PORTOFOLIO ILMU KEJIWAAN

DEPRESI RINGAN dengan GEJALA SOMATIK

No. ID dan Nama Peserta : dr. Andy Halim, S.Ked

No. ID dan Nama Wahana : RSUD BULELENG
Topik: Depresi Ringan dengan Gejala Somatik
Tanggal (Kasus) : 9 Mei 2018
Nama Pasien : NY. ML No. RM : 175486
Tanggal Presentasi : Pendamping : dr Ni Made Mardani
Tempat Presentasi : RSUD BULELENG
Objektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan
Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Neonatus
Deskripsi : Nn. M.L, 45 Tahun, datang dengan keluhan nyeri lutut kiri, nyeri ulu hati dan
bagian kanan atas, tengkuk dan kesulitan tidur berulang
Tujuan : Diagnosis dan tatalaksana Depresi
Bahan Bahasan : Tinjauan Riset Kasus Audit
Pustaka
Cara membahas Diskusi Presentasi dan Email Pos
diskusi
Data Nama : Ny M. L No. RM :
Umur : 45 Tahun 175486
Pasien :
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Desa Patemon
Agama : Hindu
Suku Bangsa : Indonesia
Keluhan Utama : pusing, nyeri tengkuk, nyeri Telp : Terdaftar sejak :
ternggorokan, nyeri ulu hati, nyeri lutut kiri kurang dari 1 (021)8615234
tahun sejak meninggalnya orang tua pasien dan pasien
gagal dalam menjalani hubungan
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis / Gambaran Klinis: Pasien Perempuan, 45 tahun, belum menikah, datang
berobat ke poli jiwa RSUD BULELENG dengan keluhan nyeri lutut kiri sejak kurang
lebih 1 tahun yang lalu. Pasien juga mengeluh pusing, nyeri tengkuk, nyeri tenggorokan,
nyeri ulu hati, perut kanan atas serta gangguan tidur sejak 1 tahun yang lalu. Nafsu makan
pasien pun menurun. Pasien mengakui jadi kurang bersosialisasi dengan tetangga dan
teman – teman kerja nya. Pasien mengaku terpukul sepeninggal orang tua dan gagalnya
hubungan percintaannya dan sejak saat itu pasien mengalami semua keluhan tersebut.

1
 Pasien menyangkal tindakan percobaan bunuh diri.
2. Riwayat Pengobatan : Pasien sering berobat keluhan nyeri lututnya, antara lain: Osteokom
2 x 1, Viostin DS 1 x 1, Paracetamol 500 mg jika nyeri. Betahistine 6mg 2 x 1 untuk
riwayat vertigonya 4 bulan yang lalu. Riwayat pengobatan psikiatrik disangkal.
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit :
- Osteoartritis
- Obesitas
- Vertigo 4 bulan yang lalu
- Miopia + astigmatisma
- Os. Pernah bicara pelo sebelah kiri 2 tahun yang lalu tapi sudah sembuh
- 5 bulan yang lalu ada riwayat ISK
- 1 tahun yang lalu ada riwayat 7 bulan tidak menstruasi dan berobat ke poli kebidanan
- Os mengaku ada riwayat mioma uteri
4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit sama dengan pasien,
riwayat psikiatrik (-)
5. Riwayat Pekerjaan : Buruh
6. Lain-lain :
Daftar Pustaka:
1. Maslim, Rusdi dr. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkasan dari PPDGJ
III Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya. Jakarta, 2001.
2. Ismail, R.I. dan K.Siste. Gangguan Depresi Dalam: Elvira, S.D. (Editor). Buku Ajar
Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Badan Penerbit FKUI. Jakarta,
Indonesia,2002. hal 209-222
3. Kaplan, H. I dkk. Synopsis of Psychiatry (jilid 1). Terjemahan oleh: Kusuma, Widjaja.
Binarupa Aksara Publisher. Tangerang, Indonesia, 2010.
Hasil Pembelajaran
1. Penegakkan Diagnosis Gangguan Depresi
2. Terapi Gangguan Depresi

SUBJEKTIF
Autoanamnesis
Pasien datang ke Puskesmas Kecamatan Duren Sawit dengan keluhan nyeri lutut sebelah
kiri sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu. nyeri seperti ditusuk-tusuk, tidak menjalar, dan
hilang timbul. Nyeri dirasakan timbul jika terlalu lama berdiri atau berjalan jauh dan hilang
jika beristirahat. Riwayat osteoartritis (+), trauma (-), penyakit infeksi (-). Os sudah berobat
untuk lututnya dengan Viostin DS 1 x 1, Osteokom 1 x 1, daran paracetamol 500 mg jika
nyeri tapi tidak ada perubahan signifikan.

Selain mengeluh nyeri lututnya, pasien juga mengeluh nyeri kepala, nyeri tengkuk, ulu

2
hati, bagian perut kanan atas serta ada gangguan tidur. Pasien sering mengeluh gejala-gejala
tersebut sejak beberapa tahun yang lalu.

Nyeri kepala dirasakan berdenyut, dihampir seluruh bagian kepala, dirasakan hilang
timbul. Saat timbul/ pencetusnya tidak jelas, tapi mereda dengan minum paracetamol 500 mg
atau istirahat. Riwayat trauma kepala dan infeksi otak disangkal oleh pasien. Nyeri uluhati
dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan hilang timbul. Timbul terutama jika telat makan atau
minum obat-obatan anti nyeri, hilang jika minum obat seperti antasida.

Pasien mengaku bahwa dirinya menderita penyakit liver, tetapi saat dikonfirmasi hasil lab
darah faal hepar dalam batas normal, kurang lebih + 39U/dL. Tes HbsAg tidak pernah, HCV
tidak pernah. Hal ini diyakini oleh pasien karena nyeri pada perut bagian kanan atasnya.

Gangguan tidur juga dirasakan oleh pasien terutama sejak sepeninggal orang tuanya
ditambah gagalnya hubungan percintaannya kurang lebih 7 tahun yang lalu. pasien tidak ada
gangguan saat mulai tidur, tapi selalu terbangun sekitar pukul 2 pagi. Pasien mengaku
mengerjakan ibadah sesuai keyakinannya karena merasa ada yang mendorongnya untuk
beribadah. Mendengar suara-suara (-), melihat bayangan (-), merasa memilikki kekuatan
tertentu (-). Pasien menyatakan hanya murni ingin beribadah saja. Saat ditanyakan suasana
perasaan, pasien mengaku sangat terpukul (+) semenjak gagalnya hubungan percintaaanya
dan gagal menikah + 7 tahun yang lalu ditambah meninggalnya orang tua. Pasien sering
memikirkan kenapa orang tuanya meninggal secepat itu. Apalagi pasien tidak bekerja dan
harus mengurus kakaknya yang terbaring lemah di rumah. Beliau masih bisa beraktivitas
seperti biasa. Untuk memenuhi kehidupannya, beliau hanya bergantung dari kiriman uang
adik kandungnya tiap bulan. Gagasan bunuh diri (-), mudah lelah (+), kehilangan minat
terhadap hobi (-), kepercayaan diri menurun (+), perasaan senang yang berlebihan (-), atau
suka mendermakan hartanya berlebihan (-). Pasien mengaku perasaannya senang yang biasa-
biasa saja setelah menemukan kekasih baru.

Riwayat pengobatan psikiatrik disangkal, dirawat di rumah sakit jiwa juga disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Kejang (-)
Riwayat Trauma Capitis (-)
Riwayat NAPZA (-), Alkohol (-)

3
Riwayat Demam lama (-)
Riwayat Alergi obat (-)
Osteoartritis (+)
Obesitas
Vertigo 4 bulan yang lalu
Miopia + astigmatisma
Os. Pernah bicara pelo sebelah kiri 2 tahun yang lalu tapi sudah sembuh, lumpuh sebelah (-),
atau riwayat stroke (-)
5 bulan yang lalu ada riwayat ISK
1 tahun yang lalu ada riwayat 7 bulan tidak menstruasi dan berobat ke poli kebidanan
Os mengaku ada riwayat mioma uteri
Riwayat jatuh dan patah tulang pada daerah kaki, tetapi hanya diurut, sehingga panjang kaki
sedikit berbeda

Riwayat hidup dan gambaran premorbid:

Bayi : lahir normal, cukup bulan, ditolong oleh bidan, tidak ada masalah selama
kehamilan dan menyusui
Anak – Anak : Biasa saja
Remaja dan Dewasa: bisa berhubungan baik dengan orang lain, tidak pernah ada masalah
hukum

Riwayat Keluarga
Ket: Os anak kedua dari 3 bersaudara,
os memilika kakak dan adik laki-laki.
X X Ayah dan ibu os sudah meninggal. Ayah
anak ke 3 dari 7 bersaudara, tidak ada
kelainan jiwa. Ibu anak ke-11 dari 11
bersaudara, tidak ada riwayat gangguan
jiwa

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal.

Riwayat Pendidikan :
SD : tamat, tidak pernah tinggal kelas, nilai rata-rata

4
 SMP : tamat, tidak pernah tinggal kelas, nilai rata-rata
SMEA : tamat, tidak pernah tinggal kelas, nilai kurang

Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai buruh

Riwayat Perkawinan
Belum menikah

Riwayat agama
Os beragama hindu dan taat dalam menjalankan ibadahnya.

Hubungan dengan keluarga dan sosial :

Os memiliki hubungan yang baik dengan saudaranya. Hubungan dengan tetangga dan teman
kerja juga baik. Pada saat ini os tinggal di rumah milik orang tuanya berdua dengan
kakaknya. Sejak kejadian orang tua meninggal, gagal membina hubungan, dan masalah
ekonomi pasien jadi cenderung pendiam

Status Ekonomi:
Os hidup bersama kakaknya. Beliau dan kakaknya tidak bekerja, untuk sehari-harinya,
mereka mengandalakan kiriman bulanan dari adiknya yang bekerja di bengkel.

Kesimpulan
Berdasarkan data subyektif dari pasien, hal utama yang menyebabkan datang ke dokter
adalah nyeri pada lutut kirinya yang berulang dan tidak sembuh-sembuh. Selain itu, banyak
juga keluhan lain yang dirasakan oleh pasien, baik itu nyeri ditempat lain sampai gangguan
tidur. Pasien tidak menyadari bahwa ada gangguan di kesehatan jiwanya, beliau hanya
berfokus pada keluhan fisik yang dirasakan selain penyakit yang memang sudah ada di
riwayat penyakit dahulu.
Keluhan nyeri lututnya bisa disebabkan oleh peradangan sendi karena proses degeneratif
dan diperberat oleh tubuh pasien yang gemuk dan sedikit perbedaan panjang kaki. Hal ini
perlu menjadi fokus agar tidak terjadi kerusakan lebih parah pada tulang rawan daerah
persendian lutut.

5
 Keluhan nyeri ditempat lain dan gangguan tidur diakui pasien memang agak
mengganggu tapi tidak menyebabkan pasien datang kedokter, padahal hal tersebut bisa
mengganggu kualitas hidupnya. Peristiwa gagalnya membina hubungan dengan kekasih,
meninggalnya orang tua, kesulitan ekonomi menjadi beban pikiran tersendiri bagi pasien.

OBYEKTIF

PemeriksaanFisik

 Keadaan umum : baik

 Kesadaran : CM

 TekananDarah : 110/70 mmHg

 Nadi : 80x/menit

 Frekuensi Nafas : 24 x/ menit

 Suhu : 36,50 C

 Antropometri : TB: 158 cm, BB: 77 kg, BMI 30.07

Status Internus

 Kepala : Normochepali

 Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-

 Leher : Kgb tidak teraba membesar

 Thoraks

 Paru

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan

Palpasi :-

Perkusi : sonor

Auskultasi : suara nafas vesikuler, Rhonki -/-, wheezing -/-

 Jantung

Inspeksi : iktus cordis tidak tampak

6
 Palpasi :-

Perkusi : -

Auskultasi : Murmur (-), Gallop (-), bunyi jantung tambahan (-)

 Abdomen

Inspeksi : Datar, supel

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba membesar. NT (+) epigastrium

Perkusi : timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal 2-4x/menit

 Ekstremitas : Akral hangat +, Udem (-), petechiae (-), ROM lutut kiri
terbatas karena nyeri

Status Neurologik
Nervus Cranial : dalam batas normal (dbn)
Tanda Rangsang Meningeal : (-)

Reflek Fisiologis
* Reflek Patella : (+) dbn
* Reflek Bisep : (+) dbn
* Reflek Trisep : (+) dbn
* Reflek Brakhioradialis : (+) dbn
* Reflek Tendo Archiles : (+) dbn

Reflek Patologis : (-)

Sensorik : dbn
Motorik : dbn
Vegetatif : dbn

Fungsi motorik, sensorik dan koordinasi: normal

STATUS MENTAL
DESKRIPSI UMUM

7
 1. Penampilan
Seorang perempuan, berperawakan gemuk, berambut pendek hitam dan
bergelombang. Penderita mengenakan baju kaos biru tua celana pendek. Kulit
sawo matang.
Saat diajak berkenalan tampak pasien mau menerima perkenalan dari
pemeriksa. Pasien berbicara banyak saat ditanya pemeriksa.
2. Kesadaran
Compos mentis
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Normoaktif
4. Pembicaraan
Pasien mau berbicara. Mutisme (-)
5. Sikap terhadap Pemeriksa
kooperatif
6. Kontak Psikis
Kontak ada berupa kontak mata, wajar, dan dapat dipertahankan

KEADAAN AFEKTIF, PERASAAN EKSPRESI AFEKTIF KESERASIAN

SERTA EMPATI
1. Afek (mood) : Euthym
2. Emosi : Normal
3. Ekspresi afektif : Normal
4. Keserasian : Appopriate
5. Empati : Dapat dirabarasakan

1. Fungsi kognitif
- Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan
Tingkat kecerdasan sesuai dengan pendidikan dan intelegensia, mampu
berhitung dan menjawab pertanyaan-pertanyaan umum.
- Daya konsentrasi : cukup
- Orientasi
Orang : cukup
Waktu : cukup

8
 Tempat: cukup
Situasi : cukup
- Daya ingat
Jangka pendek : cukup
Jangka menengah : cukup
Jangka panjang : cukup
- Pikiran abstrak : cukup
- Kemampuan menolong diri sendiri : cukup

2. Gangguan persepsi
- Halusinasi dan ilusi
Halusinasi visual : tidak ada
Halusinasi auditorik : tidak ada
Halusinasi olfaktori : tidak ada
Halusinasi taktil : tidak ada
Ilusi : tidak ada
- Depersonalisasi dan derealisasi
Depesonalisasi : tidak ada
Derealisasi : tidak ada

3. Proses pikir
- Arus Pikir
Kuantitatif : Normal
Kualitatif : Normal
- Isi pikir
Preokupasi : tidak ada
Obsesi : tidak ada
Gangguan pikiran
o Waham bizzare
Siar pikir : (-)
Sisip pikir : (-)
Kendali pikir : (-)

9
 Sedot pikir : (-)
o Waham magic mistic : (-)
o Waham curiga : (-)
o Waham kebesaran : (-)
o Waham kejar : (-)
o Waham cemburu : (-)
o Waham bersalah : (-)
o Waham tak berguna : (-)
o Waham somatik : (-)
o Waham nihilistik : (-)
- Bentuk pikir : realistik

4. Pengendalian impuls
Pasien dapat mengendalikan diri saat pemeriksaan

5. Daya nilai
Penilaian realitas : derealistik (-), depersonalisasi (-)

6. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Persepsi pasien terhadap diri dan lingkungan sosialnya baik

7. Tilikan (insight)
Pasien tidak merasa dirinya sakit. Pasien hanya berobat untuk keluhan fisik.

8. Taraf dapat dipercaya

Dapat dipercaya

LABORATORIUM
- pasien tidak membawa hasil laboratorium

USG
- pasien tidak membawa hasil USG

10
Kesimpulan
Hasil pemeriksaan jasmani dan mental mendukung diagnosis gangguan depresi ringan
dengan gejala somatik selain beberapa penyakit klinis yang sudah diderita sejak dahulu. Pada
kasus ini ditegakkan berdasarkan :
- gejala klinis (nyeri perut kanan atas tanpa didasari bukti medis yang valid dan nyeri di
beberapa tempat)
- ada kehilangan minat dan kegembiraan, cepat lelah ( 2 gejala mayor)
- ada gangguan tidur dan kepercayaan diri berkurang (2 gejala minor)
- ada stressor dari hubungan sosial, keluarga dan ekonomi

Assessment (Penalaran Klinis)

Gangguan nyeri lututnya disebabkan karena proses degeneratif dan diperparah oleh
postur tubuh pasien (obesitas) dan sedikit perbedaan tinggi kaki. Hal ini mempercepat
kerusakan tulang rawan pada lututnya. Hal ini perlu menjadi fokus agar tidak menjadi lebih
parah dengan dirujuk ke bagian ortopedi, rehabilitasi medis, dan gizi untuk menu dietnya.
Perlu diberikan edukasi kepada pasien bahwa penggunaan anti nyeri bersifat sementara dan
ada efek samping. Pasien disarankan meningkatkan aktivitas fisik untuk memperbaiki
posturnya.
Untuk keluhan nyeri ditempat lain, seperti tengkuk, nyeri perut kanan atas perlu diperiksa
lebih lanjut. Hal ini bisa disebabkan oleh posisi tidur, kurangnya aktivitas fisik. Anggapan
pasien terkena penyakit liver perlu dikonfirmasi laboratorium agar pasien tidak memilikki
stigma dalam pikirannya. Nyeri perut kanan atas bisa disebabkan oleh organ empedu, luka
saluran pencernaan dll. Pemeriksaan hepar dan lien sulit dilakukan karena gemuk.
Untuk sementara, keluhan-keluhan nyeri ditempat lain bisa diberikan anti nyeri dan
peningkatan aktivitas fisik.
Pasien tidak menyadari ada gangguan dalam pikirannya, stresor dari faktor sosial, dalam
keluarga dan ekonomi bisa menjadi pencetus pada gejala gangguan tidur dan menurunnya
kualitas hidup. Perlu dilakukan wawancara lebih dalam lagi untuk konfirmasi diagnosis dan
dilakukan psikoterapi suportif pada pasien. Selain itu, pasien bisa disarankan unutk berjualan
rumahan untuk sedikit membantu perekonomiannya. Pasien diedukasi jangan terlalu terobsesi
pada rencana pernikahannya sekarang karena bisa menambah stresor pada pikirannya. Jika
perlu, pasien dirujuk ke poli kejiwaan.
PLAN
Diagnosis Multiaksial

11
AKSIS I : F. 32. 01 Episode Depresif Ringan dengan Gejala Somatik
AKSIS II : Kepribadian skizoid
AKSIS III : Osteoartritis, Obesitas, Mioma uteri, miopia dan astigmatisma
AKSIS IV : Masalah ekonomi : pasien tidak bekerja.
Masalah dengan lingkungan sosial : putus cinta
AKSIS V : GAF Scale saat ini: 90-81 (gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak
lebih dari maalah harian biasa).

Terapi Farmakologi
Psikofarmaka :
Natrium diklofenak 25 mg 2 x 1 pc
Ranitidin 150 mg 2 x 1 ac
Rujuk ke bagian ortopedi dan rehabilitasi medis untuk keluhan nyeri lututnya
Edukasi untuk turunkan berat badan
Rencana dan disarankan untuk cek lab HbsAg
Coba disarankan ke poli psikiatri

Pendidikan
o Berusaha menerima keadaan dan menanggapi sebagai sebuah ujian.
o Mencoba mengalihkan pikiran-pikiran negatif dengan mengisinya dengan
kegiatan positif yang bermanfaat.
o Lebih mendekatkan diri kepada Tuhan.
o Membuat kerajinan atau usaha rumahan untuk membantu ekonomi
o Menggunakan sistem rujukan BPJS untuk meyakinkan sakit yang diklaim oleh
pasien apakah benar-benar sakit atau bukan

Konsultasi
Dijelaskan secara rasional kenapa perlu dirujuk ke bagian ortopedi, rehabilitasi medis,
gizi dan jika perlu kejiwaan untuk memperbaikki kualitas hidup pasien. Karena penggunaan
obat anti nyeri berkepanjangan juga akan memperparah keadaan pasien.

Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan

Pemantauan efek samping Tiap pasien datang Bisa mencegah efek
anti nyeri samping dari gejala klinis
dan pemantauan dosis
Postur tubuh Tiap bulan Menuju berat badan ideal

12
 Laboratorium Kontrol pertama nanti Konfirmasi fungsi hepar dan
selanjutnya per 3 bulan hbsag, mengetahui gangguan
metabolik lain
Rujuk Sesuai lama rujukan Memperbaiki kualitas hidup
pasien dari sisi ortopedi,
rehabilitasi, gizi dan
kejiwaan
Nasihat Tiap kunjungan Untuk menurunkan BB da
menyikapi stresor dalam
hidupnya
Pemantauan gejala Tiap kunjungan dan home Pemantauan gejala jika
visite mengarah ke arah diagnosis
banding seperti bipolar dll

Prognosis:
Dubia ad Bonam

Faktor yang memperingan:

- keinginan sembuh
- dekatnya fasilitas kesehatan dan BPJS
- sikap kooperatif
- tidak ada gejala psikotik

Faktor memperberat :
- pasien harus mengurus kakaknya
- kurang dukungan keluarga
- masih ada obsesi menikah yang bisa menjadi stresor

13