PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT KESEHATAN KERJA DAN OLAHRAGA
MASYARAKAT
Jalan A.Yani Komplek Kantor Gubernur, Telepon (0561) 736541 Pswt 266
PONTIANAK

SURAT PERNYATAAN
(Kebenaran Dokumen Kualifikasi)

Nama : Juniwahyudi, S.Far.,Apt

Jabatan : Apoteker Ahli Muda
No KTP : 6171063006830001
Nama Perusahaan : UPT. Kesehatan Kerja dan Olahraga Masyarakat
Alamat Perusahaan : Jl. A. Yani Komp. Kantor Gubernur Kalbar
No Telpon/HP : 085292559991

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
2. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa dokumen - dokumen yang telah kami
berikan ternyata tidak benar/palsu, maka kami bersedia untuk dituntut secara pidana
dan perdata serta bersedia untuk dimasukkan daftar hitam (black list) sekurang-
kurangnya selam 2 (dua) tahun.
3. Kami bersedia memberikan data apabila sewaktu-waktu panitia meminta/ memerlukan
dokumen asli untuk keperluan kualifikasi.
4. Obat yang dibeli melalui e-katalog obat, adalah khusus obat program rujuk balik pasien
JKN.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Pontianak, 10 Desember 2019

Juniwahyudi, S.Far.,Apt