Lampiran 1 Jadwal Kegiatan

JADWAL KEGIATAN

2017
Jadwal
April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
Penelitian
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Studi Pustaka
Penyusunan
Proposal
Seminar
Proposal
Ethical
Clearance
Pengambilan
Data
Pengolahan
Data
Penyusunan
Skripsi
Sidang
Skripsi
Lampiran 2 Penjelasan Penelitian

PENJELASAN PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ade Betris Amigia
Status : Mahasiswi Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran
Universitas Syiah Kuala
NIM : 1407101010066
No. HP : 082352727055
Saya bermaksud melaksanakan penelitian yang berjudul “Karakteristik
Parameter Sindrom Metabolik pada Pasien Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) di
Poli Bedah Urologi RSUDZA Banda Aceh”. Bersama ini saya menjelaskan
beberapa hal yang berhubungan dengan penelitian sebagai berikut:
1. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui karakteristik parameter sindrom
metabolik pada pasien Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) di Poli Bedah
Urologi RSUDZA Banda Aceh. Parameter sindrom metabolik yang diteliti
meliputi lingkar pinggang, tekanan darah, kadar trigliserida, HDL, gula
darah puasa, dan lingkar leher.
2. Penelitian ini bermanfaat untuk mengetahui ada atau tidaknya sindrom
metabolik pada Bapak sehingga terapi yang diberikan kepada Bapak lebih
tepat.
3. Peneliti mengumpulkan data dengan cara mengukur lingkar pinggang,
lingkar leher, dan tekanan darah Bapak serta melihat dan mencatat hasil
pemeriksaan laboratorium dan obat-obatan yang sedang Bapak konsumsi
sehingga tidak akan memberikan dampak yang dapat merugikan Bapak.
4. Pengukuran lingkar pinggang, lingkar leher, dan tekanan darah akan
dilakukan oleh peneliti dalam waktu 10-15 menit.
5. Peneliti menjamin kerahasian informasi tentang identitas Bapak. Data yang
diberikan hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian. Pelaporan
hasil penelitian hanya akan menggunakan kode responden, bukan nama
sebenarnya.
6. Bapak berhak untuk mengajukan keberatan/mengundurkan diri terhadap
hal-hal yang tidak berkenan dalam penelitian ini.
 Sehubungan dengan apa yang telah dijelaskan di atas, saya memohon
kesediaan Bapak untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Partisipasi Bapak
bersifat sukarela tanpa paksaan. Tidak ada sanksi apapun jika Bapak menolak untuk
berpartisipasi dalam penelitian ini. Demikian atas perhatian dan kerja sama dari
Bapak saya mengucapkan terima kasih.

Banda Aceh, September 2017

Peneliti,

Ade Betris Amigia

Lampiran 3 Lembar Persetujuan Menjadi Responden (Informed Consent)

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama/inisial : ……………………
Tanggal lahir : ……………………
Umur : ……………………
Alamat : ……………………
No. HP : ……………………
Setelah membaca dan mendengarkan penjelasan penelitian dan mendapatkan
jawaban dari pertanyaan saya terkait penelitian. Saya mengerti bahwa penelitian ini
menjunjung tinggi hak-hak saya sebagai responden.
Saya memahami bahwa keikutsertaan saya menjadi responden pada
penelitian ini bertujuan untuk mengetahui karakteristik parameter sindrom
metabolik pada pasien Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) di Poli Bedah Urologi
RSUDZA Banda Aceh. Dengan menandatangani surat persetujuan ini, berarti saya
telah menyetujui untuk berpartisipasi dalam penelitian ini tanpa paksaan.

Banda Aceh, September 2017

Responden,

(………………………………)
Lampiran 4 Lembar Hasil Pemeriksaan Responden
LEMBAR HASIL PEMERIKSAAN RESPONDEN
1. Kode Responden :
2. Nama/inisial :
3. Umur :
4. Alamat :
5. Nomor HP :
6. Diagnosis : BPH
7. Lingkar Pinggang :
8. Lingkar Leher :
9. Tekanan Darah :
10. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
a. Trigliserida :
b. HDL-C :
c. Gula Darah Puasa :
11. Sindrom Metabolik : + / -
12. Memiliki struma atau pembengkakan pada leher : ya / tidak
13. Obat yang sedang digunakan :

Catatan: Kriteria nomor 12 merupakan kriteria eksklusi. Jika responden memiliki

kriteria nomor 12 maka otomatis dikeluarkan dari sampel penelitian.
Lampiran 5 Tabel Pengumpulan Data

TABEL PENGUMPULAN DATA

Umur LP TD TG HDL GDP SM LL

No KR IN
(tahun) (cm) (mmHg) (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) +/- (cm)

Rata-
rata
Standar
deviasi
Keterangan
No : Nomor
KR : Kode Responden
IN : Inisial
LP : Lingkar Pinggang
TD : Tekanan Darah
TG : Trigliserida
HDL : High Density Lipoprotein
GDP : Gula Darah Puasa
SM : Sindrom Metabolik
LL : Lingkar Leher
Lampiran 6 Tabel Definisi Operasional
TABEL DEFINISI OPERASIONAL

Variabel Definisi Alat Ukur Cara Ukur Hasil Ukur Skala

Pasien Pasien yang Rekam Melihat a. Pasien BPH Nominal
BPH telah medik rekam medik dengan
dengan didiagnosis sindrom
sindrom dengan metabolik
metabolik pembesaran b. Pasien BPH
prostat jinak tanpa
atau Benign sindrom
Prostatic metabolik
Hyperplasia
(BPH).
Seseorang
mengalami
sindrom
metabolik
apabila
memiliki
obesitas sentralPita ukur Pengukuran
(lingkar (meteran) lingkar
pinggang ≥ 90merek ABN pinggang
cm untuk pria)
disertai dengan
dua atau lebih
dari empat
faktor
berikut:(10,11)
1. Peningkatan Hasil Melihat hasil
trigliserida pemeriksaan pemeriksaan
(≥ 150 mg/dl laboratorium laboratorium
Lanjutan Tabel Lampiran 6
atau 1,7
mmol/L)
atau sedang
dalam
pengobatan
spesifik
untuk kadar
lipid yang
abnormal
2. Penurunan Hasil Melihat hasil
kolesterol pemeriksaan pemeriksaan
HDL (< 40 laboratorium laboratorium
mg/dl atau
1,03 mmol/L
untuk pria)
3. Peningkatan Sphygmo- Pengukuran
tekanan manometer tekanan
darah aneroid darah
(tekanan merek
darah Onemed
sistolik ≥ dan
130 mmHg Stetoskop
atau tekanan merek
darah Littmann
diastolik ≥ Classic II
85 mmHg S.E.
atau sedang
menjalankan
pengobatan
hipertensi)
4. Peningkatan Hasil Melihat hasil
kadar gula pemeriksaan pemeriksaan
Lanjutan Tabel Lampiran 6
darah puasa laboratorium laboratorium
(≥ 100 mg/dl
atau 5,6
mmol/L atau
telah
terdiagnosis
diabetes tipe
2)
Pada penelitianPita ukur Pengukuran
ini peneliti juga(meteran) lingkar leher
mengukur merek ABN
lingkar leher
sebagai
parameter SM.
Lingkar leher
pada pria
dengan SM
adalah ≥ 39
cm.(15)
Lampiran 7 Riwayat Hidup
RIWAYAT HIDUP

1. Nama : Ade Betris Amigia

2. Tempat/Tgl Lahir : Sungai Kasai/3 September 1996
3. Riwayat Pendidikan
a. TK : TK ‘Aisyiyah Bustanul Athfal Kurai Taji /2002
b. SD : SD Negeri 16 Balai/2008
c. SLTP : SMP Negeri 3 Pariaman/2011
d. SLTA : SMA Negeri 1 Pariaman/2014
4. Tahun Masuk Universitas : 2014
5. Nomor Mahasiswa : 1407101010066
6. Program Studi : Pendidikan Dokter
7. Tanggal Lulus :
8. Nomor Ijazah :
9. Dosen Pembimbing I : dr. Hendra Zufry, Sp.PD, KEMD, FINASIM
10. Dosen Pembimbing II : Suryawati, S.Si., Apt, M.Sc
11. Pengalaman Organisasi : CIMSA UNSYIAH dan HIPOKAMPUS
12. Pekerjaan Sekarang : Mahasiswi
13. Alamat Sekarang : Lorong Langsat nomor 16, Lamgugob, Banda
Aceh
14. Status : Belum kawin
15. Nama Ayah : Syafrizal, S.Pd
16. Pekerjaan Ayah : Guru
17. Nama Ibu : Fahdiani, S.Pd
18. Pekerjaan Ibu : Guru
19. Alamat Orang Tua : Perum. Taluk Indah Permai 1 Blok B2 nomor
8, Taluk, Pariaman Selatan, Pariaman, Sumatra
Barat
Banda Aceh, Juli 2017

Ade Betris Amigia