KESEHATAN DAERAH MILITER V/BRAWIJAYA

RUMAH SAKIT TK.IV 05.07.02 KEDIRI

.

PROGRAM
Evaluasi Pelayanan Kedokteran
( Audit Klinik )
Rumah Sakit TK.IV 05.07.02 KEDIRI
Tahun 2018

SUB KOMITE MUTU PROFESI KOMITE MEDIK

20 Juli 2018

1
 DAFTAR ISI
Halaman

I. PENDAHULUAN 3
II. LATAR BELAKANG 4
III. TUJUAN 5
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN 6
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN 7
VI. SASARAN 8
VII. SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN 10
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN 10
IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN 10
X. PENUTUP 11

2
 BAB I

PENDAHULUAN

Evaluasi Proses Pelayanan Kedokteran atau Audit Klinik ( Clinical Audit ) adalah
suatu kegiatan peningkatan mutu proses dan hasil dari pelayanan klinik ( clinical care ),
yang dilakukan dalam bentuk telaah sistematis terhadap pelayanan medik yang telah
diberikan dibandingkan dengan kriteria / standar yang dinyatakan secara eksplisit , dan
diikuti dengan upaya perbaikan ( NICE , 2002 ), sehingga audit klinik dapat disebut juga
sebagai audit medik.
Audit Klinik mencakup audit pelayanan medik, pelayanan keperawatan dan
pelayanan penunjang medik, sehingga audit klinik mengintegrasikan kegiatan audit
medik dan audit keperawatan.
Definisi Audit Klinik / Audit Medik adalah :
a. Suatu telaah kritis dan sistematis terhadap mutu pelayanan klinik,
termasuk prosedure diagnosis dan terapi, penggunaan sumber daya rumah sakit, dan
hasil serta mutu hidup ( quality of life ) dari pasien.
b. Sebuah proses peningkatan mutu yang bertujuan meningkatkan
pelayanan dan hasil pasien melalui tinjauan pelayanan secara sistematis terhadap
kriteria yang jelas dan implementasi perubahan.

3
 BAB II

LATAR BELAKANG

Komite medik sebagai wadah personel Staf Medik Fungsional merupakan bagian
yang tidak dipisahkan dari kegiatan Rumah Sakit Tk. IV 05.07.02 Kediri, yang
mempunyai tugas pokok memberikan pelayanan kesehatan kepada para prajurit, PNS
dan keluarganya untuk mewujudkan visinya sebagai Rumah Sakit kebanggaan Prajurit.
Komite Medik sebagai pembantu utama Kepala Rumah Sakit Tk. II dr.
Soepraoen, mempunyai tugas memberikan saran dibidang rujukan pasien, etika
profesi, standar pelayanan, etika Rumah Sakit, dan pengembangan dibidang
pendidikan dan latihan.
Untuk menyelenggarakan tugasnya Komite Medik melaksanakan program
kegiatan dengan berpedoman kepada Program Kerja dan Anggaran RS TK.IV 05.07.02
KEDIRI, berupa kegiatan perencanaan, penyusunan, pengendalian dan
pengawasan terhadap penyelenggaraan pelayanan pasien, etika profesi, standar
pelayanan, etika Rumah Sakit dan pengembangan profesionalisme pelayanan
kesehatan dalam rangka pengembangan sumber daya personel.

Pengendalian dan pengawasan dilakukan terhadap pelaksanaan pelayanan

kedokteran sesuai standar proses asuhan klinik yang berpedoman pada Panduan
Praktek Klinis dan Alur Klinis / Clinical Pathway yang telah diberlakukan di Rumah
Sakit TK.IV 05.07.02 KEDIRI.

Dalam rangka melakukan pengembangan sumber daya personel serta

pengendalian dan pengawasan proses pelayanan klinis, maka perlu disusun
program kerja Tim Audit Klinis selaku Tim pelaksana Evaluasi Proses Pelayanan
Klinis di Rumah Sakit Tk. IV 05.07.02 Kediri, sehingga dapat melaksanakan tugas
secara optimal.

Audit Medis / Klinis di Rumah Sakit Tk. IV 05.07.02 Kediri adalah kegiatan
untuk melakukan Evaluasi terhadap Pelayanan Kedokteran yang dimonitor melalui
Audit terhadap Clinical Pathway Prioritas.

Siklus Audit Klinik /Audit Medik adalah suatu tahapan–tahapan yang harus
dijalani terus–menerus di mulai dari:

4
 pemilihan topik,
 penetapan kriteria,
 pengumpulan data,
 menganalisa data,
 menetapkan perubahan
 Melakukan perubahan,
 melakukan re-audit.

5
 BAB III

TUJUAN

Tujuan :
1. Tujuan umum :
Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan Evaluasi Pelayanan
Kedokteran di Rumah Sakit Tk. IV 05.07.02 Kediri sehingga dapat
tercapai Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
2. Tujuan khusus :
a. Pedoman Praktek Klinis dan Alur Klinis / Clinical Pathway yang
diprioritaskan, dapat digunakan sebagai panduan dari standarisasi
proses asuhan klinik di Rumah Sakit T TK.IV 05.07.02 KEDIRI.
b. Mengukur kesesuaian antara standar dengan pelaksanaan sehari-hari
(compliance audit).
c. Tersedianya data Evaluasi Pelayanan Kedokteran atau Audit Klinis di
Rumah Sakit TK.IV 05.07.02 KEDIRI sebagai landasan untuk melakukan
perubahan tata kelola di masa berikutnya.
d. Sebagai cara melakukan Monitoring dan Evaluasi terhadap Mutu
Pelayanan Medis / Kesehatan yang diberikan kepada pasien yang
menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit Tk. IV 05.07.02 Kediri, agar
tercapai mutu pelayanan terbaik, berorientasi pada perawatan berpusat
pada pasien ( patient centered care ) dan keselamatan pasien ( patient
safety ), serta tercapai pola praktek terbaik yang menghasilkan pelayanan
lebih cepat dengan tahap yang lebih sedikit, sehingga bisa mengurangi
variasi dan biaya perawatan, meningkatkan efisiensi, serta memperbaiki
kualitas perawatan pasien dalam rangka upaya kendali mutu dan
kendali biaya.

6
 BAB IV

KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan :

1. Setiap pasien yang menjalani rawat inap mempunyai berkas Rekam Medik.

2. Di dalam berkas Rekam Medik harus terdapat Lembar Clinical Pathway ( CP

) yang spesifik untuk penyakit tertentu sesuai dengan kelainan yang diderita
oleh setiap pasien.

3. Di Ruang Rawat Inap, setiap hari Dokter/DPJP serta perawat, apoteker,

fisioterapist, nutrisionist, dan staf penunjang medis lain yang menangani pasien
tersebut, bertanggung jawab untuk mematuhi Clinical Pathway yang sudah
ditetapkan dan diberlakukan di Rumah Sakit Tk. IV 05.07.02 Kediri.

4. Setiap hari Dokter/DPJP serta perawat, apoteker, fisioterapist, nutrisionist, dan

staf penunjang medis lain yang menangani pasien tersebut, bertanggung
jawab untuk mengisi lembar Clinical Pathway dan melengkapinya sesuai
dengan kondisi pasien dan pelaksanaan pelayanan yang telah diberikan
berdasarkan disiplin ilmu masing-masing.

5. Kepala Ruang Perawatan bertanggung jawab sebagai koordinator dalam hal

kelengkapan isi lembar Clinical Pathway pasien yang dirawat di ruang rawat
yang dipimpinnya.

6. Kelengkapan pengisian Lembar Clinical Pathway dapat dipakai sebagai Data

Indikator untuk menilai Mutu Pelayanan Kedokteran / Kesehatan di Rumah Sakit
TK.IV 05.07.02 KEDIRI.

7. Petugas Pengumpulan Data Indikator Clinical Pathway sebagai bagian dari

Tim Audit Medis / Klinis, bertanggung jawab untuk mengumpulkan data sesuai
dengan yang dibutuhkan untuk Monitoring serta Evaluasi Mutu Pelayanan
Klinis.

8. Tim Validasi Data melakukan validasi terhadap data yang terkumpul.

7
9. Tim Audit Medis / Klinis bertugas untuk mengolah data sampai dengan
kesimpulan dan saran berdasarkan hasil Audit.

10.Tim Audit Medis / Klinis melaporkan hasil Audit kepada Komite Medik dan
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta kepada Kepala
Rumah Sakit untuk ditindaklanjuti.

8
 BAB V

CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Kegiatan Audit Klinik dilaksanakan dengan cara membentuk Tim Audit

Klinik yang terdiri dari :
 Komite Medik, dalam hal ini sub Komite Mutu Profesi.
 Tim Ad-hoc (tim kerja) yang dibentuk oleh Rumah Sakit TK.IV 05.07.02 KEDIRI RS
berdasarkan usulan Komite Medik.
 Asisten Audit adalah staf rekam medis yang bertugas mencari dan mengolah data.
Tim Ad-hoc adalah tim kerja audit medik yang dibentuk oleh Rumah Sakit Tk.II
dr.Soepraoen, bertugas menyusun pedoman dan menentukan kriteria audit klinis; yang
terdiri dari semua anggota bagian / unit yang terlibat langsung dalam proses pelayanan
sesuai topik audit.

9
 BAB VI

SASARAN

Sasaran pada Program Audit Klinik di Rumah Sakit Tk. IV 05.07.02

Kediri adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-
tujuan program.

Sasaran program menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir

tujuan tertentu.
Penentuan sasaran atau kriteria atau target atau indikator perlu memperhatikan
hal-hal sebagai berikut :
 Kriteria Audit adalah bukti yang diperlukan dan yang harus ada , bahwa penderita
telah diberikan pelayanan pada taraf yang seoptimal mungkin. Kriteria dapat berupa
:
 Diagnosis
 Pengobatan
 Tindakan
 Reaksi penderita
 Keadaan lain terkait dengan kondisi atau penyakit yang berhubungan
dengan topik
Contoh Kriteria audit :
 Diagnosis : “ harus dilakukan pengukuran gula darah puasa dan 2 jam
setelah makan”……
 Pengobatan : “ harus diberikan obat antidiabetes “
 Kriteria audit harus SMART :
 Spesific : jelas dan khusus, tidak ambigu, bebas dari kepentingan tertentu,
menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan.
 Measureable : dapat diukur
 Agreed / Aggressive but Attainable : target layak dan disetujui semua
pihak.
 Relevant / Result Oriented : bersangkut-paut, sedapat mungkin sasaran
atau kriteria atau indikator harus menspesifikasikan hasil yang ingin
dicapai, misalnya : mengurangi komplain sebesar 50%.

10
 Theoretical sound / Time Bound : ada bukti klinis yang terbaik dan terbaru,
dan dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek, kurang dari satu
tahun.
Perlu diketahui Kriteria audit BUKAN Kriteria Diagnosis :
Contoh : Kasus Ulkus DM
 Kriteria Diagnosis : Pasien menderita Diabetes, ada luka yg sulit sembuh.
 Kriteria Audit : Dilakukan anamnesa riwayat DM dan pengobatan DM,
dilakukan pemeriksaan gula darah……. ( tdk berhubungan dengan hasil
pemeriksaan )… tapi ada tindakan melakukan anamnesa, dan pemeriksaan
gula darah

11
 BAB VII

SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN

No. KEGIATAN Ja Fe Ma Ap Me Jn Jl Ag Se Ok No De
1. Pembentukan Tim √
2. Rapat Tim √
3. Pemilihan Topik √
4. Penetapan Kriteria √
5. Pengumpulan Data √
6. Analisa Data √
7. Menetapkan Perubahan √
8. Melakukan Perubahan √
9. Melakukan Re-Audit √

12
 BAB VIII

EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Yang dimaksud di sini adalah evaluasi terhadap skedul (jadwal) kegiatan

serta pergeseran jadwal yang mungkin terjadi selama pelaksanaan proses Audit
Klinis.

13
 BAB IX

PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan :
adalah pencatatan kegiatan atau dokumentasi kegiatan Audit Klinis.

Pelaporan :
adalah pembuatan laporan program.

Evaluasi Kegiatan :
Adalah evaluasi pelaksanaan program secara menyeluruh.

14
 BAB X

PENUTUP

Dengan tersusunnya Program Audit Klinik ini diharapkan dapat menuai hasil
yang diharapkan yaitu peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien.

Ditetapkan di : Kediri
pada tanggal : 20 Juli 2018

Kepala Rumah Sakit TK.IV 05.07.02 KEDIRI

dr. Sebastian A.B.

Kolonel Ckm NRP 34131

15