PRESENTASI KASUS

PRIA 26 TAHUN DENGAN MASSA INTRADURAL EKSTRAMEDULAR SETINGGI

VERTEBRA THORAKS 12 – LUMBAL 1

DISUSUN OLEH :
Abdul Fatah Rohadi H (G99181001)
Periode 2 Desember – 6 Desember 2019

Pembimbing:
dr. Geizar A Ramadhana, Sp.BS.

KEPANITERAAN KLINIK/ PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU BEDAH SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDI SURAKARTA
2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan Kepaniteraan Klinik Ilmu
Bedah Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSUD Dr. Moewardi
Surakarta. Presentasi kasus dengan judul:

WANITA 18 TAHUN DENGAN TUMOR CEREBELLOPONTIN ANGLE

Hari, tanggal : Senin, 2 Desember 2019

Oleh:
Abdul Fatah Rohadi H (G99181001)

Mengetahui dan menyetujui,

Pembimbing Presentasi Kasus

dr. Geizar A Ramadhana, Sp.BS.

1
 STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. Robin
Umur : 26 tahun
Jenis kelamin : Pria
Agama : Islam
Status : Belum Menikah
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Pacitan
Nomor RM : 01484xxx
Tanggal Masuk : 24 November 2019
Tanggal Periksa : 1 Desember 2019

2. Keluhan Utama
Tidak bisa berjalan sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merupakan rujukan dari RSUD Ponorogo dengan keterangan
paraplegia. Pasien mengeluh tidak bisa berjalan sejak kurang lebih 1 bulan sebelum
masuk rumah sakit. Awalnya pasien merasakan kakinya lemah dan terasa berat
ketika digunakan untuk berjalan. Lama-kelamaan rasa lemah pada kaki dirasakan
semakin memberat sampai membuat pasien tidak bisa berjalan. Sebelumnya pasien
merasakan nyeri pada pinggang kanan sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit.
Nyeri dirasakan menjalar sampai ke ujung kaki kanan. Keluhan nyeri juga disertai
kebas pada kedua kaki terutama kaki kanan. Pasien sebelumnya memeriksakan ke
RSUD Ponorogo dan dilakukan terapi menggunakan listrik dan obat dan pasien
merasa membaik. Namun akhir-akhir ini keluhan kembali muncul dan akhirnya
pasien dirujuk di RSUD dr. Moewardi.
Pasien juga mengeluh kesulitan ketika memulai buang air kecil akhir-akhir
ini. Keluhan demam sebelumnya disangkal, riwayat terjatuh dan cedera tulang

2
 belakang disangkal, nyeri kepala disangkal, batuk dan sesak disangkal, nyeri perut
disangkal, penurunan berat badan disangkal dan buang air besar tidak ada keluhan.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat kejang : disangkal
Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat trauma kepala : disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat kejang : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat penyakit ginjal : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang mahasiswa dan berobat dengan pembiayaan BPJS
kelas III.

7. Riwayat Kebiasaan
Merokok : disangkal
Minum alkohol : disangkal
Makan : 3 kali sehari dengan porsi sedang, nasi 1 centong dengan lauk
pauk dan sayur

B. PEMERIKSAAN FISIK
Primary Survey

3
Airway : clear
Breathing : I: regio dinding dada kanan=kiri
P: krepitasi (-/-), fremitus raba kanan=kiri
P: sonor/sonor
A: suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Circulation : nadi 109x/menit
Disability : GCS E4V5M6
Exposure : suhu 36.50C
Secondary Survey
1. Keadaan umum: tampak sakit sedang
2. Kesadaran : Composmentis, E4V5M6
3. Status gizi : kesan cukup
4. Vital Sign : Tekanan darah 105/69 mmHg
Laju nadi 109 x/menit
Laju napas 20 x/menit
Suhu 36,50 C
5. Kepala : mesocephal, hematom (-), vulnus (-)
6. Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex
cahaya (+/+), pupil isokor 3 mm/3mm, deviasi (-/-),
kaku (-/+)
7. Hidung : sekret (-/-), epistaksis (-/-)
8. Telinga : sekret (-/-), pendengaran (+/-)
9. Mulut : sianosis (-), mukosa basah (+), gusi berdarah (-)
10. Leher : JVP tidak meningkat, pembesaran KGB (-)
11. Thorax : simetris, normochest, jejas (-)
12. Cor : I : ictus cordis tidak terlihat
P: ictus cordis tidak kuat angkat
P: batas jantung kesan tidak melebar

4
 A: BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-)
13. Pulmo : I: pengembangan dinding dada kanan = kiri
P: fremitus raba kanan = kiri
P: sonor/sonor
A: SDV (+/+), ST (-/-)
14. Abdomen : I : dinding perut sejajar dinding dada
A : bising usus (+) 15x per menit
P : timpani
P : supel, nyeri tekan (-)
15. Ekstremitas : akral dingin
CRT<2”
_ _
ADP kuat

STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : Composmentis E4V5M6
N. cranialis :
N. I : dalam batas normal
N. II, N.III : pupil isokor 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, kaku -/-
N. IV, N. VI : dalam batas normal
N. VII, N. XII : dalam batas normal
N. V, N. X, N. XI: dalam batas normal
Refleks fisiologis: Chaddock (-/-)
Biseps (+2/+2) Oppenheim (-/-)
Triseps (+2/+2) Gordon (-/-)
Patella (+1/+1) Meningeal sign:
Achilles (+1/+1) Kaku kuduk (-)
Refleks patologis: Brudzinski I (-)
Hoffman tromnar (-/+) Brudzinski II (-)
Babinski (-/-) Kernig (-)

5
 44444 44444

Motorik 3333 3333

++ ++
Sensorik
+ +

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
MRI Lumbosakral kontras (14 November 2019) di RSUD Dr. Moewardi

Kesimpulan :
a. Massa intradural ekstramedular, di aspek dekstra, batas tegas, tepi sebagian
ireguler, terproyeksi setinggi Th12 hingga L1 yang pada T1WI tampak iso-
hipointense T2WI hipo-hiperintanse, yang dengan pemberian kontras tampak
peripheral contrast enchancement yang mengindentasi spinal cord ke sinistra curiga
merupakan:
DD/ 1. Arachnoid cyst
2. Spinal cord abses
b. Lumbar spinal stenosis yang terdiri dari:
 Protusio diskus sentral paracentral terutama dekstra yang menyebabkan
stenosis grade I setinggi level L5-S1
 Bulging diskus sentral parasentral yang menyebabkan stenosis grade I
setinggi level L2-3 hingga L5-S1
 Hipertrofi ligamentum flavum yang menyebabkan stenosis grade I
setinggi level L2-3 hingga S1-2

D. ASSESMENT
1. Paraparese Lower Motor Neuron Type
2. Massa Intradural Ekstradural setinggi vertebra Thoraks 12 – Lumbal 1

E. PLANNING
1. Pasien mondok di bangsal
2. Pro Laminektomi eksisi tumor