PENGANTAR LABORATORIUM PENGANTAR LABORATORIUM

No. RM : …………… Tanggal :….. No. RM : …………… Tanggal :…..

Nama : …………………………….. Nama : ……………………………..
TTL/Umur : ……………. Tahun. L / P TTL/Umur : ……………. Tahun. L / P
Alamat : ……………………………. Alamat : …………………………….
Dokter : …………………………….. Dokter : ……………………………..
Nama Ruang : …………. Status: Nama Ruang : …………. Status:
Diagnosa Awal: ………………………… Diagnosa Awal: …………………………
Pemeriksaan yang di minta diberi tanda √ Pemeriksaan yang di minta diberi tanda √

HEMATOLOGI IMUNOLOGI HEMATOLOGI IMUNOLOGI

□ Darah Rutin □ HBsAg □ Darah Rutin □ HBsAg

□ CT / BT □ HIV □ CT / BT □ HIV
□ Gol Darah □ VDRL □ Gol Darah □ VDRL
□ KOH Dalam □ KOH Dalam
- Spora KIMIA DARAH - Spora
KIMIA DARAH
- Hyfa
□ Glukosa Sewaktu
- Hyfa
□ Glukosa Sewaktu □ KOH Luar
□ KOH Luar
□ Glukosa Puasa - Spora □ Glukosa Puasa - Spora
- Hyfa
□ Glukosa 2 JPP
- Hyfa
□ Glukosa 2 JPP □ MLPA
□ MLPA
URINALISIS MICROBIOLOGI URINALISIS MICROBIOLOGI

□ Urine Rutin □ Preparat Gram □ Urine Rutin □ Preparat Gram

□ Sedimen □ Sedimen
- Leko/LPB - Leko/LPB
- Eri/LPB - Eri/LPB
- Epitel/LPB - Epitel/LPB
- Ca. Oxalat - Ca. Oxalat