LAPORAN KASUS KEMATIAN

Nama : Tn. AM RS : RSWS

Umur : 48 tahun Ruangan : L1AB HCU bed 5
Alamat : Makassar No.Register : 839467
Pekerjaan : Polisi Tgl MRS : 10 April 2018 (jam 21.37)
Agama : Islam Tgl Meninggal : 13 April 2018 (jam 10.45)
Suku : Makassar Dokter ruangan : dr. Febrian J. Gunawan
Status Pernikahan : Menikah Chief Ruangan : dr. Hadiyat Mahdi

ANAMNESIS
Keluhan Utama : penurunan kesadaran
Alloanamnesa :
 Penurunan kesadaran dialami sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, dialami perlahan-lahan
setelah pasien bangun di pagi hari. Awalnya pasien terlihat meracau dan gelisah. Riwayat trauma
sebelumnya tidak ada. Sakit kepala tidak ada. Demam ada dialami pasien 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit, tidak terus-menerus. Menggigil tidak ada. Demam menurun dengan pemberian
paracetamol tetapi terkadang naik kembali beberapa jam setelahnya. Pasien juga mengeluhkan
kuning seluruh tubuh yang dialami sejak 2 bulan terakhir, awalnya hanya pada bagian mata saja.
Riwayat badan kuning dan pengobatan hepatitis sebelumnya tidak ada.
 Sesak napas tidak ada. Riwayat sesak napas tidak ada. Nyeri dada tidak ada. Batuk tidak ada.
Riwayat batuk lama sebelumnya tidak ada.
 Pasien juga mengeluhkan badan lemas yang dialami pasien sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit,
pasien banyak berbaring ditempat tidur dan tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari. Nafsu
makan pasien menurun sejak 2 bulan terakhir, pasien hanya makan sedikit-sedikit. Penurunan berat
badan ada sebanyak 15 kilogram dalam 2 bulan terakhir. Mual muntah ada dialami sejak 4 hari
terakhir, muntah frekuensi 3-4 kali sehari berisi sisa makanan. Muntah tidak menyemprot. Nyeri
perut ada pada bagian kanan atas dan ulu hati yang dialami sejak 2 bulan terakhir hilang timbul dan
memberat 4 hari terakhir. Nyeri tidak dapat dideskripsikan oleh pasien sifatnya.

1
 Buang air kecil pasien lancar, frekuensi 2-3 kali sehari, volume kesan cukup, warna kuning agak
pekat dan 1 minggu terakhir berwarna kecoklatan seperti teh. Riwayat nyeri saat buang air kecil
tidak ada. Riwayat buang air kecil berpasir tidak ada. Buang air besar pasien hitam encer sejak 1
minggu terakhir, frekuensi 2-3 kali sehari, volume 100 cc setiap buang air besar. Riwayat buang air
besar hitam sebelumnya tidak ada.
 Riwayat di rawat di PCC RS Wahidin 2 minggu yang lalu dengan keluhan serupa dan dirawat oleh
TS bedah digestif. Pasien kemudian dikonsulkan ke dokter penyakit dalam ahli pencernaaan dan
hati kemudian 10 hari yang lalu dilakukan ERCP serta pemasangan stent bilier dengan diagnosis
tumor pankreas dan batu empedu.

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat sakit kuning sebelumnya tidak ada.
 Riwayat kanker sebelumnya tidak ada.
 Riwayat kencing manis tidak ada.
 Riwayat tekanan darah tinggi sebelumnya tidak ada.

Riwayat Keluarga
 Riwayat penyakit hati dalam keluarga tidak ada.
 Riwayat penyakit ginjal dalam keluarga tidak ada.
 Riwayat tekanan darah tinggi dalam keluarga tidak ada.
 Riwayat kanker dalam keluarga tidak ada.

Riwayat Pribadi
Status : pasien sudah menikah, memiliki 2 orang anak
Riwayat pekerjaan : pasien bekerja sebagai polisi
Olahraga : tidak ada yang khusus
Kebiasaan makanan : tidak ada yang khusus
Kebiasaan tertentu :
- Kebiasaan merokok ada sejak 15 tahun terakhir, jumlah 1-2 bungkus/hari (indeks brinkman
derajat sedang, skor 360).
- Riwayat mengkonsumsi alkohol tidak ada.

2
 - Riwayat mengkonsumsi jamu-jamuan atau obat herbal ada tetapi tidak rutin.

Deskripsi Umum
Kesan sakit : sakit berat
Status gizi : gizi baik
Kesadaran : somnolen, GCS E3M5V4
Lingkar lengan atas: 20 cm
% LILA : 67,8% (underweight)

Tanda Vital
Tekanan darah : 100/60 mmHg, lengan kanan, posisi berbaring
Nadi : 102 kali/menit, reguler, kuat angkat
Pernapasan : 22 kali/menit, thoracoabdominal
Suhu axilla : 38,5 oC, aksiler
SpO2 : 98%

Pemeriksaan Fisis
Kepala : normocephal, rambut hitam lurus, tidak mudah tercabut.
Mata : konjungtiva pucat ada, sklera ikterus ada, pupil isokor 2,5mm/2,5mm, reflek cahaya ada
Mulut : candidiasis oral tidak ada.
Leher : kaku kuduk tidak ada, DVS R+1 cmH2O (posisi 45 derajat), pembesaran kelenjar limfe tidak
ada.
Thoraks :
Inspeksi: simetris, seirama gerakan napas
Palpasi : vokal fremitus tidak dapat dinilai
Perkusi: sonor
Auskultasi: bunyi pernapasan vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada.
Jantung :
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: ictus cordis tidak teraba

3
 Perkusi: batas jantung kanan ICS II linea parasternalis dextra; batas jantung kiri di ICS V linea
midclavicularis sinistra; batas atas jantung di ICS II linea parasternalis dextra, batas
bawah jantung di ICS V linea midclavicularis sinistra.
Auskultasi : bunyi jantung I/II murni reguler, gallop tidak ada, murmur tidak ada
Abdomen :
Inspeksi : datar, mengikuti gerak napas, vena kolateral tidak tampak, tidak ada sikatrik,
tidak tampak massa tumor.
Auskultasi : peristaltik usus ada kesan normal.
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, ginjal tidak teraba, teraba massa epigastrium ukuran
diameter 4 cm, konsistensi padat, permukaan rata, nyeri tekan ada regio epigastrium..
Perkusi : timpani, ascites tidak ada.
Ekstremitas superior : edema tidak ada, akral hangat, eritema palmaris tidak ada.
Ekstremitas inferior : akral hangat, edema tidak ada, pitting edema tidak ada.
Rectal touche: sfingter menjepit kuat, mukosa licin, ampula kosong, massa tidak ada, handscoen feses
hitam, darah segar tidak ada.

Tabel 1. Pemeriksaan Penunjang (10/04/2018)

Laboratorium Hasil Nilai Nomal
WBC 63.300 4000 - 10.000/ul
HB 5,3 12 - 16 g/dl
PLT 80,000 150-400 x 103/ul
HCT 15 37 – 48 %
Neutrofil 97.1 52 - 75 %
Limfosit 1,2 20 – 40 %
Monosit 1,6 2–8%
MCV 81 80 - 97 fL
MCH 29 26,5 – 33,5 pg
MCHC 36 31 - 35 g/dL
GDS 180 140 mg/dl
PT 30,3 10 – 14 detik

4
 APTT 53,5 22 – 3- detik
INR 3,08 -
Natrium 130 136 – 145 mmol/l
Kalium 3,5 3,5 – 5,1 mmol/l
Klorida 96 97 – 111 mmol/l
SGOT 61 < 38 U/L
SGPT 24 < 41 U/L
Bilirubin total 11,9 < 1,1 mg/dl
Bilirubin direk 10,54 < 0,3 mg/dl
Albumin 2,2 3,5 – 5 g/dl
Ureum 268 10 -50 mg/dl
Kreatinin 5,2 < 1,3 mg/dl
eGFR 12,1 ml/menit/1,73m2
Prokalsitonin 101,71 < 0,05 ng/dl

Elektrokardiografi (10/04/2018):

Gambar 1. Elektrokardiografi pasien saat masuk rumah sakit. Normal sinus ritme, heart rate 86
kali/menit, normoaksis, gelombang P 0,8 detik, PR interval 0,12 detik, QRS compleks normal, QT

5
interval 0,24 detik, gelombang T 0,16 detik, T inverted tidak ada. Kesan normal sinur ritme, hert rate
86 kali/menit, normoaksis.
MSCT scan abdomen tanpa kontras (16/3/2018):
- Hepar: ukuran dan benuk dalam batas normal. Tepi licin. Densitas parenkim tampak normal.
Vascular normal. Bile duct intrahepatic melebar.
- Kandung empedu: tampak contracted dengan lesi-lesi hiperdens intralumen. Duktus hepaticus
dan ductus choledocus tidak dilatasi.
- Pankreas: tampak melebar, batas sulit ditentukan.
- Lien: ukuran, bentuk, dan densitas dalam batas normal.
- Kedua ginjal: ukuran dalam batas normal, permukaan rata. Korteks tidak menipis.
Pelvocalyseal dan ureter tidak menebal. Tidak tampak densitas batu dan SOL.
- Buli-buli: dinding tidak menebal, tidak tampak batu dan SOL.
- Aorta dan arteri iliaca kiri kanan serta vena cava inferior kaliber normal. Tidak tampak
pembesaran kelenjar paraaortae dan parailiaca serta mesenterium.
- Gaster: tampak normal, tampak vascular turtous di sekitar gaster dan sekitar lien.
- Loop-loop usus tidak dilatasi. Rectal dan perirectl fat tampak normal.
- Jaringan lemak intraperitoneal tampak cerah.
- Tidak tampak cairan bebas intraperitoneal.
- Tulang-tulang tampak intak.
- Kesan:
- Cholelithiasis
- Cholestatik intrahepatik
- Massa pankreas sulit untuk divisualisasikan
MRI abdomen (20/3/2018):
- Tampak massa hipointens pada caput pankreas dan sebagian corpus yang menyengat heterogen
post pemberian kontras, batas tidak tegas dan tepi reguler dengan ukuran 56 x 42 x 67 mm yang
menyebabkan cholastatic intra dan ekstrahepatik.
- Tampak intensitas cairan minimal pada daerah parahepatik dan subhepatik.
- Hepar: bentuk dan ukuran normal. Tepi reguler. Tampak lesi hipointens kecil pada lobus
cudatus dengan ukuran 13 x 8,5 mm. Tidak tampak lesi patologik signifikans lainnya. Vascular
tidak dilatasi.

6
 - Gall bladder: spastic dengan dinding reguler. Tampak intensitas batu kecil didalamnya.
- Lien: bentuk dan ukuran normal dengan tepi reguler. Intensitas signal homogen. Vena lienalis
tidak melebar.
- Kedua ginjal: bentuk dan ukuran normal, parenkim baik. Cortex tidak tampak menipis. Tidak
tampak bendungan PCS. Tidak tampak intensitas batu.
- Kelenjar paraaortal tidak membesar.
- MRCP: dilatasi bile duct intra dan ekstrahepatik. Tidak tampak lesi patologik signifikan
lainnya.
- Kesan:
- Massa caput dan corpus pankreas disertai kolestatik intra dan ekstrahepatik disertai
ascites (minimal).
- Lesi hipodens lobus caudatus hepar, memungkinkan nodul metastase
- Cholecystolithiasis
ERCP (29/3/2018):
- Duodenoskopi: insersi scope hingga 2nd part duodenum, tampak ampula vateri normal
- Cholangiografi: tampak penyempitan di CHD
- Therapeutik: sfingterotomi, pemasangan stent bilier 10 Fr 10 cm
- Kesan: kolangiocarsinoma

Daftar Masalah
1. Sepsis (qSOFA skor 3) ec kolangitis
2. Ikterus kolestatik ec kolangiokarsinoma
3. Melena ec stress-related mucosal disease
4. Anemia normokrom normositik ec perdarahan akut
5. Disseminated intravascular coagulation belum dapat disingkirkan
6. Acute kidney injury prerenal DD renal
7. Hipoalbuminemia

Masalah Dan Pengkajian

1. Sepsis (qSOFA skor 3) ec kolangitis

7
 Dipikirkan atas dasar adanya keluhan penurunan kesadaran yang dialami sejak 1 hari sebelum
masuk rumah sakit disertai nyeri perut kanan atas demam 1 minggu terakhir. Pasien memiliki
riwayat dilakukan pemeriksaan ERCP dan pemasangan stent bilier dengan diagnosis tumor
pankreas dan batu empedu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan takikardia, ikterik dan febris.
Pemeriksaan fisik menunjukan leukositosis disertai prokalsitonin yang meningkat dan
hiperbilirubinemia. Pasien memiliki qSOFA skor 3 dari adanya penurunan kesadaran, takipneu
dan hipotensi.
Plan diagnostik:
- Kultur darah
- Laktat darah
Plan terapi:
- IVFD Asering 30 tetes/menit
- Meropenem 1 gram/12 jam/intravena
Plan monitoring:
- Tanda vital dan saturasi oksigen
- SOFA score
- Darah rutin kontrol
- Prokalsitonin
- Balance cairan, target seimbang
- Gula darah sewaktu
- Analisa gas darah
Plan edukasi: menjelaskan mengenai kondisi pasien, rencana penatalaksanaan, serta prognosis
pasien.
2. Ikterus kolestatik ec kolangiokarsinoma
Dipikirkan atas dasar keluhan kuning pada mata dan seluruh tubuh yang dialami pasien sejak 2
bulan sebelum masuk rumah sakit. Penurunan berat badan 15 kilogram dalam 2 bulan terakhir.
Pasien juga mengeluhkan buang air kecil berwarna coklat seperti teh sejak 2 bulan terakhir.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan sklera ikterik dan pada pemeriksaan abdomen didapatkan
massa epigastrium ukuran diameter 4 cm, konsistensi padat keras dengan permukaan rata,
terfiksir, dan terdapat nyeri tekan pada regio hipokondrium dextra dan epigastrium. Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan bilirubin direk. Pada MRI abdomen

8
 diapatkan massa hipointens pada caput pankreas dan sebagian corpus yang menyengat
heterogen post pemberian kontras, batas tidak tegas dan tepi reguler dengan ukuran 56 x 42 x
67 mm yang menyebabkan cholastatic intra dan ekstrahepatik. Pasien telah dilakukan
pemeriksaan ERCP dengan hasil kolangiokarsioma.
Plan diagnostik:
- Pemeriksaan Ca 19-9
Plan terapi: -
Plan monitoring: klinis pasien
Plan edukasi: menjelaskan mengenai penyakit yang diderita, rencana pemeriksaan, tatalaksana,
serta prognosis pasien.
3. Melena ec stress-related mucosal disease
Dipikirkan atas dasar adanya keluhan melena 1 minggu terakhir. Pada pemeriksaan rectal
touche didapatkan sfingter menjepit kuat, mukosa licin, massa tidak ada, handscoen feses hitam,
darah segar tidak ada. Dipikirkan melena pada pasien akibat dari stress-related mucosal disease
pasien dengan critical ill.
Plan diagnostik: -
Plan terapi:
- Atasi penyakit dasar
- Lansoprazole 60 mg intravena, dilanjutkan 6 mg/jam/syringe pump
Plan monitoring:
- Keluhan melena
- Darah rutin kontrol
Plan edukasi: menjelaskan mengenai kondisi pasien, rencan penatalaksanaan, serta prognosis
pasien.
4. Anemia normokrom normositik ec perdarahan akut
Dipikirkan atas dasar adanya keluhan badan lemas dan melena sejak 1 minggu yang lalu. Pada
pemeriksaan fisik didapakan konjungtiva anemis dan pemeriksaan rectal touche didapatkan
melena. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hemoglobin 5,6 g/dl dengan morfologi
eritrosit normokrom normositik.
Plan diagnostik: retikulosit
Plan terapi:

9
 - Transfusi PRC 2 kantong/hari, kebutuhan 4 kantong, target hemoglobin 10 g/dl
Plan monitoring: Darah rutin kontrol post transfusi
Plan edukasi: menjelaskan mengenai diagnosis sementara, rencana terapi dan prognosis pasien.
5. Disseminated intravascular coagulation belum dapat disingkirkan
Dipikirkan atas dasar adanya keluhan melena sejak 1 minggu terakhir dan pasien dalam kondisi
sepsis. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositopenia (trombosit 80.000/ul) dan
pemanjangan PT (16,3 detik) sehingga pasien sementara memiliki skor DIC 3.
Plan diagnostik:
- Pemeriksaan d-dimer dan fibrinogen
Plan terapi:
- Atasi penyakit dasar
- Vitamin K 10 mg/8jam/intravena
Plan monitoring:
- Pemeriksaan panel DIC kontrol 3 hari kemudian
- Tanda vital
- Tanda-tanda perdarahan spontan
Plan edukasi: menjelaskan mengenai penyakit yang diderita, rencana pemeriksaan, tatalaksana,
serta prognosis pasien.
6. Acute kidney injury DD acute on chronic kidney disease G5Ax
Dipikirkan atas dasar adanya peningkatan ureum dan kreatinin pasien. Pada pemeriksaan urine
tampung didapatkan 1500cc/24jam. Dipikirkan kondisi akut yang mendasari adalah kondisi
sepsis yang dialami pasien.
Plan diagnostik: -
Plan terapi:
- IVFD Asering 30 tetes/menit
Plan monitoring:
- Urine output
- Balance cairan, target seimbang
- Pemeriksaan ureum, kreatinin kontrol/3 hari
Plan edukasi: menjelaskan mengenai kondisi pasien, rencana penatalaksanaan serta prognosis
pasien.

10
 7. Hipoalbuminemia
Dipikirkan atas dasar adanya hasil laboratorium albumin 2,2 mg/dl. Dipikirkan penyebab dari
hipoalbuminemia pasien akibat penyakit kronik dan inadekuat intake oral.
Plan diagnostik: -
Plan terapi:
- Human albumin 25% 100cc/24 jam/intravena,
Rumus kebutuhan albumin: (4 – kadar albumin sekarang) x 0,8, sehingga kebutuhan 75
gram.
Plan monitoring:
- Pemeriksaan albumin kontrol
Plan edukasi: menjelaskan kepada keluarga mengenai kondisi pasien, rencana penatalaksanaan
serta prognosis pasien.

Tabel 1. Perjalanan penyakit pasien selama perawatan

Tanggal Perjalanan Penyakit Terapi

Interna Perawatan hari 1 Plan Terapi:

S: kesadaran menurun sejak 2 hari sebelum - Diet lambung via NGT
11/4/2018 masuk rumah sakit, badan lemas 4 hari. - Asering 30 tetes/menit
06.00 Mual muntah ada, muntah frekuensi 4 kali - Meropenem 1
sehari, muntah hitam ada. Demam 1 gram/12jam/ intravena
Input 655 cc/6 minggu, sakit kepala ada. (H2)
jam
O: somnolen, E3V5M6 - Lansopazole 6 mg/jam/
Output 508
cc/6 jam Tekanan darah: 90/60 mmHg, lengan syringe pump
Balance cairan: kanan, posisi berbaring. - Vitamin K 1 amp/8jam/
+ 147 cc/6 jam Frekuensi nadi: 104 kali/menit, kuat angkat intravena (H2)
Frekuensi napas: 24 kali/menit - Transfusi PRC 2
Suhu: 37,2 oC kantong/hari
SpO2 98% - Konsul TS Infeksi tropis
Kepala: normocephal, sklera ikterik ada, - Konsul TS Ginjal
konjungtiva anemis ada. hipertensi
Leher: limfadenopati tidak ada, DVS R+1 - Konsul perawatan ICU
cmH2O
Thoraks: Plan diagnostik:
I: simetris, gerakan napas hemithoraks - Kultur darah
dextra sama dengan sinistra - Laktat darah
P: vokal fremitus tidak dapat diperiksa - Ca 19-9
P: sonor - Analisa gas darah

11
 A: suara nafas vesikuler, ronkhi tidak ada, - Retikulosit
wheezing tidak ada - D-dimer
Cor: - Fibrinogen
I: ictus cordis tidak terlihat - Amilase
P: ictus cordis tida teraba - Lipase
P: batas jantung kiri di ICS V linea
midclavicularis sinistra. Plan monitoring:
A: suara jantung SI/II murni reguler, - Kesadaran
murmur tidak ada. - Tanda vital
Abdomen: - Urine output
I: datar - Balance cairan, target
A: bising usus kesan normal seimbang
P: timpani, ascites tidak ada - GDS
P: nyeri tekan ada epigastrium dan - Ureum, kreatinin/3 hari
hipokondrium dextra, teraba massa - Urinalisa
epigastrium ukuran diameter 4 cm, hepar
dan lien tidak teraba Plan edukasi:
Ekstremitas: akral hangat, edema tidak ada, - Edukasi pasien dan
eritema palmaris tidak ada. keluarga mengenai
Rectal touche: sfingter menjepit kuat, penyakit yang diderita,
mukosa licin, ampula kosong, handscoen rencana pemeriksaan, dan
feses kehitaman. penatalaksanaan.
Laboratorium:
GDS 237 mg/dl
A: - Sepsis (qSOFA skor 3) ec Kolangitis
- Ikterus kolestatik ec
kolangiokarsinoma
- Melena ec stress-related mucosal
disease
- Anemia normokrom normositik ec
GI bleeding
- DIC belum dapat disingkirkan
- AKI dd acute on CKD G5Ax
- Hipoalbuminemia
-
Infeksi tropis S: demam sejak 4 hari terakhir, bicara tidak - Loading natrium klorida
nyambung 0,9% 500 cc lanjut 28
11/4/2018 O: TD 90/60 mmHg tetes/menit
08.00 Nadi 104 kali/menit - Meropenem 1
Respirasi 24 kali/menit gram/12jam/intravena
Suhu 37,2 oC (H2)
Anemis ada, ikterik ada - Ampicilin 1
Thoraks: vesikuler, ronkhi dan wheezing gram/8jam/intravena (H1)
tidak ada, S1/2 tunggal reguler - Awasi tanda vital
Abdomen: peristaltik normal, massa tumor - Awasi produksi urin
ada

12
 Laboratorium: Plan:
WBC 63.300/ul - Kultur darah
Hemoglobin 5,3 g/dl - Laktat darah
Platelet 80.000/ul - Amilase
Neutrofil 97,1% - Lipase
Prokalsitonin 161,77
Ureum 260 mg/dl
Kreatinin 5,2 mg/dl
A: sepsis ec kolangitis akut DD pankreatitis
akut
Ginjal S: kesadaran menurun ada, sesak napas ada, - Rehidrasi adekuat
hipertensi riwayat ERCP 10 hari yang lalu - Edukasi HD
O: TD 90/60 mmHg
11/4/2018 Nadi 104 kali/menit Plan:
08.30 Respirasi 24 kali/menit - HbsAg ELISA
Suhu 37,2 oC - Anti HCV ELISA
Anemis ada, ikterik ada - Anti HIV ELISA
Thoraks: vesikuler, ronkhi dan wheezing - Urinalisa
tidak ada, S1/2 tunggal reguler
Abdomen: peristaltik normal
Laboratorium:
WBC 63.300/ul
Hemoglobin 5,3 g/dl
Platelet 80.000/ul
Neutrofil 97,1%
Prokalsitonin 161,77
Ureum 260 mg/dl
Kreatinin 5,2 mg/dl
eGFR 12,7 ml/menit/1,73m2
PT 30,3 detik
APTT 53,5 detik
INR 3,06
Natrium 130 mmol/l
Kalium 3,5 mmol/l
Klorida 96 mmol/l
A: acute on CKD
Anastesi S: kesadaran menurun, riwayat - Saat ini belum tersedia
hematemesis melena, demam ada. bed kosong di ICU
11/4/2018 O: - ACC rawat ICU jika ada
09.00 B1: oksigen via nasal kanul 4 liter/menit, bed kosong
RR 24 kali/menit, ronkhi tidak ada, - Mohon tunggu konfirmasi
wheezing tidak ada dari ICU jika tersedia bed
B2: BP 130/80 mmHg, HR 130 kali/menit, kosong
lemah
B3: GCS 11 (E3M5V3), pupil isokor
2,5mm/2,5mm, refleks cahaya ada

13
 B4: urin perkateter, produksi 20 cc/jam
B5: abdomen supel, peristalik ada
B6: edema tidak ada, fraktur tidak ada
Laboratorium:
Hemoglobin 5,3 g/dl
Ureum 260 mg/dl
Kreatinin 5,8 mg/dl
A:
- Kesadaran menurun, GCS 11
(E3M5V3) ec ensefalopati metabolik
- Syok sepsis
- Chronic kidney disease
- Pasien prioritas III rawat ICU
Interna Perawatan hari 2 Plan Terapi:
S: kesadaran menurun sejak 3 hari terakhir, - Puasa
12/4/2018 awalnya lebih gelisah sekarang terlihat - Oksigen 2-3 liter/menit
05.30
tenang. Mual muntah tidak ada. Demam ada via nasal kanul
Input 2060 cc naik turun. - Asering 30 tetes/menit
Output 2180 - Meropenem 1
cc O: somnolen, E3V5M6 gram/12jam/ intravena
Balance Tekanan darah: 110/80 mmHg, lengan (H3)
cairan -120 cc kanan, posisi berbaring. - Ampicilin 1
Frekuensi nadi: 110 kali/menit, kuat angkat gram/8jam/intravena (H2)
Frekuensi napas: 22 kali/menit - Lansopazole 6 mg/jam/
Suhu: 38,2 oC syringe pump
SpO2 98% - Vitamin K 1 amp/8jam/
Kepala: normocephal, sklera ikterik ada, intravena (H3)
konjungtiva anemis ada. - FFP 4 unit/intravena
Leher: limfadenopati tidak ada, DVS R+1 - Paracetamol 1 gram/8jam/
cmH2O intravena
Thoraks: - Insulin glargine 5 unit
I: simetris, gerakan napas hemithoraks bolus intravena
dextra sama dengan sinistra dilanjutkan insulin
P: vokal fremitus tidak dapat diperiksa glargine 5
P: sonor unit/jam/syringe pump
A: suara nafas vesikuler, ronkhi tidak ada, - Transfusi PRC 2
wheezing tidak ada kantong/hari
Cor: - Konsul TS Endokrin
I: ictus cordis tidak terlihat - Edukasi HD (keluarga
P: ictus cordis tidak teraba menolak)
P: batas jantung kiri di ICS V linea
midclavicularis sinistra. Plan diagnostik:
A: suara jantung SI/II murni reguler, - Kultur darah (tunggu
murmur tidak ada. hasil)
Abdomen: - Laktat darah (tunggu
I: datar hasil)

14
 A: bising usus kesan normal
P: timpani, ascites tidak ada Plan monitoring:
P: nyeri tekan ada epigastrium dan - Kesadaran
hipokondrium dextra, teraba massa - Tanda vital
epigastrium ukuran diameter 4 cm, hepar - Urine output
dan lien tidak teraba - Balance cairan, target
Ekstremitas: akral hangat, edema tidak ada, seimbang
eritema palmaris tidak ada. - GDS/jam
Laboratorium: - Ureum, kreatinin/3 hari
GDS Pagi High
Siang 577 mg/dl Plan edukasi:
Malam 497 mg/dl - Edukasi pasien dan
Hasil Nilai normal keluarga mengenai
Leukosit 14.700 4.000 – 10.000 penyakit yang diderita,
Hemoglobin 6,6 12 – 16 g/dl rencana pemeriksaan, dan
Trombosit 77.000 150 – 400 x 103 penatalaksanaan.
Neutrofil 90,9% 52 – 75%
GDS 644 140 mg/dl
Natrium 156 136 – 145 mmol/l
Kalium 3,1 3,5 – 5,1 mmol/l
Klorida 114 97 – 111 mmol/l
Albumin 2,1 3,5- 5,0 g/dl
Ureum 235 10 – 50 mg/dl
Creatinin 2,58 < 1,3 mg/dl
eGFR 28,2 ml/menit/1,73m2
D-dimer 4,85 < 0,5 ug/ml
Fibrinogen 364,4 150 – 375 mg/dl
Asam urat 13,1 3,4 – 7,0 mg/dl
Amilase 17,0 < 100 U/l
Lipase 68,2 < 60 U/l
HbsAg 0,01 < 0,13 COI
Anti HCV 0,08 < 1,00 COI
AFP 1,27 0 – 7,02 IU/ml
CEA 39,05 0 – 4,7 ng/ml
CA 19-9 11,45 0 – 39 U/ml
Urinalisa: protein trace, glukosa 3+,
bilirubin 1+, blood 3+
Analisa Gas Darah:
pH 7,316
pCO2 54,5 mmHg
pO2 98,5 mmHg
SO2 99,6%
HCO3 28,1 mmol/l
BE 1,7
Kesan: normal

15
 A: - Sepsis (SOFA 8) ec Kolangitis
- Ikterus kolestatik ec
kolangiokarsinoma
- Stress hiperglikemia
- DIC skor 6
- Post melena ec stress-related
mucosal disease
- Acute on CKD G5A2
- Hipoalbuminemia
- Anemia normokrom normositik ec
perdarahan akut
- Hiperurisemia asimtomatik
- Hipokalemia
- Hipernatremia
Endokrin S: kesadaran menurun ada, riwayat diabetes - Protap insulin: GDS 577
mellitus tidak ada.  bolus 5 unit intravena,
12/4/2018 O: E3V4M6 lanjut 5 unit/jam/syringe
08.00 TD 110/80 mmhg pump.
Nadi 110 kali/menit - GDS 450 – 549  5
Respirasi 22 kali/menit unit/jam/syringe pump
Suhu 38,5oC - GDS 350 – 449  4
Konjungtiva anemis ada, sklera ikterik ada unit/jam/syringe pump
Thoraks vesikuler, ronkhi dan wheezing - GDS 250 – 349  3
tidak ada unit/jam/syringe pump
Abdomen bising usus kesan normal - GDS 150 – 249  2
Akral hangat, edema ada unit/jam/syringe pump
Laboratorium: - GDS 100 – 149  1
GDS Pagi High unit/jam/syringe pump
Siang 577 mg/dl - Target penurunan GDS
Malam 497 mg/dl tidak melebihi 100
Leukosit: 14.700/ul mg/dl/jam, jika melebihi
Hemoglobin 6,6 g/dl 100 mg/dl/jam kurangi
Trombosit: 77.000/ul 50% dosis terakhir
Natrium: 171 mmol/l Plan:
Kalium: 3,1 mmol/l - Monitoring GDS/jam
Klorida: 134 mmol/l
Albumin: 2,1 g/dl
Ureum: 235 mg/dl
Creatinin: 2,58 mg/dl
Urinalisa: protein trace, glukosa 3+,
bilirubin 1+, blood 3+
A: stress hiperglikemi DD Diabetes mellitus
tipe lain
Infeksi tropis A: sepsis (SOFA 8) ec kolangitis - Rehidrasi cairan adekuat

12/4/2018

16
08.00 - Meropenem 1
gram/12jam/intravena
(H3)
- Ampicilin 1
gram/8jam/intravena (H2)
- Paracetamol 1 gram/8jam/
intravena
- Balance cairan

Plan:
- Kultur darah (tunggu
hasil)
- Laktat darah
Ginjal A: Acute on CKD - Rencana SLED jika
hipertensi keluarga setuju.
12/4/2018
08.10

Interna S: kesadaran menurun - Gelofusal 500cc/intravena

O: TD 80/40 mmhg - Norepinefrine 0,05mcg/
12/4/2018 Nadi 100 kali/menit KgBB/menit/syringe
22.00 Respirasi 24 kali/menit pump
Suhu 38,7OC
A: syok sepsis
Interna S: kesadaran menurun - Norepinefrine 0,1 mcg/
O: TD 80/40 mmhg KgBB/menit/syringe
13/4/2018 Nadi 108 kali/menit pump
01.00 Respirasi 24 kali/menit
Suhu 38,5OC
A: syok sepsis
Interna Perawatan hari 3 Plan Terapi:
S: kesadaran menurun sejak 3 hari terakhir, - Oksigen 2-3 liter/menit
13/4/2018 05.30 awalnya lebih gelisah sekarang terlihat via nasal kanul
tenang. Mual muntah tidak ada. Demam ada - Gelofusal 500
naik turun. cc/intravena
- Asering 30 tetes/menit
O: somnolen, E3V5M6 - Meropenem 1
Tekanan darah: 80/40 mmhg, lengan gram/12jam/ intravena
kanan, posisi berbaring. (H4)
Frekuensi nadi: 110 kali/menit, kuat angkat - Ampicilin 1
gram/8jam/intravena (H3)
Frekuensi napas: 22 kali/menit - Lansopazole 6 mg/jam/
Suhu: 38,2 oC syringe pump
SpO2 98% - Nor epinefrine 0,2
Kepala: normocephal, sklera ikterik ada, mcg/kgBB/menit/syringe
konjungtiva anemis ada. pump

17
Leher: limfadenopati tidak ada, DVS R+1 - Paracetamol 1 gram/8jam/
cmH2O intravena
Thoraks:
I: simetris, gerakan napas hemithoraks Plan diagnostik:
dextra sama dengan sinistra - Kultur darah (tunggu
P: vokal fremitus tidak dapat diperiksa hasil)
P: sonor
A: suara nafas vesikuler, ronkhi tidak ada, Plan monitoring:
wheezing tidak ada - Kesadaran
Cor: - Tanda vital
I: ictus cordis tidak terlihat - Urine output
P: ictus cordis tidak teraba - Balance cairan, target
P: batas jantung kiri di ICS V linea seimbang
midclavicularis sinistra. - GDS/jam
A: suara jantung SI/II murni reguler, - Ureum, kreatinin/3 hari
murmur tidak ada. - Urinalisa
Abdomen:
I: datar Plan edukasi:
A: bising usus kesan normal - Edukasi pasien dan
P: timpani, ascites tidak ada keluarga mengenai
P: nyeri tekan ada epigastrium dan penyakit yang diderita,
hipokondrium dextra, hepar dan lien tidak rencana pemeriksaan, dan
teraba penatalaksanaan.
Ekstremitas: akral hangat, edema tidak ada,
eritema palmaris tidak ada.
Laboratorium:
Hasil Nilai normal
PT 11,7 10 – 14 detik
APTT 20,4 22 – 30 detik
INR 1,08 -
Laktat 5,9 0,6-1,5 mmol/l
darah
Analisa Gas Darah
pH 7,325 7,35 – 7,45
pCO2 53,5
pO2 98,5 80 – 100
SO2 99,6
HCO3 28,3 22 – 26
BE 1,6 -2 sampai +2

A: - Sepsis (SOFA 12) ec Kolangitis

- Ikterus kolestatik ec
kolangiokarsinoma
- Stress hiperglikemia
- DIC skor 4

18
 - Post melena ec stress-related
mucosal disease
- Acute on CKD G5A2
- Hipoalbuminemia
- Anemia normokrom normositik ec
perdarahan akut
- Hiperurisemia asimtomatik
- Hipokalemia
- Hipernatremia
Interna S: kesadaran menurun - Nor epinefrine 0,3 mcg/
O: TD 70/palpasi KgBB/menit/syringe
13/4/2018 07.30 Nadi 110 kali/menit pump
Respirasi 26 kali/menit - Dobutamin 5 mcg/
Suhu 38,7OC KgBB/menit/syringe
A: syok sepsis pump
Interna S: kesadaran menurun - Nor epinefrine 0,3 mcg/
O: TD 60/palpasi KgBB/menit/syringe
13/4/2018 09.00 Nadi 110 kali/menit pump
Respirasi 16 kali/menit - Dobutamin 8 mcg/
Suhu 39,5OC KgBB/menit/syringe
SpO2 88% pump
A: syok sepsis
Interna S: kesadaran menurun - Nor epinefrine 0,3 mcg/
O: TD 60/palpasi KgBB/menit/syringe
13/4/2018 10.00 Nadi 112 kali/menit pump
Respirasi 12 kali/menit - Dobutamin 10 mcg/
Suhu 39,5OC KgBB/menit/syringe
SpO2 88% pump
A: syok sepsis
Interna S: pasien apnoe - Pasien dinyatakan
O: TD tidak terukur meninggal di hadapan
13/4/2018 10.35 Nadi tidak teraba keluarga dan keluarga
Respirasi tidak ada menerima
Pupil midriasis maksimal, refleks cahaya
tidak ada
Refleks kornea tidak ada

RESUME
Pasien laki-laki berusia 48 tahun dibawa oleh keluarga ke rumah sakit dengan penurunan
kesadaran sejak 1 hari terakhir. Pasien sebelumnya mengalami demam selama 1 minggu disertai mual
muntah. Kuning seluruh tubuh sejak 2 bulan terakhir. Nafsu makan menurun, pasien mengalami
penurunan berat badan 15 kilogram dalam 2 bulan terakhir. Pasien juga mengalami buang air besar
hitam encer 1 minggu terakhir. Riwayat sebelumnya di rawat di RSWS dengan tumor pankreas dan

19
batu empedu, telah dilakukan ERCP dan pemasangan stent bilier. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
sakit berat, delirium, takikardia, takipneu, konjungtiva anemis, sklera ikterik, massa epigastrium
disertai nyeri tekan. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis, anemia, koagulopati,
hipoalbuminemia, peningkatan prokalsitonin, peningkatan bilirubin direk, dan peningkatan ureum serta
kreatinin dengan eGFR 12,1 ml/menit/1,73 m2. Pada pemeriksaan MRI abdomen didapatkan gambaran
massa caput dan corpus pankreas disertai kolestatik intra dan ekstrahepatik disertai ascites (minimal),
lesi hipodens lobus caudatus hepar yang memungkinkan nodul metastasedan cholecystolithiasis. Pasien
didiagnosis sepsis dengan qSOFA skor 3 dan pada perawatan pasien mengalami multiple organ failure
dan syok sepsis.

KERANGKA KONSEP

Kolangiokarsinoma

Kolangitis SEPSIS

Syok sepsis Hipoksia Jaringan Kesadaran menurun

Hipoksia cerebri

MODS DIC Perdarahan Anemia

saluran cerna

Kematian

DISKUSI
Pasien laki-laki berusia 48 tahun dibawa oleh keluarga ke rumah sakit dengan penurunan
kesadaran sejak 1 hari terakhir. Pasien sebelumnya mengalami demam selama 1 minggu disertai mual

20
muntah. Kuning seluruh tubuh sejak 2 bulan terakhir. Nafsu makan menurun, pasien mengalami
penurunan berat badan 15 kilogram dalam 2 bulan terakhir. Pasien juga mengalami buang air besar
hitam encer 1 minggu terakhir. Riwayat sebelumnya di rawat di RSWS dengan tumor pankreas dan
batu empedu, telah dilakukan ERCP dan pemasangan stent bilier. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
sakit berat, delirium, takikardia, takipneu, konjungtiva anemis, sklera ikterik, massa epigastrium
disertai nyeri tekan. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis, anemia, koagulopati,
hipoalbuminemia, peningkatan prokalsitonin, peningkatan bilirubin direk, dan peningkatan ureum serta
kreatinin dengan eGFR 12,1 ml/menit/1,73 m2. Pada pemeriksaan MRI abdomen didapatkan gambaran
massa caput dan corpus pankreas disertai kolestatik intra dan ekstrahepatik disertai ascites (minimal),
lesi hipodens lobus caudatus hepar yang memungkinkan nodul metastase dan cholecystolithiasis.
Pasien memiliki riwayat dirawat di rumah sakit 2 minggu yang lalu dengan keluhan ikterus
kolestatik dan dilakukan pemeriksaan ERCP dan pemasangan stent bilier dengan kesan
kolangiokarsinoma. Kolangiokarsinoma meruakan keganasan yang berasal dari sel epitel bilier yang
dapat terjadi pada saluran intra dan ekstrahepatik. Umumnya tidak bergejala sampai timbulnya
obstruksi bilier. Kriteria diagnosis kolangiokarsinoma adalah striktur mengarah ke keganasan dan
serum ca 19-9 > 128 U/ml yang persisten tanpa adanya kolangitis bakterial, lesi massa pada
pemeriksaan imaging, hasil pemeriksaan sitologi konvensional dan biopsi spesimen yang positif, serta
fluorescence in situ hybridization (FISH) menunjukan striktur dan polisomi.1
Pasien didiagnosis dengan sepsis causa kolangitis. Kolangitis akut dapat terjadi pada pasien
dengan batu saluran empedu karena adanya obstruksi dan invasi bakteri empedu seperti yang ditemukan
pada pasien. Pada pasien dengan kolangitis biasanya mengeluhkan nyeri abdomen yang dirasakan
hilang-timbul dan dapat disertai dengan menggigil dan kaku. Pasien juga memiliki riwayat
koledokolitiasis atau manipulasi traktus bilier.2 Gambaran klinis kolangitis akut yang klasik adalah trias
Charcot yang meliputi nyeri abdomen kuadran kanan atas, ikterus, dan demam yang didapatkan pada
50% kasus.3 Ketika kolangitis memberat, selain ditemukan trias Charcot, pasien biasanya mengalami
hipotensi dan penurunan kesadaran (Reynold’s pentad).4 Menurut Tokyo Guidelines 2013, pasien
termasuk kolangitis akut bakterial grade 3 dimana telah ditemukan disfungsi organ seperti
kardiovaskuler (hipotensi yang membutuhkan dopamin ≥ 5 µg/kg per menit atau norepinefrin),
neurologikal (gangguan kesadaran), respirasi (PaO2/FiO2 rasio < 300), renal (oliguria atau serum
kratinin > 2,0 mg/dl), hepatik (PT-INR > 1,5), dan hematologik (trombosit < 100.000/mm3).5

21
 Pasien memiliki riwayat tindakan ERCP dan pemasangan stent bilier 2 minggu sebelum masuk
rumah sakit dengan indikasi ikterus kolestatik. Salah satu komplikasi tindakan ERCP yang dapat terjadi
adalah kolangitis. Kejadian kolangitis post-ERCP meningkat pada penggunaan kombinasi tindakan
endoskopi perkutaneus, pemasangan stent pada striktur akibat malignansi, primary sclerosing
cholangitis, dan inkomplit atau kegagalan drainase bilier.6 Pada penelitian terhadap 188 pasien dengan
malignant hilar obstruction yang tidak operable, rasio kolangitis post-ERCP lebih rendah pada pasien
yang menjalani air cholangiopraphy (3%) dibandingkan yang menggunakan kontras iodin tradisional
sebelum stenting (24%).7 Tindakan ERCP merupakan tindakan semikritikal, dimana menggunakan
alat-alat seperti wires, stents, dan balon yang didorong melalui duodenoskop yang panjang memasuki
lingkungan duktus yang steril. Hal yang mendasari terjadinya kolangitis adalah statisnya sistem bilier
atau segmennya dan tidak adekuatnya drainase bilier, seperti inadekuasi drainase intrahepatik pada
primary sclerosing cholangitis, kegagalan dari pemasangan stent sepanjang striktur bilier, atau oklusi
stent bilier setelahnya.8 American Society for Gastrointestinal Endoscopy Guidelines
merekomendasikan pemberian antibiotik profilaksis sebelum ERCP pada pasien yang diketahui atau
dicurigai obstruksi bilier yang memiliki kemungkinan tidak dapat dilakukan drainase sempurna saat
ERCP, seperti pasien dengan striktur hilar dan primary sclerosing cholangitis.6
Infeksi bakteri yang paling banyak ditemukan pada kolangitis adalah Escherichia coli, Klebsiella
spp., Pseudomonal species, Enterobacter spp., Acinetobacter spp. of gram-negative bacteria, and
enterococcus, streptococcus, and staphylococcus gram-positive bacteria. Pemilihan antibiotik
dipengaruhi oleh beberapa faktor, seperti paparan pasien terhadap infeksi yang didapatkan di rumah
sakit dan beratnya penyakit. Antibiotik yang dipilih adalah spektrum luas yang memiliki kemampuan
melewati duktus bilier, seperti sefalosporin generasi ketiga, ureidopenicillins, karbapenem dan
fluoroquinolones. Antibiotik yang diketahui efektif untuk pasien kolangitis adalah iminem-cilastatin,
meropenem, amikasin, cefepim, ceftriaxone, gentamisin, piperacillin-tazobactam dan levofloxacin.9
Pasien kemudian didiagnosis dengan sepsis. Sepsis merupakan sindrom klinis yang diakibatkan
oleh reaksi berlebihan dari respon imun tubuh yang distimulasi mikroba/bakteri yang jika dipandang
dari imunologi merupakan reaksi hipersensitivitas.10 Penegakan diagnosis sepsis pada pasien dilakukan
dengan adanya SIRS ditambah dengan fokus infeksi yang dipikirkan dari kolangitis. Gejala SIRS pada
pasien adalah suhu > 38oC, frekuensi nadi > 90 kali/menit, respirasi > 20 kali/menit, dan hitung leukosit
> 12.000/mm3. Peningkatan jumlah gejala SIRS dan beratnya proses penyakit sejalan dengan
peningkatan mortalitas pasien.11 Pemeriksaan laboratorium yang dapat ditemukan pada sepsis awal

22
berupa leukositosis dengan shift kiri, trombositopenia, hiperbilirubinemia, dan proteinuria. Selanjutnya
trombositopenia memburuk disertai perpanjangan waktu trombin, penurunan fibrinogen, dan
keberadaan d-dimer yang menunjukan DIC.
Pada keadaan sepsis berat dapat diikuti MODS sampai terjadinya syok sepsis. Tanda MODS dapat
berupa sindrom distress pernafasan, koagulasi intravaskuler, gagal ginkal akut, perdarahan usus, gagal
hati, disfungsi sistem saraf pusat, gagal jantung, hingga kematian. Komplikasi dari keadaan sepsis
adalah sindrome distres pernafasan dewasa (ARDS), koagulasi intravaskular diseminata (DIC), gagal
ginjal akut, perdarahan usus, gagal hati, disfungsi sistem saraf pusat, gagal jantung, hingga kematian.
Pada syok septik, kejadian gagal ginjal 50%, DIC 38%, dan ARDS 18%.
Mekanisme yang mendasari terjadinya stress-related mucosal disease adalah penurunan aliran
darah ke gaster, iskemik mukosa, dan reperfusion injury, yang kesemuanya didapatkan pada pasien
dengan critical ill. Pada penelitian prospektif observasional pada 2.200 pasien dengan critical ill, yang
menggunakan ventilasi mekanik > 48 jam, dan mengalami koagulopati didapatkan peningkaan risiko
terjadinya perdarahan (odds ratio 15,6 dan 4,3). Penelitian lain dengan metode cohort yang dilakukan
30 tahun yang lalu, juga didapatkan hubungan klinis signifikan antara perdarahan, hipotensi, sepsis,
gagal hati, gagal ginjal, luka bakar, dan trauma.12 The Surviving Sepsis Campaign (SSC) guidelines
merekomendasikan profilaksis stress-related mucosal disease atau stress ulcer pada pasien dengan
critical ill dengan faktor risiko (ventilasi mekanik dan koagulopati) dengan proton pump inhibitor
dibandingkan penggunaan histamin 2 reseptor antagonis. Penggunaan proton pump inhibitor sebagai
profilaksis stress ulcer dapat menurunkan risiko kejadian perdarahan saluran cerna.13
Pasien memiliki skor DIC 6 dimana dipikirkan terjadinya DIC pada pasien akibat dari sepsis.
Disseminated intravascular coagulation (DIC) adalah suatu sindrom yang ditandai dengan aktivasi
sistem koagulasi menyeluruh dan terus menerus yang mengakibatkan terbentuknya deposit fibrin
intravaskular dan oklusi trombotik pada pembuluh darah kecil maupun sedang. Salah satu kondisi yang
berhubungan dengan DIC adalah sepsis.14 Manifestasi klinik DIC dapat berupa perdarahan, trombosis,
maupun disfungsi organ. Dasar tatalaksana DIC adalah mengatasi penyakit dasar, menghentikan proses
pembekuan dengan heparin, dan pemberian komponen darah yang mengandung faktor-faktor
pembekuan.
Prioritas utama pada terapi sepsis adalah stabilisasi pasien langsung berupa resusitasi awal dengan
krostaloid atau koloid untuk mempertahankan stabilitas hemodinamik. Jika terjadi penurunan
bermakna pada tekanan darah dapat diberi empirik gabungan yang agresif dengan cairan dan

23
inotrop/vasopresor (dopamin, dobutamin, atau norepinefrin).15 Pertimbangkan dialisis untuk membantu
fungsi ginjal. Perlu segera diberikan terapi empirik dengan antimikrobial, artinya bahwa diberikan
antibiotik sebelum hasil kultur dan sensitivitas tes terhadap kuman didapatkan. Pada infeksi abdomen
dapat diberikan iminem-silastatin atau piperasilin-tazobactam dan aminoglikosida. Pada penderita
sepsis sering terjadi peningkatan gula darah yang tidak mengalami dan yang mengalami diabetes
mellitus. Sebaiknya kadar gula darah dipertahankan sampai dengan < 150 mg/dl. Dengan melakukan
monitoring pada gula darah setiap 1-2 jam dan dipertahankan minimal sampai dengan 4 jam. Mencegah
terjadinya stress ulcer dapat diberikan profilaksis dengan H2 bloker atau proton pump inhibitor. Apabila
terjadi kesulitan pernapasan, penderita dapat diberikan ventilator yang tersedia di ICU.16
Pada pasien didapatkan gejala ikterus yang awalnya tidak diketahui penyebabnya sehingga
dilakukan tindakan ERCP sebagai diagnostik dan terapeutik. Indikasi tindakan ERCP adalah ikterus
dengan penyebab tidak jelas, batu saluran empedu, keganasan pada sistem hepatobilier dan pankreas,
pankreatitis kronik, tumor pankreas termasuk kista, diabetes mellitus dengan nyeri perut atau berat
badan menurun untuk menyingkirkan pankreatitis atau karsinoma, divertikel duodenum sekitar papil,
metastasis tumor ke sistem bilier atau pankreas, nyeri perut bagian kanan atas tanpa kelainan pankreas,
lambung, duodenum, dan hati, serta gailstone pankreatitis. Komplikasi dari tindakan ERCP adalah
perdarahan, perforasi, pembentukan kista submukosa duodenum, infeksi seperti kolangitis supuratif
akut, kista pankreas terinfeksi, dan pankreatitis akut, serta sepsis hingga kematian.17 Pada pasien ini
dipikirkan kemungkinan penyebab kematian adalah syok sepsis dengan multiple organ failure.

24
 DAFTAR PUSTAKA

1. Blechacz B, Gores G. Tumor of the bile ducts, gallbladderm and ampulla. In: Feldman M,
Friedman L, Brandt L, Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease:
Pathophysiology, diagnosis, and management, 9th ed. USA: Elsivier, Chapter 69.
2. Wang D, Afdhal N. Gallstone disease. In: Feldman M, Friedman L, Brandt L, Sleisenger and
Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, diagnosis, and management, 9 th
ed. USA: Elsivier, Chapter 65.
3. Lesmana LA. Penyakit Batu Empedu. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, edisi 6. Pusat
Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta, 2014: 2024-86.
4. Ahmed M. Acute cholangitis – an update. World Journal of Gastrointestinal Pathophysiology
2018; 9(1): 1-7.
5. Kiriyama S, Takada T, Strasberg SM, et al. TG13 guidelines for diagnosis and severity grading of
acute cholangitis. Journal of Hepatobiliary Pancreatic Sciences 2013;2024-34.
6. Anderson MA, Fisher L, Jain R, et al. Complications of ERCP. American Society for
Gastrointestinal Endoscopy 2012; 469-40.
7. Pisello F, Geraci G, Modica G, et al. Cholangitis prevention in endoscopic Klatskin tumor
palliation: air cholangiography technique. Langenbecks Arch Surgery Journal 2009; 394:1109-14.
8. Tamasky PR, Kedia P. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography complication:
Techniques to reduce risk and management strategies. Society of Gastrointestinal Intervention
2017;6(1): 37-53.
9. Mohammad Alizadeh AH. Cholangitis: diagnosis, treatment and prognosis. Journal of Clinical
and Translational Hepatology 2017;5(4): 404-413.
10. Guntur HA. Imunologi Diagnosis dan Penatalaksanaan Sepsis. Steroid Dosis Rendah pada
Penatalaksanaan Sepsis. Surakarta: Sebelas Maret University Press, 2008.
11. Whitnack E. Sepsis in Mechanisme of Microbial Disease. Williams and Wilkins, 2nd edition. 1993:
770-8.
12. Plummer MP, Blaser AR, Deane AM. Stress ulceration: prevalence, pathology and association
with adverse outcomes. Critical Care Medicine 2014, 18:213.

25
13. Alshamsi F, Belley-Cote E, Cook D, et al. Efficacy and safety of proton pump inhibitors for strss
ulcer prophylaxis in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis of randomized
trials. Critical Care Medicine 2016, 20:120.
14. Harjianti T. Koagulasi Intravaskular Menyeluruh. Dalam Kegawatdaruratan Penyakit Dalam
(EIMED) PAPDI. Buku I. Interna Publishing. Jakarta. 2011; 341-344.
15. Dellinger RP. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe
Sepsis and Septic Shock. Critical Care Medicine, vol 36. 2008.
16. Hermawan AG. Sepsis. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, edisi 6. Pusat Informasi dan
Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta, 2014: 696-86.
17. Simadibrata M. Pemeriksaan Endoskopi Saluran Cerna. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam,
edisi 6. Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta, 2014: 377-
86.

26