BLANGKO PENCAPAIAN KEGIATAN

PUSKESMAS CIKAKAK
Bulan :
Sumber Anggaran :
ANGGARAN KEGIATAN PAJAK
NO KEGIATAN SATUA HARGA
JUMLAH PPN PPh
N SATUAN
1 2 4 5 6 7 8
A KEGIATAN PELAYANAN
1 Biaya pegawai 26,614,500
1.2 Lembur
Lembur hari kerja Puskesmas (utk 9 Pusk)
Gol III 1 org x 3 jam x 5 hr OJ 8,000 120,000 0 0
Gol II 3 org x 3 jam x 5 hr OJ 6,500 292,500 0 0

2 Biaya Bahan
2.2 Biaya bahan medis habis pakai
a. Pembelian Gas Oksigen untuk 9 Pusk 60,000 600,000
2.4 Biaya Bahan Makan (Logistik) Pasien
BPJS 45 org x 2 Hari x 1 bln hr 20,000 1,800,000
UMUM 40 org x 2 Hari x 1 bln hr 20,000 1,600,000
4 Biaya Pelayanan Kesehatan Masyarakat di Puskesmas dan Jaringannya
4.1 Program Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
- Pemeriksaan Berkala SD
Transport petugas 3 or x 23 sd x 1 OK 40,000 2,760,000
- Pemeriksaan Berkala SMP/MTS
Transport petugas 3 or x 3 smp x 1 OK 40,000 360,000
- Pemeriksaan Berkala SMA
Transport petugas 3 or x 1 sma x 1 OK 40,000 120,000
4.2 Program Perbaikan Gizi Masyarakat
- Pertemuan Kader posyandu
Transport petugas 3 or x 10 ds x 1 OK 40,000 1,200,000
Transport peserta 20 or x 10 ds x 1 OK 40,000 8,000,000
 ANGGARAN KEGIATAN PAJAK
NO KEGIATAN SATUA HARGA
JUMLAH PPN PPh
N SATUAN
1 2 4 5 6 7 8
Snack 23 or x 10 ds x 1 OK 10,000 2,300,000
- Pemantauan status gizi WUS
Transport petugas 1 or x 10 ds x 1 OK 40,000 400,000
4.3 Program Pengembangan Lingkungan Sehat
- Pemeriksaan air limbah dan IPAL
Transport petugas 1 or x 1 kl x 1 OK 127,000 127,000
- Perawatan IPAL
Transport petugas 1 or x 1 kl x 1 OK 125,000 125,000
- CTPS Sekolah
Transport petugas 2 or x 23 sd x 1 OK 40,000 1,840,000
4.4 Program Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular
- Penjaringan suspek kusta
Transport petugas 1 or x 1 kl x 3 OK 40,000 120,000

- Penyuluhan Penyakit HIV di SMP/MTS OK 40,000 480,000

Transport petugas 3 or x 4 sklh x 1

- Pelacakan KIPI 1 OK 40,000 240,000

Transport petugas 2 or x 3 kss x
4.5 Program Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan A 1 OK 40,000
- Kunjungan rumah dlm rangka Pemantauan Bufas Resti
Transport petugas 1 or x 10 ds x
- Pembinaan DDTK untuk Guru TK dan Paud 1 OK 30,000 300,000
 ANGGARAN KEGIATAN PAJAK
NO KEGIATAN SATUA HARGA
JUMLAH PPN PPh
N SATUAN
1 2 4 5 6 7 8
Transport peserta 15 or x 1 kl x
Snack 18 or x 1 kl x 1 OK 30,000 450,000
Makan 18 or x 1 kl x 1 OK 10,000 180,000
4.6 Pro
gra
m
Pen
cega
han
dan
Pen
ang
gula
nga
n
Pen
yaki
t
Tid
ak
Me
nula
r

1 OK 30,000 540,000
Puskesmas Cikakak
- Pelaksanaan Posbindu
Transport petugas 2 or x 1 kl x
Transport Kader 5 or x 1 kl x 2 OK 40,000 160,000
- Kegiatan Pusling 2 OK 30,000 300,000
Transport petugas 3 or x 1 kl x
 ANGGARAN KEGIATAN PAJAK
NO KEGIATAN SATUA HARGA
JUMLAH PPN PPh
N SATUAN
1 2 4 5 6 7 8
-Evaluasi kinerja 10 OK 40,000 1,200,000
Snack 25 or x 1 hr x
Makan 25 or x 1 hr x 1 OK 10,000 250,000
KEGIATAN UMUM & ADMINISTRASI 1 OK 30,000 750,000
B. Biaya administrasi kantor 32,803,500
2. 2.1 Penyediaan Jasa Surat Menyurat
Materai
Lembar 3,000 120,000
2.3 Penyediaan Alat Tulis Kantor Lembar 6,000 120,000
Puskesmas Cikakak
a. Managemen & Program Puskesmas
Kertas HVS folio 70 gr
Amplop tanggung rim 47,000 470,000
Amplop panjang dos 13,500 67,500
Ordner folio dos 18,000 54,000
Binder sedang Buah 26,500 79,500
Binder klip pak 8,000 40,000
Stop map folio buah 6,000 72,000
Snelhekter plastik Pak 32,000 32,000
Snelhekter kertas Pak 50,000 150,000
Pulpen Pak 35,000 70,000
Pita mesin ketik pak 25,000 50,000
Buku ekspedisi buah 47,000 94,000
Buku tulis Buah 8,000 16,000
Buku folio besar Buah 3,500 70,000
Tinta print Buah 21,000 126,000
Lakban hitam Buah 30,000 60,000
Kertas Antrian Buah 25,000 50,000
2.5 Biaya Foto copy + Jilid Buah 36,500 73,000
 ANGGARAN KEGIATAN PAJAK
NO KEGIATAN SATUA HARGA
JUMLAH PPN PPh
N SATUAN
1 2 4 5 6 7 8
a. Biaya Foto copy + Jilid ( managemen & Program)
Puskesmas Cikakak
Lembar 200 900,000 2,000,000
2.7 Biaya Makan Minum Rapat/Karyawan Bandel 30,000 2,220,000 30,000
- Makan minum harian pegawai 66.66666667
Puskesmas Cikaka 52 org x 1 ship x 24 hr
OH 2,000 2,496,000
- Makan minum harian pegawai (Rawat Inap)
Puskesmas Cikaka 4 org x 3 ship x 30 hr
OH 5,000 1,800,000
2.12 Biaya perjalanan dinas dalam daerah
a. Puskesmas Wil.Brebes Tengah ke Kabupaten

Perjalanan Dinas Managemen & Program Puskesmas

Uang saku harian
Gol III 3 org x 2 hr
Gol II 3 org x 2 hr OH 225,000 1,350,000
OH 200,000 1,200,000
b. Puskesmas ke BLUD dan sebaliknya
Uang saku harian
Gol III 2 org x 2 hr -
BBM OH 175,000 700,000
Gol II 3 org x 2 hr lt 40,000 40,000
BBM OH 150,000 900,000
lt 30,000 30,000
 ANGGARAN KEGIATAN PAJAK
NO KEGIATAN SATUA HARGA
JUMLAH PPN PPh
N SATUAN
1 2 4 5 6 7 8

Pus
kes
mas
ke
Ban
k
Jate
ng
Cab.
Pem
.Ket
ang
gun
gan/
cab
jatib
ara
c ng
Uang saku harian
Gol III 1 org x 3 hr
BBM OH 175,000 525,000
Biaya Pemeliharaan lt 15,000 45,000

3.1 Biaya Pemeliharaan Rumdin, Gedung Puskesmas & jaringanya

3.5 Biaya Pemeliharaan Alat Kantor dan Rumah Tangga

1,300,000 1,300,000
 ANGGARAN KEGIATAN PAJAK
NO KEGIATAN SATUA HARGA
JUMLAH PPN PPh
N SATUAN
1 2 4 5 6 7 8
3.8 Biaya Pemeliharaan rutin kendaraan dinas/operasional
5,000,000 5,000,000

Biaya Barang dan Jasa

Biay
a
Bah
an
Pem
4.2 bers
ih &
Alat
Keb
ersi
han
4.
Puskesmas Cikakak
Pembersih kaca
Pembersih lantai Pak 26,500 79,500
Kapur barus Buah 26,400 132,000
Tissue Pak 30,000 60,000
Tissue cuci tangan Pak 23,500 47,000
Tissue Kotak Pak 30,000 60,000
Pembersih porselen Pak 12,500 75,000
Sabun pencuci piring Buah 21,000 63,000
Sulak Buah 15,000 45,000
Sapu lantai Buah 10,000 120,000
Serbet Buah 17,000 85,000
Alat pembersih kaca Buah 4,500 27,000
 ANGGARAN KEGIATAN PAJAK
NO KEGIATAN SATUA HARGA
JUMLAH PPN PPh
N SATUAN
1 2 4 5 6 7 8
Alat pemebrsih lantai (vacum cleaner) Buah 20,000 40,000
4.3 Biaya Bahan Bakar Minyak/Gas Buah 2,000,000 2,000,000
Puskesmas Cikakak
OK 150,000 300,000
4.13 Biaya Jasa langganan listrik/air/telp/internet
Puskesmas Cikakak
Listrik
Internet/Pulsa
Modem
Jasa Pulsa bln 5,000,000 5,000,000
Modem bln 700,000 700,000
4.16 Biaya Jasa Kebersihan bln 200,000 200,000
Jaasa angkut sampah
bln 250,000 250,000
5.1 Biaya Dekorasi, Pemasaran dan Publikasi
Biaya promosi utk pawai karnaval dan program promosi kesehatan(akrilik, pigura dll)
Biaya Lain-lain
6. 6.4.b Rujukan Mobil Ambulan ke RS
BPJS 12 org x 1 ship x 1 bln
UMUM 10 org x 1 ship x 1 bln pt 150,000 1,800,000
pt 140,000 1,400,000
JUMLAH 59,418,000
BLANGKO PENCAPAIAN KEGIATAN
PUSKESMAS CIKAKAK

STANDAR/ INSTRUMEN/
RINCIAN KEGIATAN PIC KEGIATAN INDIKATOR CAPAIAN ALAT UKUR CAPAIAN
9 10 11 12

- A2, spt, daftar hadir, daftar jam, Tiara M - Penyerapan anggaran 100% - kelengkapan SPJ
transport, pph, pajak, lapn hasil

Menyediakan dokumen : Wahyo

-nota bensin - Penyerapan anggaran 100% - kelengkapan SPJ
-nota pembelian - memenuhi kebutuhan kons - kelengkapan spj
Menyediakan dokumen : Solidah umsi pasien
-nota pembelian bahan - standar gizi pasien terpenuhi - kelengkapan RM gizi

Menyediakan dokumen :
- Blangko hasil pemeriksaan Oktaviyani
-Perlengkapan pemeriksaan
Oktaviyani

Oktaviyani

Etik S
 STANDAR/ INSTRUMEN/
RINCIAN KEGIATAN PIC KEGIATAN INDIKATOR CAPAIAN ALAT UKUR CAPAIAN
9 10 11 12

Dwi H

1.Melakukan koordinasi dengan kepala puskesmas,perencanaan Heni M CDR Kusta 0,5 / 10.000 penduduk CDR : 1,3
2.Menentukan jadwal pelaksanaan dan tempat Prevalensi rate kusta <1 /10.000 Prevalensi Rate kusta :
3.Memberikan surat pemberitahuan kepada masing-masing desa penduduk 1,05
4.Melakukan kegiatan penjaringan suspek kusta
5.Dokumentasi

1.Melakukan koordinasi dengan kepala puskesmas,perencanaan Heni M 1.Cakupan penanganan kasus HIV 100%
2.Menentukan jadwal pelaksanaan dan tempat 2.Pemahaman siswa SMP/MTs/SMK
3.Memberikan surat pemberitahuan kepada masing-masing sekolah tentang penyakit HIV/AIDS
4.Melakukan kegiatan penyuluhan penyakit HIV / AIDS 3.Berjalan sesuai jadwal
5.Dokumentasi

- kunjungan, pemeriksaan, penyulu Harnasih - cakupan kf3 97,75% -laporan pws kf 3

han,konseling, pemberian vitamin
 STANDAR/ INSTRUMEN/
RINCIAN KEGIATAN PIC KEGIATAN INDIKATOR CAPAIAN ALAT UKUR CAPAIAN
9 10 11 12
- rujukan jika diperlukan Harnasih -pemahaman guru TK tentang DDTK - selisih antara nilai pos te
- surat ke sekolah (undangan) - berjalan sesuai jadual st dan pre test
-materi - ada laporan dari sekolah - kesesuaian antara RPK de

-pelaksanaan ngan pelaksanaan

- hasil pelaporan DDTK dari
TK/Paud
Dedeh K

Chandra Mika
 STANDAR/ INSTRUMEN/
RINCIAN KEGIATAN PIC KEGIATAN INDIKATOR CAPAIAN ALAT UKUR CAPAIAN
9 10 11 12

- Pembelian materai 30 @ 3000 EUIS. W - Tercukupinya kebutuhan materai -nota pembelian

- Pembelian materai 20 @ 6000 EUIS. W

EUIS. W - Sesuai kebutuhan dari rincian

 STANDAR/ INSTRUMEN/
RINCIAN KEGIATAN PIC KEGIATAN INDIKATOR CAPAIAN ALAT UKUR CAPAIAN
9 10 11 12

-membuat buku harian Taufik. H - dicetak buku harian 74 bandel - kelengkapan spj
- bukti nota cetak

- pembelian kopi,the,gula,jajanan EUIS. W -terpenuhi kebutuhan makan minum sesuai-nota pembelian dari toko
rincian

-pembelian mie instan, telur ayam, EUIS. W -terpenuhinya kebutuhan makan -nota pembelian dari toko
gula,the kopi, kecap,saus minum pegawai sesuai rincian
 STANDAR/ INSTRUMEN/
RINCIAN KEGIATAN PIC KEGIATAN INDIKATOR CAPAIAN ALAT UKUR CAPAIAN
9 10 11 12
 STANDAR/ INSTRUMEN/
RINCIAN KEGIATAN PIC KEGIATAN INDIKATOR CAPAIAN ALAT UKUR CAPAIAN
9 10 11 12

- perbaikan Brankar Ambulan Wahyo - tersedianya brangkar yang layak

- pemasangan kamera dan LCD mob Wahyo bagi pasien
il pusling Wahyo - kamera terpasang di pusling
- ganti oli ambulan dan pusling - mobil ambulan dan pusling terawat

Euis W
 STANDAR/ INSTRUMEN/
RINCIAN KEGIATAN PIC KEGIATAN INDIKATOR CAPAIAN ALAT UKUR CAPAIAN
9 10 11 12

dr. Suhartono, SH

Euis W

Mengetahui
Kepala Puskesmas Cikakak

dr. SUHARTONO, SH
NIP. 19780903 200904 1 002