[PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KARDIOLOGI DASAR

OKTOBER-DESEMBER PERAWAT RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG - 2016 ]

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama peserta Diklat :Eko Novianto Tempat Praktek : IPJT

Ruang : CVCU.......... Tanggal Praktek : 12-18 November 2017

A. Identitas Klien
Nama :Tn. E No. RM :1136xxxx
Usia :49 tahun Tgl. Masuk :13-11-2017 jam 22.45
Jenis kelamin :Laki Laki Tgl. Pengkajian : 13-11-2017 jam 23.00
Alamat :Blimbing-Malang Sumber informasi :Klien, RM
No. telepon :.......................................... Nama klg. dekat yg bisa dihubungi:Ny. S
Status pernikahan :Sudah menikah
Agama :Islam Status :Istri
Suku :Jawa Alamat :Blimbing-Malang..............
Pendidikan :SMU No. telepon :.........................................
Pekerjaan :Swasta Pendidikan : SMU................................
Lama berkerja :.......................................... Pekerjaan :Ibu rumahtangga

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama :
a. Saat MRS : Nyeri Dada
b. Saat Pengkajian :
- P : Saat mau tidur
- Q : Nyeri seperti terbakar
- R : Dada sebelah kiri, kaki kanan post PPCI
- S :Skala 6
- T : 15 menit, tidak hilang dengan istirahat
2. Diagnosa medis :

a. STEMI Inferior + RV infark Killip I TIMI Grace Onset 4 jam : tanggal 13 November 2017
b. HT st II : tanggal 13 November 2017
c. DM tipe II : tanggal 13 November 2017
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Klien mengeluh nyeri dada seperti tertindih benda berat menjalar ke lengan kiri sejak jam 14.00
wib, keringat dingin (+). Klien sempat pingsan sebelum nyeri dada. Klien dibawa ke Klinik
Rutan. Karena nyeri tidak berkurang klien dirujuk ke IGD RSSA, masuk jam 17.30. Saat tiba di
IGD klien masih nyeri dada dan mendapatkan loading ASA 4 tab 80mg dan CPG 4 tab 75mg.
Setelah dilakukan penanganan di IGD klien dan keluarga diberitahu bahwa klien terkena
serangan jantung dan akan dilakukan PPCI (Primary Percutaneus Coronary Intervensi). Jam
21.00 klien dikirim ke cath lab untuk dilakukan tindakan PPCI. Pada jam 22.30 klien selesai
dilakukan tindakan dan dipindahkan ke ruang CVCU untuk perawatan lebih lanjut.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak ada
b. Operasi (jenis & waktu) : Tidak ada
c. Penyakit:
 Kronis : Diabetes militus 6 bulan.
Riwayat Hipertensi tidak rutin kontrol
 Akut :
2. Terakhir masuki RS : belum pernah masuk RS
3. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Klien tidak ada alergi
Tipe Reaksi Tindakan
.................................................... .............................................. .................................................
.................................................... .............................................. .................................................
4. Imunisasi:
(√) BCG (√) Hepatitis
(√) Polio (√) Campak
(√) DPT (√) Lengkap
5. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok 6x/hari 2 pak 21 tahun
Kopi 2-3x/ hari 1 gelas 21 tahun
Alkohol .................................. ........................................ ........................................

6. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
Glibenclamide............................. 6 Bulan.................................. .................................................
Metformin.................................... 6 bulan.................................. .................................................
E. Riwayat Keluarga
Keluarga klien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit jantung
GENOGRAM

Keterangan :
Laki – laki hidup
Laki meninggal
wanita hidup
Wanita meninggal
Klien.
--- serumah

F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Bersih Bersih
 Bahaya kecelakaan Tidak ada Ada
 Polusi Tidak ada Tidak ada
 Ventilasi Baik baik
 Pencahayaan Baik Baik
............................... .................................................... ..........................................................

G. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0 2
 Mandi 0............................ 2...........................
 Berpakaian/berdandan 0............................ 2...........................
 Toileting 0............................ 2...........................
 Mobilitas di tempat tidur 0............................ 2
 Berpindah 0........................... 2..........................
 Berjalan 0........................... 2...........................
 Naik tangga 0........................... 2...........................
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu
H. Pola Nutrisi Metabolik
Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan Tidak ada Diet jantung
 Frekuensi/pola 3 x/hari 3x/hari
 Porsi yg dihabiskan 1 piring 1 porsi
 Komposisi menu nasi tahu tempe, ikan laut, sayur nasi, sayur, telor
 Pantangan Tidak ada makanan berlemak
 Napsu makan baik menurun
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir Stabil Stabil
 Jenis minuman Air putih 4gelas / hari
 Frekuensi/pola minum 8x /hari 5x/hari
 Gelas yg dihabiskan 8 gelas 5 gelas
 Sukar menelan (padat/cair) Tidak Tidak
 Pemakaian gigi palsu (area) Tidak Tidak
 Riw. masalah penyembuhan luka Tidak ada Tidak

I. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 1x/2hari Belum BAB
- Konsistensi Padat
- Warna & bau Dalam batas normal
- Kesulitan Tidak ada
- Upaya mengatasi
 BAK:
- Frekuensi/pola 2x/hari Terpasang kateter
- Konsistensi cair
- Warna & bau Kuning
- Kesulitan Tidak ada
- Upaya mengatasi

J. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang:Lamanya Tidak pernah tidur siang 4 jam
- Jam …s/d… 11.00 s/d 15.00
- Kenyamanan stlh. tidur Nyaman
 Tidur malam: Lamanya 7 jam 8 jam
- Jam …s/d… 22.00 s/d 05.00 21.00 s/d 05.00
- Kenyamanan stlh. tidur Nyaman Nyaman
 - Kebiasaan sblm. tidur Tidak ada Tidak ada
- Kesulitan Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi

K. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit
 Mandi:Frekuensi 2x / hari diseka
- Penggunaan sabun (+) (+)
 Keramas: Frekuensi 1x/2 hari 1x/ 3hari
- Penggunaan shampoo (+) (+)
 Gososok gigi: Frekuensi 2x/hari 1x/hari
- Penggunaan odol (+) (+)
 Ganti baju:Frekuensi 3x/hari 2x/hari
 Memotong kuku: Frekuensi 1 x/ minggu
 Kesulitan tidak ada
 Upaya yg dilakukan ................................................. .................................................

L. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( √) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan,.....................................
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):...............
Tidak ada.......................................................................................................................................
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: menonton tv
4. Harapan setelah menjalani perawatan: sembuh dan melakukan aktivits seperti biasa
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa

M. Konsep Diri
1. Gambaran diri:....................................................................................................................................
2. Ideal diri:
Pasien mengatakan tidak terganggu dengan aturan yang diterapkan oleh pihak RS karena
menurut pasien hal ini adalah untuk kesembuhannya.
3. Harga diri:
Pasien mengatakan diperlakukan dengan baik, ramah, sopan dan sabar baik oleh petugas
maupun keluarga dan mendapat bantuan dalam menghadapi sakitnya.
4. Peran:
Pasien bersikap kooperatif saat dilakukan tindakan, penjelasan dari perawat/dokter. Pasien
menyadari saat ini sedang sakit dan lemah bukan individu yang sehat dan mandiri seperti
dahulu.
5. Identitas diri
 Pasien berusia 44 tahun, laki-laki, memiliki 1 istri dan 3 orang anak, bekerja sebagai
kuli bangunan.

N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga seoran ayah dan seorang suami
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:.............

3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan

pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan, Tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: Tidak ada
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi:................................................................................................

O. Pola Komunikasi
1. Bicara: (√) Normal ( )Bahasa utama:.....................................
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah:..................................
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:............................
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:..................................................
2. Tempat tinggal: (√) Sendiri
( ) Kos/asrama
( ) Bersama orang lain, yaitu:.................................................................................
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: Tidak ada, klien beragama islam
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
(√) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: Tidak Terkaji
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, Tidak terkaji

Q. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi):Sholat & mengaji
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Tidak terkaji
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya:.....................................................
R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: Pasien bedrest di tempat tidur dengan posisi head up 15°, terpasang infus
NS 0,9% lengan kiri, drip heparin 1000 UI/ jam via infuse pump, drip ISDN 1mg/jam,
terpasang TPM di kaki sebelah kiri dengan seting HR : 80/ Output: 3/ Sensitivity: 3,
terpasang O2 4 lpm Nasal canul, terpasang restrain untuk imobilisasi kaki kiri.
 Kesadaran: Compos mentis, GCS 456
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 117/81 mmHg - Suhu : 36oC
- Nadi : 80 x/meni - RR : 18 x/menit
- SPO2 : 99% - MAP : 93mmHg
 Tinggi badan: 170 cm Berat Badan: 60 kg
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
Bentuk kepala normal dan simetris, distribusi rambut merata warna hitam, kulit kepala
tidak ada luka, tidak ada nyeri kepala, wajah simetris,
b. Mata:
Fungsi penglihatan normal, posisi alis, mata dan kelopak mata simetris, pupil reaksi
terhadap cahaya +/+, isokor φ 3 mm/φ 3 mm, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak
ikterik.
c. Hidung:
Bentuk simetris, lembab, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada rinorhea, tidak
ada epistaksis, tidak ada sekret, deviasi septum nasal tidak ada, sinus frontalis dan
maksilaris tidak ada nyeri tekan.
d. Mulut & tenggorokan:
Mulut bentuk simetris, mukosa lembab, tidak ada sekret, gigi tidak ada yang berlubang,
lidah simetris.
e. Telinga:
Bentuk simetris, lembab, tidak ada sianosis, tidak ada otorhoroe, tidak ada luka, fungsi
pendengaran baik, nyeri telinga tidak ada.
f. Leher:
Distensi vena jugularis tidak ada, deviasi posisi trachea tidak ada, kaku kuduk tidak ada,

3. Thorak & Dada:

Pergerakan dinding dada simetris, pernafasan normal, tidak ada penggunaan otot bantu
pernafasan, retraksi inspirasi (-), bentuk dada normal, pernafasan 18x/menit, tulang dada
tidak ada diformitas, tidak ada nyeri dada,
Jantung
 - Inspeksi: Ictus cordis (-), pulsasi (+)
- Palpasi: pulsasi teraba di ICS V MCL 5, getaran (thrill) ada
- Perkusi: batas atas kanan (ICS II Linia sternalis dextra), batas atas kiri ICS II linia
sternalis sinistra, batas bawah pinggang ICS IV Linea sternalis sinistra, batas bawah
apex jantung ICS V midclavicula sinistra
- Auskultasi: Bunyi jantung S1 di ICS V sterna sinistra di atas apeks jantung sebagai
akibat penutupan katub AV (atrio ventrikuler) dan S2 tunggal di ICS II sterna dekstra
sebagai akibat menutupnya katub aorta dan pulmonal, irama reguler, bising sistolik
/diastolik
 Paru
- Inspeksi:bentuk normal tidak ada tanda dipsnea
- Palpasi:adanya getaran dinding dada
- Perkusi:sonor dikedua lapang paru
- Auskultasi: wheezing(-), ronchi (-),.
4. Payudara & Ketiak
Belum terkaji
5. Punggung & Tulang Belakang
Tidak ada lesi, tidak ada deformitas, tidak ada nyeri.
6. Abdomen
, bising usus +, peristaltik 13x/menit.
 Inspeksi: Abdomen bentuk simetris
 Palpasi: lesi tidak ada, distensi tidak ada, asites tidak ada
 Perkusi: Timpani
 Auskultasi: bising usus +, peristaltik 13x/menit.
7. Genetalia & Anus
Terpasang kateter
8. Ekstermitas
 Atas: Akral hangat, <CRT 3”, keluatan otot 4/4/4/4, Nadi radialis 81x/menit. Terpasang
infus.
 Bawah: Akral hangat, <CRT 3”,
9. Sistem Neorologi
Kompos mentis, GCS 456
10. Kulit & Kuku
Kulit: bersih, tidak ada lesi,
 Kuku: bersih, kuku terpotong pendek

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang

 TERLAMPIR

T. Terapi

 Asa 80 mg(80-0-0) ISDN drip 1 mg/ jam

 Atorvastatin 40 mg(0-0-40) Diazepam (0-0-2mg)
 Brilinta 2x 90mg CPG 75 mg (75-0-0)
 Captopril 25mg Laxadin 5cc (0-0-1cth)

U. Kesimpulan
Klien masih dirawat di ruang CVCU untuk dilakukan observasi.
Hasil Pemeriksaan Penunjang
A. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal : 13/11/2017 (pemeriksaan laboratorium awal masuk)
No Jenis Pemeriksaan Hasil Normal
Hematologi
1. Hemoglobin 14,0 g/dl 11,4-15,1
2. Eritrosit 5,29 103 /uL 4,0-5,0
3. Leukosit 11,15 103/uL 4,7-11,3
4. Hematocrit 38,80 % 38-42
5. Trombosit 325 103/uL 142-424
Kimia klinik
Faal hati
18 SGOT 23 U/L 0-32
19. SGPT 22 U/L 0-33
Metabolism Karbohidrat
20. Gula darah sewaktu 256 mg/dl <200
Jantung
21, Troponin I 0,4 ug/L
Faal Ginjal
22. Ureum 17,50 mg/dl 16,6-48,5
23 Kreatinin 0,76 mg/dl <1,2
Enzim Jantung
24 CK-MB 28 U/L 7-25
Analisa Gas Darah
25 pH 7,44 7,35-7,45
26 pCO2 29,6 mmHg 35-45
27 pO2 66,3 mmHg 80-100
28 HCO3 20,1 mmol/L 21-28
29 BE -4,3 mmol/L (-3)-(+3)
30 Saturasi O2 94,1% >95
31 Hb 13,1 g/dL
32 Suhu 37,0°C

Tanggal 14/11/2017
 No. Jenis Pemeriksaan Hasil Normal
Metabolism Karbohidrat
1. Gula darah puasa 145 mg/dL 60-100
Lemak Darah
2. Kolesterol total 149 mg/dL <200
3. Trigliserida 102 mg / dL <150
4. Kolesterol HDL 31 mg/dL >50
5. Kolesterol LDL 114 mg/dL <100
Faal Ginjal
6. Asam urat 5,0 mg/dL 2,4-5,7
Faal hemostasis
7 PPT
pasien 10,30 detik 9,4-11,3
kontrol 10,5 detik
INR 0,99 <1,5
8 APTT
Pasien 32,50 detik 24,6-30,6
kontrol 24,5 detik
9 Troponin 59,70 ug/L Negatif bila <1,0
Positif bila >1,0
10 CK – NAC 3175 U/L 39-308
11 CK MB 286 U/L 7-25
12 Ureum 17,60 mg/dL 16,6-48,5
13 Creatinin 0,75 mg/dL <1,2

B. Pemeriksaan EKG
Tanggal : 13/11/2017 (awal masuk)
 Interpretasi ECG :
-Irama : reguler
-HR : 85 x/menit
-P:QRS : 1:1 (Gel P =0,12
mm/s,Gel QRS = 0,12 mm/s )
- PR interval : 0,20 mm/s
-Q Pathologis : tidak ada
-Segmen ST : ST elevasi di
II,III,AVF
- Axsis : Normal axis

KESIMPULAN :
Sinus ritem dengan infark inferior normal axis

EKG kanan dan posterior

EKG Post PPCI

Interpretasi ECG :
-Irama : reguler
-HR : 85 x/menit
-P:QRS : 1:1 (Gel P =0,12
mm/s,Gel QRS = 0,12 mm/s )
- PR interval : 0,20 mm/s
-Q Pathologis : tidak ada
-Segmen ST : ST elevasi di
II,III,AVF
- Axsis : Normal axis
Foto Thorax
Radiologi tanggal 13 November 2017

 Jantung : Ukuran,posisi dan bentuk

normal
 Aorta: Klasifikasi
(-),dilatasi(-),elongasi(-)
 Trakea : Di tengah
 Paru :Corakan vaskular paru
normal,hilus paru D/S normal,infiltrate
a (-),klasifikasi (-),cavitas(-),nodul(-)
b  Hemidiafragma : Dome shaped
 Sinus costofrenikus: Lancip
c  Skeletal : Lesi litik(-),lesi blastik
(-),fraktur(-)
 Soft tissue : Normal
Kesimpulan:
pulmo dalam batas normal.
1