LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. X DENGAN

HIPERTENSION HEART FAILURE (HHF) DI RUANG
ADENIUM RSD dr. SOEBANDI JEMBER

PERIODE (16-21 DESEMBER 2019)

OLEH:

NADA AZHAR PRANDINI

1901031002

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
2019
 LEMBAR KONSULTASI
NO MATERI YANG NAMA & TANDA
DIKONSULATASIKAN DAN TANGAN
URAIAN PEMBIMBING PEMBIMBING
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Anatomi Fisiologi Jantung

Jantung merupakan organ muskuler yang dapat berkontraksi secara ritmis,
dan berfungsi memompa darah dalam sistem sirkulasi.(Black & Hawks,
2014) Secara struktural dinding jantung terdiri atas 3 lapisan (tunika) yaitu,
1. Endokardium terletak pada lapisan subendotel. Sebelah dalam dibatasi
oleh endotel. Endokardium tersusun atas jaringan penyambung jarang dan
banyak mengandung vena, syaraf (nervus), dan cabang-cabang sistem
penghantar impuls.
2. Miokardium terdiri atas sel-sel otot jantung. Sel-sel otot jantung dibagi
dalam 2 kelompok; sel-sel kontraktil dan sel-sel yang menimbulkan dan
menghantarkan impuls sehingga mengakibatkan denyut jantung.
3. Epikardium merupakan membran serosa jantung, membentuk batas viseral
perikardium. Sebelah luar diliputi oleh epitel selapis gepeng (mesotel).
Jaringan adiposa yang umumnya meliputi jantung terkumpul dalam
lapisan ini.

Katup-katup jantung terdiri atas bagian sentral yang terdiri atas jaringan
fibrosa padat menyerupai aponeurosis yang pada kedua permukaannya
dibatasi oleh lapisan endotel.
1. Ruang-ruang jantung
Jantung terdiri dari empat ruang yaitu:
a. Atrium dekstra: Terdiri dari rongga utama dan aurikula di luar, bagian
dalamnya membentuk suatu rigi atau Krista terminalis. Muara atrium
kanan terdiri dari:
 1) Vena cava superior
2) Vena cava inferior
3) Sinus koronarius
4) Osteum atrioventrikuler dekstra
5) Sisa fetal atrium kanan: fossa ovalis dan annulus ovalis
b. Ventrikel dekstra: berhubungan dengan atrium kanan melalui osteum
atrioventrikel dekstrum dan dengan traktus pulmonalis melalui osteum
pulmonalis. Dinding ventrikel kanan jauh lebih tebal dari atrium
kanan terdiri dari:
1) Valvula triskuspidal
2) Valvula pulmonalis
c. Atrium sinistra: Terdiri dari rongga utama dan aurikula
d. Ventrikel sinistra: Berhubungan dengan atrium sinistra melalui
osteum atrioventrikuler sinistra dan dengan aorta melalui osteum aorta
terdiri dari:
1) Valvula mitralis
2) Valvula semilunaris aorta
Vena kava superior dan vena kava inferior mengalirkan darah ke
atrium dekstra yang datang dari seluruh tubuh. Arteri pulmonalis
membawa darah dari ventrikel dekstra masuk ke paru-
paru(pulmo). Antara ventrikel sinistra dan arteri pulmonalis
terdapat katup vlavula semilunaris arteri pulmonalis. Vena
pulmonalis membawa darah dari paru-paru masuk ke atrium
sinitra. Aorta (pembuluh darah terbesar) membawa darah dari
ventrikel sinistra dan aorta terdapat sebuah katup valvula
semilunaris aorta.
2. Elektrofisiologi Sel Otot jantung
Aktifitas listrik jantung merupakan akibat perubahan permeabilitas
membrane sel. Seluruh proses aktifitas listrik jantung dinamakan potensial
aksi yang disebabkan oleh rangsangan listrik, kimia, mekanika, dan
termis. Lima fase aksi potensial yaitu:
a. Fase istirahat: Bagian dalam bermuatan negative(polarisasi) dan
bagian luar bermuatan positif.
b. Fase depolarisasi(cepat): Disebabkan meningkatnya permeabilitas
membrane terhadap natrium sehingga natrium mengalir dari luar ke
dalam.
c. Fase polarisasi parsial: Setelah depolarisasi terdapat sedikit
perubahan akibat masuknya kalsium ke dalam sel, sehingga muatan
positih dalam sel menjadi berkurang.
d. Fase plato(keadaan stabil): Fase depolarisasi diikiuti keadaan stabil
agak lama sesuai masa refraktor absolute miokard.
e. Fase repolarisasi(cepat): Kalsium dan natrium berangsur-angsur tidak
mengalir dan permeabilitas terhadap kalium sangat meningkat.
3. Sistem Konduksi Jantung
Sistem konduksi jantung meliputi:
a. SA node: Tumpukan jaringan neuromuscular yang kecil berada di
dalam dinding atrium kanan di ujung Krista terminalis.
b. AV node: Susunannya sama dengan SA node berada di dalam septum
atrium dekat muara sinus koronari.
c. Bundle atrioventrikuler: dari bundle AV berjalan ke arah depan pada
tepi posterior dan tepi bawah pars membranasea septum
interventrikulare.
d. Serabut penghubung terminal(purkinje): Anyaman yang berada pada
endokardium menyebar pada kedua ventrikel.
B. Konsep Medis HHF
1. Pengertian
Hipertensi adalah elevasi tekanan persisten sistolik (TDS) pada level 140
mmHg atau lebih dan tekanan darah diastolik (TDD) pada level 90 mmHg
atau lebih. (Black & Hawks, 2014).
Gagal jantung atau Heart failure (HF) adalah suatu kondisi fisiologis
ketika jantung tidak dapat memompa darah yang cukup untuk memenuhi
kebutuhan metabolik tubuh (Black & Hawks, 2014).
HHF (Hipertensi Heart Failure) adalah gagal jantung kanan yang
disebabkan oleh Hipertensi, kelainan fungsi jantung sehingga jantung
tidak mampu memompa darah untuk memenuhi metabolisme jaringan dan
atau kemampuannya ada kalau di sertai peninggian volume diastolic
secara abnormal.
Hipertensi Heart Failure adalah komplikasi penyakit jantung pada pasien
hipertensi yang disebabkan tingginya tekanan darah dan proses
aterosklerosis yaitu proses pengerasan pada pembuluh darah bahkan
menjadi plak berupa endapan lemak, kolesterol, trombosit, sel makrofag,
leukosit, kalsium dan produk sampah seluler yang mengganggu aliran
darah jantung ke seluruh tubuh (PAPDI, 2014)
2. Etiologi
Sebab utama penyakit jantung hipertensi adalah tekanan darah yang
meningkat dan berlangsung kronik. Tekanan darah tinggi meningkatkan
beban kerja jantung, dan seiring dengan berjalannya waktu hal ini dapat
menyebabkan penebalan otot jantung. Karena jantung memompa darah
melawan tekanan yang meningkat pada pembuluh darah, ventrikel kiri
membesar dan jumlah darah yang dipompa jantung setiap menitnya
(cardiac output) berkurang (Brown, 2006 dalam Sari, 2018).
3. Klasifikasi
Klasifikasi fungsi gagal jantung menurut New York Heart Association (NYHA)
dalam Kurniasti (2015):
a. Kelas I : Aktifitas fisik sehari-hari tidak menimbulkan sesak
b. Kelas II : Saat istirahat tidak ada keluhan, aktifitas sehari-hari
menimbulkan sesak nafas/kelelahan
c. Kelas III : Saat istirahat tak ada keluhan, aktifitas fisik yang kurang
ringan dan aktifitas sehari-hari sudah menimbulkan sesak.
d. Kelas IV : Saat istirahat sudah timbul sesak
4. Manifestasi Klinis
Berdasarkan bagian jantung yang mengalami kegagalan pemompaan, gagal
jantung di bagi atas (Kadavi, 2017):
a. Gagal jantung kiri : terjadi dispneu d’effort, fatiq, ortopnea, dispnea noktural
proksimal, batuk
b. Gagal jantung kanan : timbul fatiq, sesak, edemal
c. Gagal jantung campuran : manifestasi antara gagal jantung kanan dan kiri.
Gagal Jantung Kanan Gagal Jantung Kiri
a. Oedema/pitting oedema a. Lemas/fatique
b. Anoreksia/ perut kembung b. Berdebar-debar
c. Nausea c. Sesak nafas (dyspneu d’effort)
d. Ascites d. Orthopnea
e. Jugulare Vein Pressure e. Dyspnea nocturnal paroxismal
meningkat f. Pembesaran jantung
f. Pulsasi vena jugularis g. Keringat dingin
g. Hepatomegali h. Takikardia
h. Fatique i. Kongesti vena pulmonalis
i. Hipertrofi jantung kanan j. Ronchi basah dan wheezing
j. Irama derap/ gallop ventrikel k. Terdapat BJ III dan IV (gallop)
kanan l. Cheynes stokes
k. Irama derap/ gallop atrium
kanan
l. Murmur
m. Tanda-tanda penyakit paru
kronik
n. Hidrothorax
Menurut Ziliwu (2013), dalam menentukan diagnosa gagal jantung kongestif
menggunakan kriteria Framingham, meliputi:

a. Kriteria mayor:
1) Dispnea nokturnal paroksismal atau ortopnea
2) Peningkatan tekanan vena jugularis
3) Ronki basah tidak nyaring
4) Kardiomegali
5) Edema paru akut
6) Irama derap S3 (gallop rhythm)
7) Peningkatan tekanan vena > 16 cm H2O
8) Refluks hepatojugular
 b. Kriteria minor:
1) Edema pergelangan kaki
2) Batuk malam hari
3) Dyspneu d’effort
4) Hepatomegali
5) Efusi pleura
6) Kapasitas vital berkurang menjadi 1/3 maksimum
7) Takikardia (> 120x/ menit)
c. Kriteria mayor atau minor:
Penurunan berat badan > 4,5 kg dalam 5 hari setelah terapi dengan
ditemukan 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor ditambah kriteria minor
yang ditemukan pada saat bersamaan.

C. Patophysiological Pathway
Adapun patofisiologi gagal jantung hipertensi yang dikemukakan oleh PAPDI
(2000) dalamKurniasti (2015) ialah sebagai berikut :
1. Stadium permulaan hipertesi, hipertrofi yang terjadi adalah difus
(konsentrik). Rasio masa dan volume akhir diastolik ventrikel kiri
meningkat tanpa perubahan yang berarti pada funsi pompa efektif
ventrikel kiri.
2. Stadium selanjutnya, karena penyakit terus berlanjut, hipertrofi menjadi
tidak teratur, dan akibat terbatasnya aliran darah koroner menjadi
eksentrik. Berkurangnya rasio antara masa dan volume jantung
mengakibatkan peningkatan volume diastolik yang merupakan khas pada
jantung dengan hipertrofi eksentrik.
3. Dilanjutkan dengan penurunan secara menyeluruh fungsi pompa yaitu
penurunan ejeksi, peningkatan tegangan dinding ventrikel pada saat
sistolik, peningkatan konsumsi oksigen otot jantung, serta penurunan efek
mekanik pompa jantung.
4. Tekanan perfusi koroner meningkat, tahanan pembuluh koroner juga
meningkat sehingga cadangan aliran darah koroner berkurang. Perubahan
hemodinamik sirkulasi koroner pada hipertensi berhubungan erat dengan
derajat hipertrofi otot jantung.
D. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan farmakologi pada hipertensi antara lain:
a. Diuretik seperti tiazid, furosemid, dan spironolaktan digunakan untuk
menurunkan tekanan darah, volume darah, dan curah jantung.
b. Beta blocker seperti atenolol, dan nadolod digunakan untuk menekan
sekresi urin.
c. Kalsium antagonis seperti nifedipin, diltiazem, verapamil digunakan
untuk menghambat pengeluaran kalsium, dan dapat menyebabkan
vasodilatasi.
d. ACE Inhibitor seperti captopril, isonopril, quinapril digunakan untuk
menghambat perubahan angiotensin I menjadi angiotensin II.
2. Penatalaksaan non farmakologi pada hipertensi diantaranya:
a. Diit rendah lemak
b. Diit rendah garam dapur (tidak lebih dari ¼-1/2 sendok the atau
6gr/hari), soda, baking powder, natrium benzoate, monosodium
glutamate.
c. Hindari makanan daging kambing, buah durian, minuman beralkohol
lebih dari 2 gelas per hari pada pria atau 1 gelas per hari pada wanita,
dapat meningkatkan tekanan darah.
d. Lakukan olahraga secara teratur sebanyak 30–60 menit/ hari, minimal
3 hari/ minggu.
e. Hentikan kebiasaan merokok (minum kopi).
f. Menjaga kestabilan BB pada penderita hipertensi dengan
memperbanyak asupan sayuran dan buah-buahan untuk menghindari
diabetes dan dislipidemia.
g. Menghindari stress dan gaya hidup yang lebih santai.
h. Pemberian O2 pada kondisi kritis dapat menggunakan rumus :
MV = VTxRR
VT= Volume Tidal, 6-8 ml/kg bb
1) Sistem aliran rendah
a) Kateter nasal: aliran 1 – 6 L/mnt, konsentrasi O2 24% – 44%.
b) Kanula nasal: aliran 1 – 6 L/mnt, konsentrasi O2 24% – 44%
c) Masker sederhana: aliran 5 – 8 L/mnt, konsentrasi O2 40 – 60%
d) Masker rebreathing: aliran 8 – 12 L/mnt, konsentrasi O2 60 –
80%
e) Masker non rebreathing: aliran 8 – 12 L/mnt, konsentrasi O2
mencapai 99%
 2) Sistem aliran tinggi, contoh: masker ventury, aliran udara 4–14
L/mnt dengan konsentrasi 30 – 55%

E. Pemeriksaan Diagnostik
Menurut Kadavi (2017), berikut merupakan pemeriksaan penunjang gagal jantung:
1. Radiologi
Pada gambar rontgent torak posisi anterior posterior terlihat pembesaran jantung
kekiri,elongasi aorta pada hipertensi yang kronis dan tanda-tanda bendungan
pembuluh paru stadium payah jantung hipertensi

Pembesaran jantung dapat dihitung berdasarkan CTR (Cardio Thorak Ratio).

Cara pengukuran Cardio Thoracic Ratio (CTR)

a. Ditarik garis M yang berjalan di tengah-tengah kolumna vertebralis

torakalis.
b. Garis A adalah jarak antara M dengan batas jantung sisi kanan yang
terjatuh.
c. Garis B adalah jarak antara M dengan batas kiri jantung yang terjatuh.
d. Garis transversal C ditarik dari dinding toraks sisi kanan ke dinding
toraks sisi kiri. Garis ini melalui sinus kardiofrenikus kanan. Bila sinus-
sinus kardiofrenikus ini tidak sama tingginya, maka garis C ditarik
melalui pertengahan antara kedua sinus itu. Ada pula yang menarik
garis C ini dari sinus kostofrenikus kanan ke sinus kostofrenikus kiri.
Perbedaan kedua cara ini tidak begitu besar, sehingga dapat dipakai
semuanya. (Andalas, 2016)
 Rumus : CTR =

A+B
X 100%
C

Pada radiografi toraks PA dewasa dengan bentuk tubuh yang normal, CTR
kurang dari 50%. Pada umumnya jantung mempunyai batas radio-
anatomis sebagai berikut :

a. Batas kanan jantung letaknya para-sternal, Bila kita memakai garis A,

maka garis A ini panjangnya tidak lebih dari 1/3 garis dari M ke
dinding toraks kanan.
b. Batas jantung sisi kiri terletak di garis pertengahan klavikula (mid-
clavicular line). - Batas dari arkus aorta, yaitu batas teratas dari
jantung, letaknya 1-2 cm di bawah tepi manubrium sterni VI.

2. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium darah rutin yang diperlukan adalah hematokrit, ureum
dan kreatinin, untuk menilai ruang ginjal. Selain itu juga elektrolit untuk melihat
kemungkinan adanya kelainan hormonal aldosteron.Pemeriksaan laboratorium
urinalis juga diperlukan untuk melihat adanya kelainan pada ginjal.
3. Elektrokardiogram
Tampak tanda-tanda hipertrofi ventrikel kiri dan strain. Adanya hipertropi
ventrikel kiri dapat diketahui dengan melihat sadapan prekordial dan sadapan
ekstremitas(Thaler, 2012). Kriteria pada sadapan prekordial pada hipertropi
ventrikel kiri adalah sebagai berikut:
 a. Amplitudo gelombang R di sadapan V5 atau V6 dijumlahkan dengan
amplitudo gelombang S di sadapan V1 atau V2 melebihi 35 mm.
b. Aplitudo gelombang R di sadapan V5 melebihi 26 mm.
c. Amplitudo gelombang R di sadapan V6 melebihi 18 mm.
d. Aplitudo gelombang R di sadapan V6 melebihi amplitudo gelombang R di
sadapan V5.
Kriteria pada sadapan ekstremitas dalam menentukan atrofi ventrikel kiri adalah:
a. Amplitudo gelombang R di sadapan aVL melebihi 13 mm
b. Amplitudo gelombang R di sadapan aVF melebihi 21 mm.
c. Amplitudo gelombang R di sadapan I melebihi 14 mm.
d. Aplitudo gelombang S di sadapan I dijumlahkan dengan gelombang S di
sadapan III melebihi 25 mm.

4. Ekokardiografi
Perubahan-perubahan pada jantung akibat hipertnsi yang dapat dilihat dari
ekokardiogram adalah sebagai berikut
a. Tanda-tanda hipersirkulasi pada stadium dini seperti hiperkinesis dan
hipervolemia
b. Hipertrofi yang difus/konsentrik atau yang reguler eksentrik
c. Dilatasi ventrikel yang dapat merupakan tanda-tanda payah jantung serta
tekanan akhir diastolik ventrikel kiri yang meningkat
d. Tanda-tanda iskemia seperti hipokinesis dan pada stadium lanjut adanya
dikinetik juga dapat terlihat pada ekokardiografi

F. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Umum
a. Identitas klien meliputi: nama, umur (kelompok umur yang beresiko
antara lain : kelompok umur setelah usia remaja (sering pada usia 30
tahun keatas)), jenis kelamin, status pendidikan, alamat, pekerjaan,
 agama, suku, tanggal dan jam MRS, nomor registrasi dan diagnosa
medis.
b. Keluhan Utama
Keluhan penderita hipertensi seperti sakit kepala disertai rasa berat
ditengkuk, sakit kepala berdenyut, dan sesak nafas
c. Riwayat Kesehatan sekarang
Klien mengeluh sesak nafas, terjadi peningkatan tekanan darah, batuk
dahak kadang darah, sakit kepala, kelelahan, muntah, pandangan
menjadi kabur karena adanya kerusakan pada mata, otak, jantung dan
ginjal. Kadang juga dapat mengalami penurunan kesadaran dan
bahkan koma
d. Riwayat penyakit
Adanya riwayat hipertensi, penggunaan diuretik, riwayat merokok,
penyakit ginjal, obesitas, hiperkolesterol, konsumsi alkohol dan
penggunaan obat kontrasepsi diri.
e. Riwayat penyakit keluarga
Terdapat anggota keluarga yang mengalami hipertensi dapat
meningkatkan resiko terjadinya hipertensi
f. Riwayat psiko, sosio
1) Psiko: Kegelisahan, emosi labil, kecemasan terhadap penyakit
ketergantungan dan kepedihan
2) Sosio : Sulit berinteraksi karena emosi labil dan marah
g. Aktivitas/istirahat
Gejala berupa kelemahan, letih, sesak nafas, nyeri kepala. aktifitas
yang berlebihan menyebabkan frekuensi jantung meningkat,
perubahan irama jantung, takipnea, dan sulit tidur karena mengalami
nyeri kepala
h. Sirkulasi
Gejala berupa riwayat hipertensi, penyakit jantung koroner, penyakit
serebrovaskuler. Tanda berupa kenaikan TD, takikardi, bunyi jantung
murmur, perubahan warna kulit, suhu dingin.
i. Eliminasi
Gejala berupa gangguan pada ginjal saat ini maupun yang lalu
menyebabkan konstipasi dan retensi
j. Makanan dan cairan
Makanan yang disukai berupa makanan tinggi garam, lemak dan
kolesterol, alkohol, rokok, dan riwayat penggunaan diuretik
 menyebabkan mual muntah, perubahan berat badan, edema, dan
peningkatan jvp (tekanan vena jugularis).
k. Neurosensori
Gejalanya berupa keluhan pusing dan pening, sakit kepala, gangguan
penglihatan, epistaksis (perdarahan hidung). Tandanya berupa
perubahan proses pikir atau ingatan memori, pola nafas, dan
perubahan retinal optik.
l. Nyeri/ketidaknyamanan
Gejala berupa nyeri kepala pada bagian tengkuk, sakit kepala berat,
dan nyeri abdomen.
m. Pernafasan
Gejala berupa dispneu pada saat melakukan aktivitas, takipnea,
riwayat merokok. Tandanya berupa penggunaan bantuan alat
pernafasan, bunyi nafas tambahan (ronkhi, mengi), dan sianosis.
n. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum : lemah
2) TTV:
a) Tekanan Darah : tinggi (Normal : 120/80mmHg)
b) Pernafasan (RR) : abnormal >20 x / menit (Normal : 16-
20x/menit)
c) Denyut nadi (HR): bradikardi > 100 x/menit (Normal : 60-
100x/menit)
d) Suhu tubuh : kadang normal atau tinggi (Normal: 36
˚C)
e) Kesadaran : Compos Mentis GCS 456
f) Pemeriksaan fisik per system
g) Berdasarkan sistem – sistem tubuh:
3) B1 (Breathing)
a) Inspeksi
Pada klien hipertensi terlihat adanya peningkatan usaha dan
frekuensi pernafasan. Inspeksi terutama untuk melihat postur
bentuk dan kesimetrisan, adanya peningkatan diameter
anteroposterior, retraksi otot-otot interkostalis, sifat dan
irama pernafasan dan frekuensi pernafsan.
 b) Palpasi
Pada palpasi biasanya kesimetrisan, ekspansi, dan taktil
fremitus normal.Namun, terdapat juga pada pasien asma
taktil fremitus menurun disisi yang sakit.
c) Perkusi
Retraksi dada negative, tidak ada nyeri tekan pada adda, tidak
ada benjolan pada dada.
d) Auskultasi
Bunyi nafas tambahan utama terdengar suara sonor pada dada
sebelah kiri dan kanan, tidak ada wheezing.
4) B2 (Blood)
Perawat perlu memonotori dampak hipertensi pada status
kardiovaskuler meliputi keadaan hemodinamik seperti
nadi,tekanan darah, dan CRT.
5) B3 (Brain)
Pada saat inspeksi,tingkat kesadarn perlu dikaji. Di samping itu,
diperlukan pemeriksaan GCS untuk menentukan tingkat
kesadaran klien apakah compos mentis,somnolen, atau koma.
6) B4 (Bladder)
Pengukuran volume output urine perlu dilakukan karena berkaitan
dengan intake cairan. Oleh karena itu, perawat perlu memonotor
ada tidaknya oligouria, karena hal tersebut merupakan tanda awal
dari syok.
7) B5 (Bowel)
Pengkaji tentang status nutrisi klien meliputi jumlah, frekuensi
dan kesulitan-kesulitan dalam memenuhi kebutuhannya. Pada
klien dengan hipertensi,sangat potensial terjadi kekurangan
pemenuhan kebutuhan nutrisi,hal ini karena sering mengalami
mual dan pusing sehingga sulit makan, laju metabolisme, serta
kecemasan yang dialami klien.
8) B6 (Bone)
Pada integumen perlu dikaji adanya permukaan yang kasar,
kering, kelainan pigmentasi, turgor kulit, kelembapan,
mengelupas atau bersisik, pendarahan, pruritus, eksim, dan
adanya bekas atau tanda urtikaria atau dermatitis. Pada rambut,
dikaji warna rambut, kelembapan, dan kusam. Perlu dikaji pula
 tentang bagaimana tidur dan istirahat klien yang meliputi berapa
lama waktunya.
o. Pemeriksaan fisik head to toe
1) Kepala : Mata anemis, penglihatan berkurang, odem pupil
2) Leher : Sering di dapat bendungan vena jugularis
3) Dada : Gangguan irama dan otot gerak pernafasan, bunyi jantung
galop, bising abdomen meningkat
2. Diagnosa
a. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
suplay O2
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan cardiac output,
kelemahan fisik, ketidakseimbangan antara suplay dan kebutuhan
oksigen
3. Intervensi
Diagnosa NOC NIC
Nyeri akut Setelah dilakukan - Mempertahankan tirah
berhubungan dengan tindakan keperawatan baring selama fase akut
peningkatan tekanan selama 3x24 jam - Berikan tindakan non
vaskuler serebral diharapkan nyeri dapat farmakologi untuk
berkurang. menghilangkan nyeri
(massage punggung
Kriteria Hasil:
distraksi)
1. Mampu mengontrol - Bantu klien dalam
nyeri ambulasi sesuai
2. Melaporkan bahwa kebutuhan
nyeri berkurang - Kolaborasi dengan
dengan menggunakan pemberian analgesik
manajemen nyeri
3. Mampu mengenali
nyeri (skala, frekuensi
dan tanda nyeri)
4. Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang.
Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan - Bantu klien untuk
 berhubungan dengan tindakan keperawatan mengidentfikasiaktifitas
kelemahan fisik selama 2x24 jam yang mampu dilakukan
diharapkan klien dapat - Bantu klien untuk
melakukan aktivitas membuat jadwal latihan
secara mandiri diwaktu luang
- Bantu pasien untuk
Kriteria Hasil:
mengembangkan
1. Mampu melakukan motivasi diri dan
aktivitas sehari-hari penguatan
secara mandiri - Monitor respon fisik,
2. Tanda-tanda vital emosi, sosial, dan
normal spiritual
3. Level kelemahan

Gangguan pertukaran Setelah dilakukan - Berikan oksigen sesuai

gas berhubungan tindakan keperawatan indikasi
dengan selama 1 jam diharapkan - Auskultasi bunyi nafas
ketidakseimbangan gangguan pertukaran gas - Anjurkan pasien untuk
suplay O2 dapat teratasi batuk efektif, nafas
Kriteria Hasil: dalam
- Dorong perubahan posisi
1. RR normal (16-
semi fowler
20x/mnt)
2. Tidak ada pergerakan
cuping hidung
3. Tidak ada tarikan
intercostae

DAFTAR PUSTAKA

Andalas, F. K. U. (2016). Penuntun Ketrampilan Klinis Pemeriksaan Radiografi

Toraks. Padang: Fakultas Kedokteran UniversitasAndalas,.
Black, M. J., & Hawks, J. H. (2014). Keperawatan Medikal Bedah Manajemen
Klinis untuk Hasil yang Diharapkan. Singapore: Elsevier.
Kadavi, M. 2017. Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Hipertensi
Heart Failure di Ruang ICCU RSUD Kabupaten Sidoarjo. Diakses dari
[08:44, 1/19/2018] +62 822- 3362-5400:
https://www.scribd.com/mobile/document/359294238/HHF. [Sitasi 19
Januari 2017].
Kurniasti, D. (2015). Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawtan pada Klien
dengan Hipertension Heart Failure (HHF) dan Decompensatio Cordis
Functional Class (DCFC) III & IV di Ruang Rawat Inap Adenium RSD dr.
Soebandi Jember. Universitas Jember.
PAPDI. 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi VI : Hipertensi
Esensial. Jakarta : Interna Publishing. Hal. 599-603.
Sari, N. R. (2018). Laporan Pendahuluan Komperhensif Asuhan Keperawatan
pada Pasien dengan Hipertension Heart Failure (HHF) di Ruang Perawatan
B Rumah Sakit Umum Kaliwates Jember. Universitas Jember. Universitas
Jember. https://doi.org/10.1017/CBO9781107415324.004
Thaler, M. S. (2012). Satu- Satunya Buku EKG yang Anda Perlukan (7th ed.).
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Ziliwu, H.J. 2013. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gagal Jantung (Health
Failure/ Decompensatio Cordis). Jurnal diterbitkan: Jakarta.