BERITA ACARA

PELAKSANAAN EVALUASI PRAKTIK KLINIK

JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
TAHUN 20……/20……

Pada hari ini,__________tanggal ______bulan__________________Tahun___________

Bertempat di_____________________________________________________________
Telah dilaksanakan Evaluasi Praktik Klinik Keperawatan_________________________
Program Studi______________________________________Tk_____Semester_______
Dengan jumlah peserta____________Mahasiswa.

Dengan susunan penguji :

1. Nama :
NIP/NIK :
Jabatan : Clinical Instruktur ( CI ) / Penguji Lahan

2. Nama :
NIP/NIK :
Jabatan : Clinical Teacher ( CT ) / Penguji Akademik

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

................................,..........................

1. Penguji I

................................. ...............................................

2. Penguji II

................................ ..............................................
 REKAPITULASI NILAI EVALUASI PRAKTIK KLINIK
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES SURAKARTA

No Nama Mahasiswa I II Rata-Rata Keterangan

10

11

12

DAFTAR HADIR EVALUASI PRAKTIK KLINIK

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES SURAKARTA

Tempat : …………………………………………………………...........................
Ruang : …………………………………………………………….......................

NO NAMA MAHASISWA NIM TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8

9 9

10 10

11 11

12 12