STANDAR INFORMASI PERKIRAAN BIAYA

RS Dharma Husada No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

Probolinggo 01.01.22 - 1/2
Prosedur Tetap Tanggal terbit : Ditetapkan,
14 Oktober 2019 Direktur

Dr. Rosid Achmad, SpPK

Pengertian Informasi biaya tindakan medis adalah pemberian
informasi perkiraan biaya tindakan medis kepada
pasien/keluarga pasien dengan status Umum, Perusahaan
Kerjasama,dan Asuransi yang akan dilakukan tindakan
medis di Rumah Sakit
Tujuan 1. Memberikan informasi biaya mendekati akurat sesuai

dengan tindakan medis yang akan dilakukan

2. Memberikan informasi ulang bila terjadi perubahan

kriteria/biaya saat dilakukan tindakan medis

Kebijakan Rumah Sakit Dharma HusadaProbolinggo menetapkan
tata cara pemberian informasi perkiraan biaya tindakan
medis untuk pasien Umum, Perusahaan Kerjasama dan
Asuransi
Prosedur 1. Pasien datang ke bagian Pendaftaran untuk

mendapatkan penjelasan perkiraan biaya tindakan

medis yang akan dilakukan sesuai dengan tarif yang
berlaku di Rumah Sakit Dharma Husada Probolinggo
2. Sebelum memberikan informasi perkiraan petugas

pendaftaran terlebih dahulu harus mencocokkan

diagnosa pasien dengan biaya standar kriteria tindakan
rumah sakit.Jika ada hal-hal yang meragukan dengan
kriteria tindakan, petugas pendaftaran dapat
menanyakan langsung kepada dokter yang merawat
3. Untuk pasien Perusahaan Kerjasama dan Asuransi

disesuaikan dengan pertanggungan dan berkoordinasi

dengan petugas terkait
4. Pasien/ keluarga yang setuju dengan informasi biaya

tindakan medis, untuk pasien umum dengan tindakan

medis elektif, pasien/ keluarga harus membayar uang
muka (deposit) 50% dari informasi perkiraan biaya
yang diinformasikan oleh petugas pendaftaran dan
menginformasikan ke unit terkait. Dan jika tidak setuju
dengan informasi perkiraan biaya tindakan medis,
petugas pendaftaran akan menginformasikan kepada
dokter yang merawat/ unit terkait
5. Petugas pendaftaran mengisi Surat Pernyataan
Persetujuan Biaya, yang selanjutnya akan dijadikan
satu dengan berkas Rekam Medis Rawat Inap Pasien
6. Pasien yang sudah dilakukan tindakan ada perubahan

kriteria, dari ruang operasi akan menginfomasikan

kepada keluarga pasien dan berkoordinasi dengan
petugas pendaftaran
Petugas pendaftaran menginformasikan ulang biaya
tindakan sesuai dengan kriteria dari dokter yang
merawat, dan Surat Pernyataan Persetujuan Biaya yang
 sudah ditanda-tangani oleh pasien maupun petugas
pendaftaran yang selanjutnya diserahkan ke petugas
ruang operasi.

Unit Terkait 1. Unit Rawat Jalan

2. Penunjang Medis
3. Rekam Medis
4. Tempat Pendaftaran
5. UGD
6. Ruang Bersalin
7. HCU
8. Ruang Operasi