SURAT PERNYATAAN BEDA NAMA

Dengan ini saya menyatakan, apabila terdapat perbedaan nama yang tercantum dalam ijazah
dengan dokumen resmi lainnya, maka saya menyetujui surat keputusan yang diterbitkan
Kementerian Agama RI merujuk pada nama sebagaimana tertulis di ijazah luar negeri. Saya
bersedia menanggung resiko apabila perbedaan nama ini menimbulkan masalah perdata maupun
pidana di kemudian hari.

…………….., …………………20

Yang menyatakan,

Materai
6000

( )