PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN STIKPER GUNUNG SARI MAKASSAR

BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN
TRAUMA CAPITIS
A. Pengertian
Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala,
tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung
maupun tidak langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001)
B. Klasifikasi
Klasifikasi trauma kepala berdasarkan Nilai Skala Glasgow (SKG):
1. Minor
a. SKG 13 – 15
b. Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30
menit.
c. Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur cerebral, hematoma.
2. Sedang
a. SKG 9 – 12
b. Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang
dari 24 jam.
c. Dapat mengalami fraktur tengkorak.
3. Berat
a. SKG 3 – 8
b. Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam.
c. Juga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial
C. Etiologi
1. Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil.
2. Kecelakaan pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan.
3. Cedera akibat kekerasan.
D. Patofisiologi
Cedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat
ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu trauma kepala. Cedera

1
LAPORAN PENDAHULUAN TRAUMA CAPITIS
SUKMAWATI
142031
 PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN STIKPER GUNUNG SARI MAKASSAR

percepatan (aselerasi) terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur

kepala yang diam, seperti trauma akibat pukulan benda tumpul, atau karena kena
lemparan benda tumpul. Cedera perlambatan (deselerasi) adalah bila kepala
membentur objek yang secara relatif tidak bergerak, seperti badan mobil atau
tanah. Kedua kekuatan ini mungkin terjadi secara bersamaan bila terdapat
gerakan kepala tiba-tiba tanpa kontak langsung, seperti yang terjadi bila posisi
badan diubah secara kasar dan cepat. Kekuatan ini bisa dikombinasi dengan
pengubahan posisi rotasi pada kepala, yang menyebabkan trauma regangan dan
robekan pada substansi alba dan batang otak.
Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena
memar pada permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau
hemoragi. Sebagai akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan
autoregulasi serebral dikurangi atau tak ada pada area cedera. Konsekuensinya
meliputi hiperemi (peningkatan volume darah) pada area peningkatan
permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial, semua menimbulkan
peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya peningkatan tekanan intrakranial
(TIK). Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan cedera otak sekunder
meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi.
Genneralli dan kawan-kawan memperkenalkan cedera kepala “fokal”
dan “menyebar” sebagai kategori cedera kepala berat pada upaya untuk
menggambarkan hasil yang lebih khusus. Cedera fokal diakibatkan dari
kerusakan fokal yang meliputi kontusio serebral dan hematom intraserebral,
serta kerusakan otak sekunder yang disebabkan oleh perluasan massa lesi,
pergeseran otak atau hernia. Cedera otak menyebar dikaitkan dengan kerusakan
yang menyebar secara luas dan terjadi dalam empat bentuk yaitu: cedera akson
menyebar, kerusakan otak hipoksia, pembengkakan otak menyebar, hemoragi
kecil multipel pada seluruh otak. Jenis cedera ini menyebabkan koma bukan
karena kompresi pada batang otak tetapi karena cedera menyebar pada hemisfer
serebral, batang otak, atau dua-duanya.

2
LAPORAN PENDAHULUAN TRAUMA CAPITIS
SUKMAWATI
142031
 PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN STIKPER GUNUNG SARI MAKASSAR

E. Manifestasi Klinis
1. Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih
2. Kebingungan
3. Iritabel
4. Pucat
5. Mual dan muntah
6. Pusing kepala
7. Terdapat hematoma
8. Kecemasan
9. Sukar untuk dibangunkan
10. Bila fraktur, mungkin adanya cairan serebrospinal yang keluar dari hidung
(rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.
F. Komplikasi
1. Perdarahan ulang
2. Kebocoran cairan otak
3. Infeksi pada luka atau sepsis
4. Timbulnya edema serebri
5. Timbulnya edema pulmonum neurogenik, akibat peninggian TIK
6. Nyeri kepala setelah penderita sadar
7. Konvulsi
G. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium: darah lengkap (hemoglobin, leukosit, CT, BT)
2. Rotgen Foto
3. CT Scan
4. MRI
H. Penatalaksanaan
Secara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala
adalah sebagai berikut:
1. Observasi jam24
2. Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu.

3
LAPORAN PENDAHULUAN TRAUMA CAPITIS
SUKMAWATI
142031
 PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN STIKPER GUNUNG SARI MAKASSAR

3. Berikan terapi intravena bila ada indikasi.

4. Anak diistirahatkan atau tirah baring
5. Profilaksis diberikan bila ada indikasi.
6. Pemberian obat-obat untuk vaskulasisasi.
7. Pemberian obat-obat analgetik.
8. Pembedahan bila ada indikasi.

4
LAPORAN PENDAHULUAN TRAUMA CAPITIS
SUKMAWATI
142031
 PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN STIKPER GUNUNG SARI MAKASSAR

BAB II
KONSEP PENGKJIAN
TRAUMA CAPITIS
A.
B. PENGKAJIAN
1. Riwayat kesehatan: waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat kejadian,
status kesadaran saat kejadian, pertolongan yang diberikan segera setelah
kejadian.
2. Pengkajian Primer
a. Airway
Kaji adanya obstruksi jalan antara lain suara stridor, gelisah karena
hipoksia, penggunaan otot bantu pernafasan, sianosis
b. Breathing
Inspeksi frekuensi nafas, apakah terjadi sianosis karena luka tembus
dada, fail chest, gerakan otot pernafasan tambahan. Kaji adanya suara
nafas tambahan seperti ronchi, wheezing.
c. Sirkulasi
Kaji adanya tanda-tanda syok seperti: hipotensi, takikardi, takipnea,
hipotermi, pucat, akral dingin, kapilari refill>2 detik, penurunan
produksi urin.
d. Disability
Kaji tingkat kesadaran pasien serta kondisi secara umum.
e. Eksposure
Buka semua pakaian klien untuk melihat adanya luka.
3. Pengkajian Sekunder
a. Kepala
Kelainan atau luka kulit kepala dan bola mata, telinga bagian luar dan
membran timpani, cedera jaringan lunak periorbital
b. Leher
Adanya luka tembus leher, vena leher yang mengembang

5
LAPORAN PENDAHULUAN TRAUMA CAPITIS
SUKMAWATI
142031
 PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN STIKPER GUNUNG SARI MAKASSAR

c. Neurologis
Penilaian fungsi otak dengan GCS

d. Dada
Pemeriksaan klavikula dan semua tulang iga, suara nafas dan jantung,
pemantauan EKG
e. Abdomen
Kaji adanya luka tembus abdomen, pasang NGT dengan trauma
tumpul abdomen
f. Pelvis dan ekstremitas
Kaji adanya fraktur, denyut nadi perifer pada daerah trauma, memar
dan cedera yang lain

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan trauma kepala dan peningkatan tekanan intra
cranial
2. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan
peningkatan tekanan intrakranial.
3. Resiko kekurangan nutrisi berhubungan dengan mual muntah

6
LAPORAN PENDAHULUAN TRAUMA CAPITIS
SUKMAWATI
142031
 PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN STIKPER GUNUNG SARI MAKASSAR

RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
1 Nyeri berhubungan NOC: NIC:
dengan trauma kepala Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi:
5X24jam pasien mampu untuk lokasi, karakteristik dan onset, durasi, frekuensi,
Mengontrol nyeri dengan indikator: kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor
-Mengenal factor-faktor penyebab nyeri presipitasi
-Mengenal onset nyeri  Observasi isyarat-isyarat non verbal dari
-Melakukan tindakan pertolongan non-analgetik ketidaknyamanan, khususnya dalam
-Menggunakan analgetik ketidakmampuan untuk komunikasi secara efekti
-Melaporkan gejala-gejala kepada tim kesehatan  Berikan analgetik sesuai dengan anjura
-Mengontrol nyeri  Gunakan komunikiasi terapeutik agar pasien dapat
Keterangan: mengekspresikan nyeri
1 = tidak pernah dilakukan  Kaji latar belakang budaya pasien
2 = jarang dilakukan  Tentukan dampak dari ekspresi nyeri terhadap
3 =kadang-kadang dilakukan kualitas hidup: pola tidur, nafsu makan, aktifitas
4 =sering dilakukan kognisi, mood, relationship, pekerjaan, tanggung
5 = selalu dilakukan pasien jawab peran

7
LAPORAN PENDAHULUAN TRAUMA CAPITIS
SUKMAWATI
142031
 PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN STIKPER GUNUNG SARI MAKASSAR

 Kaji pengalaman individu terhadap nyeri, keluarga

dengan nyeri kronis
Menunjukan tingkat nyeri  Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan
Indikator: mengontrol nyeri yang telah digunakan
-Melaporkan nyeri  Berikan dukungan terhadap pasien dan keluarga
-Melaporkan frekuensi nyeri -Berikan informasi tentang nyeri, seperti:
-Melaporkan lamanya episode nyeri penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan
-Mengekspresi nyeri: wajah pencegahan
-Menunjukan posisi melindungi tubuh  kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat
- Kegelisahan mempengaruhi respon pasien terhadap
-Perubahan respirasi rate ketidaknyamanan (seperti: temperatur ruangan,
-perubahan Heart Rate penyinaran, dll)
-Perubahan tekanan Darah  Anjurkan pasien untuk memonitor sendiri nyeri
-Perubahan ukuran Pupil  Ajarkan penggunaan teknik non-farmakologi
-Perspirasi (seperti: relaksasi, guided imagery, terapi musik,
-Kehilangan nafsu makan distraksi, aplikasi panas-dingin, massase)
-Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol
Keterangan: nyeri

8
LAPORAN PENDAHULUAN TRAUMA CAPITIS
SUKMAWATI
142031
 PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN STIKPER GUNUNG SARI MAKASSAR

1 : Berat  Modifikasi tindakan mengontrol nyeri berdasarkan

2 : Agak berat respon pasien
3 : Sedang  Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup
4 : Sedikit  Anjurkan pasien untuk berdiskusi tentang
5 : Tidak ada Manajemen Nyeri pengalaman nyeri secara tepat
 Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau
terjadi keluhan
 Informasikan kepada tim kesehatan lainnya/anggota
keluarga saat tindakan nonfarmakologi dilakukan,
untuk pendekatan preventif
 Monitor kenyamanan pasien terhadap manajemen
nyeri
 Pemberian Analgetik
 Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas,dan
keparahan sebelum pengobatan
 Berikan obat dengan prinsip 5 benar
 Cek riwayat alergi obat
 Libatkan pasien dalam pemilhan analgetik yang

9
LAPORAN PENDAHULUAN TRAUMA CAPITIS
SUKMAWATI
142031
 PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN STIKPER GUNUNG SARI MAKASSAR

akan digunakan
 Pilih analgetik secara tepat /kombinasi lebih dari
satu analgetik jika telah diresepkan
 Tentukan pilihan analgetik (narkotik, non narkotik,
NSAID) berdasarkan tipe dan keparahan nyer
 Monitor tanda-tanda vital, sebelum dan sesuadah
pemberian analgetik
 Monitor reaksi obat dan efeksamping obat
 Dokumentasikan respon setelah pemberian
analgetik dan efek sampingnya
2 Perubahan perfusi NOC : NIC : Peripheral Sensation Management (Manajemen
jaringan serebral Circulation status sensasi perifer)
berhubungan dengan Tissue Prefusion : cerebral  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
edema serebral dan Kriteria Hasil : terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
peningkatan tekanan a. mendemonstrasikan status sirkulasi yang  Monitor adanya paretese
intrakranial. ditandai dengan :  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit
 Tekanan systole dandiastole dalam jika ada lsi atau laserasi
rentang yang diharapkan  Gunakan sarung tangan untuk proteksi

10
LAPORAN PENDAHULUAN TRAUMA CAPITIS
SUKMAWATI
142031
 PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN STIKPER GUNUNG SARI MAKASSAR
 Tidak ada ortostatikhipertensi
 Tidak ada tanda tanda peningkatan
tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15
mmHg)
b. mendemonstrasikan kemampuan kognitif
yang ditandai dengan:
 berkomunikasi dengan jelas dan sesuai 
dengan kemampuan  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 menunjukkan perhatian, konsentrasi
dan orientasi
 memproses informasi
membuat keputusan dengan benar
c. menunjukkan fungsi sensori motori cranial
yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak 
ada gerakan gerakan involunter  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Skala :
1 : tidak adekuat
2 : sedikit adekuat
LAPORAN PENDAHULUAN TRAUMA CAPITIS
SUKMAWATI
142031
 Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
 Monitor kemampuan BAB
 Kolaborasi pemberian analgetik
 Monitor adanya tromboplebitis
 Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
 Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
-Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
11
 PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN STIKPER GUNUNG SARI MAKASSAR

3 : sedang  Monitor sianosis perifer

4 : agak adekuat  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yan
5 : sangat adekuat  melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
3 Resiko kekurangan NOC: NIC :
volume cairan Fluid balance Fluid management
berhubungan dengan Hydration  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
mual muntah Nutritional Status : Food and Fluid  Pertahankan catatan intake dan output yang
akurat
Intake
 Monitor status hidrasi, kelembaban membran
Kriteria Hasil :
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah
 Mempertahankan urine output sesuai
ortostatik, jika diperlukan
dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT
 Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi
normal
cairan (BUN , Hmt, osmolalitas urin)
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
 Monitor vital sign
dalam batas normal
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas
intake kalori harian
turgor kulit baik, membran mukosa
 Kolaborasi pemberian cairan IV

12
LAPORAN PENDAHULUAN TRAUMA CAPITIS
SUKMAWATI
142031
 PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN STIKPER GUNUNG SARI MAKASSAR

lembab, tidak ada rasa haus yang  Monitor status nutrisi

berlebihan  Berikan cairan
 Berikan diuretik sesuai interuksi
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk membantu pasien
makan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar)
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
muncul meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi

13
LAPORAN PENDAHULUAN TRAUMA CAPITIS
SUKMAWATI
142031
 PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN STIKPER GUNUNG SARI MAKASSAR

I. Pathway

14
LAPORAN PENDAHULUAN TRAUMA CAPITIS
SUKMAWATI
142031
 PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN STIKPER GUNUNG SARI MAKASSAR

DAFTAR PUSTAKA

1. Suriadi & Rita Yuliani. Asuhan Keperawatan Pada Anak, Edisi I. Jakarta:
CV Sagung Seto; 2001.
2. Hudak & Gallo. Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Volume II.
Jakarta: EGC; 1996.
3. Cecily LB & Linda AS. Buku Saku Keperawatan Pediatrik. Edisi 3. Jakarta:
EGC; 2000.
4. Suzanne CS & Brenda GB. Buku Ajar Medikal Bedah. Edisi 8. Volume 3.
Jakarta: EGC; 1999.
5. Kuncara, H.Y, dkk, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner
& Suddarth, EGC, Jakarta
6. Joane C. Mc. Closkey, Gloria M. Bulechek, 1996, Nursing Interventions
Classification (NIC), Mosby Year-Book, St. Louis
7. Marion Johnson, dkk, 2000, Nursing Outcome Classifications (NOC),
Mosby Year-Book, St. Louis
8. Marjory Gordon, dkk, 2001, Nursing Diagnoses: Definition &
Classification 2001-2002, NANDA

15
LAPORAN PENDAHULUAN TRAUMA CAPITIS
SUKMAWATI
142031