Bagian Isi Pedoman PMKP DKT Yg Ini

BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Sejalan dengan perubahan sosial budaya masyarakat dan perkembangan ilmu

pengetahuan dan teknologi, peningkatan pengetahuan masyarakat tentang kesehatan
dan perkembangan informasi yang demikian cepat dan diikuti oleh tuntutan masyarakat
akan pelayanan kesehatan yang lebih baik mengharuskan sarana pelayanan kesehatan
untuk mengembangkan diri secara terus menerus seiring dengan perkembangan yang
ada pada masyarakat tersebut. Pengembangan yang dilaksanakan tahap demi tahap
berusaha untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit tetap dapat
mengikuti perubahan yang ada.
Mutu Pelayanan Rumah Sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan

Rumah Sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat/konsumen akan pelayanan
kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan profesi dengan
menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien
dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai norma, etika, hukum
dan sosio budaya, dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah
dan masyarakat sebagai konsumen.
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan wujud komitmen

rumah sakit dalam memberikan pelayanan yang semakin baik disamping juga agar
rumah sakit tetap bertahan diantara makin banyaknya kompetitor bidang pelayanan
kesehatan. Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua unit pelayanan,
baik pada unit pelayanan medik, pelayanan penunjang medik, ataupun pada unit
pelayanan administrasi dan manajemen melalui program jaminan mutu.
Rumkit Tk. IV 05.07.02 Kedirimerupakan rumah sakit rujukan tertinggi di tingkat

Kodam V/Brawjiya yang mempunyai tugas pokok memberikan dukungan kesehatan
bagi Komando serta memberikan pelayanan kesehatan kepada anggota TNI, PNS
Kemhan beserta anggota keluarganya. Disamping tugas pokok tersebut diatas Rumkit
Tk. IV 05.07.02 Kedirijuga melayani masyarakat luas. Dalam era Sistem Jaminan Sosial
Nasional saat ini, Rumkit Tk. IV 05.07.02 Kediri merupakan Pelaksana Pelayanan
Kesehatan(PPK) Tingkat II. Agar mampu bersaing dengan institusi pelayanan
kesehatan lainnya serta dalam rangka mengemban kepercayaan yang telah diberikan
kepada masyarakat, maka bertanggung jawab terhadap mutu pelayanan yang
diberikan.
Sehubungan dengan tersebut diatas, maka tanggung jawab akan semakin berat.
Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien menjadi suatu keharusan untuk
diupayakan. Upaya ini harus mencakup seluruh area pelayanan di rumah sakit yang
menekankan pada perencanaan, perancangan, pengukuran, analisis dan perbaikan
1
proses klinis serta proses manajerial harus ecara terus –menerus dikelola dengan baik
dengan kepemimpinan jelas sehingga tercapai hasil maksimal.
Dalam rangka memberikan pedoman dan arah kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di Rumkit Tk. IV 05.07.02 Kediriagar sesuai dengan regulasi dan
standar yang ada, maka perlu disusun Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit Tk. II dr. Soepraoen.
1.2. Tujuan
Secara umum penyusunan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PPMKP) adalah untuk memberikan arahan dan pedoman dalam penyusunan
kebijakan maupun program kerja dalam rangka upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mewujudkan pelayanan yang semakin berkualitas serta
aman sesuai dengan standar yang telah ditetapkan.
Secara khusus tujuan penyusunan Pedoman Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien adalah sebagai berikut:
a. Menyusun strategi komprehensif tentang upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pelayanan secara berkelanjutan dengan pertimbangan utama
kesejahteraan, perlindungan, keamanan dan keselamatan pasien.
b. Agar dapat mengambil langkah-langkah yang diperlukan dalam rangka
mencegah situasi yang dapat menimbulkan resiko bagi keselamatan pasien.
c. Mengembangkan budaya keselamatan pasien diseluruh area pelayanan.
d. Menjelaskan otoritas dan tanggung jawab pihak-pihak yang terlibat dalam
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dimana melibatkan seluruh staf
rumah sakit untuk berperan aktif dalam implementasi PPMKP.
e. Memfasilitasi komunikasi, pelaporan, dan dokumen yang dibutuhkan
dalam aktifitas peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada staf medis, non
medis dan manajemen.
1.3. Landasan
Landasan kebijakan yang digunakan dalam penyusunan Pedoman Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Tk. IV 05.07.02 Kediriadlah sebagai
berikut:
a. UU Nomer 36 tahun 2009 tentang kesehatan
b. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
c. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 436/Menkes/SK/VI/1993 tentang
Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis, junto Keputusan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1333/Menkes /SK/XII/ 1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.
d. Keputusan Menteri Kesehatan No 129/Menkes/SK/II/2008 Tentang
Standar Pelayanan Minimal
e. Keputusan Menteri Kesehatan No.02/2012 Tentang Akreditasi Rumah
Sakit
f. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691 tentang Keselamatan
Pasien.
2
g. Instrumen Akreditasi Standar Akreditasi Rumah Sakit 2012
1.4. Ruang Lingkup

Ruang lingkup dalam Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini
mencakup sebagai berikut:
Bagian 1 : Pendahuluan, latar belakang dan tujuan

Bagian 2 : Sasaran Peningkatan Mutu dan Keselamnatan Pasien
Bagian 3 : Pengorganisasian kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamnatan
Pasien
Bagian 4 : Peran Pemilik/Representasi Pemilik serta Kepala Rumah Sakit
dan Para Pimpinan dalam Peningkatan Mutu dan Keselamnatan
Pasien
Bagian 5 : Budaya Keselamatan Rumah sakit
Bagian 6 : Proses pengumpulan data, analisis, feedback dan pemberian
informasi ke staff
Bagian 7 : Alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu rs mulai dari unit
sampai kepada pemilik rumah sakit
Bagian 8 : Bantuan teknologi /sistem informasi rs yang akan diterapkan
untuk pengumpulan dan analisis data mutu, keselamatan pasien
dan surveilance infeksi
Bagian 9 : Monitoring pelaksanaan program PMKP, siapa saja yang
melakukan monitoring, kapan dilakukan, bagaimana melakukan
monitoringnya
3
BAB II
SASARAN
Sasaran upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah keadaan

atau kondisi yang diharapkan terjadi atau terwujud setelah dilakukan berbagai upaya
perbaikan, pemenuhan kebutuhan, perubahan proses serta peningkatan pengetahuan
dan ketrampilan. Upaya dilakukan setelah diidentifikasi adanya suatu kesenjangan dari
harapan, perbedaan dengan konsep, teori maupun standar, serta adanya
permasalahan yang muncul dalam kontek pelayanan di rumah sakit.
Sasaran dalam upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah

Sakit Tk. IV 05.07.02 Kediridiarahkan pada sebagai berikut:
1. Tersedianya regulasi yang lengkap sebagai dasar hukum pelaksanaan segala

kegiatan upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang sesuai dengan
kebijakan maupun peraturan perundang-undangan yang terbaru.
2. Tersusunnya rencana Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien yang
sistematis dan sejalan dengan rencana rumah sakit yang terintegrasi dalam Rencana
strategi Rumah sakit (rencana jangka panjang dan menengah) serta dijabarkan dalam
program kerja peningkatan mutu rumah sakit (tahunan).
3. Terlaksananya upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien rumah sakit
yang terintegrasi, menyeluruh, berkesinambungan dan berkelanjutan sesuai dengan
ketersediaan sumber-sumber yang ada dengan tetap berpedoman pada standar yang
berlaku.
4. Terlaksananya segala proses yang diperlukan dalam rangka upaya
meningkatkan mutu dan keselamatan dengan efisien, efektif, menyeluruh dan terinci
melalui ketersediaan sarana dan prasarana yang diperlukan dalam pelaksanaan
proses.
5. Semakin meningkatnya budaya keselamatan rumah sakit yang dapat
diidentifikasi melalui survey budaya yang dilaksanakan secara berkala.
6. Terlaksananya kegiatan diklat untuk meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan
bagi seluruh staf terkait sesuai kebutuhan diklat dari unit.
7. Adanya upaya pro aktif untuk meminimalkan risiko pelayanan dengan secara
terus menerus melakukan upaya pencegahan melalui merancang ulang proses baru
berdasarkan identifikasi risiko.
8. Adanya evaluasi dan tindak lanjut terhadap setiap insiden keselamatan pasien
yang ditemukan.
9. Menurunnya angka insiden keselamatan pasien
4
BAB III
PENGORGANISASIAN KOMITE PMKP
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) merupakan

organisasi yang mengelola program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Rumah Sakit Tk. IV 05.07.02 Kediri yang menjangkau seluruh unit kerja di rumah sakit,
agar mekanisme koordinasi pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dapat berjalan lebih baik.
3.1. Struktur organisasi
Gambar 1 : Struktur organisasi Komite PMKP Rumkit Tk. IV 05.07.02 kediri
3.2. Tugas Komite PMKP.

Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan secara
terintegrasi oleh seluruh komponen dan memerlukan koordinasi dan komunikasi yang
baik diantara Kepala bidang medis, keperawatan, penunjang medis, administrasi dan
lainnya termasuk Kepala seksi/unit/departemen/instalasi pelayanan serta seluruh
komponen di rumah sakit, untuk mendukung tujuan tersebut diatas, maka Komite
PMKP mempunyai tugas sebagai berikut:
5
a) Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit;
b) Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit
kerja;
c) Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan
dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan
menindaklanjuti hasil capaian indikator;
d) Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program
di tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara
keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik
dalam pelaksanaanya;
e) Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari
data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit;
f) Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data,
serta bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan;
g) Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta
menyampaikan masalah terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan
pasien;
h) Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP;
i) Bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu
secara rutin kepada semua staf;
j) menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program
PMKP
3.3. Uraian Tugas Komite PMKP
3.3.1. Ketua Komite PMKP

a) Nama Jabatan : Ketua Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
b) Pengertian :Seseorang yang dapat bertangung jawab
terhadap pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan dan menjamin
Keselamtan Pasien Rumah Sakit secara keseluruhan.
c) Persyaratan :Pendidikan minimal S-1 Kedokteran atau S-1
keperawatan dan yang bekerja di Rumah Sakit.
 Mempunyai minat dan bakat dibidang manajemen
 Mengerti dan bertangung jawab dalam tugasnya
 Dapat bekerjasama dengan Tim
d) Kedudukan : Secara administratif bertangung jawab kepada
Direktur
e) Uraian tugas :
 Menyusun Kebijakan dan Strategi Manajemen Mutu
 Menyusun Program Indikator Mutu
 Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam penyusunan
program penjaminan mutu lainnya
 Melakukan koordinasi dengan SPI dalam penyusunan tools audit
mutu internal
6
 Memantau pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu
 Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu
 Menyusun laporan hasil pencapaian indikator mutu
 Mensosialisasikan hasil pencapaian program penjaminan mutu
 Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi
 Melakukan koordinasi tentang Patient Safety dan unit terkait
tentang pembimbingan Quality and Patient Safety
 Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan
pengembangan, inovasi dan gugus kendali mutu
 Memfasilitasi rapat dan atau pertemuan koordinasi bulanan dengan
direksi dan unit kerja terkait
 Melakukan koordinasi kepada bagian / bidang / komite / unit terkait
terhadap implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada pasien
dan manajemen
 Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu klinik baik internal atau eksternal rumah sakit
 Menyusun program tahunan yang akan diajukan kepada Direktur,
dan akan disahkan oleh Yayasan, yang sekaligus merupakan program
Direktur.
 Mengundang Direktur dan unit terkait dalam presentasi data yang
diperoleh bila ada perbaikan atau kemunduran.
f) Wewenang :
 Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksanakan
program penjaminan mutu
 Meminta laporan pelaksanaan program penjaminan mutu dari unit
kerja terkait
 Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu
rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit
 Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah
Sakit terkait pelaksanaan program penjaminan mutu dan hal-hal lainnya
yang berhubungan dengan mutu rumah sakit
 Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelaksanaan,
evaluasi, dan tindak lanjut rekomendasi dari setiap program-program
penjaminan mutu
 Meminta masukan dari setiap unit kerja di Rumah Sakit
g) Tanggung Jawab :
 Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program penjaminan
mutu rumah sakit
 Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang
berhubungan dengan inovasi mutu
 Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan program
penjaminan mutu dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada Direktur
Rumah Sakit
7
 Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu rumah sakit
 Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan
dengan kegiatan inovasi mutu rumah sakit
 Bertanggung jawab terhadap disiplin dan performa kerja staf di
Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
3.3.2. Sekretaris Komite PMKP

a) Nama Jabatan : Sekretaris PMKP
b) Pengertian :Seseorang yang diberi tangung jawab
melaksanakan kegiatan administrasi di Panitia Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
c) Kualifikasi :
 Pendidikan minimal S-1 Kedokteran atau S-1 Keperawatan dan
yang bekerja di Rumah Sakit.
 Mengerti dan bertanggung jawab dalam tugasnya
 Dapat bekerjasama dengan Tim
d) Kedudukan :Bertanggung jawab kepada ketua Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien
e) Uraian Tugas :
 Membuat agenda surat masuk dan surat keluar
 Mengecek judul dokumen yang masuk di Daftar Induk Dokumen
 Menginput dokumen dalam Daftar Induk Dokumen
 Membantu meminta laporan kepada instalasi/ unit kerja terkait
untuk diinput
 Menginput hasil pencapaian indikator mutu dan hasil kegiatan
instalasi / departemen / unit
 Menyiapkan undangan, tempat, daftar hadir, konsumsi, dan materi
(jika diperlukan) untuk keperluan rapat atau pertemuan yang terkait
dengan Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
 Mengorganisir kebutuhan logistik
 Melakukan komunikasi internal dan ekternal kepada unit kerja di
lingkungan Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua dan pihak luar melalui
surat tertulis, email, dan telepon.
 Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal
 Menjadi notulen setiap kegiatan pertemuan mutu dilingkungan
Rumah Sakit
 Mengerjakan tugas-tugas administratif dan kesekretariatan lainnya
 Memberikan bantuan-bantuan yang diperlukan oleh Panitia
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien demi tercapainya program
PMKP
f) Wewenang :
8
 Meminta laporan pelaksanaan program penjaminan mutu dari unit
kerja terkait dan hasil kegiatan instalasi
Sakit Umum Sembiring Delitua terkait pelaksanaan program penjaminan
mutu dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah sakit
 Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit kerja di
lingkungan Rumah Sakit dan pihak luar melalui surat tertulis, email, dan
telepon.
g) Tanggung Jawab :
 Bertanggung jawab terhadap kegiatan administratif di
berhubungan dengan inovasi mutu
 Bertanggung jawab melaporkan hasil kegiatan administratif kepada
Ketua Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
3.3.3. Tim Peningkatan Mutu

a) Nama Jabatan : Tim Peningkatan Mutu
b) Pengertian : orang yang bertangung jawab terhadap pelaksanaan
Peningkatan mutu pelayanan Rumah sakit secara keseluruhan
c) Persyaratan :
 Pendidikan minimal S-1 Kedokteran atau S-1 Keperawatan dan
yang bekerja di Rumah Sakit
 Mempunyai minat , mengerti dan bertanggung jawab di bidang
peningkatan mutu rumah sakit
 Dapat bekerja sama dengan Tim.
d) Kedudukan : Secara administratif bertanggung jawab kepada
Ketua PMKP
e) Uraian Tugas :
 Membuat rencana strategis program pengembangan mutu
 Menyusun panduan pemantauan indikator mutu
 Membuat matrik teknis dan metodologi pemantauan indikator mutu
 Menyusun alat ukur pemantauan indikator mutu
 Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan
pemantauan indikator mutu
 Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu
 Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu
 Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator mutu secara
periodik dengan standar nasional, standar internasional serta rumah sakit
lain yang sejenis
 Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal
rumah sakit tentang pencapaian indikator mutu
9
 Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil
pemantauan indikator mutu
 Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator
mutu ke unit terkait
 Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindaklanjut rekomendasi
dari unit terkait
 Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang
pencapaian program pengembangan mutu dan keselamatan pasien
kepada unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua
dan pihak luar melalui surat tertulis, email dan telepon
program umum Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
pengembangan mutu baik internal atau eksternal rumah sakit
 Menyusun panduan pelaksanaan validasi data
internal khusus indikator mutu
 Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu
 Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator
mutu klinik berkoordinasi dengan unit terkait
 Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan
data unit terkait
 Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu
 Berkoordinasi dengan MKI dalam mengunggah hasil pencapaian
indikator mutu klinik ke Website Rumah Sakit yang telah dinyatakan valid
dan direkomendasi oleh Direktur
 Membuat program inovasi dan gugus kendali mutu internal
 Mengkoordinasikan penyelenggaraan pengembangan, inovasi dan
gugus kendali mutu
 Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan gugus
kendali mutu
 Mengkoordinasikan penyelenggaraan konvensi gugus kendali mutu
internal setiap tahun
 Mengkoordinasikan seluruh kegiatan lomba inovasi khusus
pengembangan mutu internal dan eksternal
 Membuat laporan kegiatan pengembangan, inovasi dan gugus
kendali mutu
terhadap implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada pasien
dan manajemen.
 Bekerjasama dengan semua unit pelayanan mengidentifikasi
indikator mutu di semua unit pelayanan
 Membuat rumus indikator dan melibatkan semua unit untuk
bertangung jawab
f) Wewenang :
10
 Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu
penjaminan mutu dari unit kerja terkait
Sakit terkait pelaksanaan pemantauan program indikator mutu dan hal-hal
lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah sakit
g) Tanggung Jawab :
 Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Indikator Mutu
 Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan
program indikator mutu di Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien
berhubungan dengan inovasi mutu di rumah sakit
 Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan
pemantauan program indikator mutu dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya
kepada Ketua Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien
 Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang
dengan kegiatan inovasi mutu rumah sakit
3.3.4. Tim Keselamatan Pasien

a) Nama Jabatan :Tim keselamatan pasien
b) Pengertian :Seseorang yang dapat bertangunga jawab terhadap
pelaksanaan peningkatan menjamin keselamatan pasien Rumah Sakit secara
keseluruhan
c) Persyaratan :
 Pendidikanan minimal S-1 Kedokteran atau S-1 Keperawatan dan
yang bekerja di Rumah Sakit.
 Dapat bekerjasama denganTim
d) Kedudukan : Bertanggung jawab kepada ketua PMKP
e) Uraian Tugas :
 Membuat rencana strategis program pengembangan keselamatan
pasien
 Menyusun panduan pemantauan indikator keselamatan pasien
 Membuat matrik teknis dan metodologi pemantauan
ndikator keselamatan pasien
 Menyusun alat ukur pemantauan indikator keselamatan pasien
 Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan
pemantauan indikator keselamatan pasien
 Menganalisa hasil pencapaian indikator keselamatan pasien
11
 Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator keselamatan
pasien
 Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator keselamatan
pasien secara periodik dengan standar nasional, standar internasional
serta rumah sakit lain yang sejenis
rumah sakit tentang pencapaian indikator keselamatan pasien
pemantauan indikator keselamatan pasien
keselamatan pasien ke unit terkait
dari unit terkait
 Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang
pencapaian program pengembangan mutu dan keselamatan pasien
kepada unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Sembiring Delitua
dan pihak luar melalui surat tertulis, email dan telepon
program umum Panitia Peningkatan Mutu dan KeselamatanMenghadiri
rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait pengembangan
mutu klinik baik internal atau eksternal rumah sakit
 Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus
indikator keselamatan pasien
 Membuat alat ukur validasi khusus indikator keselamatan pasien
keselamatan pasien dan berkoordinasi dengan unit terkait
data unit terkait
 Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator
keselamatan pasien
 Berkoordinasi dengan MKI dalam mengunggah hasil pencapaian
indikator keselamatan pasien ke Website Rumah Sakit yang telah
dinyatakan valid dan direkomendasi oleh Direktur.
 Membuat program inovasi bidang keselamatan pasien
 Mengkoordinasikan penyelenggaraan pengembangan, inovasi dan
keselamatan pasien
 Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan
keselamatan pasien
terhadap implementasi standar pelayanan yang terkait dengan
keselamatan pasien
f) Wewenang :
keselamatan pasien dan penjaminan mutu dari unit kerja terkait
12
 Melakukan koordinasi dengan instalasi/ unit-unit kerja di lingkungan
Rumah Sakit terkait pelaksanaan pemantauan program indikator mutu
keselamatan pasien dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu
rumah sakit
rumah sakit dari instalasi/ unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit
g) Tanggung Jawab :
 Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Keselamatan
Pasien
program indikator Keselamatan Pasien di Panitia Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien.
berhubungan dengan inovasi Keselamatan Pasien di rumah sakit
 Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan
pemantauan program Keselamatan Pasien dan kegiatan-kegiatan mutu
lainnya kepada Ketua Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
berhubungan dengan keselamatan pasien rumah sakit
dengan kegiatan inovasi keselamatan pasien rumah sakit
3.3.5. Tim Manajemen Risiko

a) Nama Jabatan : Tim Manajemen Risiko
b) Pengertian : Seseorang yang dapat bertanggung jawab secara
proaktif terhadap pelaksaan peningkatan penilaian risiko terhadap proses-
proses yang berlangsung di Rumah Sakit sebelum terjadinya insiden dengan
tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan dampaknya.
c) Kualifikasi :
 Pendidikan minimal S-1 Kedokteran atau S-1 keperawatan dan
yang bekerja di Rumah Sakit
 Dapat bekerja sama dengan Tim
e) Uraian Tugas :
 Membuat rencana strategis program pengembangan manajemen
resiko
 Menyusun panduan pemantauan indikator manajemen resiko
 Membuat matrik teknis dan metodologi pemantaua
indikator manajemen resiko
 Menyusun alat ukur pemantauan indikator manajemen resiko
 Menganalisa hasil pencapaian indikator manajemen resiko
 Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator manajemen
resiko
13
 Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator manajemen
resiko secara periodik dengan standar nasional, serta rumah sakit lain
yang sejenis
rumah sakit tentang pencapaian indikator manajemen resiko
pemantauan indikator manajemen resiko
manajemen resiko ke unit terkait
dari unit terkait
program umum PMKP
pengembangan mutu klinis baik internal atau eksternal rumah sakit
 Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus
indikator manajemen resiko Membuat alat ukur validasi khusus indikator
manajemen resiko
manajemen resiko berkoordinasi dengan unit terkait
data unit terkait
f) Wewenang :
 Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator
manajemen resiko
penjaminan mutu dari unit kerja terkait
Sakit terkait pelaksanaan pemantauan program indikator mutu klinis dan
hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah sakit
g) Tanggung Jawab :
 Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu klinis
 Bertanggung jawab terhadap pemantauan program indikator
manajemen risiko
program indikator manajemen risiko di Komite PMKP
berhubungan dengan inovasi manajemen risiko di rumah sakit
berhubungan dengan manajemmen risiko rumah sakit
dengan kegiatan inovasi manajemen risiko rumah sakit
14
3.3.6. Penanggung jawab data unit (PIC data)
a) Nama Jabatan : PIC
b) Pengertian : Seseorang yang dapat bertanggung jawab terhadap
pelaksaan peningkatan Mutu dia setiap Instalasi/Unit kerja masing- masing
c) Kualifikasi :
 Pendidikan minimal D-3dan S-1 yang bekerja di Rumah Sakit
 Dapat bekerja sama dengan Tim
e) Uraian Tugas:
 Menyusun indikator mutu unit kerja
 Menyusun format pengumpulan indikator mutu unit kerja
 Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu unit kerja
 Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu unit
kerja
rumah sakit tentang pencapaian indikator mutu unit kerja
 Menyusun rekomendasi terhadap hasil pemantauan indikator mutu
unit kerja ke unit terkait
program PMKP
f) Wewenang :
 Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu unit
kerja
 Melakukan koordinasi dengan unit – unit kerja di lingkungan
Rumah Sakit
 Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu unit
kerja di lingkungan Rumah Sakit
g) Tanggung Jawab :
 Bertanggung jawab terhadap pemantauan indikator mutu unit kerja
mutu unit kerjaBertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang
dengan kegiatan mutu rumah sakit
15
3.4. Tata hubungan kerja antara komite PMKP dng Komite/Tim lainnya dan juga
dengan para pimpinan RS
KAKESDAM
KARUMKIT
Komite PPi Komite Ketehnisian KOMITE PMKP SMF SPI

Komite Keperawatan TIM PENINGKATAN MUTU
Komite PPRA
TIM KPRS
Komite Medik
Komite K3RS
Bid Um dan Keu Bid Pelayanan Medis dan Keperawatan Bid Dik & Litbangkes
Ka ULP Dep Bedah dan Instal Watlan Instaldik

Anestesi
Si TUUD Dep Obsgyn dan IKA Instal Watnap Si Litbangkes
Si Jangum Dep. THT dan Kulkel Instal Kabed

Si Jangmed
Dep. Interne, Jantung Instal Farmasi
Si Infokes dan Paru
Instal Rehab Medik
Si Keuangan
Dep. Syaraf & Jiwa Instal Jang diag
Si Renprogar
Dep. Gilut Instal jangwat
Paku
Unit Rikes Instal Gadar
Unit PKRS Siyanmed
Unit CSSD
Keterangan:
Garis komando
Garis kordinasi
Gambar 2 : Tata hubungan kerja antara Komite PMKP dengan Komite/Tim lainnya
16
BAB IV
PERAN PEMILIK/REPRESENTASI PEMILIK,

KEPALA RUMAH SAKIT DAN PARA PIMPINAN DALAM PROGRAM
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Dalam Kegiatan pengelolaan Mutu dan Keselamatan Pasien rumah sakit, maka
seluruh komponen yang terlibat dalam tata kelola rumah sakit ikut berperan secara aktif
dalam program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab masing-masing, sebagai berikut:
4.1. Ka Kesdam V/Brawijaya

Rumah sakit Tk. IV 05.07.02 Kedirimerupakan rumah sakit milik Kodam
V/Brawijaya di bawah Panglima Kodam V/Brawijaya dengan Kakesdam V/Brawijaya
sebagai pejabat tertinggi yang memiliki tanggung jawab terhadap pelaksanaan
kesehatan di tingkat Kodam V/Brawijaya, dengan demikian maka Kakesdasm
V/Brawijaya merupakan perwakilan Pemilik atau representasi pemilik Rumah Sakit Tk.
II dr. Soepraoen.
Sebagai Pemilik atau Representasi pemilik, bertanggunggung jawab dalam
pengawasan kendali mutu dan kendali biaya terkait program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit dengan demikian Kakesdam memiliki tanggung jawab
dan wewenang sebagai berikut:
a. Tanggung jawab
Melakukan pengawasan dan pengendalian terhadap mutu dan biaya
penyelenggaraan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
b. Wewenang:
- Mengkaji program PMKP yang diusulkan oleh Karumkit
- Memberi persetujuan terhadap Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan pasien Rumah Sakit
- Melakukan pengawasan implementasi program PMKP secara
berkesinambungan serta berkelanjutan
- Menerima laporan pelaksanaan program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan pasien Rumah Sakit, sebagai berikut:
 Laporan capaian dan analisa indikator mutu area kloinis,
area manajemen, sasaran Keselamatan Pasien, capaian
implementasi panduan Praktik klinik dan alur klinis serta penerapan
sasaran keselamatan pasien setiap 3 bulan
 Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bulan
 Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan laporan
ulang setelah kejadian sentinel. Selesai dilakukan analisis dengan
menggunakan metode root cause analysa (RCA)
- Memberi umpan balik terhadap laporan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan pasien Rumah Sakit yang disampaikan oleh Karumkit.
17
4.2. Karumkit
Karumkit merupakan penanggung jawab tertinggi seluruh kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Tk. II dr. Soepraoen,
yang memiliki tanggung jawab dan wewenang sebagai berikut:
a. Tanggung jawab:
- Mengetahui dan memahami semua peraturan perundangan terkait
dengan upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
- Merencanakan dan melaksanakan program PMKP Rumah Sakit
dengan berpedoman pada peraturan perundangan;
- Menjamin bahwa pelaksanaan upaya Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit sesuai dengan peraturan perundangan
yang berlaku;
- Menetapkan regulasi ( SK, Sprint, Pedoman, Panduan dan SPO)
terkait dengan segala upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
- Menjamin kepatuhan staf Rumah Sakit dalam implementasi semua
regulasi tentang terkait upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
yang telah ditetapkan dan disepakati bersama;
- Menindaklanjuti semua laporan pelaksanaan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien;
- Menetapkan proses untuk mengelola dan mengendalikan sumber
daya manusia dan keuangan terkait dengan segala upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien sesuai peraturan perundangan
b. Wewenang:
- Menetapkan topik prioritas Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien disertai standarisasi asuhan klinik serta indikator mutu sesuai
dengan topik prioritas (indikator area klinik, area manajemen dan sasaran
keselamatan pasien) bersama-sama dengan para pimpinan lainnya.
- Terlibat secara langsung dan turut menindaklanjuti capaian
indikator yang masih rendah;
- Merencanaan dan mengembangan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit;
- Menandatangani program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit;
- Meminta persetujuan Kakesdam terhadap program PMKP yang
telah disusun;
- Mengesahkan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien setiap unit kerja
- Memimpin rapat kordinasi tentang Mutu dan Keselamatan Pasien
bersama para piminan dan kepala unit;
- Melakukan supervisi terhadap kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
18
4.3. Para Ketua Komite - komite
Komite merupakan badan non struktural yang memiliki kewenangan
dalam mengatur pelaksanaan kegiatan pelayanan sesuai dengan ketentuan
setiap profesi/kelompok profesi yang terlibat, yang masing-masing mempunyai
tugas dan wewenang sebagai berikut:
1. Ketua Komite Medik:
a. Tanggung jawab:
- Memimpin, mengkoordinasikan, mengendalikan dan
mengawasi terhadap pelaksanaan kegiatan pelayanan klinis.
- Mengkordinasikan pelaksanaan pendidikan dan
pengembangan staf medis.
b. Wewenang:
- Memberikan penilaian kinerja dan umpan balik atas
penilaian kinerja staf klinis
- Melaksanakan proses kredensialing dan rekredensialing staf
medis
- Menyusun PPK dan CP untuk asuhan klinis yang
distandarkan
- Memberikan masukan dalam menyusun indikator mutu
sesuai area prioritas rumah sakit
- Memimpin kegiatan audit klinis
- Melaksanakan penilaian kinerja staf medis
2. Ketua Komite Keperawatan

a. Tanggung jawab:
- Mengkoordinasikan, mengendalikan dan mengawasi
pelaksanaan kegiatan asuhan keperawatan.
pengembangan staf keperawatan
b. Wewenang:
penilaian kinerja staf keperawatan
keperawatan
- Menyusun Standar Asuhan Keperawatan
sesuai bidang keperawatan
- Terlibat dalam kegiatan audit klinis
- Melaksanakan penilaian kinerja staf keperawatan
3. Ketua Komite PMKP

a. Tanggung jawab:
19
- Membantu pimpinan dalam mengkoordinasikan,
mengendalikan dan mengawasi pelaksanaan kegiatan Peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
pengembangan terkait Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
b. Wewenang:
- Meminta laporan pencapaian indikator mutu dari unit kerja
- Merekap laporan insiden keselamatan pasien
- Menyusun laporan pencapaian dan evaluasi program PMKP
rumah sakit
- Mengkordinasikan dan memfasilitasi pelaksanaan rapat-
rapat mutu (rapat rutin, paparan mutu, audit, FMEA, RCA dll)
- Terlibat dalam kegiatan audit klinis jika diperlukan
4. Ketua Komite PPI

a. Tanggung jawab:
pelaksanaan kegiatan Pencegahan dan pengendalian infeksi rumah
sakit.
pengembangan terkait Pencegahan dan pengendalian infeksi
rumah sakit
b. Wewenang:
sesuai area prioritas rumah sakit dan unit
- Meminta data indikator mutu terkait PPI
- Menyusun laporan pencapaian dan evaluasi program PPI
rumah sakit.
- Membuat laporan pencapaian program kepada Pimpinan
dan representasi pemilik serta Dinas Kesehatan
5. Ketua Komite Ketehnisian Medis

a. Tanggung jawab:
pelaksanaan kegiatan pelayanan oleh staf ketehnisian medis.
pengembangan staf ketehnisian medis
b. Wewenang:
penilaian kinerja staf ketehnisian medis
ketehnisian medis
20
- Menyusun standar asuhan pelayanan bidang ketehnisian
medis
bidang ketehnisian medis
- Melaksanakan penilaian kinerja staf ketehnisian medis
6. Ketua Komite PPRA

a. Tanggung jawab:
pelaksanaan kegiatan pengendalian resistensi antimikroba.
pengembangan terkait pengendalian resistensi antimikroba
b. Wewenang:
- Memberi masukan kepada pimpinan terkait regulasi bidang
PPRA.
sesuai area prioritas rumah sakit maupun unit bidang PPRA.
- Terlibat dalam kegiatan audit klinis jika diperlukan.
7. Ketua Komite K3
a. Tanggung jawab:
pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan keamanan,
kesehatan dan keselamatan kerja.
pengembangan staf terkait keselamatan dan kecelakaan kerja.
b. Wewenang:
- Memberi masukan kepada pimpinan terkait kebijakan bidang
K3.
sesuai area prioritas rumah sakit maupun unit bidang K3.
- Meminta laporan tentang kecelakaan kerja jika ada.
- Terlibat dalam kegiatan audit klinis jika diperlukan.
4.4. Kepala Bidang

Kepala Bidang merupakan pejabat struktural dibawah Karumkit yang
bertanggung jawab terhadap sekelompok unit kerja / departemen yang ada
dibawahnya, yang seluruhnya terlibat dan turut bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan program peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di bidang masing-
masing dengan tanggung jawab dan wewenang sebagai berikut :
4.4.1. Kepala Bidang Umum dan Keuangan

a. Tanggung jawab:
21
- Membantu Karumkit dalam melaksanakan fungsi manajemen dan
operasional Rumah Sakit Tk. IV 05.07.02 Kediridalam bidang Umum dan
Keuangan
b. Wewenang:
- Menyusun program PMKP Bidang Umum dan Keuangan
- Koordinasi unit kerja di bidang umum dan Keuangan : SDM,
Akutansi, Pemeliharaan, Kebersihan dan Keamanan terkait dengan upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
- Memfasilitasi ketersediaan sumber daya dan dana yang diperlukan
dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
- Membuat laporan keuangan, analisa keuangan yang diperlukan
dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
- Mengkordinasikan penetapan dan monitoring indikator mutu unit
yang ada dibawahnya.
- Melakukan supervisi pelaksanaan program PMKP di bawah
tanggung jawabnya.
Kepala Bidang Umum dan Keuangan membawahi sebagai berikut:

1. Kapala Unit Layanan Pengadaan (Ka ULP)
a. Tanggung jawab:
- Memimpin dan mengkoordinasikan seluruh kegiatan ULP.
b. Wewenang
- Menyusun program PMKP Unit Layanan Pengadaan.
- Menyusun laporan pertanggungjawaban pelaksanaan lelang
barang maupun jasa terkait Peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
- Meminta kelengkapan pertanggungjawaban pelaksanaan
lelang barang maupun jasa terkait Peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
- Mengusulkan indikator mutu prioritas Unit Layanan
Pengadaan.
- Menyusun laporan pencapaian Peningkatan mutu dan
keselamatan pasien setiap tri wulan, semester dan tahunan.
tanggung jawabnya.
2. Kepala Seksi Tata Usaha & Urusan Dalam (Kasi TUUD)

a. Tanggung jawab:
- Melaksanakan kebijakan Karumkit di bidang pelayanan
kesehatan, administrasi dan pembinaan personel secara
keseluruhan terkait dengan upaya peningkatan mujtu dan
keselamatan pasien. Dalam pelaksanaan tugas sehari-hari dibantu
oleh Kaurpam, Kaurpers dan Kaurdal.
b. Wewenang
22
- Menyusun program PMKP Unit Seksi Tata Usaha & Urusan
Dalam.
- Meminta laporan pencapaian Peningkatan mutu dan
keselamatan pasien setiap tri wulan, semester dan tahunan unit
dibawahnya.
- Mengusulkan indikator mutu prioritas unit Tata Usaha &
Urusan Dalam.
tanggung jawabnya.
3. Kepala Seksi Penunjang Umum (Kasi Jangum)

a. Tanggung jawab:
- Memimpin dan mengkordinasikan kegiatan penunjang
umum Rumah Sakit
b. Wewenang
- Menyusun program PMKP Unit Seksi Penunjang Umum
- Mengusulkan indikator mutu prioritas yang ada diunitnya
tanggung jawabnya.
4. Kepala Seksi Penunjang Medis (Kasi Jangmed)

a. Tanggung jawab:
- Memimpin dan mengkordinasikan pengaturan kebutuhan
dan penggunaan alat penunjang medik.
b. Wewenang
- Menyusun program PMKP Unit Seksi Penunjang Medis.
- Mengusulkan indikator mutu prioritas Seksi Penunjang
Medis.
tanggung jawabnya
5. Kepala Seksi Informasi Kesehatan (Kasi Infokes)

a. Tanggung jawab:
- Memimpin dan mengkordinasikan pengaturan pelayanan
terkait Informasi Kesehatan.
b. Wewenang
- Menyusun program PMKP Unit Seksi Informasi Kesehatan
23
- Mengusulkan indikator mutu prioritas Seksi Informasi
Kesehatan
tanggung jawabnya.
6. Kepala Seksi Keuangan (Kasi Keuangan)

a. Tanggung jawab:
- Memimpin dan mengkordinasikan segala kegiatan yang
terkait dengan pengeluaran dan pemasukan keuangan rumah
sakit..
b. Wewenang
- Menyusun program PMKP Unit Seksi Keuangan
- Mengusulkan indikator mutu prioritas Seksi Keuangan
tanggung jawabnya.
7. Kepala Seksi Perencanaan Program dan anggaran (Kasi Renprogar)

a. Tanggung jawab:
- Memimpin dan mengkordinasikan segala bentuk kegiatan
terkait Perencanaan Program dan anggaran.
b. Wewenang
- Menyusun program PMKP Unit Seksi Perencanaan Program
dan anggaran
- Mengusulkan indikator mutu prioritas Perencanaan Program
dan anggaran
tanggung jawabnya
8. Paku (Perwira Keuangan)

a. Tanggung jawab:
- Memimpin dan mengkordinasikan segala bentuk kegiatan
terkait laporan dan pertanggungjawaban keuangan.
b. Wewenang;
- Menyusun program PMKP Perwira Keuangan
- Mengusulkan indikator mutu prioritas Perwira Keuangan
24
tanggung jawabnya
4.4.2. Kepala Bidang Pelayanan Medis dan Keperawatan (Kabid Yanmed & Kep)
a. Tanggung jawab:
- Memimpin dan mengkordinasikan seluruh pelayanan baik medis
maupun keperawatan serta pelayanan penunjang lainnya.
b. Wewenang:
- Menyusun program PMKP Bidang Pelayanan Medis dan
Keperawatan.
- Mengajukan usulan PPK dan CP terkait area prioritas berdasarkan
pertimbangan staf dibawahnya.
- Mengusulkan indikator mutu prioritas yang ada diunitnya.
- Menyusun laporan pencapaian Peningkatan mutu dan keselamatan
pasien setiap tri wulan, semester dan tahunan.
tanggung jawabnya
Kepala Bidang Pelayanan Medis dan Keperawatan (Kabid Yanmed & Kep)
membawahai sebagai berikut:
1. Kepala Departemen Bedah dan Anestesi
a. Tanggung jawab:
- Memimpin dan mengkordinasikan pelaksanaan pelayanan
klinis departemen Bedah dan Anestesi
b. Wewenang:
- Menyusun program PMKP Departemen Bedah dan Anestesi
- Menyusun PPK (Panduan Praktek Klinik) dan CP (Clinical
Pathway) atau Protokol klinis atau prosedur yang diperlukan untuk
standarisasi asuhan klinis di departemen Bedah dan Anestesi
- Menilai kepatuhan staf medis terhadap pelaksanaan PPK
dan CP/protokol klinis/prosedur/standing order yang telah
ditetapkan didepartemen Bedah dan Anestesi
- Terlibat dalam audit klinis untuk topik yang terkait dengan
asuhan klinik di departemen Bedah dan Anestesi
- Mengusulkan indikator mutu prioritas yang ada di
Departemen Bedah dan Anestesi
tanggung jawabnya.
2. Kepala Departemen Obgyn dan IKA

a. Tanggung jawab:
25
klinis departemen Obgyn dan IKA
b. Wewenang:
- Menyusun program PMKP departemen Obgyn dan IKA
standarisasi asuhan klinis di departemen Obgyn dan IKA
ditetapkan didepartemen Obgyn dan IKA
asuhan klinik di departemen Obgyn dan IKA
tanggung jawabnya.
3. Kepala Departemen THT dan Kulkel

a. Tanggung jawab:
klinis departemen THT dan Kulkel
b. Wewenang:
- Menyusun program PMKP departemen THT dan Kulkel
standarisasi asuhan klinis di departemen THT dan Kulkel
ditetapkan didepartemen THT dan Kulkel
asuhan klinik di departemen THT dan Kulkel
tanggung jawabnya.
4. Kepala Departemen Interna, Jantung dan Paru

a. Tanggung jawab:
klinis departemen Interna, Jantung dan Paru
b. Wewenang:
- Menyusun program PMKP Interna, Jantung dan Paru
26
standarisasi asuhan klinis di departemen Interna, Jantung dan Paru
ditetapkan didepartemen Interna, Jantung dan Paru
asuhan klinik di departemen Interna, Jantung dan Paru
tanggung jawabnya.
5. Kepala Departemen Syaraf dan Jiwa

a. Tanggung jawab:
klinis departemen Syaraf dan Jiwa
b. Wewenang:
- Menyusun program PMKP Departemen Syaraf dan Jiwa
standarisasi asuhan klinis di departemen Saraf dan Jiwa
ditetapkan didepartemen Syaraf dan Jiwa
asuhan klinik di departemen Syaraf dan Jiwa
keselamatan pasien setiap tri wulan, semester dan
tahunan.Melakukan supervisi pelaksanaan program PMKP di
bawah tanggung jawabnya
6. Kepala Departemen Gilut (Gigi dan Mulut)

a. Tanggung jawab:
klinis departemen Departemen Gilut
b. Wewenang:
- Menyusun program PMKP Departemen Gilut
standarisasi asuhan klinis di departemen Gilut
27
ditetapkan didepartemen Gilut
asuhan klinik di departemen Gilut
tanggung jawabnya
7. Ka Instal Watlan (Kepala Instalasi Rawat Jalan)

a. Tanggung jawab
- Memimpin dan mengkordinasikan pelaksanaan pelayanan di
Instalasi Rawat Jalan
b. Wewenang
- Menyusun program PMKP Instalasi Rawat Jalan
tanggung jawabnya
8. Ka Instal watnap (Kepala Instalasi Rawat Inap)

a. Tanggung jawab
Instalasi Rawat Inap
b. Wewenang
- Menyusun program PMKP Instalasi Rawat Inap
tanggung jawabnya
9. Ka Instal Kabed & Anestesi (Kepala Instalasi Kamar Bedah dan anestesi)
a. Tanggung jawab
Instalasi Kamar Bedah dan anestesi
b. Wewenang
- Menyusun program PMKP Instalasi Kamar Bedah dan
anestesi
28
tanggung jawabnya.
10. Ka Instal Farmasi (Kepala Instalasi Farmasi)

a. Tanggung jawab
Instalasi Farmasi
b. Wewenang
- Menyusun program PMKP Instalasi Farmasi
tanggung jawabnya.
11. Ka Instal Rehab Medik (Kepala Instalasi Rehab Medik)

a. Tanggung jawab
Instalasi Rehab Medik
b. Wewenang
- Menyusun program PMKP Instalasi Rehab Medik
tanggung jawabnya.
12. Ka Instal Jangdiag (Kepala Instalasi Penunjang Diagnostik)

a. Tanggung jawab
Instalasi Penunjang Diagnostik
b. Wewenang
- Menyusun program PMKP Instalasi Penunjang Diagnostik
tanggung jawabnya.
13. Ka Instal Jangwat (Kepala Instalasi Penunjang Keperawatan)

a. Tanggung jawab
29
Instalasi Penunjang Perawatan
b. Wewenang
- Menyusun program PMKP
tanggung jawabnya.
14. Ka Instal Gadar (Kepala Instalasi Gawat Darurat)

a. Tanggung jawab
Instalasi Gawat Darurat
b. Wewenang
- Menyusun program PMKP Instalasi Gawat Darurat
tanggung jawabnya.
15. Kasiyanmed (Kepala Seksi Pelayanan Medis)

a. Tanggung jawab
Seksi Pelayanan Kesehatan
b. Wewenang
- Menyusun program PMKP Seksi Pelayanan Kesehatan
tanggung jawabnya.
16. Ka Unt Rikes (Kepala Unit Pemeriksaan Kesehatan)

a. Tanggung jawab
Unit Pemeriksaan Kesehatan
b. Wewenang
- Menyusun program PMKP Unt Rikes
30
tanggung jawabnya
17. Ka unit PKRS (Kepala Unit Penyuluhan Kesehatan Rumah Sakit)

a. Tanggung jawab
PKRS
b. Wewenang
- Menyusun program PMKP Unit Penyuluhan Kesehatan
Rumah Sakit
tanggung jawabnya.
18. Ka Unit CSSD (Kepala Unit Central Suplay Sterilisation Departement)

a. Tanggung jawab
CSSD
b. Wewenang
- Menyusun program PMKP Unit CSSD
tanggung jawabnya
4.4.3. Kabid Dik & Litbangkes (Kepala Bidang Pendidikan dan Penelitian
Pengembangan Kesehatan)
a. Tanggung jawab:
- Memimpin dan mengkordinasikan pelaksanaan kegiatan di Bidang
Pendidikan dan Penelitian Pengembangan Kesehatan
b. Wewenang:
- Menyusun program PMKP Bidang Pendidikan dan Penelitian
Pengembangan Kesehatan (Kabid Dik & Litbangkes
- Menyusun laporan pencapaian Peningkatan mutu dan keselamatan
pasien setiap tri wulan, semester dan tahunan.
tanggung jawabnya
Kepala Bidang Pendidikan dan Penelitian Pengembangan Kesehatan (Kabid Dik &
Litbangkes) membawahai sebagai berikut:
31
1. Ka Instaldik (Kepala Instalasi Pendidikan)
a. Tanggung jawab
- Memimpin dan mengkordinasikan pelaksanaan kegiatan di
Instalasi Pendidikan
b. Wewenang
- Menyusun program PMKP Instalasi Pendidikan
tanggung jawabnya.
2. Kasilitbangkes (Kepala Seksi Penelitian dan Pengembangan Kesehatan)

a. Tanggung jawab
- Memimpin dan mengkordinasikan pelaksanaan kegiatan di
Seksi Penelitian dan Pengembangan Kesehatan
b. Wewenang
- Menyusun program PMKP Seksi Penelitian dan
Pengembangan Kesehatan
tanggung jawabnya
32
BAB V
BUDAYA KESELAMATAN PASIEN DAN PENGUKURANNYA
Budaya keselamatan di rumah sakit adalah sebuah lingkungan yang kolaboratif

di mana staf klinis memperlakukan satu sama lain dengan hormat, dengan melibatkan
dan memberdayakan pasien dan keluarga. Pimpinan mendorong staf klinis pemberi
asuhan bekerja sama dalam tim yang efektif dan mendukung proses kolaborasi
interprofesional dalam asuhan berfokus pada pasien
Hal-hal penting menuju budaya keselamatan :

a. Staf rumah sakit mengetahui bahwa kegiatan operasional RS berisiko
tinggi dan bertekad untuk melaksanakan tugas dengan konsisten dan aman.
b. Regulasi dan lingkungan kerja mendorong staf tidak takut mendapat
hukuman bila membuat laporan tentang kejadian tidak diharapkan dan kejadian
nyaris cedera
c. Direktur rumah sakit mendorong tim keselamatan pasien melaporkan
insiden keselamatan pasien ke tingkat nasional sesuai peraturan perundang-
undangan.
d. Mendorong adanya kolaborasi antar staf klinis dengan pimpinan untuk
mencari penyelesaian masalah keselamatan pasien.
e. Komitmen organisasi menyediakan sumber daya, seperti staf, pelatihan,
metode pelaporan yang aman, dan sebagainya untuk menangani masalah
keselamatan
Untuk mengetahui efektifitas program peningkatan mutu dan keselamatan

pasien, maka rumah sakit harus melakukan pengukuran budaya keselamatan
organisasi secara berkala setiap tahun dan monitoring terhadap budaya keselamatan
dilakukan melalui pengukuran penerapan sasaran keselamatan pasien melalui
penetapan indicator mutu sasaran keselamatan pasien serta pelaporan insiden
keselamatan pasien.
Survey budaya menggunakan instrumen resmi untuk melihat komponen budaya
keselamatan, sebagai berikut:
a. Karakteristik individu
b. Berapa sering melaporkan adanya kejadian
c. Persepsi secara keseluruhan tentang keselamatan
d. Tingkat budaya keselamatan
e. Jumlah insiden yang dilaporkan
f. Harapan dan tindakan supervisior / manajer
g. Pembelajaran organisasi
h. Kerja sama tim dalam unit
i. Keterbukaan dalam komunikasi
j. Umpan balik dan komunikasi tentang kesalahan
33
k. Respon tidak menghukum terhadap kesalahan
l. Penyusunan staf
m. Dukungan manajemen rumah sakit
n. Kerja tim lintas unit
o. Serah terima dalam dan antara unit
Pelaksanaan survey diatur dalam Panduan Survey Budaya Keselamatan Rumah sakit.
34
BAB VI
PEMILIHAN, PENGUMPULAN DAN ANALISIS DATA,

SERTA FEEDBACK DAN PEMBERIAN INFORMASI KE STAF
6.1. Pemilihan Indikator Mutu

Secara umum pemilihan indikator mutu dipimpin langsung oleh Karumkit
dengan melibatkan seluruh pimpinan yang meliputi:
a. Indikator area prioritas rumah sakit
Indikator mutu area prioritas rumah sakit ditetapkan untuk mendukung
area pelayanan yang menjadi fokus utama pelayanan.. Indikator mutu area
prioritas rumah sakit terdiri Indikator mutu klinik (IAK), indikator mutu
manajemen (IAM) dan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP)
b. Standarisasi pelayanan klinis
Standarisasi pelayanan klinis dilaksanakan dengan penetapan 5 (lima)
PPK dan CP untuk dipantau kepatuhan staf klinis klinisnya pada:
1. Area prioritas pelayanan rumah sakit dengan menetapkan 5(lima)
Panduan Praktek Klinik dan 5 (lima) clinical pathway (CP) terkait
2. Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) minimal 5 (lima) setiap tahun
c. Indikator mutu unit
Dalam rangka menilai mutu pelayanan di unit kerja, maka setiap unit
kerja mengajukan usulan indikator mutu unit berdasarkan prioritas unit paling
sedikit 2 indikator. Kepala unit bertanggung jawab terhadap monitoring dan
tindak lanjut percapaian data indikator di unit masing-masing. Penetapan
Indikator unit didasarkan pada pertimbangan berikut:
1. Merupakan Mutu Nasional atau menjadi Prioritas RS
2. Merupakan indikator dalam PPK-CP prioritas RS
3. Merupakan indikator dalam Prioritas PPK-CP KSM
4. Menyangkut Data yang diperlukan dalam OPPE/FPPE (focus
profesional practice evaluation)
5. Terkait dengan pelayanan yang dikontrakan
6. Merupakan indikator prioritas unit
Selanjutnya seluruh indikator yang terpilih dibuatkan profil indikator yang

sekurang-kurangnya meliputi sebagai berikut:
1. Judul indikator,
2. Definisi operasional,
3. Tujuan, dimensi mutu,
4. Dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator,
5. Numerator, denominator, formula pengukuran,
6. Metodologi pengumpulan data,
7. Cakupan datanya (total atau sampel)
8. Frekuensi pengumpulan data,
9. Frekuensi analisa data
10. Metodologi analisa data,
35
11. Sumber data
12. Penanggung jawab pengumpul data,
13. Publikasi data
d. Insiden Keselamatan pasien

Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah
setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari:
1. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
3. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
4. Kejadian Potensial Cedera (KPC)
Setiap kejadian harus dicatat, di laporkan dan dianalisa melalui proses
tertentu sesuai dengan jenis kejadiannya. Pelaporan dan analisanya diatur
dalam panduan pelaporan insiden keselamatan pasien rumah sakit.
6.2. Pengumpulan dan analisa data indikator mutu

Agar data yang diperoleh dapat bermanfaat, maka data tersebut harus diolah
menjadi suatu informasi. Mengubah data menjadi informasi penting dapat dilakukan
dengan menggunakan pola pikir statistik berdasarkan prinsip perbaikan mutu :
a. Seluruh kegiatan merupakan sebuah proses yang saling terkait;
b. Fakta bahwa variasi selalu terjadi;
c. Perbaikan mutu dilakukan dengan memahami dan mengurangi variasi.
Analisis dilakukan untuk mendapatkan informasi kesenjangan, untuk kemudian

dilakukan analisi penyebabnya.
Analisis dilakukan dengan cara:
a. Membandingkan dengan Serial Pencapaian.
Membandingkan pencapaian indikator di masing-masing rumah sakit dari
bulan ke bulan, sehingga diketahui adanya kesenjangan/penurunan capaian
kinerja; analisis dilakukan dengan cara melihat grafik tren.
b. Membandingkan dengan Standar Pencapaian (target) yang telah
ditetapkan.
c. Membandingkan dengan Standar Pencapaian Rumah Sakit Lain.
Membandingkan pencapaian indikator dengan pencapaian dirumah sakit
setara lainnya sebagai bentuk patok duga (benchmark). Perbandingan dilakukan
dengan cara membandingkan kinerja sewaktu dengan trend kinerja. Kinerja
sewaktu dikatakan baik jika posisi rumah sakit berada di atas seluruh rumah sakit
yang menjadi mitra benchmark. Tren kinerja dikatakan bagus bila grafik
menunjukkan peningkatan yang lebih baik daripada tren peningkatan di rumah
sakit lain.
d. Membandingkan dengan praktik yang baik / Referensi
Membandingkan pencapaian indikator rumah sakit dengan referensi (jurnal)
36
6.3. Umpan balik dan pemberian informasi kepada staf
Hasil pencapaian indikator mutu harus ditindaklanjuti oleh Karumkit agar
mendapatkan penyelesaian terhadap masalah dan atau kendala yang dihadapi dalam
rangka upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit setelah
mendapatkan masukan dari staf terkait. Umpan balik dari pimpinan harus
disosialisasikan kepada seluruh staf melalui media yang efektif, meliputi:
1. Rapat ( Rapat kordinasi PMKP, rapat staf, rapat Komite Medik, rRapat
rutin unit)
2. Surat edaran Karumkit
3. Papan pengumuman, dll
37
BAB VII
ALUR PELAPORAN PENGUKURAN MUTU
Proses pengumpulan data merupakan proses penting untuk menjamin

kelengkapan dan keakuratan data yang digunakan dalam proses perbaikan mutu,
dengan melibatkan seluruh penanggung jawab data diseluruh unit kerja untuk
mendapatkan umpan balik dari Karumkit sebagai penanggung jawab seluruh kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien maupun oleh Kakesdam yang merupakan
representasi pemilik rumah sakit.
Kakesdam
Karumkit
Komite PMKP
Kepala unit Kepala unit Kepala unit Kepala unit Kepala unit
kerja kerja kerja kerja kerja
unit kerja unit kerja unit kerja unit kerja unit kerja
(PIC data) (PIC data) (PIC data) (PIC data) (PIC data)
Keterangan:
Alur laporan
Umpan balik
Gambar 3 : Alur Pelaporan Data Pengukuran Mutu Rumkit Tk. Iv 05.07.02 Kediri
38
BAB VIII
SISTEM INFORMASI RUMAH SAKIT
Pengukuran fungsi klinis dan fungsi manajemen di rumah sakit akan

menghasilkan akumulasi data dan informasi. Rumah sakit harus mampu mengelola dan
memanfaatkan data untuk mendukung segala upaya peningkatan mutu yang diambil.
Pimpinan bertanggung jawab untuk menyediakan dukungan sistem informasi rumah
sakit yang terintegrasi secara konsisten.
Sistem manajemen data yang tersedia harus mampu mendukung proses pengumpulan,
pelaporan, analisa, validasi dan publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal
rumah sakit. Dengan memperhatikan kerahasian pasien sesuai peraturan perundangan.
Yang dimaksud data disini antara lain meliputi :
a. Data Indikator mutu Prioritas rumah sakit
b. Data dari indikator mutu unit
c. Data hasil monitoring kepatuhan panduan praktik klinik dan clinical pathway,
d. Data dari hasil surveilance infeksi
e. Data dari pelaporan insiden keselamatan pasien
f. Data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja menggunakan
indikator mutu)
g. Data pengukuran budaya keselamatan di rumah sakit
Pengelolaan sistem informasi rumah sakit di bawah tanggung jawab unit SIM RS
dibawah Bidang Umum dan Keuangan yang bertugas untuk mengelola dan
mengembangkan sistem informasi rumah sakit serta melakukan pemeliharaan baik dari
aspek hardware maupun softwarenya. Regulasi tentang sistem Manajemen data rumah
sakit diatur dalam Panduan manajemen Data Rumah Sakit.
39
BAB IX
MONITORING PELAKSANAAN PROGRAM

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan proses kegiatan yang

berkesinambungan dan terus menerus (never ending proccess). Di sisi lain, kegiatan
PMKP harus dilaksanakan di setiap unit kerja yang memerlukan mekanisme
koordinasi antar unit dan juga antar para pimpinan sehingga kegiatan PMKP tetap
sesuai dengan program PMKP yang sudah disetujui oleh Kakesdam sebagai
representasi pemilik.
Peran Pimpinan rumah sakit maupun pimpinan unit sangatlah besar agar
seluruh program berjalan sesuai dengan yang ditetapkan. Melalui Komite PMKP
Karumkit menerima laporan pelaksanaan monitoring terhadap seluruh program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. Selanjutnya Karumkit melaporkan
kepada Kakesdam sebagai representasi pemilik seseuai periode yang diatur dalam
ketentuan.
Dengan demikian program PMKP selalu dalam kendali pimpinan dan pemilik
serta berjalan secara progresive diseluruh unit kerja maupun unit pelayanan. Hal ini
akan menjamin peningkatan kualitas secara terus menerus, secara bertahap sejalan
dengan kebijakan dan visi misi rumah sakit.
40
DAFTAR PUSTAKA
Pedoman Tata Kelola Rumah Sakit Tk. II dr. Soepraoen

Komite Akreditasi Rumah Sakit, Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi, Jakarta,
2012
Komite Akreditasi Rumah Sakit, Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1,
Jakarta, 2018
Undang-Undang nomor 44 tahun 2009 tentang RS.
Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 77 Tahun 2015 Tentang Pedoman
Organisasi RS
KMK No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal RS
Pedoman Pengorganisasian Komite Etik RS Dan Majelis Kehormatan Etik RS
Indonesia,Persi – Makersi
Supply Chain Identifying Critical Supplies And Technology, Evaluating Integrity. Making
Decisions, Tracking Critical Items John C. Wocher, M.H.A, LFACHE Consultant
Joint Commission International
41

Bagian Isi Pedoman PMKP DKT Yg Ini

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bagian Isi Pedoman PMKP DKT Yg Ini

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

1.1. Latar Belakang

Sejalan dengan perubahan sosial budaya masyarakat dan perkembangan ilmu

Mutu Pelayanan Rumah Sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan

Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan wujud komitmen

Rumkit Tk. IV 05.07.02 Kedirimerupakan rumah sakit rujukan tertinggi di tingkat

1.4. Ruang Lingkup

Bagian 1 : Pendahuluan, latar belakang dan tujuan

Sasaran upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah keadaan

Sasaran dalam upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah

1. Tersedianya regulasi yang lengkap sebagai dasar hukum pelaksanaan segala

PENGORGANISASIAN KOMITE PMKP

Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) merupakan

3.1. Struktur organisasi

Gambar 1 : Struktur organisasi Komite PMKP Rumkit Tk. IV 05.07.02 kediri

3.2. Tugas Komite PMKP.

3.3. Uraian Tugas Komite PMKP

3.3.1. Ketua Komite PMKP

3.3.2. Sekretaris Komite PMKP

3.3.3. Tim Peningkatan Mutu

3.3.4. Tim Keselamatan Pasien

3.3.5. Tim Manajemen Risiko

Komite PPi Komite Ketehnisian KOMITE PMKP SMF SPI

Ka ULP Dep Bedah dan Instal Watlan Instaldik

Si Jangum Dep. THT dan Kulkel Instal Kabed

Unit PKRS Siyanmed

PERAN PEMILIK/REPRESENTASI PEMILIK,

4.1. Ka Kesdam V/Brawijaya

2. Ketua Komite Keperawatan

3. Ketua Komite PMKP

4. Ketua Komite PPI

5. Ketua Komite Ketehnisian Medis

6. Ketua Komite PPRA

4.4. Kepala Bidang

4.4.1. Kepala Bidang Umum dan Keuangan

Kepala Bidang Umum dan Keuangan membawahi sebagai berikut:

2. Kepala Seksi Tata Usaha & Urusan Dalam (Kasi TUUD)

3. Kepala Seksi Penunjang Umum (Kasi Jangum)

4. Kepala Seksi Penunjang Medis (Kasi Jangmed)

5. Kepala Seksi Informasi Kesehatan (Kasi Infokes)

6. Kepala Seksi Keuangan (Kasi Keuangan)

7. Kepala Seksi Perencanaan Program dan anggaran (Kasi Renprogar)

8. Paku (Perwira Keuangan)

2. Kepala Departemen Obgyn dan IKA

3. Kepala Departemen THT dan Kulkel

4. Kepala Departemen Interna, Jantung dan Paru

5. Kepala Departemen Syaraf dan Jiwa

6. Kepala Departemen Gilut (Gigi dan Mulut)

7. Ka Instal Watlan (Kepala Instalasi Rawat Jalan)

8. Ka Instal watnap (Kepala Instalasi Rawat Inap)

10. Ka Instal Farmasi (Kepala Instalasi Farmasi)

11. Ka Instal Rehab Medik (Kepala Instalasi Rehab Medik)

12. Ka Instal Jangdiag (Kepala Instalasi Penunjang Diagnostik)

13. Ka Instal Jangwat (Kepala Instalasi Penunjang Keperawatan)

14. Ka Instal Gadar (Kepala Instalasi Gawat Darurat)

15. Kasiyanmed (Kepala Seksi Pelayanan Medis)

16. Ka Unt Rikes (Kepala Unit Pemeriksaan Kesehatan)

17. Ka unit PKRS (Kepala Unit Penyuluhan Kesehatan Rumah Sakit)

18. Ka Unit CSSD (Kepala Unit Central Suplay Sterilisation Departement)

2. Kasilitbangkes (Kepala Seksi Penelitian dan Pengembangan Kesehatan)

BUDAYA KESELAMATAN PASIEN DAN PENGUKURANNYA

Budaya keselamatan di rumah sakit adalah sebuah lingkungan yang kolaboratif

Hal-hal penting menuju budaya keselamatan :