UNIVERSITAS INDONESIA

FAKULTAS FARMASI
PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU KEFARMASIAN

DOKUMEN KELENGKAPAN
SIDANG KOMISI PROPOSAL, SEMINAR PROPOSAL,
SIDANG KOMISI SEMINAR HASIL, SEMINAR HASIL DAN UJIAN SIDANG TESIS
PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU KEFARMASIAN FAKULTAS FARMASI UI

A. PERSYARATAN SIDANG KOMISI PROPOSAL

No Dokumen
A.1 Menyerahkan Persetujuan Susunan Komisi Pembimbing Tesis
Surat Permohonan Sidang Komisi Proposal ditujukan kepada Ketua Program Studi Magister Ilmu
A.2
Kefarmasian mengetahui Pembimbing
Print out dari SIAK-NG :
A.3 - Ringkasan dan Riwayat Nilai
- Mata Kuliah Spesial

B. PERSYARATAN SEMINAR PROPOSAL

No Dokumen
B.1 Telah melakukan sidang komisi proposal dengan Pembimbing
Surat Permohonan Seminar Proposal ditujukan kepada Ketua Program Studi Magister Ilmu
B.2
Kefarmasian mengetahui Pembimbing
Print out dari SIAK-NG :
B.3 - Ringkasan dan Riwayat Nilai
- Mata Kuliah Spesial
- Menyerahkan Proposal sebanyak 5 buku yang sudah di tanda tangani oleh Pembimbing untuk
B.4 diserahkan ke tim penguji
- Tanda Terima Penyerahan Tesis ke Pembimbing, Penguji Tesis

C. PERSYARATAN SIDANG KOMISI SEMINAR HASIL

No Dokumen
Surat Permohonan Sidang Komisi Seminar Hasil ditujukan kepada Ketua Program Studi Magister
C.1
Ilmu Kefarmasian mengetahui Pembimbing
Print out dari SIAK-NG :
C.2 - Ringkasan dan Riwayat Nilai
- Mata Kuliah Spesial

D. PERSYARATAN SEMINAR HASIL

No Dokumen
D.1 Telah melakukan sidang komisi sebelum seminar hasil
D.2 Biodata Mahasiswa
Surat permohonan seminar hasil ditujukan kepada Ketua Program Studi Magister Ilmu
D.3
Kefarmasian yang ditanda tangani oleh pembimbing
Telah lulus semua MK & tidak ada kesalahan data di SIAK NG
a. Print out Riwayat Akademik (berdasarkan Term & MK) di SIAK NG
D.4
b. Print out Data Akademis (ringkasan) di SIAK NG
c. Print out Status Akademis di SIAK NG
D.5 Tidak memiliki tunggakan keuangan (Print out pembayaran SPP di SIAK NG)
Telah mengisi MK Spesial (Huruf Besar di Setiap Awal Kata)
D.6
a. Judul TA Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris
D.7 Print out data diri mahasiswa (IDM) A, B atau B,C (Pasca), (Huruf Besar di Setiap Awal Kata).
- Menyerahkan Tesis sebanyak 5 buku yang sudah di tanda tangani oleh Pembimbing untuk
D.8 diserahkan ke tim penguji
- Tanda Terima Penyerahan Tesis ke Pembimbing, Penguji Tesis
Tanda Terima artikel ilmiah Submit Jurnal Nasional yang terakreditasi atau Jurnal Internasional
D.9
yang diakui oleh DIKTI
D.10 Berkas dikumpulkan di Map Biru
 UNIVERSITAS INDONESIA
FAKULTAS FARMASI
PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU KEFARMASIAN

E. PERSYARATAN UJIAN SIDANG TESIS

Kepada Yth. Ketua Program Studi Magister Ilmu Kefarmasian

Fakultas Farmasi UI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................
NPM : ...................................

Bersama ini saya lampirkan berkas sebagai persyaratan Ujian Sidang Tesis semester PTA/ATA 20........

No Dokumen
E.1 Biodata Mahasiswa*
Surat permohonan mengikuti Ujian Sidang Tesis yang disetujui oleh Pembimbing Tesis dan Pembimbing Akademik yang
E.2
ditujukan ke Ketua Program Studi Magister Ilmu Kefarmasian Fakultas Farmasi UI*
E.3 Bukti menghadiri seminar hasil penelitian minimal 10 kali yang di paraf moderator (kartu seminar)*
- Draft tesis yang telah ditandatangani oleh pembimbing tesis
E.4
- Tanda Terima Penyerahan Tesis ke Pembimbing, Penguji Tesis
Tanda Penyelesaian Inventaris Lab dan Ruang Baca FF-UI. Untuk yang penelitian di luar Fakultas Farmasi minta surat
E.5
keterangan telah selesai penelitian dari instansi yang terkait*
E.6 Surat Keterangan Bebas Laboratorium tempat mahasiswa melaksanaan penelitian yang ditandatangani Kepala Lab
Print out dari SIAK-NG mengenai :
- Riwayat akademik berdasarkan Mata Kuliah dan Ringkasan IRS (di tandatangani PA)
- Status Pembayaran yang menyatakan tidak memiliki tunggakan keuangan
E.7 - Isian Data mahasiswa/IDM (ditandatangani mahasiswa)
- MK Spesial dari SIAK-NG : judul dalam bahasa Indonesia dan bahasa Inggris (Huruf Besar di Setiap Awal Kata Kecuali
kata sambung)
- Catatan bimbingan penelitian dengan pembimbing 1 dan 2 (total minimal 10 kali)
Foto ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar. Dicetak hitam putih menggunakan kertas dofe dengan background warna abu-abu
bukan hitam gelap/putih
Pakaian formil atau rapi bukan kaos.Tidak berkacamata. Menghadap ke depan
E.8
Pria : Kemeja berdasi atau jas
Wanita : Berpakaian rapi. Pakaian tidak bermotif dan jilbab hitam polos. Bagi yang tidak berkerudung, kedua belah
telinga harus terlihat
E.9 Bukti Bebas Plagiarisme
E.10 Tanda Terima artikel ilmiah Accepted Jurnal Nasional yang terakreditasi atau Jurnal Internasional yang diakui oleh DIKTI
Berkas dikumpulkan di Map Biru

Data yang saya lampirkan adalah benar dan telah mendapatkan persetujuan dari Pembimbing Tesis dan dan
Pembimbing Akademik. Kesalahan atau kekeliruan atas data yang saya lampirkan adalah menjadi tanggung
jawab saya.

Apabila saya telah dinyatakan lulus oleh Program Studi dan Ijazah/transkrip telah dikeluarkan oleh
Universitas Indonesia maka saya berkewajiban mengambil ijazah paling lambat 3 (tiga) bulan setelah
tanggal ijazah diterbitkan. Jika saya mengambil ijazah/transkrip melewati waktu yang telah ditentukan oleh
Fakultas Farmasi Universitas Indonesia, maka segala kerusakan/kehilangan atas ijazah bukan menjadi
tanggung jawab Fakultas Farmasi dan saya bersedia dikenakan biaya administrasi penyimpanan sebesar Rp.
100.000/ bulan
Depok, …………………………
Mahasiswa,

Materai 6000
…………………………………….
 UNIVERSITAS INDONESIA
FAKULTAS FARMASI
PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU KEFARMASIAN

F. KELENGKAPAN PERSYARATAN KELULUSAN (YUDISIUM)

No Dokumen
Mahasiswa yang telah mengikuti sidang tesis dan dinyatakan lulus wajib menyerahkan ke Bagian
Akademik Program Studi Magister Ilmu Kefarmasian Fakultas Farmasi dengan kelengkapan :

F.1 Tanda Terima Penyerahan Tesis ke Pembimbing, Penguji Tesis*

Tanda Terima artikel ilmiah Accepted Jurnal Nasional yang terakreditasi atau Jurnal Internasional yang
F.2
diakui oleh DIKTI

* persyaratan di fotokopi (digunakan kembali untuk pengambilan ijazah).

 UNIVERSITAS INDONESIA
FAKULTAS FARMASI
PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU KEFARMASIAN

FORM A.2
Perihal : Permohonan Mengikuti Sidang Komisi Proposal

Kepada Yth
Ketua Program Studi Magister Ilmu Kefarmasian
Fakultas Farmasi
Universitas Indonesia

Saya mahasiswa yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................................
NPM : .........................................................................................................
Program Studi : Magister Ilmu Kefarmasian
Judul Tesis : ............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Pembimbing : 1. ...............................................
2. ..............................................

Mengajukan permohonan untuk Sidang Komisi Proposal pada :

Hari/Tanggal/Waktu : ..................................................................................................

Demikian surat permohonan ini dibuat. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Depok, ........................
Hormat saya,

( )
NPM.

Menyetujui,
Pembimbing I, Pembimbing II,

( ) ( )
NIP NIP
 UNIVERSITAS INDONESIA
FAKULTAS FARMASI
PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU KEFARMASIAN

FORM B.2
Perihal : Permohonan Mengikuti Seminar Proposal

Kepada Yth
Ketua Program Studi Magister Ilmu Kefarmasian
Fakultas Farmasi
Universitas Indonesia

Saya mahasiswa yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................................
NPM : ...........................................................................................................
Peminatan : ...........................................................................................................
Program Studi : Magister Ilmu Kefarmasian
Bersama ini dengan hormat kami ingin mengajukan permohonan Seminar Proposal dengan Judul Tesis :

” ....................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………”
Pembimbing : 1. …………………………………………………………..
2. …………………………………………………………..

Demikian surat permohonan ini dibuat. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Depok, ........................
Hormat saya,

( )
NPM.

Mengetahui,
Pembimbing I, Pembimbing II,

( ) ( )
NIP NIP
 UNIVERSITAS INDONESIA
FAKULTAS FARMASI
PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU KEFARMASIAN

FORM
B.4, D.8, E.4

TANDA TERIMA PENYERAHAN TESIS

SEMINAR PROPOSAL/SEMINAR HASIL/UJIAN SIDANG*

Nama Mahasiswa : ………………………………………………………………………

NPM : ………………………………………………………………………
Program Studi : Magister Ilmu Kefarmasian
Peminatan : ………………………………………………………………………
Judul Tesis : …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

Penyerahan Tesis kepada :

Penerima Tanggal Tanda Tangan Buku (Soft Cover)

1. …………………………………………… ………../………./……… ……………………………. …………………………………………

2. …………………………………………… ………../………./……… ……………………………. …………………………………………

3. ………………………………………….. ………../………./……… ……………………………. …………………………………………

4. ………………………………………….. ………../………./……… ……………………………. …………………………………………

5. …………………………………………… ………../………./……… ……………………………. …………………………………………

6. ………………………………………….. ………../………./……… ……………………………. …………………………………………

Depok, …………………………………

Ketua / Sekretaris Prodi Magister Ilmu Kefarmasian*,

................................................................................
NIP.
* Coret salah satu
 UNIVERSITAS INDONESIA
FAKULTAS FARMASI
PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU KEFARMASIAN

FORM C.1
Perihal : Permohonan Mengikuti Sidang Komisi Seminar Hasil

Kepada Yth
Ketua Program Studi Magister Ilmu Kefarmasian
Fakultas Farmasi
Universitas Indonesia

Saya mahasiswa yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................................
NPM : .........................................................................................................
Program Studi : Magister Ilmu Kefarmasian
Judul Tesis : ............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Pembimbing : 1. ...............................................
1. ..............................................

Mengajukan permohonan untuk Sidang Komisi Seminar Hasil pada :

Hari/Tanggal/Waktu : ..................................................................................................

Demikian surat permohonan ini dibuat. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Depok, ........................
Hormat saya,

( )
NPM.
Menyetujui,
Pembimbing I, Pembimbing II,

( ) ( )
NIP NIP
 UNIVERSITAS INDONESIA
FAKULTAS FARMASI
PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU KEFARMASIAN

FORM D.2
BIODATA MAHASISWA

1. Nama :
2. NPM :
3. Program Studi : Magister Ilmu Kefarmasian
4. Peminatan :
5. Jenis Kelamin :
6. Agama :
7. Tempat/Tanggal Lahir :
8. Alamat Rumah :
9. No Telp/ HP :
10. Email :
11. Nama Orangtua : - Ayah : ................................... – Ibu : ................................
12. Riwayat Pendidikan : Asal S1 ................................................ Tahun ....................
Asal Apt ............................................... Tahun ...................
13.Riwayat Pekerjaan :

Demikian biodata ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Depok, .......................
Mahasiswa Ybs,

( )
 UNIVERSITAS INDONESIA
FAKULTAS FARMASI
PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU KEFARMASIAN

FORM D.3
Perihal : Permohonan Mengikuti Seminar Hasil

Kepada Yth
Ketua Program Studi Magister Ilmu Kefarmasian
Fakultas Farmasi
Universitas Indonesia

Saya mahasiswa yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................................
NPM : ...........................................................................................................
Peminatan : ...........................................................................................................
Program Studi : Magister Ilmu Kefarmasian

Bersama ini dengan hormat kami ingin mengajukan permohonan Seminar Hasil dengan Judul Tesis :

” ....................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………”
Pembimbing : 1. …………………………………………………………..
2. …………………………………………………………..

Demikian surat permohonan ini dibuat. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Mahasiswa,

( )

Mengetahui,
Pembimbing I, Pembimbing II,

( ) ( )
NIP NIP
 UNIVERSITAS INDONESIA
FAKULTAS FARMASI
PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU KEFARMASIAN

Form E.2
Perihal : Permohonan Mengikuti Ujian Sidang

Kepada Yth
Ketua Program Studi Magister Ilmu Kefarmasian
Fakultas Farmasi
Universitas Indonesia

Saya mahasiswa yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................................
NPM : ...........................................................................................................
Peminatan : ...........................................................................................................
Program Studi : Magister Ilmu Kefarmasian

Bersama ini dengan hormat kami ingin mengajukan permohonan Ujian Sidang dengan Judul Tesis :

” ....................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………”
Pembimbing : 1. …………………………………………………………..
2. …………………………………………………………..

Demikian surat permohonan ini dibuat. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Mahasiswa,

( )

Mengetahui,
Pembimbing I, Pembimbing II,

( ) ( )
NIP NIP
 UNIVERSITAS INDONESIA
FAKULTAS FARMASI
PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU KEFARMASIAN

FORM E.6

SURAT KETERANGAN BEBAS LABORATORIUM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini selaku kepala laboratorium ...................
menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………
NPM : ………………………………..
Pembimbing : ...................................... Pembimbing I
..................................... Pembimbing II

Mulai tanggal : ............................. sampai dengan tanggal ...................................

Yang bersangkutan telah mentaati peraturan yang berlaku dan memenuhi segala kewajiban
kepada laboratorium.
Setelah di verifikasi oleh Laboran (form E.5), maka mahasiswa tersebut dinyatakan sudah tidak
memiliki tanggungan administrasi dan pinjaman alat-alat pada laboratorium penelitian serta
mengembalikan kondisi laboratorium seperti semula.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Depok, ...........
Kepala Laboratorium ........,

....................
NIP
UNIVERSITAS INDONESIA
FAKULTAS FARMASI
PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU KEFARMASIAN
 UNIVERSITAS INDONESIA
FAKULTAS FARMASI
PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU KEFARMASIAN

Form E.5

TANDA PENYELESAIAN INVENTARIS LAB, RUANG BACA DAN LAIN-LAIN

Guna melengkapi persyaratan dalam menempuh Ujian Sidang Disertasi Program Studi Magister Ilmuy Kefarmasian Fakultas Farmasi – UI
Nama : ………………………………
NPM : ………………………………..
Sudah atau belum melengkapi segala pinjaman pada bagian/Laboratorium Saudara
Tanda Tangan Penyelesaian Tanda Tangan
Melengkapi
No. Bagian/Lab Penelitian Tanggal Limbah**) Laboran *)
Sudah Belum Laboran *) Ka. Lab*) Sudah belum
1 Lab Penelitian Kimia Farmasi, Medisinal dan Bioanalisis
2 Lab Penelitian Fitokimia/Farmakognosi

3 Lab Penelitian Mikrobiologi/Bioteknologi

4 Lab Penelitian Farmasi Klinik dan Komunitas

5 Lab Penelitian Farmakologi/Toksikologi

6 Lab Pengembangan Teknologi Farmasi

7 Ruang Baca Farmasi

8 Bisa ditambahkan di disini

(beri tanda )
* ) Tanda tangan ke Ka Lab dan Laboran dengan menunjukkan KTM dan menggunakan tinta biru
**) Penyelesaian Limbah untuk Lab Penelitian tempat mahasiswa ybs melaksanakan penelitian
 UNIVERSITAS INDONESIA
FAKULTAS FARMASI
PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU KEFARMASIAN

FORM F.1
TANDA TERIMA PENYERAHAN TESIS

Nama Mahasiswa : ………………………………………………………………………

NPM : ………………………………………………………………………
Program Studi : Magister Ilmu Kefarmasian
Peminatan : ………………………………………………………………………
Lulus pada tanggal : ……………………………………………………………………….
Judul Tesis : …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

Penyerahan Tesis/CD kepada :

Penerima Tanggal Tanda Tangan Buku (Hard Cover) CD

1. …………………………………………… ………./………../……… …………………….. ………………………………… …………

2. …………………………………………… ………./………../……… …………………….. ………………………………... …………

3. ………………………………………….. ………./………../……… …………………….. ………………………………… …………

4. ………………………………………….. ………./………../……… ……………………. ………………………………... …………

5. …………………………………………… ………./………../……… ……………………. ………………………………… …………

6. ………………………………………….. ………./………../……… ……………………. ………………………………... …………

Depok, …………………………………

Ketua / Sekretaris Prodi Magister Ilmu Kefarmasian *,

..........................................................................
NIP.
* Coret salah satu
 UNIVERSITAS INDONESIA
FAKULTAS FARMASI
PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU KEFARMASIAN

FORM E.3

1. Kartu Seminar ini digunakan sebagai Persyaratan KARTU SEMINAR TESIS

untuk melaksanakan sidang Tesis

2. Jumlah kehadiran seminar minimal 10 kali

Nama : ………………………………….....…........
NPM : ……………………………………………......
Prodi : Magister Ilmu Kefarmasian

Program Studi Magister Ilmu Kefarmasian

Ketua/Sekretaris*,

PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU KEFARMASIAN

..................................................................... FAKULTAS FARMASI - UI
NIP.

Paraf
Nama Penyaji Judul Penelitian
No Hari/Tanggal Moderator
 UNIVERSITAS INDONESIA
FAKULTAS FARMASI
PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU KEFARMASIAN

Form. Surat Penyataan Mahasiswa sebelum melaksanakan penelitian di Lab FF UI

SURAT PENYATAAN MAHASISWA PENELITIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………
NPM : ………………………………..
Judul Tesis : ..............................................
Lab Penelitian : ...............................................

Dengan ini bersedia :

1. Mengikuti semua peraturan yang berlaku di laboratorium penelitian tempat saya melaksanakan
penelitian sesuai dengan judul penelitian.
2. Menjaga dan merawat semua peralatan/bahan laboratorium yang saya pergunakan dengan
baik
3. Menjaga kebersihan dan ketertiban laboratorium serta membersihkan limbah yang sudah tidak
terpakai dan berkordinasi dengan Laboran di tempat saya melakukan penelitian.
4. Mengembalikan semua alat yang telah saya pergunakan dalam keadaan bersih dan baik.
5. Apabila dalam selama pelaksanaan penelitian di Laboratorium, ternyata saya merusakkan atau
menghilangkan fasilitas (alat/barang) yang saya pergunakan, maka saya sanggup mengganti
alat/barang tersebut sesuai dengan aslinya.

Penyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar serta tanpa paksaan dari
pihak mana pun.

Mengetahui, Depok,
Kepala Laboratorium ..... Yang membuat pernyataan,

Materai 6000
....................... ..................
NIP NPM