SURAT PERNYATAAN MENDUDUKI JABATAN

Nomor : .............................................................

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : ...........................................................................................
............
2. NIP : .......................................................................................................
3. Pangkat/Golongan : .......................................................................................................
4. Jabatan : ...........................................................................................
............
5. Unit Kerja : .......................................................................................................
dengan ini menyatakan bahwa :
1. Nama : .......................................................................................................
2. NIP : .......................................................................................................
3. Pangkat/Golongan : .......................................................................................................
4. Surat Keputusan Pengangkatan :
a. Oleh Pejabat : .......................................................................................................
b. Nomor : .......................................................................................................
c. Tanggal : .......................................................................................................
d. Terhitung Mulai Tanggal : .......................................................................................................
telah nyata menduduki jabatan sebagai guru pada ......................................... (nama Sekolah
Satminkal).

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
seperlunya.

Pamekasan, September 2019

Mengetahui
Pengawas Pendidikan Agama Islam Kepala Sekolah/ Ketua Yayasan

___________________________________ _________________________________
NIP. NIP. (Jika PNS)

Keterangan :
- apabila yang menerima tunjangan profesi berstatus sebagai Kepala Sekolah, maka yang
menandatangani adalah Ketua Yayasan dan mengetahui PPAI setempat
- apabila yang menerima tunjangan profesi berstatus sebagai guru, maka yang
menandatangani adalah kepala Sekolah