SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Desten Welnimus Adu

Tempat dan tanggal lahir : Dupemok, 11 Desember 1993
Pendidikan/Jurusan : S1-Ners/Keperawatan
Formasi Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama – Perawat Di PUSKESMAS Sonimanu
Agama : Kristen Protestan
Alamat : RT/RW: 007/004 Ds. Oebela, Kec. Rote Barat Laut

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya lulus testing CPNS dan diangkat
menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Rote Ndao, saya bersedia mengabdi pada unit
organisasi/SKPD di lingkungan Pemerintah Kabupaten Rote Ndao sekurang-kurangnya selama 20 (dua
puluh) tahun, terhitung mulai tanggal pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah
Kabupaten Rote Ndao.

Apabila setelah diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil, saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya
bersedia diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk menjadi pertimbangan dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Baa, 24 November 2019

yang membuat pernyataan,

(Desten Welnimus Adu)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Desten Welnimus Adu
Alamat : RT/RW: 007/004 Ds. Oebela, Kec. Rote Barat Laut
Pendidikan : S1-Ners
Dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang mempunyai
kekuatan hokum yang tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon PNS /PNS
3. Tidak berkedudukan sebagai anggota dan /atau pengurus partai politik
4. Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan/gerakan yang menentang pancasila, UUD 1945,
Negara dan Pemerintah Republik Indonesia
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun dan
apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menanggung
segala bentuk konsekuensi/resiko akibat dari surat pernyataan ini.

Baa, 24 November 2019

Yang membuat pernyataan

Desten Welnimus Adu