FORMULIR VERIFIKASI BASIS DATA TERPADU (BDT)

NAMA KEPALA KELUARGA :

NAMA KEPALA KELUARGA :
PENGENALAN TEMPAT
DESA : JATIMULYA
ALAMAT : KP. RT. RW.

KETERANGAN RUMAH
1.Milik Sendiri 3. lainya a.
1.a Status tempat tinggal yg di tempati
2. Kontrakan /Sewa
Status Lahan Tempat Tinggal yg di 1.Milik Sendiri 3.tanah Negara b.
b
tempati 2.Milik orang lain 4.Lainya
2. Luas Lantai .................M2
1.kramik 3.lainya .......................
3. Jenis Lantai Terluas
2.Kayu Papan
1.Tembok 3.Lainya....................... a.
4.a Jenis Dinding Terluas
2.Ayaman Bambu
1.kualitas tinggi b.
b. Jika 4.a berkode 1,2 Kondisi
2.kualitas rendah
1.Beton 3.Asbes 5. Lainya a.
5.a Jenis Atap Terluas
2.Genteng 4.Sirap
b. Jika 4.a berkode 1,2,3 Kondisi 1.kualitas tinggi 2. kualitas rendah b.
6. Jumlah Kamar Tidur ............Kamar
1.Air isi ulang 3.Sumur
7 Sumber Air Minum
2.Ledeng Meteran 4.Mata Air
8. Cara Memperoleh Air Minum 1.Membeli Eceran 2.Buat Sendiri
9.a Sumber Penerangan 1.Listrik PLN 2. Bukan Listrik a.
1.450 Watt 3. 1300 Watt b.
b Jika 9.a Berkode 1 Daya Terpasang
2.900 Watt 4.2200 watt
1.Listrik 4.Minyak Tanah
10. Bahan Bakar Utama Memasak 2.Gas > 3Kg 5.Kayu Bakar
3.Gas 3 Kg 6.Tidak Memasak
Penggunaan Pasilitas Buang Air 1.Sendiri 3.Umum a.
11.a
Besar 2.Bersama 4.Tidak Ada
1.Pleng sengan 3.Tidak Ada b.
b Jenis Kloset
2.Cemplung Cubluk
1.SPAL 3.Kolam,Sawah,Sungai
12. Tempat Pembuangan Akhir Tinja
2.Lubang Tanah 4.Lainya

KEPEMILIKAN ASET
1.Rumah Tangga Memiliki Sendiri aset Bergerak Sebagai Berikut
a. Tabung Gas 5.5 Kg 1.Ya 2.Tidak a. h. Komputer /Laptop 1.Ya 2.Tidak H.
b. Lemari Es / Kulkas 1.Ya 2.Tidak b. I. Sepeda 1.Ya 2.Tidak I.
c. AC 1.Ya 2.Tidak c. J. Sepeda Motor 1.Ya 2.Tidak J.
d. Pemanas Air ( Water Hester ) 1.Ya 2.Tidak d. K. Mobil 1.Ya 2.Tidak K.
e. Telepon Rumah 1.Ya 2.Tidak e. L. Perahu 1.Ya 2.Tidak L.
f. Televisi 1.Ya 2.Tidak f. M.Motor Tempel 1.Ya 2.Tidak M.
g. Emas,Tabungan (Senilai 10 Gram) 1.Ya 2.Tidak g. N. Perahu Motor 1.Ya 2.Tidak N.
2. Rumah Tangga Memiliki Aset Tidak Bergerak Sebagai Berikut :
a. Lahan 1.Ya..................M2 2.Tidak a
b. Rumah di Tempat Lain 1.Ya 2.Tidak b
3. Jumlah Ternak Yg Dimiliki ( Ekor )
a. Sapi a. e. Babi e.
b. Kerbau b. F. Kambing f.
c. Kuda c. G.Domba g

Ketua RW....................

.....................................