FORMAT PENGKAJIAN

DATA KEPERAWATAN

1. Biodata
a. Nama : Ny. Endang Yeni
b. Jenis kelamin : Perempuan
c. Umur : 40 tahun
d. Status perkawinan : Kawin
e. Pendidikan terakhir : SMA
f. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
g. Alamat : Srengat RT 3 RW 2

2. Diagnosa medis : Observasi Gastritis

3. Keluhan utama
Saat MRS kepala sakit (pusing). Saat dikaji : perut terasa mual, nyeri pada ulu
hati.
4. Riwayat kesehatan
a. Kesehatan sebelum sakit ini
Klien sering mengalami mual dan segera sembuh setelah minum obat yang
dibeli di toko. Pada tahun 2000 pasien pernah rawat inap di RSUD Mardi
Waluyo karena diare. Pada tahun yang sama klien melakukan kuretage
sebanyak 2 kali. Usia 5 tahun pernah menderita penyakit kuning.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Sekitar pukul 12.00 tiba-tiba klien terbangun dan merasa pusing,
sekelilingnya terasa berputar-putar dan pasien langsung memejamkan
mata. Seluruh tubuh terasa kesemutan dan badan terasa lemah , kemudia
pasien langsung di bawa ke RSD Mardi Waluyo.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga tidak ada yang menderita penyakit hipertensi jantung ataupun
diabetes
5. Aktivitas hidup sehari-hari
a. Makan dan minum
Di rumah : makan tidak teratur, kadang 1,2 kali/hari, minum ± 800 cc
Di RS : makan ± 3 sendok (bubur sayur), minum ± 200 cc
b. Eliminasi
Di rumah : BAB 1 kali setiap hari, BAK 4-5 kali/hari
Di RS : BAB 1 kali dan BAK 4x/hari
c. Istirahat dan tidur
Di rumah : tidur mulai jam 21-05.00 dan tidur siang kadang-kadang
Di RS : pasien sering terbangun bila sakit kepala datang.
d. Kebersihan diri
Di rumah : mandi 3x/hari, keramas 2x/hari sekali, ganti pakaian 2x/hari
Di RS : klien belum mandi

6. Riwayat Psikososial
 Pasien sering memendam masalahnya sendiri
 Pasien merasa sakitnya karena banyak pikiran tentang
anaknya yang baru naik kelas dan membutuhkan biaya banyak.

7. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Kesadaran kompos mentis, GCS : 4-5-6, pasien nampak lemah, terpasang
infus RL 20 tts/mnt.
b. Tanda Vital : TD : 110/70 mmHg, S : 36,7o Cm N : 80x/mnt, RR : 20x/mnt
c. Pemeriksaan kepala leher
Rambut : bersih, hitam, ikal. Mata : nampak sembab. Bibir : nampak
kering. Telinga : tidak terdapat serumen, pendengaran tidak ada keluhan.
Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid, tidak terdapat nyeri
telan
d. Pemeriksaan integumen
Kulit sawo matang, bersih, turgor kulit baik pada tangan kiri terpasang
infus RL 20 tetes/mnt.
 e. Dada dan thorak
Inspeksi : dada simetris, perkusi : sonor, auskultasi : tidak terdapat suara
nafas tambahan.
f. Payudara
Puting susu menonjol, tidak terdapat pembesaran
g. Abdomen
Inspeksi : perut datar, perkusi : suara tympani, auskultasi : bising usus
10x/menit, palpasi terdapat nyeri tekan pada epigastrium, kadang-kadang
terasa sakit di ulu hati.
h. Genetalia
Tidak dikaji
i. Ekstremitas
Kekuatan otot 5 5
5 5
ekstremitas atas dan bawah dapat digerakkan secara bebas.

8. Pemeriksaan neurologis
GCS : 4-5-6
Reflek : babinski -, bisep +, trisep +

9. Pemeriksaan penunjang
Hasil pemeriksaan lab(29-07-02) : Hb : 11,2 g.dl, Leukosit 7400/cmm.
Different count : -/-/4/66/30/-LED : 8 -19 per jam. Urinalisa : jernih seperti air.
Eritrosit 0-1 /plp, lekosit 1-3/plp, epitel 0-1/plp, pH : 8,5, plano test –

10. Terapi pengobatan atau penatalaksanaan

Infus : d5/RL
Injeksi : Novalgin: 3 x 1 amp
Ampicilin 3 x 1 gr
Ulsikur 3 x 1 amp
Primperan 2 x 1 amp
antasida
 ANALISA DATA

Nama Px : Ny. E
Umur : 40 tahun

Data Penunjang Masalah Kemungkinan

Penyebab
S: Klien mengatakan ia makan 3 Perubahan nutrisi Pemasukan tidak
sendok (nasi + sayur) kurang dari adekuat sekunder
O:  Klien makan 3 sendok dari kebutuhan tubuh adanya mual dan
porsi yang disediakan muntah
 Makanan tambahan yang
disediakan RS tidak dimakan
S: Klien mengatakan saat ini kepala Perubahan Ketegangan
terasa pusing kenyamanan nyeri emosional
O:  Klien tampak menyeringai kepala akut
menahan sakit
 Bila kambuh klien
memejamkan mata
 Pasien terlihat lemah
 TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/mnt
S : 36,7o C
RR : 20 x.mnt
S: Klien mengatakan semalam ia Gangguan pola Lingkungan rumah
sering terbangun bila pusing tidur sakit yang tenang
datang
O:  Klien terlihat lemah
 Mata tampak sembab
 Klien sering menguap
 DAFTAR MASALAH

Nama Px : Ny. E
Umur : 40 tahun
No Tgl muncul Diagnosa Keperawatan Tgl TT
teratasi
1. Perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan
dengan pemasukan tidak adekuat
2. Perubahan kenyamanan nyeri kepala
akut berhubungan dengan
ketegangan emosional
3. Gangguan pola tidur berhubungan
dengan lingkungan rumah sakit yang
tenang
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Px : Ny. E
Umur : 40 tahun
Tanggal No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional TT
Dx keperawatan
1 Perubahan nutrisi Setelah dilakukan 1. Kaji  Mengetahui masukan nutrisi
kurang dari tindakan kebiasaan makan klien sehari-hari
kebutuhan tubuh keperawatan klien  Makan terlalu banyak sulit
berhubungan mampu 2. Berikan untuk mengatur bila pasien
dengan meningkatkan makanan sedikit dalam anoreksia
pemasukan tidak asupan nutrisi frekuensi sering  Menghilangkan rasa tak enak
adekuat dengan kriteria : dapat meningkatkan nafsu makan
 Klien 3. Berikan  Sebagai indikator dan
mengatakan perawatan mulut sebelum pemenuhan nutrisi klien
nafsu makan makan  Partisipasi keluarga membantu
meningkat pasien dalam memenuhi
 Klien 4. Timbang kebutuhan individu.
menghabiskan berat badan setiap hari bila  Berguna dalam membuat
porsi yang perlu program diet untuk memnuhi
disediakan 5. Motivasi kebutuhan individu.
 Klien mau keluarga pasien dan libatkan
 Anti emetik diberikan setengah
makan keluarga pasien dalam
jam sebelum makan dapat
makanan pengaturan diet
menurunkan mual dan
tambahan 6. Kolaborasi
meningkatkan toleransi pada
dengan ahli gizi untuk
makanan
 memberikan diet sesuai
kebutuhan
7. Kolaborasi
dengan timmedis dalam
pemberian anti emetik ulsikur

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Px : Ny. E
Umur : 40 tahun
Tanggal No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional TT
Dx keperawatan
2 Perubahan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji  Mengetahui tingkat nyeri
kenyamanan keperawatan klien mampu tingkat nyeri dengan skala dan membantu menentukan
nyeri kepala mengetahui penyebab dan 0-10 intervensi
akut cara mengatasi sakit kepala  Pengethaun timbulnya
berhubungan dengan kriteria: 2. Ajak mekanisme nyeri
dengan - Klien klien berdiskusi tentang memungkinkan melakukan
ketegangan melaporkan nyeri kepala penyebab nyerinya intervensi efektif untuk
emosional berkurang meminimalkan kekambuhan
- Klien mampu  Mengetahui perubahan dan
menyebutkan penyebab perkembangan pasien
sakit kepala 3. Observa  Memungkinkan pasien
- Klien mampu si tanda-tanda vital untuk berpartisipasi secara
menyebutkan cara aktif dan meningkatkan rasa
mengatasi sakit kepala 4. Ajarkan
 - TTV teknik distraksi dan kontrol
TD : 120/80-140/90 mmHg relaksasi  Merupakan indikator derajat
RR : 16-20 x/mnt nyeri yang tak langsung
N : 60-80 x/mnt 5. Observa dialami
S : 36-37 o C si adanya keluhan nonverbal  Membantu
: bingung, menahan sakit mengurangi/mengontrol nyeri
6. Kolabor dan menurunkan rangsang
asi dengan tim medis dalam syaraf simpatis
pemberian analgesik ;
novalgin
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Px : Ny. E
Umur : 40 tahun
Tanggal No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional TT
Dx keperawatan
6-6-2007 3 Gangguan pola Setelah dilakukan 1. Kaji pola  Mengetahui pola,
tidur tindakan keperawatan tidur klien kualitas dan kuantitas tidur
berhubungan klien mampu  Ruangan yang terlalu
dengan meningkatkan 2. Berikan gaduh mengganggu kesenangan
lingkungan kualitas dan kuantitas lingkungan yang tenang dan pasien
rumah sakit tidur dengan kriteria: nyaman  Penerangan yang
yang tenang - Klien 3. Berikan terlalu terang dapat
nampak segar lampu yang redup pada malam memperlambat waktu tidur
- Klien hari  Tindakan yang terlau
tidak sembab lama dapat mengganggu
- Klien 4. Berikan istirahat klien
tidak sering tindakan perawatan yang tidak  Sebagai perangsang
menguap mengganggu waktu istirahat klien untuk cepat tidur
- Klien klien
melaporkan dapat 5. Diskusikan  Membantu klien agar
tidur nyenyak tentang kebiasaan atau hal-hal lebih tenang
- Klien yang biasa dilakukan klien
melaporkan tidur 7 sebelum tidur
jam 6. Kolaborasi
dengan tim medis dalam
pemberian sedatif
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Px : Ny. E
Umur : 40 tahun
No Tanggal No Dx Tindakan TT
1. 09.00 1  Menanyakan kebiasaan makan klien :
- Menanyakan
tentang kebiasaan makan klien sebelum dan
saat sakit
- Menanyakan
makanan yang disukai klien
 Menganjurkan agar klien makan dalam porsi
kecil tetapi sering untuk mengingkatkan asupan
nutrisinya.
 Menganjurkan pada keluarga agar membantu
klien dalam memenuhi kebutuhan nutrisinya
 Mengkolaborasi dengan ahli gizi dalam
pemberian diet : bubur
 Mengkolaborasi dengan timmedis dalam
pemberian anti emetik
2. 09.00 2  Mengukur tingkat nyeri
dengan skala 0-10
 Mengajak klien
berdiskusi tentang penyebab nyerinya. Klien
mengatakan bahwa ia terlalu banyak memikirkan
tentang biaya sekolah anaknya dan ia tidak
makan
 Mengajarkan teknik
distraksi dengan mengajak klien berbincang-
bincang
 Mengobservasi adanya
keluhan nonverbal.
  Mengkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian analgesik
3. 09.00 3  Menanyakan pola tidur klien
 Memberikan lingkungan yang tenang dan
nyaman dengan memberitahu keluarga agar tidak
ramai
 Mendiskusikan waktu dilakukan tindakan
keperawatan sebelum jam istirahat
 Mendiskusikan tentang kebiasaan atau hal-hal
yang biasa dilakukan klien sebelum tidur
 Mengkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian sedatif
4. 09.00 1  Menganjurkan klien untuk makan sedikit tapi
sering atau makan makanan kecil diantara waktu
makan
 Menganjurkan pada klien agar selalu menjaga
kebersihan mulut
 Menimbang berat badan klien
 Menganjurkan pada keluarga untuk
menyediakan makan kecil
10.00  Memberikan injeksi ulsikur ; 1 amp IV
 Memberikan penyuluhan kesehatan tentang
nutrisi/diet pada penderita gastritis
5. 2  Menanyakan tentang sakit kepala klien
dengan menggunakan skala nyeri
 Mengukur tanda-tanda vital
6 11.00 3  Memberikan lingkungan yang nyaman
dengan menutup korden
 Menganjurkan klien minum sesuai advis
dokter : diazepam ½ tab.
 EVALUASI

Nama Px : Ny. E
Umur : 40 tahun
No Tanggal No Dx Evaluasi TT
1 08.00 1 S: Klien mengatakan selera makannya
bertambah dan sudah menghabiskan
setengah dari porsi yang disediakan
O:  Setengah dari porsi makan telah
dihabiskan
 Klien mau makan makanan kecil
 Mulut nampak kotor
 Keadaan umum klien terpenuhi
A: Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi
sebagian
P: Intervensi dilanjutkan 2, 3, 4, 6, dan 7
ditambah penyuluhan tentang nutrisi/diet
pada penderita gastriris.
2 2 S: Klien mengatakan sakit kepalanya sudah
berkurang
O:  Keadaan umum klien nampak
membaik
 Klien tidak menyeringai
menahan sakit
 TTV
TD : 100/70 mmHg
N : 80x/mnt
RR : 20x/mnt
 A: S : 36,5o C
P: Masalah teratasi sebagian
Intervensi dilanjutkan no 1, 4

3 3 S: Klien mengatakan tadi malam ia sudah

dapat tidur nyenyak dari jam 24.00-
05.00.
O:  Keadaan umum klien membaik
 Klien kadang-kadang menguap
 TTV
TD : 100/70 mmHg
N : 80x/mnt
RR : 20x/mnt
S : 36,5o C
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilajutkan no 1 dan 5
 EVALUASI

Nama Px : Ny. E
Umur : 40 tahun
No Tanggal No Dx Evaluasi TT
1 08.00 1 S:  Klien mengatakan selera
makannya bertambah dan sudah
menghabiskan setengah dari porsi
yang disediakan
 Klien melaporkan makan
O: makanan kecil seperti kue lapil, roti
regal.
 Setengah dari porsi makan telah
dihabiskan
 Klien mau makan makanan kecil
A:  Mulut nampak kotor
 Keadaan umum klien terpenuhi
P:
Asupan nutrisi klien sedikit terpenuhi
(masalh teratasi sebagian)
Intervensi dilanjutkan 2, 4, dan 7
2 2 S:  Klien mengatakan kepala sudah
tidak terasa pusing
 Klien mengatakan bila pusing
datang ia berusaha mengalihkan
dengan berkomunikasi dengan
orang lain.
O:  Keadaan umum klien nampak
membaik
 Klien nampak tenang
  TTV
TD : 100/70 mmHg
N : 80x/mnt
RR : 20x/mnt
S : 36,5o C
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dipertahakan ditambah
penyuluhan tentang tindakan yang dapat
dilakukan untuk mengatasi sakit kepala
3 3 S: Klien mengatakan tadi malam ia sudah
dapat tidur nyenyak dari jam 23.00-
05.00.
O:  Keadaan umum klien membaik
 Klien nampak segar
 Mata tidak sembab
 TTV
TD : 100/70 mmHg
N : 80x/mnt
RR : 20x/mnt
S : 36,5o C
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilajutkan no 1 dan 5