RT : …………………………………………………………………………………

RW : …………………………………………………………………………………
DUSUN : …………………………………………………………………………………
DESA : …………………………………………………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………………………………………………
KOTA : …………………………………………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………………………………………

NO MASALAH POTENSI
 BERITA ACARA
PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA

Berdasarkan dengan penyusunan RPJM Desa, Di RT/RW …………………………………….

Dusun …………………………………………………………… Desa ………………………………..……………
Kecamatan …………………………………………..Kota Banjar Provinsi Jawa Barat.
Desa, …………………………………………..Pada :

Hari dan Tanggal :………………………………………………………………………………………………….

Jam : ………………………………………………………………………………………………….
Tempat : ………………………………………………………………………………………………….

Telah dilaksanakan kegiatan Pengkajian Keadaan Desa Yang dihadiri oleh wakil wakil
dan tokoh masyarakat, dan unsur lainnya yang terkait di lingkungan, sebagaimana
tercantum dalam daftar hadir. Agenda kegiatan yang dilaksanakan dalam proses
pengkajian desa tersebut adalah :

1. Pengkajian Potensi dan masalah berdasarkan Sketsa desa

2. Pengkajian Potensi Dan Masalah berdasarkan Kalender Musim
3. Pngkajian Potensi Dan Masalah berdasarkan Diagram Kelembagaan
4. Pengkajian Peluang Pendayagunaan Sumberdaya yang ada

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disyahkan dengan penuh tanggungjawab dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

……………………Tanggal …………………………..
Mengetahui Ketua RW……………………….
Ketua RT/RW……………………….

(……………………………………………….) (……………………………………………….)
 DAFTAR HADIR
PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA
NO NAMA JABATAN DAN ALAMAT TANDA TANGAN