BAB 1

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang
digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan hidup
dan aktivitas berbagai organ atau sel (Hidayat, 2006). Oksigen dibutuhkan untuk
mempertahankan kehidupan. Perawat seringkali menemukan klien yang tidak
mampu memenuhi kebutuhan oksigennya. Fungsi sistem pernapasan dan
jantung adalah menyuplai kebutuhan oksigen tubuh (Potter & Perry, 2006).
Oksigen merupakan gas yang sangat vital dalam kelangsungan hidup sel
dari jaringan tubuh karena oksigen diperlukan untuk proses metabolisme tubuh
secara terus menerus. Oksigen diperoleh dari atmosfer melalui proses bernapas
(Tarwoto & Wartonah, 2010). Kebutuhan tubuh terhadap oksigen merupakan
kebutuhan yang sangat mendasar dan mendesak, tanpa oksigen dalam waktu
tertentu sel tubuh akan mengalami kerusakan yang menetap dan menimbulkan
kematian. Otak merupakan organ yang sangat sensitif terhadap kekurangan
oksigen. Otak masih mampu menoleransi kekurangan oksigen antara 3-5 menit.
Apabila kekurangan kekurangan oksigen berlangsung lebih dari lima menit,
dapat terjadi kerusakan sel otak secara permanen (Kozier & Erb, 1998).
Gagal jantung adalah kelainan fungsi jantung yang bertanggung jawab
atas kegagalan jantung memompa darah pada kecepatan yang dengan kebutuhan
jaringan yang melakukan metabolisme atau kemampuan jantung untuk
memenuhi kebutuhan inti memerlukan peningkatan abnormal tekanan
pengisian. Gagal jantung mungkin digambarkan sebagai curah-tinggi atau
curah-rendah, akut atau kronik, sisi kanan atau sisi kiri, depan atau belakang,
dan sistolik atau diastolic (Isselbacher, dkk, 2000).
Berbagai upaya perlu selalu dilakukan untuk menjamin agar kebutuhan
dasar ini terpenuhi dengan baik. Untuk itu dalam penyusunan laporan studi
kasus ini penulis mengangkat kasus dengan prioritas masalah kebutuhan dasar
Oksigenasi di RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.

1
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang masalah, maka rumusan masalah dalam Laporan
Studi Kasus ini yaitu bagaimana asuhan keperawatan pada Tn. G dengan Gangguan
Kebutuhan Oksigenasi di ruang Sakura RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum
Tujuan umum dari karya tulis ilmiah ini adalah untuk mengidentifikasi
pemberian asuhan keperawatan dengan masalah kebutuhan dasar oksigenasi
di RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
1.3.2 Tujuan Khusus
Tujuan Khusus dari karya ilmiah ini adalah :
1). Mengidentifikasi pengkajian yang dilakukan pada pasien dengan masalah
kebutuhan dasar oksigenasi.
2). Mengidentifikasi perumusan diagnosa keperawatan pada pasien dengan
masalah kebutuhan dasar oksigenasi.
3). Mengidentifikasi penyusunan rencana asuhan keperawatan pada pasien
dengan masalah kebutuhan dasar oksigenasi.
4). Mengidentifikasi implementasi yang dilakukan pada pasien dengan
masalah kebutuhan dasar oksigenasi.
5). Mengidentifikasi evaluasi keperawatan pasien dengan masalah kebutuhan
dasar oksigenasi.
1.4 Manfaat
1.4.1 Manfaat Teoritis

Hasil penulisan ini dapat digunakan sebagai bahan kajian dalam

pengembangan ilmu yang berkaitan dengan asuhan keperawatan pada pasien
dengan masalah kebutuhan dasar oksigenasi.
1.4.2 Manfaat Praktis
1) Praktik pelayan kesehatan
Hasil penulisan ini dapat digunakan sebagai sumber pengetahuan dan
strategi bagi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien
dengan masalah kebutuhan dasar oksigenasi.

2
2) Pendidikan Keperawatan
Hasil penulisan ini dapat digunakan sebagai bahan masukan dalam
kegiatan proses belajar mengajar tentang asuhan keperawatan pada pasien
dengan masalah kebutuhan dasar oksigenasi yang dapat digunakan sebagai
pedoman bagi praktik mahasiswa keperawatan.
3) Bagi Penulis
Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai bahan pembelajaran
dalam meningkatkan pengetahuan dan keterampilan personal dalam
memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah kebutuhan
dasar oksigenasi.

3
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Dasar Oksigenasi

2.1.1 Definisi
Oksigenasi adalah pemenuhan akan kebutuhan oksigen (O²). Kebutuhan
fisiologis oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk
kelangsungan metabolisme sel tubuh, untuk mempertahankan hidupnya, dan untuk
aktivitas berbagai organ atau sel. Apabila lebih dari 4 menit orang tidak
mendapatkan oksigen maka akan berakibat pada kerusakan otak yang tidak dapat
diperbaiki dan biasanya pasien akan meninggal. Kebutuhan oksigenasi merupakan
kebutuhan dasar manusia yang di gunakan untuk kelangsungan metabolisme sel
tubuh mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ atau sel. Dalam keadaan
biasa manusia membutuhkan sekitar 300 cc oksigen setiap hari (24 jam) atau sekitar
0,5 cc tiap menit. Respirasi berperan dalam mempertahakan kelangsungan
metabolisme sel. Sehingga di perlukan fungsi respirasi yang adekuat. Respirasi juga
berarti gabungan aktifitas mekanisme yang berperan dalam proses suplai O² ke
seluruh tubuh dan pembuangan CO² (hasil pembakaran sel). Terapi oksigen
merupakan salah satu terapi pernafasan dalam mempertahankan oksigenasi. Tujuan
dari terapi oksigen adalah untuk memberikan transpor oksigen yang adekuat dalam
darah sambil menurunkan upaya bernafas dan mengurangi stress pada miokardium.
2.1.2 Fisiologi oksigenasi
Peristiwa bernapas terdiri dari 2 bagian:
2.1.2.1 Menghirup udara (inpirasi)
Inspirasi adalah terjadinya aliran udara dari sekeliling masuk melalui
saluran pernapasan sampai keparu-paru. Proses inspirasi : volume rongga dada
naik/lebih besar, tekanan rongga dada turun/lebih kecil.
2.1.2.2 Menghembuskan udara (ekspirasi)
Tidak banyak menggunakan tenaga, karena ekspirasi adalah suatu gerakan
pasif yaitu terjadi relaxasi otot-otot pernapasan. Proses ekspirasi : volume rongga
dada turun/lebih kecil, tekanan rongga dada naik/lebih besar.

4
 Proses pemenuhan oksigen di dalam tubuh terdiri dari atas tiga tahapan, yaitu
ventilasi, difusi dan transportasi.
1) Ventilasi
Merupakan proses keluar masuknya oksigen dari atmosfer ke dalam alveoli
atau dari alveoli ke atmosfer. Proses ini di pengaruhi oleh beberapa factor:
1. Adanya kosentrasi oksigen di atmosfer. Semakin tingginya suatu tempat,
maka tekanan udaranya semakin rendah.
2. Adanya kondisi jalan nafas yang baik.
3. Adanya kemampuan toraks dan alveoli pada paru-paru untuk mengembang
di sebut dengan compliance. Sedangkan recoil adalah kemampuan untuk
mengeluarkan CO² atau kontraksinya paru-paru.
2) Difusi
Difusi gas merupakan pertukaran antara O² dari alveoli ke kapiler paru-paru
dan CO² dari kapiler ke alveoli. Proses pertukaran ini dipengaruhi oleh
beberapa faktor, yaitu:
1. Luasnya permukaan paru-paru.
2. Tebal membrane respirasi/permeabilitas yang terdiri atas epitel alveoli dan
interstisial. Keduanya dapat mempengaruhi proses difusi apabila terjadi
proses penebalan.
3. Perbedaan tekanan dan konsentrasi O². Hal ini dapat terjadi sebagaimana O²
dari alveoli masuk kedalam darah secara berdifusi karena tekanan O² dalam
rongga alveoli lebih tinggi dari pada tekanan O² dalam darah vena
vulmonalis.
4. Afinitas gas yaitu kemampuan untuk menembus dan mengikat HB.
3) Transportasi gas
Transfortasi gas merupakan proses pendistribusian O² kapiler ke jaringan tubuh
dan CO² jaringan tubuh ke kapiler. Transfortasi gas dapat dipengaruhi oleh
beberapa faktor, yaitu:
1. Curah jantung (kardiak output), frekuensi denyut nadi.
2. Kondisi pembuluh darah, latihan perbandingan sel darah dengan darah
secara keseluruhan (hematokrit), serta elitrosit dan kadar Hb.

5
2.1.3 Etiologi
Adapun faktor-faktor yang menyebabkan klien mengalami gangguan
oksigenasi menurut NANDA (2013),yaitu hiperventilasi, hipoventilasi, deformitas
tulang dan dinding dada, nyeri,cemas, penurunan energy,/kelelahan, kerusakan
neuromuscular, kerusakan muskoloskeletal, kerusakan kognitif / persepsi, obesitas,
posisi tubuh, imaturitas neurologis kelelahan otot pernafasan dan adanya perubahan
membrane kapiler-alveoli.
2.1.4 Faktor Predisposisi
2.1.4.1 Faktor Fisiologi
1) Menurunnya kapasitas pengingatan O2 seperti pada anemia.
2) Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada obstruksi saluran
napas bagian atas.
3) Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun mengakibatkan transport O2
terganggu.
4) Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam, ibu hamil, luka,
dan lain-lain.
5) Kondisi yang memengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada kehamilan,
obesitas, muskulus skeleton yang abnormal, penyalit kronik seperti TBC paru.
2.1.4.2 Faktor Perkembangan
1) Bayi prematur yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan.
2) Bayi dan toddler adanya risiko infeksi saluran pernapasan akut.
3) Anak usia sekolah dan remaja, risiko infeksi saluran pernapasan dan merokok.
4) Dewasa muda dan pertengahan : diet yang tidak sehat, kurang aktivitas, stress
yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru.
5) Dewasa tua : adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan
arteriosklerosis, elastisitas menurun, ekspansi paru menurun.
2.1.4.3 Faktor Perilaku
1) Nutrisi : misalnya pada obesitas mengakibatkan penurunan ekspansi paru, gizi
yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat oksigen berkurang, diet yang
tinggi lemak menimbulkan arterioklerosis.
2) Exercise akan meningkatkan kebutuhan oksigen.

6
 3) Merokok : nikotin menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah perifer dan
koroner.
4) Substansi abuse (alcohol dan obat-obatan) : menyebabkan intake nutrisi/Fe
menurun mengakibatkan penurunan hemoglobin, alcohol, menyebabkan
depresi pusat pernapasan.
5) Kecemasan : menyebabkan metabolism meningkat
2.1.4.4 Faktor Lingkungan
1) Tempat kerja
2) Suhu lingkungan
3) Ketinggian tempat dan permukaan laut.
2.1.5 Patofisiologi
Proses pertukaran gas dipengaruhi oleh ventilasi, difusi dan trasportasi.
Proses ventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen yang masuk dan keluar dari dan
ke paru-paru), apabila pada proses ini terdapat obstruksi maka oksigen tidak dapat
tersalur dengan baik dan sumbatan tersebut akan direspon jalan nafas sebagai benda
asing yang menimbulkan pengeluaran mukus. Proses difusi (penyaluran oksigen dari
alveoli ke jaringan) yang terganggu akan menyebabkan ketidakefektifan pertukaran
gas. Selain kerusakan pada proses ventilasi, difusi, maka kerusakan pada transportasi
seperti perubahan volume sekuncup, afterload, preload, dan kontraktilitas miokard
juga dapat mempengaruhi pertukaran gas (Brunner & Suddarth, 2002).

7
 PATWAY
Faktor lingkungan (udara, bakteri, virus,
jamur) Masuk melalui saluran nafas atas

Terjadi infeksi dan proses

peradangan

Kontraksi otot-otot polos

Hipersekresi kelenjar
saluran pernafasan
mukosa

Akumulasi secret berlebih Penyempitan saluran

pernafasan

Secret mengental di jalan

napas Keletihan otot pernafasan

Dispnea
Gangguan penerimaan o2 Obstruksi jalan nafas Gas darah arteri abnormal
dan pegeluaran co2 Hiperkapnia
Hipoksemia
Batuk yang tidak efektif Hipoksia
Ketidakseimbangan
Penurunan bunyi nafas Konfusi
ventilasi dan perfusi
Sputum dalam jumlah Nafas cuping hidung
yang berlebih Pola pernafasan abnormal
Dispnea Perubahan pola nafas (kecepatan, irama,
Fase ekspirasi memanjang Suara nafas tambahan kedalaman)
Ortopnea (ronchi,wheezing, sianosis
Penurunan kapasitas paru crackles)
Pola nafas abnormal
Takipnea
Hiperventilasi
Pernafasan sukar KETIDAK EFEKTIFAN
KETIDAKEFEKTIFAN
POLA NAFAS
BERSIHAN JALAN NAFAS

GANGGUAN
PERTUKARAN GAS

8
2.1.6 Manifestasi Klinis
1) Suara napas tidak normal.
2) Perubahan jumlah pernapasan.
3) Batuk disertai dahak.
4) Penggunaan otot tambahan pernapasan.
5) Dispnea.
6) Penurunan haluaran urin.
7) Penurunan ekspansi paru.
8) Takhipnea

2.1.7 Tanda dan Gejala

Adanya penurunan tekanan inspirasi/ ekspirasi menjadi tanda gangguan
oksigenasi. Penurunan ventilasi permenit, penggunaaan otot nafas tambahan untuk
bernafas, pernafasan nafas faring (nafas cuping hidung), dispnea, ortopnea,
penyimpangan dada, nafas pendek, nafas dengan mulut, ekspirasi memanjang,
peningkatan diameter anterior-posterior, frekuensi nafas kurang, penurunan
kapasitas vital menjadi tanda dan gejala adanya pola nafas yang tidak efektif
sehingga menjadi gangguan oksigenasi (NANDA, 2013).
Beberapa tanda dan gejala kerusakan pertukaran gas yaitu takikardi,
hiperkapnea, kelelahan, somnolen, iritabilitas, hipoksia, kebingungan, sianosis,
warna kulit abnormal (pucat, kehitam-hitaman), hipoksemia, hiperkarbia, sakit
kepala ketika bangun, abnormal frekuensi, irama dan kedalaman nafas (NANDA,
2013).
2.1.8 Pemeriksaan Fisik
2.1.8.1 Mata
1) Konjungtiva pucat (karena anemia)
2) Konjungtiva sianosis (karena hipoksemia)
3) konjungtiva terdapat pethechia (karena emboli lemak atau endokarditis)
2.1.8.2 Kulit
1) Sianosis perifer (vasokontriksi dan menurunnya aliran darah perifer)
2) Penurunan turgor (dehidrasi)
3) Edema.

9
 4) Edema periorbital.
2.1.8.3 Jari dan kuku
1) Sianosis
2) Clubbing finger.
2.1.8.4 Mulut dan bibir
1) Membrane mukosa sianosis
2) Bernapas dengan mengerutkan mulut.
2.1.8.4 Hidung
Pernapasan dengan cuping hidung.
1) Vena leher
Adanya distensi / bendungan.
2.1.8.4 Dada
1) Retraksi otot Bantu pernapasan (karena peningkatan aktivitas pernapasan,
dispnea, obstruksi jalan pernapasan)
2) Pergerakan tidak simetris antara dada kiri dan dada kanan.
3) Tactil fremitus, thrills (getaran pada dada karena udara/suara melewati
saluran/rongga pernapasan
4) Suara napas normal (vesikuler, bronchovesikuler, bronchial)
5) Suara napas tidak normal (creklerlr/rales, ronkhi, wheezing, friction
rub/pleural friction)
6) Bunyi perkusi (resonan, hiperesonan, dullness)
2.1.8.5 Pola pernapasan
1) Pernapasan normal (eupnea)
2) Pernapasan cepat (tacypnea)
3) Pernapasan lambat (bradypnea)

2.1.9 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan untuk mengetahui adanya
gangguan oksigenasi yaitu:
2.1.9.1 Pemeriksaan fungsi paru
Untuk mengetahui kemampuan paru dalam melakukan pertukaran gas
secara efisien.

10
 1) Pemeriksaan gas darah arteri
Untuk memberikan informasi tentang difusi gas melalui membrane kapiler
alveolar dan keadekuatan oksigenasi.
2) Oksimetri
Untuk mengukur saturasi oksigen kapiler
3) Pemeriksaan sinar X dada
Untuk pemeriksaan adanya cairan, massa, fraktur, dan proses-proses
abnormal.
4) Bronkoskopi
Untuk memperoleh sampel biopsy dan cairan atau sampel sputum/benda
asing yang menghambat jalan nafas.
5) Endoskopi
Untuk melihat lokasi kerusakan dan adanya lesi.
6) Fluoroskopi
Untuk mengetahui mekanisme radiopulmonal, misal: kerja jantung dan
kontraksi paru.
7) CT-SCAN
Untuk mengintifikasi adanya massa abnormal.

2.1.10 Masalah Kebutuhan Oksigen

1) Hipoksia
Merupakan kondisi tidak tercukupinya pemenuhan kebutuhan oksigen dalam
tubuh akibat defisiensi oksigen.
2) Perubahan Pola Nafas
1 Takipnea, merupakan pernafasan dengan frekuensi lebih dari 24x/ menit
karena paru-paru terjadi emboli.
2 Bradipnea, merupakan pola nafas yang lambat abnormal, ± 10x/ menit.
3 Hiperventilasi, merupakan cara tubuh mengompensasi metabolisme yang
terlalu tinggi dengan pernafasan lebih cepat dan dalam sehingga terjadi
jumlah peningkatan O2 dalam paru-paru.
4 Kussmaul, merupakan pola pernafasan cepat dan dangkal.

11
 5 Hipoventilasi merupakan upaya tubuh untuk mengeluarkan CO2 dengan
cukup, serta tidak cukupnya jumlah udara yang memasuki alveoli dalam
penggunaan O2.
6 Dispnea, merupakan sesak dan berat saat pernafasan.
7 Ortopnea, merupakan kesulitan bernafas kecuali dalam posisi duduk atau
berdiri.
8 Stridor merupakan pernafasan bising yang terjadi karena penyempitan
pada saluran nafas
9 Obstruksi Jalan Nafas
Merupakan suatu kondisi pada individu dengan pernafasan yang
mengalami ancaman, terkait dengan ketidakmampuan batuk secara efektif.
Hal ini dapat disebabkan oleh sekret yang kental atau berlebihan akibat
infeksi, imobilisasi, serta batuk tidak efektif karena penyakit persarafan.
10 Pertukaran Gas
Merupakan kondisi pada individu yang mengalami penurunan gas baik O2
maupun CO2 antara alveoli paru-paru dan sistem vaskular.
2.1.11 Penatalaksanaan
1) Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
1 Pembersihan jalan nafas
2 Latihan batuk efektif
3 Suctioning
4 Jalan nafas buatan
2) Pola Nafas Tidak Efektif
1 Atur posisi pasien ( semi fowler )
2 Pemberian oksigen
3 Teknik bernafas dan relaksasi
3). Gangguan Pertukaran Gas
1 Atur posisi pasien ( posisi fowler )
2 Pemberian oksigen
3 Suctioning

12
 BAB 3
MANAGEMENT ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

3.1.1 Pengkajian
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
Data Subjektif
1) Pasien mengeluh sesak saat bernafas
2) Pasien mengeluh batuk tertahan
3) Pasien tidak mampu mengeluarkan sekresi jalan nafas
4) Pasien merasa ada suara nafas tambahan
Data Objektif
1) Pasien tampak tersengal-sengal dan pernafasan dangkal
2) Terdapat bunyi nafas tambahan
3) Pasien tampak bernafas dengan mulut
4) Penggunaan otot bantu pernafasan dan nafas cuping hidung
5) Pasien tampak susah untuk batuk
2. Pola nafas tidak efektif
Data Subjektif
1) Pasien mengatakan nafasnya tersengal-sengal dan dangkal
2) Pasien mengatakan berat saat bernafas
Data Objektif
1) Irama nafas pasien tidak teratur
2) Orthopnea
3) Pernafasan disritmik
4) Letargi
3. Gangguan pernafasan gas
Data Subjektif
1) Pasien mengeluh pusing dan nyeri kepala
2) Pasien mengeluh susah tidur
3) Pasien merasa lelah
4) Pasien merasa gelisah

13
 Data Objektif
1) Pasien tampak pucat
2) Pasien tampak gelisah
3) Perubahan pada nadi
4) Pasien tampak lelah

3.2 Diagnosa Keperawatan

1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan:
1 Sekresi kental/belebihan sekunder akibat infeksi, fibrosis kistik atau influenza.
2 Imobilitas statis sekresi dan batuk tidak efektif
3 Sumbatan jalan nafas karena benda asing
2) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan:
1 Lemahnya otot pernafasan
2 Penurunan ekspansi paru
3) Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan:
1 Perubahan suplai oksigen
2 Adanya penumpukan cairan dalam paru
3 Edema paru

3.3 Perencanaan Keperawatan

Diagnosa yang diangkat:
1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d peningkatan sputum ditandai dengan
batuk produktif
2) Ketidakefektifan pola nafas b/d posisi tubuh ditandai dengan bradipnea
3) Gangguan pertukaran gas b/d berkurangnya keefektifan permukaan paru

14
 No Tujuan Dan Kriteria
Intervensi Rasional
Dx Hasil
1. Setelah dilakukan 1. Auskultasi dada 1. Pernafasan rochi,
tindakan keperawatan untuk karakter wheezing menunjukkan
selama … x 24 jam bunyi nafas dan tertahannya secret
diharapkan bersihan adanya secret. obstruksi jalan nafas
jalan napas efektif 2. Berikan air 2. Membantu
sesuai dengan kriteria: minum hangat mengencerkan secret
1. Menunjukkan jalan 3. Beri posisi yang 3. Memudahkan pasien
nafas bersih nyaman seperti untuk bernafas
2. Suara nafas normal posisi semi fowler 4. Pakaian yang ketat
tanpa suara tambahan 4. Sarankan menyulitkan pasien
3. Tidak ada keluarga agar untuk bernafas
penggunaan otot tidak 5. Kelembapan
bantu nafas memakaikan mempermudah
4. Mampu melakukan pakaian ketat pengeluaran dan
perbaikan bersihan kepada pasien mencegah pembentukan
jalan nafas 5. Kolaborasi mucus tebal pada
penggunaan bronkus dan membantu
nebulizer pernafasan

2. Setelah dilakukan 1. Kaji frekuensi 1. Mengetahui frekuensi

tindakan keperawatan pernafasan pernafasan paasien
selama….X 24 jam pasien. 2. Duduk tinggi
diharapkan pola napas 2. Tinggikan kepala memungkinkan ekpansi
efektif dengan kriteria : dan bantu paru dan memudahkan
1. Menunjukkkan pola mengubah posisi. pernafasan
nafas efektif dengan 3. Ajarkan teknik 3. Perawat dapat
frekuensi nafas 16-20 bernafas dan memberikan
kali/menit dan irama relaksasi yang pengetahuan pada
teratur benar

15
 2. Mampu 4. Kolaborasikan pasien tentang teknik
menunjukkan dalam pemberian bernafas
perilaku peningkatan obat 4. Pengobatan
fungsi paru mempercepat
penyembuhan dan
memperbaiki pola nafas

3. Setelah dilakukan 1. Auskultasi dada 1. Weezing atau

tindakan keperawatan untuk karakter mengiindikasi
selama ….X 24 jam bunyi nafas dan akumulasisekret/ketida
diharapkan pertukaran adanya secret. kmampuan
gas dapat dipertahankan 2. Beri posisi yang membersihkan jalan
dengan kriteria : nyaman seperti napas sehingga otot
1. Menunjukkan posisi semi fowler aksesori digunakan dan
perbaikan ventilasi 3. Anjurkan untuk kerja pernapasan
dan oksigenasi bedrest, batasi meningkat.
jaringan dan bantu 2. Memudahkan pasien
2. Tidak ada sianosis aktivitas sesuai untuk bernafas
kebutuhan 3. Mengurangi konsumsi
4. Ajarkan teknik oksigen pada periode
bernafas respirasi
dan relaksasi 4. Perawat dapat
yang benar. memberikan
5. Kolaborasikan pengetahuan pada
terapi oksigen pasien tentang teknik
bernafas
5. Memaksimalkan
sediaan oksigen
khususnya ventilasi
menurun

16
 BAB 4
ASUHAN KEPERAWATAN
4.1 Pengkajian

Berdasarkan pengkajian yang dilakukan pada hari Kamis, 5 Desember 2019

pukul 10.30 WIB didapatkan data sebagai berikut.

4.1.1 Identitas Pasien

Nama : Tn G

Umur : 36 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku Bangsa : Dayak/Indonesia

Agama : Kristen Protestan

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : SD

Status Perkawinan : Menikah

Alamat : Tumbang Mahuroi

Tgl MRS : 02 Desember 2019

Diagnosa Medis : CHF, edema pulmona

4.1.2 Riwayat Kesehatan/Perawatan

4.1.2.1 Keluhan Utama

Klien mengatakan sesak napas dan susah tidur dan sering terbangun.

4.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Keluarga klien mengatakan pada tanggal 02 Desember 2019 klien dibawa dari

Desa Tumbang Mahorui ke IGD Rs Doris Sylvanus Palangka Raya dengan keluhan

sesak napas memberan dirasakan 4 hari, akral dingin. Pada saat di IGD klien

langsung diberi penanganan medis berupa pemeriksaan fisik, pemberian terapi

17
pemasangan infus NaCl 0,9% 10 tpm dibagian tangan sebelah kanan. Kemudian

klien dipindahkan keruang ICVCU setelah keadaan klien stabil klien dipindahkan

ke ruang Sakura 04 Desember 2019 untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.

4.1.1.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya

Klien mengatakan tidak ada riwayat operasi

4.1.1.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga klien mengatakan dalam keluarganya tidak mempunyai riwayat

penyakit keturunan seperti hipertensi, DM, hepatitis.

Genogram Keluarga

= laki – laki

= perempuan

= Pasien

= Meninggal Dunia

= Tinggal serumah

4.1.3 Pemeriksaan Fisik

4.1.3.1 Keadaan Umum

Kesadaran compos menthis klien tampak berbaring ditempat tidur dengan

posisi semi fowler, keadaan umum sesak napas, sedang terpasang infus NaCl 0,9%

10 Tpm di tangan sebelah kanan dan memakai oksigen nasal kanul 3 L.

4.1.3.2 Status Mental

Tingkat kesadaran klien adalah compos menthis, ekspresi wajah klien tampak

datar, bentuk badan klien yaitu sedang (ectomorph), klien berbaring dengan posisi

semi fowler dan bergerak bebas, berbicara lancar, suasana hati tenang, klien cukup

rapi.

18
 Fungsi Kognitif klien terhadap Orientasi Waktu, Orang dan Tempat yaitu

klien baik, klien dapat mengetahui saat pengkajian pada siang hari serta mengenali

keluarga dan perawat yang bertugas dan klien mengetahui bahwa klien sedang

dirawat di Rumah Sakit. Insight pasien juga baik dan untuk mekanisme pertahanan

diri pasien adaptif.

4.1.3.3 Tanda-tanda Vital

Pada saat pengkajian tanda-tanda vital didapatkan hasil : suhu yang diukur di

aksila menunjukkan hasil 36 0C, nadi yaitu 110 x/menit, pernapasan yaitu 26

x/menit, dan tekanan darah yaitu 140/70 mmHg.

4.1.3.4 Pernapasan (Breathing)

Pada pengkajian sistem pernapasan didapatkan : bentuk dada klien normal

simetris. Klien mengatakan klien merokok, sesak napas, tipe pernapasan dada dan

perut, irama pernapasan tidak teratur, terdapat suara napas tambahan ronchi basah.

Masalah keperawatan pola napas tidak efektif

4.1.3.5 Cardiovascular (Bleeding)

Pada sistem kardiovaskular atau bleeding, tidak didapatkan masalah. klien

juga tampak pucat. Untuk CRT atau capillary refill time pada klien didapatkan

hasilnya kurang dari 2 detik. Ictus cordis pasien tidak terlihat, suara jantung pasien

pun terdengar normal (S1 dan S2 tunggal) dengan bunyi lub-dub. Nadi teraba kuat

dan teratur, akral hangat. Keluhan lainnya klien dibantu keluarga saat beraktivitas

dan masalah keperawatan intoleransi aktivitas fisik.

4.1.3.6 Persarafan (Brain)

Pada sistem persarafan atau brain, nilai GCS klien untuk E adalah : 4 dengan

hasil klien dapat membuka mata secara spontan untuk V adalah 5 dengan hasil

19
orientasi baik; M klien bernilai 6 dengan hasil dapat mengikuti perintah dan dengan

data tersebut didapatkan total nilai GSC adalah 15 (Compos menthis). Pupil klien

isokor dengan refleks cahaya untuk kanan dan kiri adalah positif. Pemeriksaan

persyarafan klien pada syaraf kranial ke X klien dapat berbicara dengan jelas.

Masalah Keperawatan : Tidak ada

4.1.3.7 Eliminasi Urine (Bladder)

Produksi urine 1400 ml 3 kali sehari, urine berwarna kuning, bau khas urine

amoniak, tidak ada masalah/ lancar. Tidak ada keluhan lainnya dipemeriksaan

eliminasi urine dan tidak ada masalah keperawatan yang muncul.

4.1.3.8 Eliminasi Alvi (Bowel)

Pada sistem eliminasi alvi, pengkajian yang didapatkan yaitu: bibir klien

tampak kering dan tidak ada lesi; gigi klien tampak tidak lengkap, gigi geraham

ompong ; pada gusi tidak didapatkan adanya adanya peradangan dan perdarahan

;lidah merah muda; tidak ada perdarahan di mukosa; pada tonsil tidak terjadi

peradangan; rectum tidak ada kelainan dan pasien juga tidak menderita haemoroid.

Saat pengkajian klien mengatakan belum ada BAB.

4.1.3.9 Tulang-Otot-Integumen (Bone)

Sistem tulang-otot-integumen atau bone, klien mampu untuk menggerakkan

sendinya secara bebas, tidak terdapat parese, paralise, krepitasi, nyeri, bengkak,

kekakuan, flasiditas, dan spastisitas. Tidak ada hemiparese di ektstermitas atas dan

bawah bagian kanan,. Ukuran otot klien adalah simetris. Untuk uji kekuatan otot

didapatkan hasil, pada ektremitas atas atas 5555 5555 dan ektermitas bawah 5555

5555. Klien memiliki tulang belakang yang normal. Tidak ada keluhan lainnya di

sistem tulang-otot-integumen. MK: Tidak ada

20
4.1.3.10 Kulit-kulit Rambut

Klien tidak memiliki riwayat alergi baik pada obat, makanan, dan kosmetik.

Suhu kulit pasien hangat, warna kulitnya normal, turgor baik/elastis kembali dalam

waktu 1 detik dan teksturnya halus. Pada kulit klien tidak terdapat jaringan parut,

macula, pustula, nodula, vesikula, papula dan ulkus. Tektur rambutnya ikal dan

pendek, berwarna hitam dan terdistribusi secara merata. Bentuk kuku pasien juga

simetris.

4.1.3.11 Sistem Penginderaan

Sistem penginderaan meliputi mata, telinga dan hidung, hasil

pemeriksaannya adalah fungsi penglihatan klien normal, bola mata bergerak

normal, visus mata kanan dan kiri tidak dikaji, sklera berwarna putih atau normal

dan kornea tampak bening. Telinga pasien tidak mengalami gangguan. Bentuk

hidung pasien pun tampak simetris, tidak terdapat adanya lesi, patensi, obstruksi,

nyeri tekan pada sinus. Septum nasal juga tidak mengalami deviasi, dan tidak

terdapat polip pada hidung. Pada sistem penginderaan, tidak ada keluhan lain dan

tidak ada masalah keperawatan yang muncul.

4.1.3.12 Leher dan Kelenjar Limfe

Pada pemeriksaan daerah leher dan kelenjar limfe, tidak ditemukan adanya

massa, tidak ada jaringan parut, kelenjar limfe dan tiroid tidak teraba, dan mobilitas

leher pasien bergerak secara bebas.

4.1.3.13 Sistem Reproduksi (laki-laki)

Pada pemeriksaan reproduksi tidak di kaji.

4.1.4 Pola Fungsi Kesehatan

4.1.4.1 Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit

21
 Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan keluar dari rumah sakit dengan

keadaan yang sehat.

MK : Tidak ada

3.1.4.2 Nutrisida Metabolisme

Pada pemeriksaan nutrisi metabolisme hasilnya adalah TB pasien 156 cm, BB

sekarang 45 kg, BB sebelum sakit 45 kg. Diet khusus jantung yang diberikan untuk

klien. Pemeriksaan selanjutnya didapatkan hasil pola makan sehari-hari pasien

sebelum sakit 3 kali/1hari dan saat sakit 3 kali/1hari karena pasien berada di RS.

Porsi yang bisa dihabiskan pasien saat sebelum sakit adalah 1 porsi, saat sakit 1

porsi makanan. Jenis makanan yang dikonsumsi pasien sebelum sakit adalah nasi

biasa, ikan, dan sayuran; sedangkan saat sakit adalah nasi, ikan dan sayuran. Jenis

minuman yang biasa diminum pasien sebelum sakit yaitu air putih; sedangkan saat

sakit pasien minum air putih. Pasien dapat menghabiskan jumlah minuman sebelum

sakit adalah ± 1500-2000 cc/24 jam, sedangkan saat sakit adalah ± 1000 cc/hari.

Berdasarkan data pengkajian tersebut tidak terdapat masalah keperawatan.

4.1.4.3 Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit : siang 1-2 jam, malam: 7-8 jam dan saat sakit klien mengatakan

susah tidur dan sering terbangun. Masalah keperawatan gangguan pola tidur.

4.1.4.4 Kognitif

Klien mengetahui bahwa ia sedang dirawat di Rs karena penyakit yang ia derita.

MK : Tidak ada

4.1.4.5 Konsep Diri

Gambaran diri : klien dapat menerima kejadian yang dialaminya sekarang.

Ideal diri : klien ingin cepat pulang dan sembuh.

22
Identitas diri : klien adalah seorang laki laki.

Harga diri : klien sangat diperhatikan keluarganya.

Peran : klien adalah seorang kepala rumah tangga.

MK : Tidak ada

4.1.4.6 Aktivitas Sehari-hari

Sebelum sakit klien dapat melakukan aktivitasnya.

MK : Tidak ada

4.1.4.7 Koping-Toleransi terhadap Stres

Jika ada masalah klien selalu berbicara kepada anak-anaknya.

5.1.4.8 Nilai-Pola Keyakinan

Selama dirawat diruangan tidak ada tindakan keperawatan yang bertentangan

dengan pola keyakinan yang dianut klien.

MK : Tidak ada

4.1.5 Sosial-Spiritual

4.1.5.1 Kemampuan Berkomunikasi

Klien berbicara dengan suara jelas atau mudah dimengerti

4.1.5.2 Bahasa Sehari-hari

Klien berkomunikasi sehari-hari menggunakan bahasa dayak dan bahasa indonesia

4.1.5.3 Hubungan dengan Keluarga

Baik, terlihat istri yang selalu mendampingi dan menjaga klien selama di rumah

sakit.

4.1.3.4 Hubungan dengan Teman/Petugas Kesehatan/Orang Lain

Baik, klien kooperatif dengan segala tindakan yang diberikan petugas kesehatan.

23
4.1.5.5 Orang Berarti/Terdekat

Istri, anak-anak dan keluarga

4.1.5.6 Kebiasaan Menggunakan Waktu Luang

Klien menggunakan waktu luang berkumpul dengan keluarga

4.1.5.7 Kegiatan Beribadah

Saat sakit : berdoa di tempat tidur

4.1.6 Data Penunjang

Tabel 1 Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal No Parameter Hasil Satuan Nilai Normal

1 Ureum 87 mg/dl 21-53

04/12/2019 2 Creatinin 1,53 mg/dl 0,7-1,5

4.1.7 Penatalaksanaan Medis

Penatalaksanaan medis yang didapatkan klien selama berada di RS yaitu.

No Jenis Dosis Rute Indikasi

1. Infus Nacl 500cc per 24 (IV) Pemenuhan cairan untuk
jam mencegah gangguan
keseimbangan cairan dan
elektrolit
2. Inj Lansoprazol 30 mg (IV) Untuk mengatasi gangguan
pada sistem pencernaan
3 PO 80 mg Oral Untuk mengencerkan darah
Aspilet dan mencegah penggumpalan
dipembuluh darah

CPG 75 mg Mencegah penggumpalan

darah pada penderita jantung

Atorvastatin 20 mg Obat yang digunakan untuk

menurunkan kolesterol jahat

24
 (LDL) dan trigliserid,
sertameningkatkan jumlah
kolesterol baik di dalam darah
Sucralfate 3x15 ml
Untuk mengatasi peradangan
pada lambung
Ketocid 3x1 mg
Sebagai suplemen tambahan
untuk membantu memenuhi
kebutuhan asam amino

Palangka Raya, 05 Desember 2019

Mahasiswa

Ayu Nancyana
NIM: 2019.NS.B.07.003

25
 ANALISA DATA

DATA SUBYEKTIF KEMUNGKINAN MASALAH

DAN DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS Depresi pusat Pola napas tidak efektif
- Klien mengatakan
pernapasan
Sesak napas
DO
- Klien tampak
Hambatan upaya napas
lemah, klien sulit
beraktivitas
- Terpasang 02
Pola napas tidak
- TTV
N : 110 x/menit efektif
S : 36 0C
RR: 26 x/menit
TD: 140/70 mmHg

DS Ketidakseimbangan Intoleransi aktivitas

- Klien mengatakan antara suplai dan
di bantu keluarga kebutuhan oksigen
saat beraktivitas
- Klien mengatakan
mudah lelah Kelemahan
DO
- Klien tampak
lemah, klien sulit
beraktivitas Intoleransi aktivitas
- Klien dibantu saat
beraktivitas
- Terpasang kateter

DS Hambatan lingkungan Gangguan pola tidur

- Klien mengatakan
susah tidur dan
sering terbangun Kurang kontrol tidur

DO
- Klien tampak sering Gangguan pola tidur
menguap
- Klien tampak
gelisah

26
 PRIORITAS MASALAH

Berdasarkan analisis data di atas maka dapat diprioritaskan masalah

keperawatan adalah sebagai berikut

1) Pola napas tidak efektif b/d depresi pusat pernapasan

2) Gangguan pola tidur b/d hambatan lingkungan
3) Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen

27

Nama : Tn G
Ruang : Sakura
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil)
Pola napas tidak efektif b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor pola napas
depresi pusat pernapasan keperawatan 3x24 jam
diharapkan pola napas membaik
dengan kriteria hasil:
1. Penggunaan otot bantu napas
menurun
2. Frekuensi napas membaik
3. Kedalaman napas membaik
RENCANA KEPERAWATAN
Intervensi Rasional
1. Untuk mengetahui pola napas klien
2. Untuk memberikan rasa nyaman klien
2. Posisikan semi-Fowler atau fowler dan memudahkan pernapasan
3. Untuk melatih pernapasan klien dan
merileksasikan
3. Ajarkan klien tehnik relaksasi
4. Menambah suplai O2 dan membantu
4. Berikan oksigen pernapasan
28
Gangguan pola tidur b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi pola aktivitas tidur 1. Untuk mengetahui pola aktivitas tidur
hambatan lingkungan keperawatan 2x24 jam klien
diharapkan keadekuatan kualitas
dan kuantitas tidur membaik 2. Identifikasi pengganggu tidur 2. Untuk mengetahui apakah ada yang
dengan kriteria hasil: mengganggu pikiran
1. Kemampuan aktivitas
meningkat 3. Agar klien merasa nyaman berada
3. Modifikasi lingkungan
2. Keluhan sulit tidur menurun dilingkungan sekitar

3. Keluhan sering terjaga

4. Pijat tubuh sebelum tidur agar otot-otot
menurun 4. Lakukan prosedur untuk meningkatkan rileks
4. Keluhan pola napas tidur kenyamanan
berubah menurun
5. Keluhan istirahat tidak cukup 5. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama 5. Agar membantu proses pemulihan
menurun badan terasa segar dan bugar
sakit

6. Untuk melatih agar kebiasaan waktu

6. Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
tidur tepat

29
Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang 1. Untuk mengidentifikasi gangguan
ketidakseimbangan antara keperawatan 2x24 jam mengakibatkan kelelahan fungsi tubuh yang mengakibatkan
suplai dan kebutuhan
oksigen diharapkan respon fisiologis kelelahan
terhadap aktifitas yang 2. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah 2. Agar klien merasa nyaman dan rileks
membutuhkan tenaga meningkat stimulus berada dilingkungan tersebut
dengan kriteria hasil :
1. Kemudahan dalam 3. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan 3. Untuk melatih rentang gerak otot dan
melakukan aktivitas sehari- aktif sendi agar tidak mengalami kekakuan
hari meningkat
4. Libatkan keluarga dalam aktivitas 4. Agar memotivasi dan membantu klien
2. Kekuatan tubuh bagian atas
dan bawah meningkat dalam melakukan aktivitasnya

3. Keluhan lelah menurun

4. Perasaan lemah menurun
5. Tekanan darah membaik
6. Frekuensi napas membaik
5. Anjurkan tirah baring 5. Untuk merenggangkan punggung klien
6. Anjurkan melakukan aktivitas secara 6. Untuk mengembalikan kekuatan secara
bertahap bertahap dan memenuhi kemandirian
dalam memenuhi kebutuhannya

30
31
 BAB 5
PENUTUP
5.1 Kesimpulan
Setelah membahas secara keseluruhan tentang asuhan keperawatan pada Tn.
G dengan diagnose CHF, edema pulmona pada bab ini akan disampaikan
kesimpulan sebagai berikut :
Pada tahap pengkajian didapatkan data melalui wawancara, status klien dan
pemeriksaan fisik. Faktor penyebab pada kasus yang ditemukan adanya gangguan
pada saluran pernapasan, serta pola istirahat dan tidur.
Diagnosa keperawatan yang diangkat ada 3 diagnosa yaitu Pola napas tidak
efektif, Intoleransi aktivitas, dan gangguan pola tidur dimana diagnosa tersebut
didukung oleh data-data saat pengkajian.
Pada tahap perencanaan dibuat prioritas masalah keperawatan tindakan,
tujuan dan waktu secara spesifik sesuai dengan waktu yang diberikan. Pada kasus
yang menjadi priorotas utama Pola napas tidak efektif, Gangguan pola tidur dan
Intoleransi aktivitas. Pada diagnosa satu, dua dan tiga semua rencana tindakan
keperawatan sudah dilakukan sesuai dengan kondisi dan kebutuhan klien.
Pada tahap pelaksanaan asuhan keperawatan pada Tn. G dikelola sesuai
rencana tindakan yang telah disusun sebelumnya dengan mandiri serta dengan
berkolaborasi bersama tim medis dan mengikutsertakan keluarga pasien.
Pada tahap evaluasi dari ketiga diagnosa ada 1 yang belum teratasi, hal ini
karena faktor pendukung dari klien, keluarga klien, dan perawat ruangan.
5.2 Saran
5.2.1 Untuk diri sendiri
Diharapkan dapat memanfaatkan waktu yang telah diberikan dengan efektif
dan efisien untuk melakukan asuhan keperawatan. Mahasiswa/i juga diharapkan
secara aktif untuk membaca dan meningkatkan keterampilan seta menguasai
kasus yang diambil untuk mendapatkan hasil asuhan keperawatan yang
komprehensif.
5.2.2 Untuk perawat ruangan
Diharapkan perawat dapat memberikan informasi secara langsung kepada
klien dan keluarga tentang tanda dan gejala, tindakan keperawatan, dan diet yang

32
tepat pada klien penderita Jantung. Perawat juga diharapkan dapat bekerja sama
dengan keluarga dalam memonitor perkembangan klien. Perawat juga diharapkan
agar dapat lebih melengkapi format pengkajian dan pendokumentasian
keperawatan.

33
 DAFTAR PUSTAKA

Ali N, Lewis M. (2015). Understanding Pain, An Introduction for Patients and

Caregivers. Rowman & Littlefield.
Mangku G, Senapathi TGA. (2010). Buku Ajar Ilmu Anestesia dan Reanimasi.
Jakarta: Indeks.
PPNI. (2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: dewan
pengurus pusat persatuan perawat indonesia.
ppni. (2018). standar intervensi keperawatan indonesia. jakarta selatan: dewan
pengurus pusat persatuan perawat indonesia.
PERKI. (2015). Pedoman tatalaksana gagal jantung. Jakarta.
PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif Indonesia.
(2009). Panduan Tatalaksana Nyeri Operatif. Jakarta: PP IDSAI
Wilkinson P, Wiles J. (2013). Guidelines for Pain Management Programmes for
adults.The British Pain Society
Yudiyanta, Novita. (2015). Assessment Nyeri. Patient Comfort Assessment
Guide

34