PRESENTASI KASUS

WANITA 18 TAHUN DENGAN TUMOR CEREBELLOPONTIN ANGLE

DISUSUN OLEH :
Luthfi Primadani Kusuma (G 991905035)
Periode 28 Oktober – 3 November 2019

Pembimbing:
dr. Geizar A Ramadhana, Sp.BS.

KEPANITERAAN KLINIK/ PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU BEDAH SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDI SURAKARTA
2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan Kepaniteraan Klinik

Ilmu Bedah Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSUD Dr.
Moewardi Surakarta. Presentasi kasus dengan judul:

WANITA 18 TAHUN DENGAN TUMOR CEREBELLOPONTIN ANGLE

Hari, tanggal : Senin, 28 Oktober 2019

Oleh:
Luthfi Primadani Kusuma (G991905035)

Mengetahui dan menyetujui,

Pembimbing Presentasi Kasus

dr. Geizar A Ramadhana, Sp.BS.

1
 STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Nama : Nn. Nilam
Umur : 18 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Belum Menikah
Pekerjaan : Mahasiswi
Alamat : Ponorogo
Nomor RM : 01465xxx
Tanggal Masuk : 24 Oktober 2019
Tanggal Periksa : 27 Oktober 2019

2. Keluhan Utama
Nyeri Kepala dan Kehilangan Pendengaran pada telinga kiri

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mulai merasakan kehilangan pendengaran pada telinga kiri sejak
SMA kelas 3 (umur 15 tahun). Dirasakan kehilangan pendengaran saat pasien
mendengarkan musik lewat headset, ternyata telinga kiri tidak mendengar suara
apapun dari suara musik yang didengar. Keluar sekret dari telinga maupun hidung
disangkal. Selain itu pasien juga mengeluhkan pusing dari duduk ke berdiri dan
saat tengkurap. Kemudian pasien dilakukan tes pendengaran di Rumah Sakit
Ponorogo dan konsul ke bagian THT lalu diberikan obat tetes telinga dan obat
oral.
Keadaan memburuk saat bulan Juni 2019, pasien merasa kaku di mata kiri
(mengedip tidak sempurna) dan kabur saat melihat sekitar disertai dengan mata
kiri yang agak menonjol selain itu pendengaran pada telinga kiri belum juga
sembuh. Selain itu pasien merasakan keseimbangannya sedikit terganggudan
merasakan ngilu pada paha kiri belakang. Lalu pasien dibawa ke Rumah Sakit

2
 Ponorogo untuk dilakukan pengecekan pada mata kiri dan mondok selama 2 hari.
Lalu dirujuk ke RS Moewardi
Di RS Moewardi, pasien dilakukan pengecekan radiologi dan di diagnosis
dengan Hidrocephalus non komunikan ec tumor CPA. Kemudian pasien diberikan
tatalaksana VP Shunt dan wajib kontrol 1bulan sekali. Bulan oktober dijadwalkan
untuk dilakukan operasi eksisi tumor

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat kejang : disangkal
Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat trauma kepala : disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat kejang : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat penyakit ginjal : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang mahasiswi dan berobat dengan pembiayaan BPJS
kelas III.

7. Riwayat Kebiasaan
Merokok : disangkal
Minum alkohol : disangkal
Makan : 3 kali sehari dengan porsi sedang, nasi 1 centong dengan lauk
3
 pauk dan sayur

B. PEMERIKSAAN FISIK
Primary Survey
Airway : clear
Breathing : I: regio dinding dada kanan=kiri
P: krepitasi (-/-), fremitus raba kanan=kiri
P: sonor/sonor
A: suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Circulation : nadi 103x/menit
Disability : GCS E4V5M6
Exposure : suhu 36.50C
1. Keadaan umum: tampak sakit sedang
2. Kesadaran : Composmentis, E4V5M6
3. Status gizi : kesan cukup
4. Vital Sign : Tekanan darah 127/94 mmHg
Laju nadi 103 x/menit
Laju napas 20 x/menit
Suhu 36,50 C
5. Kepala : mesocephal, hematom (-), vulnus (-)
6. Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex
cahaya (+/+), pupil isokor 3 mm/3mm, deviasi (-/-),
kaku (-/+)
7. Hidung : sekret (-/-), epistaksis (-/-)
8. Telinga : sekret (-/-), pendengaran (+/-)
9. Mulut : sianosis (-), mukosa basah (+), gusi berdarah (-)
10. Leher : JVP tidak meningkat, pembesaran KGB (-)
11. Thorax : simetris, normochest, jejas (-)
12. Cor : I : ictus cordis tidak terlihat
P: ictus cordis tidak kuat angkat
P: batas jantung kesan tidak melebar

4
 A: BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-)
13. Pulmo : I: pengembangan dinding dada kanan = kiri
P: fremitus raba kanan = kiri
P: sonor/sonor
A: SDV (+/+), ST (-/-)
14. Abdomen : I : dinding perut sejajar dinding dada
A : bising usus (+) 15x per menit
P : timpani
P : supel, nyeri tekan (-)
15. Ekstremitas : akral dingin
CRT<2”
_ _
ADP kuat

STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : Composmentis E4V5M6
N. cranialis :
N. I : dalam batas normal
N. II, N.III : pupil isokor 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, kaku -/+
N. IV, N. VI : dalam batas normal
N. VII, N. XII : dalam batas normal
N. V, N. X, N. XI: dalam batas normal
Refleks fisiologis: Chaddock (-/-)
Biseps (+2/+2) Oppenheim (-/-)
Triseps (+2/+2) Gordon (-/-)
Patella (+2/+3) Meningeal sign:
Achilles (+2/+2) Kaku kuduk (-)
Refleks patologis: Brudzinski I (-)
Hoffman tromnar (-/+) Brudzinski II (-)
Babinski (-/-) Kernig (-)

5
 44444 44444

Motorik 44444 44444

+ +
Sensorik
+ +

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
MRI Brain kontras (27 Agustus 2019) di RSUD Dr. Moewardi

6
 Kesimpulan :
a. Lesi extraaxial infrateritorial batas tegas tepi ireguler di canalis acusticus internus
sinistra yang meluas ke fossa posterior dengan gambaran CSF cleft sign (+) yang
dimana lesi tampak menekan dan mendesak pons, mid brain, cerebellum sinistra,
vermis cerebellum dan ventrikel 4 serta menekan nervus III-VIII sinistra
7
 menyokong gambaran vestibular schwanoma
b. Herniasi tonsilar sejauh 7.9mm
c. Defek os parietal sinistra dan terpasang VP Shunt dengan tip terproyeksi di cornu
posterior ventrikel lateralis dextra

D. ASSESMENT
1. Tumor CPA dd acustic schwanoma

E. PLANNING
1. Pasien mondok di bangsal
2. Pro craniotomy exsisi tumor