SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Zayid Al Amin, S.Kep., Ns
Tempat, tanggal lahir : Wonosobo, 12 April 1993
Alamat : Klurahan 007/003, Desa Depok, Kec.Kalibawang, Kab.Wonosobo.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

Nama : Laeli Mahfudoh

Tempat, tanggal lahir : Wonosobo, 14 Juli 1996
Alamat : Mijen 003/002, Desa Depok, Kec. Kalibawang, Kab. Wonosobo.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA memberi kuasa penuh kepada PIHAK KEDUA, untuk mengurus segala
sesuatunya terkait pengambilan dan Legalisir Surat Tanda Registrasi (STR) Perawat di MTKP
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah, atas nama:
Nama : Zayid Al Amin, S.Kep., Ns
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, tanggal lahir : Wonosobo, 12 April 1993
Profesi : Perawat
Alamat : Klurahan 007/003, Desa Depok, Kec.Kalibawang, Kab.Wonosobo.

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Wonosobo, 05 Juli 2017

Yang Menerima kuasa Yang Memberikan Kuasa

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Laeli Mahfudoh Zayid Al Amin, S.Kep., Ns