PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN GUMUKMAS
DESA KEPANJEN
Jln. Raya Krajan No. 61, Kode Pos 68165

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 470/ /35.09.04.2007/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kepanjen, Kecamatan Gumukmas,
Kabupaten Jember, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : NAKRI
Jenis kelamin : Laki – laki
Tempat / Tgl Lahir : Jember, 22- 07- 1963
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Jeni RT 01/ RW 10 Kepanjen, Kecamatan Gumukmas,
Kabupaten Jember

Yang bersangkutan adalah Orang Tua/ Wali Murid dari seorang anak :
Nama : MUTI’ATUL MASRUROH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/ Tgl Lahir : Jember/ 19 Januari 1997
Perguruan Tinggi : Politeknik Negeri Jember
Jurusan : Kesehatan, Prodi Gizi Klinik

Adalah benar – benar Penduduk Desa kami yang berdomisili alamat diatas, yang
ekonominya tergolong orang yang tidak mampu. Untuk itu kami memohon dengan hormat agar
yang bersangkutan dibebaskan dari semua biaya.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya .

Kepanjen , 11 November 2019

A.n Kepala Desa Kepanjen
Sekdes

MISERI HARTOTO