SURAT IZIN ORANG TUA/ WALI / SUAMI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………….
No. Hp : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………….

Memberikan Izin selaku (orang tua/wali/suami) untuk mengikuti Kuliah Kerja Nyata (KKN)
Reguler Angkatan ke 72 dengan tema “KKN Berbasis Reset dan Pengembangan Potensi
Lokal Berkarakter” yang diselenggarakan oleh Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada
Masyarakat (LP2M) Universitas Islam Negeri Raden Fatah Palembang , atas nama :

Nama : ………………………………………….
NIM : ………………………………………….
Fakultas : ………………………………………….
Jurusan : ………………………………………….
No. Hp : ………………………………………….

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Palembang,……...../……………….2019
Yang Menyatakan,

Materai 6000

(…………………………………)