FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN DASAR
STATUS PENYAKIT KANDUNGAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU KEBIDANAN
RUMAH SAKIT : RSUD TARAKAN, JAKARTA

Nama : Asrianti Saddi Pairunan Tanda Tangan

Nim : 112017170
……………………..
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Irene Maria Elena, SpOG

……………………..

IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. EM
Umur : 40 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wirausaha
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Indonesia
Status Pernikahan : Belum Menikah
Alamat : Jl. Pluit Dalam RT004/008, Jakarta Utara
Masuk RS : jumat, 20 April 2018

I. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan benjolan pada perut sebelah kanan sejak 3 bulan
SMRS.

2. Riwayat Perjalanan Penyakit

Benjolan pada perut sebelah kanan sudah dirasakan pasien sejak 3 bulan SMRS. 2
bulan SMRS, pasien memeriksakan diri kepuskesmas di daerah Pluit dan
mendapatkan rujukan kerumah sakit. Namun pasien sempat membiarkan benjolan
tersebut, tidak langsung ke Rumah Sakit. Kemudian, 3 minggu SMRS pasien

1
 merasakan keluhan cepat lelah, pusing, mual, tetapi tidak terlalu sering. Pasien
mengatasinya dengan lebih banyak beristirahat. Pasien juga mengaku adanya
kesulitan buang air kecil, dan juga konstipasi. Setelah itu 2 minggu SMRS pasien
mengaku semakin sering merasakan nyeri pada perut hingga semakin mengganggua
ktivitas dan juga mengaku dia merasa benjolannya semakin membesar. Benjolan
hilang timbul disangkal pasien.

3. Riwayat Haid

Menarche :Usia 12 tahun

Siklus haid : Tidak teratur

Haid terakhir : Awal Januari 2018

Banyak dan lamanya haid : Sedikit, 4 -5 hari

Nyeri : (+)

Perdarahan diantara masa haid : (-)

4. Riwayat Perkawinan

Belum menikah

5. Riwayat Obstetrik

Tidak ada

6. Riwayat Keluarga berencana (kontrasepsi)

(-) Pil KB (-) Suntikan (-) IUD (-) Susuk KB (-) Lain-lain

7. Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu Ginjal / Saluran
Kemih
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Batuk Rejan
(-) Tifus Abdominalis (-) Wasir (-) Campak
(-) Diabetes (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor

2
 (-)Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh (-) Demam Rematik Akut
(-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan Otak (-) Pneumonia
(-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis () Gastritis
(-) Neurosis (-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu
Lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan

8. Riwayat Keluarga
Hubungan Umur Jenis KeadaanK Penyebab
(Tahun) Kelamin esehatan Meningg
Kakek (dari ayah) Tidakdiketahui Laki – laki Meninggal al
Usiatua

Kakek (dari ibu) Tidakdiketahui Laki - laki Meninggal Usiatua

Nenek (dari ayah) Tidakdiketahui Perempuan Meninggal Usiatua
Nenek (dari ibu) Tidakdiketahui Perempuan Meninggal Usiatua
Ayah 76 tahun Laki – laki Meninggal Usiatua
Ibu 69 tahun Perempuan Sehat -
Saudarakedua 38 tahun Laki – laki Sehat -
SaudaraKetiga 35 tahun Perempuan Sehat --

9. Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi 
Asma 
Tuberkulosis 
Artritis 
Rematisme 
Hipertensi 
Jantung 
Ginjal 
Lambung 

II. PEMERIKSAAN JASMANI

1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : 143/80 mmHg
Nadi : 88x/menit
Napas : 20x/menit

3
 Suhu : 36,80C
Tinggi badan : 154 cm
Berat badan : 70 kg
IMT : 29,5
Keadaan gizi : Obese II
Penimbunan Lemak : Merata

2. Pemeriksaan fisik generalis (Head to toe)

Kulit :Warna sawo matang, tidak ada luka, suhu normotermi
Kepala :Tidak tampak kelainan
Muka :Tidak tampak kelainan
Mata :Konjungtiva anemis -/-, skleraikterik -/-, reflex pupil kanan
dan kiri secara langsung dan tidak langsung +/+ isokor
Telinga :Kedua liang telinga lapang, sekret -/-
Hidung :Tidak ada septum deviasi ataupun polip
Mulut/gigi :Tidak tampak kelainan
Leher :Tidak ada bejolan, tyroid tidak membesar
Kelenjar limfe : Tidak teraba
Thorax : Bentuk thorax normal, simetris, retraksi sela iga (-)
Paru-paru : Normal, simetris saat statis dan dinamis, ronkhi (-), wheezing
(-)
Jantung : Normal, BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Punggung : Tidak tampak kelainan pada tulang belakang, tidak ada
benjolan ataupun luka
Refleks :Tidak dilakukan
Ekstremitas : Akral hangat, edema tungkai -/-

3. Pemeriksaan Payudara
Payudara simetris kanan dan kiri, puting susu menonjol, hiperpigmentasi areola (+),
cairan/sekret/darah dari payudara (-), luka/bekas luka/sikatriks (-), bengkak (-), nyeri
(-).

4. Pemeriksaan Perut

4
 Inspeksi perut tampak normal, tidak ada lesi, tidak ada pelebaran pembuluh darah
dan bekas operasi. Palpasi tidak teraba perbesaran hati, lien dan ginjal, teraba ada
massa pada regio hypogastrium kanan sebesar 4-5 cm dengan permukaan rata, keras
dan nyeri. Auskultasi normo peristaltik.

III. PEMERIKSAAN FISIK GINEKOLOGI

Inspeksi : Tidak dilakukan
Palpasi
Leopold I : Tidak dilakukan
Leopold II : Tidak dilakukan
Leopold III : Tidak dilakukan
Leopold IV : Tidak dilakukan
Auskultasi : Tidak dilakukan
Genitalia : Tidak dilakukan
Colok Vagina : Tidakdilakukan
Tungkai dan Kaki
Luka : Tidak ditemukan
Varises : Tidak ditemukan
Edema : Tidak ditemukan

IV.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium darah :Belum dilakukan
USG : Ditemukan gambaran massa pada uterus

V. PEMERIKSAAN LAIN
Tidak ada

VI. URAIAN MASALAH

Nn. EM usia 40 tahun, dengan keluhan adanya massa pada abdomen regio hypogastrium
kanan sejak 3 bulan SMRS. Pasien mengaku massa semakin membesar dan semakin
nyeri. Pasien ada keluhan kesulitan BAK dan konstipasi, pusing, mual dan mudah lelah.
Pasien menolak benjolan dengan sifat hilang timbul dan juga menolak adanya darah saat
BAK dan BAB. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya massa keras pada region

5
 hypogastrium, dengan permukaan rata sebesar 4-5cm. Pada pemeriksaan USG ditemukan
adanya gambaran massa pada uterus pasien.

VII. DAFTAR MASALAH

Diagnosis kerja :
Mioma uteri dan hipertensi
Dasar diagnosis :
Mioma uteri : dari hasil anamnesis ditemukan bahwa pasien mengaku memiliki
benjolan yang bertambah besar sejak 3 bulan yang lalu pada bagian perutnya.
Terkadang terasa nyeri pada daerah asal benjolan. Kemudian adanya kesulitan dalam
berkemih maupun buang air besar. Pada pemeriksaan fisik maupun USG ditemukan
adanya massa terutama pada uterus pasien.
Hipertensi : pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah : 143/80 mmHg.

Diagnosis differensial :
Kehamilan
Dasar diagnosis differensial :
Adanya massa pada daerah perut tengah bawah, pembesaran massa yang terjadi
secara kontinu.

VIII. RENCANA PERMULAAN

1. Rencana Diagnostik
- darah lengkap dan urin lengkap
- Tes Kehamilan
- D/K (dillatasi dan kuretase) pada penderita yang disertai perdarahan untuk
menyinkirkan kemungkinan patologi lain pada rahim (hiperplasia atau
adenokarsinoma endometrium)
2. Rencana Terapi :
Mioma Uteri :
- Observasi : bila ukuran uterus lebih kecil dari ukuran uterus kehamilan 12
minggu, tanpa disertai penyulit lain.
- Ektirpasi : biasanya untuk mioma submukosa bertangkai atau mioma
lahir/geburt, umumnya dilanjutkan dengan tindakan D/K.
- Laparatomi/ Miomektomi : bila fungsi reproduksi masih diperlukan dan
secara teknis memungkinkan untuk dilakukan tindakan tersebut. Biasanya

6
 untuk mioma intramural, subserosa, dan subserosa bertangkai, tindakan ini
telah cukup memadai.
- Laparatomi / Histerektomi :
1. Fungsi reproduksi tidak diperlukan lagi
2. Pertumbuhan tumor sangat cepat
3. Sebagai tindakan hemostasis, apabila terjadi perdarahan yang terus
menerus dan banyak serta tidak membaik dengan pengobatan.
Hipertensi :
- Captopril 2 x 50mg/ hari
- Chlortiazide 125mg - 500mg/ hari.
3. Rencana pendidikan :
 menjadwalkan operasi pengangkatan massa secepatnya.
 Menjaga pola makan agar tekanan darah menurun.
IX. PROGNOSIS :
Ad vitambonam
Ad functionambonam
Ad sanationambonam