Perihal : Permohonan Penempatan Program Internship

Kepada Yth
Ketua Badan PPSDM Kesehatan
Di Jakarta

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
Nomor STR :
Asal Fakultas :
Alamat email :
Alamat Domisili saat ini :

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada KIDI Pusat agar dapat ditempatkan di
Rumah Sakit atau wahana terdekat dengan domisili dikarenakan ikut domisili dan tempat
bekerja suami. Mengenai data terkait telah saya lampirkan dalam berkas surat pengajuan
permohonan dispensasi. Apabila diperkenankan, saya bersedia untuk ditempatkan di
RSUD

Atas perkenaan dan disetujuinya permohonan ini, diucapkan terima kasih

Salam Hormat,
Jakarta, 29 September 2019