Kepada

Yth. Kepala UPT Puskesmas Bumiaji

di
BUMIAJI

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ...............................................................................

Alamat (Sesuai KTP) : ...............................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir : ...............................................................................

Jenis Kelamin : ...............................................................................

Tahun Lulus : ...............................................................................

Nomor STR : ...............................................................................

Nomor Rekomendasi Organisasi Profesi : ...............................................................................

Dengan ini mengajukan Surat Keterangan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Kerja
(SIK) untuk tempat bekerja dengan alamat di................................................................................
.......................................................................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

o Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku;
o Fotokopi Ijazah Ahli Gizi yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
o Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir;
o Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktek;
o Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi di Wilayah Tempat Praktek;
o Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat
praktek;
o Pas Foto 4x6 berwarna (1 lembar).

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

..........................,...........................................

Pemohon,

......................................................................