FORMAT RESUME KEPERAWATAN

I. Format Pengkajian
Nama Mahasiswa : Wahyu Zaintika Eka Apriliani
NIM : 1603080
Tgl & Jam Pengkajian : 20 November 2019 / 10.30 WIB

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien : Ny. R
b. Tgl lahir / Umur :29 September 1988 / 31th
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat :-
f. No. CM : 406010
g. Diagnosa Medis : Impaksi 18,28,38,48
h. Tindakan : Odontectomy

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

a. Nama Pasien : Tn B
b. Tgl lahir/ Umur : 20 Januari 1982 / 37th
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Swasta
f. Hubungan dengan Pasien : Suami
g. Asal Pasien

Rawat Jalan
√
Rawat Inap

Rujukan

PRE OPERASI
RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama : Pasien berkata merasa cemas
b. Riwayat Penyakit

DM , Asma , Hepatitis , Jantung ,Hipertensi

√
HIV , Tdk ada
c. Riwayat Operasi :-
d. Jenis Operasi :-
 e. Riwayat Anestesi :-
f. Riwayat Alergi :-
g. TTV : 124/100
h. TB/BB : 155/55
i. Golongan Darah :A

RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL
a. Status Emosional
√
Tenang , Binggung ,kooperatif ,Tidak Kooperatif

Menarik diri Menangis

√
b. Tingkat Kecemasan : Tidak Cemas ,Cemas
c. Skala Cemas
0 = Tidak ada
1 = Ringan
2 = Sedang
3 = Berat
4 = Berat Sekala

d. Skala Nyeri (VAS/Numerik 0-10) :

0 = Tidak nyeri
1-3 = Nyeri ringan
4-6 = Nyeri sedang
7-9 = Nyeri berat terkontrol
10 = Nyeri berat tidak terkontrol

II. ANALISA DATA

Symtom Problem Etiologi
Pre Operasi Takut kurangnya pengetahuan
DS :
prosedur pembedahan
Pasien mengatakan belum
pernah operasi dan tidak ondontectomy
tau proses prosedur operasi
DO :
 pasien terlihat gelisah
 TD : 124/100
Intra Operasi Resiko cidera jatuh Efek anestesi umum
DS :
-
DO :
 Pasien belum sadarkan
 diri
 Pemberian obat
fentanyl sediaan 100
mg
 Pemberian propofol
dengan sedian 200 mg
 Pemberian recuronium
sediaan 2,5 mg
 Pemberian asam
traneksamat
Post Operasi Hipotermi berada atau terpapar
Analisa 1 dilingkungan dingin
DS
Pasien mengatakan dingin
DO :
Pasien terlihat menggigil,
kulit terasa dingin dan
pucat

Analisa 2 Nyeri akut Agen cidera fisik

DS :
Pasien mengatakan mulai
terasa nyeri akibat prosedur
pembedahan
DO : pasien terlihat
menahan nyeri, gelisah

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pre Operasi
1. Takut yang berhubungan dengan kurangnya pengetahuan prosedur pembedahan
ondontectomy
Intra Operasi
1. Resiko cidera jatuh berhubungan dengan efek anestesi umum
Post Operasi
1. Hipotermi berhubungan dengan berada atau terpapar di lingkungan dingin
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik

IV. RENCANA KEPERAWATAN

NO Dx Tujuan Intervensi
1 Takut yang Setelah dilakukan perawatan a. Menjelaskan
selama 10 menit , takut pasien tenang prosedur
 berhubungan berkurang dengan batasan operasi yang
karakteristik : dilakukan
dengan kurangnya
- Takut berkurang / hilang b. Menjelaskan
pengetahuan fasilitas kamar
operasi.
prosedur
menjelaskan
pembedahan tenang
c. Memberi
ondontectomy
dukungan kepada
pasien dan
keluarga
2 Resiko cidera jatuh Setelah dilakukan perawatan a. Memindahkan
selama 10 menit , resiko cidera pasien secara
berhubungan
jatuh pasien berkurang dengan aman.
dengan efek anestesi batasan karakteristik : b. Memonitoring
- Cidera jatuh tidak terjadi kesadaran pasien
umum

3 Hipotermi Setelah dilakukan keperawatan a. Mengkaji suhu

selama 10 menit, hipotermi klien pasien
berhubungan
dapat teratasi dengan batasan b. Memonitoring
dengan berada atau karakteristik : TTV
a. Kulit pasien hangat c. Memberikan
terpapar di
b. Suhu tubuh normal selimut hangat
lingkungan dingin pada pasien

4 Nyeri akut Setelah dilakukan keperawatan a. Mengkaj nyeri

selama 15 menit, nyeri dapat b. Kolaborasi
berhubungan
berkurang dengan batasan dengan dokter
dengan agen cidera karakteristik : pemberian
a. Nyeri post operasi berkurang analgesic
fisik
b. Ekspresi wajah terlihat nyaman

V. IMPLEMENTASI
Pre Oprasi
No Tgl/Jam Implementasi
1 20 Nov 2019 - menjelaskan kepada pasien tentang prosedur pembedahan
10.40 WIB - memberikan dukungan kepada pasien dan keluarga

Intra Operasi
No Tgl/Jam Implementasi
1 20 Nov 2019 - memindahkan pasien dengan aman dari ruang serah terima
10.03 WIB keruang operasi.
 Post Operasi
No Tgl/Jam Implementasi
1 20 Nov 2019 - memberikan selimut hangat pada pasien
10.45 WIB
2 20 Nov 2019 - mengkaji Nyeri pasien
10.45WIB P : Nyeri akibat operasi odontectomy
Q : Nyeri seperti tertusuk tusuk
R : Gusi yang dilakukan impaksi
S:5
T : terus menerus
- Kolaborasi dengan dokter pemberian analgesic

VI. EVALUASI
Pre Operasi
NO Dx Evaluasi
1 Takut yang berhubungan dengan S : pasien mengatakan sudah paham dan
siap melakukan operasi
kurangnya pengetahuan prosedur
O : Pasien terlihat tenang
pembedah A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi
an ondontectomy

Intra Operasi
No Dx Evaluasi
1 Resiko cidera jatuh berhubungan S :-
O : pasien terlihat masih belum sadarkan
dengan efek anestesi umum
diri, pasien tampak tenang
A : masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

Post Operasi
No Dx Evaluasi
1 Hipotermi berhubungan dengan S : Pasien mengatakan sudah tidak
keedinginan lagi setelah diberi selimut
berada atau terpapar di lingkungan
O : Pasien terlihat nyaman dan tidak
dingin dingin lagi kulitnya
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi
2 Nyeri akut berhubungan dengan S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
O : Eksprsi wajah pasien tampak tenang
agen cidera fisik
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi