PRESENTASI KASUS BANYUMAS

SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

“F20.5 SKIZOFRENIA RESIDUAL”

Pembimbing :
dr. Basiran, Sp.KJ

Disusun Oleh :
Siti Sarah Rachmadianti G4A017065
Dwika Akbar Indrawan G4A017083
Kirana Sitaresmi G4A017085
Swastika Annafi G4A017064
Talitha Apta Nitisara G4A018035
Syahrefa Aulia Zahra G4A018037

SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

RSUD BANYUMAS
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO

2019
 LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS BANYUMAS

SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

“F20.5 SKIZOFRENIA RESIDUAL”

Disusun untuk memenuhi syarat salah satu ujian

Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RSUD Banyumas

Disusun Oleh :
Siti Sarah Rachmadianti G4A017065
Dwika Akbar Indrawan G4A017083
Kirana Sitaresmi G4A017085
Swastika Annafi G4A017064
Talitha Apta Nitisara G4A018035
Syahrefa Aulia Zahra G4A018037

Telah dipresentasikan dan disetujui oleh pembimbing

Pada tanggal, September 2019
Pembimbing,

dr. Basiran, Sp.KJ

 I. LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. U
Umur : 21 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Karangbolong RT 04/RW 03 Kec. Buayan
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : MTs
Tanggal Pemeriksaan : 01 Oktober 2019
Tempat Pemeriksaan : RSU Banyumas Bangsal Bima C3
B. Anamnesis
Telah dilakukan autoanamnesis kepada pasien dan alloanamnesis kepada
Ayah kandung pasien yang dilakukan di RSUD Banyumas pada hari Selasa,
01 Oktober 2019 :
1. Keluhan Utama
Perubahan perilaku (Gaduh Gelisah)
2. Keluhan Tambahan
a. Mudah marah
b. Penurunan kebutuhan tidur
c. Melempari barang
d. Berbicara terus menerus
3. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Autoanamnesis
Pasien datang ke IGD RSU Banyumas pada tanggal 24 September
2019 dengan keluhan pasien gaduh gelisah dan merasa mudah marah
saat di rumah. Keluhan utama tersebut muncul sejak 2 bulan yang
lalu, Pasien mengatakan keluhan tersebut muncul sejak sering dikasari
oleh suami pasien, pasien mengaku suami pasien sering mengatakan
kata-kata kasar dan sering memukul pasien sehingga pasien merasa
 sakit hati. Pasien mengatakan bahwa pasien ingin bercerai dengan
suaminya tersebut dan memilih untuk kabur ke rumah orang tua
pasien. Keluhan lain yang dirasakan pasien yaitu pasien tidak bisa
tidur dan ingin berbicara terus menerus. Pasien bercerita memiliki
seorang anak beurmur 2.5 tahun dan anaknya sangat tampan seperti
artis di tv. Pasien menyadari bahwa alasan pasien dibawa ke rumah
sakit dikarenakan sakit jiwa, namun disisi lain pasien tidak terima jika
dikatakan orang gila. Pasien mengaku bahwa dirinya adalah seorang
artis dan akan mengikuti audisi untuk bermain film, selain itu pasien
sering bercerita bahwa pasien gemar bernyanyi dan akan mengadakan
konser di panggung. Pasien mengatakan gemar merawat diri di salon,
pasien juga memiliki keinginan untuk memasang kawat di gigi, pasien
juga menyukai warna-warna cerah seperti warna pink. Pasien
mengatakan ingin bercerai dengan suaminya dan mencari calon suami
lain yang tampan. Keluhan lain yang dirasakan pasien yaitu merasa
nyeri pada telinga dan dada. Pasien bercerita sempat bekerja sebagai
pembantu rumah tangga di Kota Bandung selama 2 tahun, dan pasien
juga mengaku bahwa dirinya sudah cukup terkenal di Bandung karna
banyak orang yang mengenalnya. Pasien bercerita bahwa pasien
sering merasa diikuti oleh seseorang namun pasien tidak bias melihat
atau mendengarnya. Pasien juga meyakini bahwa pasien mengalami
sakit jiwa karena diguna-guna oleh orang lain yang tidak menyukai
dirinya. Keluhan serupa sempat dialami oleh pasien sejak 2 tahun
yang lalu, namun selalu berobat ke pengobatan alternative dan baru
pertama kali ini mendapatkan terapi secara medis di RSUD
Banyumas.

b. Alloanamnesis
Ayah Pasien
Nama : Tn. H
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Karangbolong RT 04/RW 03 Kec. Buayan
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Hubungan : Ayah kandung
Menurut ayah pasien, pasien sudah memiliki gejala perubahan
perilaku sejak tahun 2016, namun keluhan awalnya hanya berupa
mudah marah dan pasien sering berjalan-jalan tanpa tujuan. Pada
awalnya pasien hanya dibawa ke pengobatan alternative dan dirawat
selawa kurang lebih 15 hari kemudian pasien sudah membaik sehingga
sudah bias beraktivitas seperti biasa. Keluhan kedua kembali
muncul/kambuh pada saat beberapa bulan selang pasien baru saja
menikah, ayah pasien kembali membawa pasien berobat ke pengobatan
alternative hingga pasien membaik. Ayah pasien mengaku pasien
sudah tidak memiliki keluhan lagi selama 2 tahun terakhir, namun
sejak 2 bulan yang lalu pasien mulai kembali berperilaku aneh dan
terlihat lebih parah dari gejala 2 tahun lalu. Ayah pasien mengatakan
pasien lebih mudah marah dan berbicara terus-menerus. Pasien juga
sering berkhayal menjadi seorang artis, berjalan tanpa tujuan. Ayah
pasien sempat kembali membawa pasien ke pengobatan alternative,
namun disarankan untuk dibawa ke RSUD Banyumas dikarenakan
gejala pasien yang dianggap sudah buruk dan diluar jangkauan. Ayah
pasien mengaku bahwa pasien memang memiliki beberapa masalah
sebelum keluhannya muncul. Ayah pasien mengatakan sebelum
keluhan pertama kali muncul pada tahun 2016, pasien sempat memiliki
masalah dan marah pada ayah pasien dikarenakan dijodohkan dengan
seorang pria, namun pasien tidak mau karena sudah lebih dulu
berpacaran dengan pria lain, tidak lama sejak masalah tersebut, pasien
mulai menunjukkan perubahan perilaku seperti mudah marah dan
melempar-lempat barang di rumah. Ayah pasien meyakini untuk
keluhan saat ini muncul akibat suami pasien yang sering bersikap kasar
kepada pasien, sehingga menurut ayah pasien, pasien menjadi stress
 dan kabur dari suaminya tersebut sehingga menyebabkan keluhan
pasien kembali muncul.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Psikiatri
Pasien memiliki riwayat keluhan yang sama sebelumnya, dimana
gejala awal dialami pada tahun 2016. Pasien belum pernah dirawat di
RSUD Banyumas sebelumnya, dan hanya menjalani pengobatan
alternative.
b. Penyalahgunaan Obat-Obatan, Alkohol Dan Zat Adiktif
Penggunaan obat-obatan terlarang, minuman keras, dan rokok
disangkal pasien.
c. Yang Mendahului Penyakit
1) Faktor Organik
Hipertensi (-), diabetes mellitus (-), trauma kepala (-)
2) Faktor Predisposisi
Kepribadian yang tertutup, masalah keluarga.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Menurut keterangan keluarga pasien, tidak ada keluarga yang
mengalami keluhan serupa atau mengalami riwayat gangguan jiwa
lainnya.
6. Silsilah Keluarga

7. Riwayat Sosisal Ekonomi

Pasien merupakan anak ke-1 dari 2 bersaudara yang memiliki seorang
Ayah bernama Tn.Muhammad Harun sebagai buruh dan Ibu Ny. Suratmi
seorang ibu rumah tangga. Pasien tinggal bersama 3 orang anggota
keluarganya dalam satu rumah beratap geteng dan beralas lantai. Keluarga
pasien merupakan keluarga dengan ekonomi menengah ke bawah.
8. Riwayat Pribadi
1) Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir melalui persalinan normal dibantu oleh Dukun Bayi.
Kehamilan ini merupakan kehamilan yang dikehendaki. Kesehatan fisik
ibu pasien saat mengandung sehat dan tidak terdapat kelainan. Umur
kehamilan 9 bulan, ayah pasien lupa berat badan saat pasien lahir.
2) Riwayat Perkembangan
a) Masa Kanak-Kanak
Tidak didapatkan adanya gangguan perkembangan motorik
kasar, halus, bahasa, maupun sosial saat balita. Kepribadian pasien
lebih cenderung aktif, n memiliki banyak teman dan sering
membantu keluarganya dalam pekerjaan rumah. Pasien merupakan
anak yang mendapat perhatian dari orangtua dan saudaranya.
b) Masa Remaja
Pasien dibesarkan dalam lingkungan keluarga sendiri, diasuh
dengan cara seperti biasa pada anak lainnya yaitu diberi kasih
sayang dan perhatian. Pasien berkembang seperti anak lainnya,
bermain dengan temannya dan bersekolah. Pasien berkembang
menjadi anak yang cenderung aktif namun jarang bercerita tentang
masalah yang dialaminya. Di sekolah pun pasien dapat mengikuti
pelajaran dengan baik.
3) Riwayat Perkembangan Jiwa
Sejak lahir, pasien tinggal bersama dengan orang tua dan saudara
kandungnya. Pasien diasuh oleh orang tua kandungnya dengan penuh
perhatian dan kasih sayang. Pasien memiliki kepribadian yang
cenderung aktif namun jika ada masalah yang dihadapinya, pasien
tidak pernah bercerita tentang masalahnya kepada orang tua atau
saudaranya.
4) Riwayat Perkembangan Seksual
Pasien tidak mengalami gangguan dalam perkembangan
seksualnya. Pasien baru mengenal suaminya sekitar 3 bulan sebelum
akhirnya menikah.
5) Kegiatan Moral Spiritual
Sebelum sakit pasien merupakan pribadi yang rajin beribadah
yaitu dengan rajin sholat 5 waktu dan mengaji di Mushola. Namun
saat ini pasein cenderung tidak melaksanakan sholat dan mengaji.
 6) Riwayat Pendidikan
Pasien merupakan siswa tamatan MTs. Namun, pasein tidak
melanjutkan pendidikan selanjutnya dan lebih memilih untuk berkerja
membantu kedua orang tuanya.
7) Riwayat Pekerjaan
Pasien sebelumnya sudah pernah bekerja. Pasien sempat bekerja
sebagai pembantu rumah tangga di Bandung selama 2 tahun. Setelah
berhenti kemudian pasien mengikuti suaminya dan bekerja sebagai
ibu rumah tangga.
8) Aktivitas Sosial
a) Dalam Keluarga
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan Ayah, Ibu dan
adiknya. Namun, pasien tidak terlalu dekat dengan ayahnya dan
lebih merasa nyaman dengan ibunya. Di rumah pasien cenderung
pendiam dimana lebih banyak menhabiskan waktu sendiri di kamar
dan pribadi yang tertutup dimana pasien jarang menceritakan
masalahnya dengan keluarga.
b) Dengan Tetangga
Pasien jarang berinteraksi dengan tetangga sekitar, dan jarang
mengikuti kegiatan-kegiatan dilingkungan sekitar.
9. Kesimpulan Anamnesis
a. Pasien seorang perempuan, berusia 21 tahun, sudah menikah,
beragama Islam, suku Jawa.
b. Pasien datang IGD RSMS tanggal 24 September 2019 dengan keluhan
gaduh gelisah, mudah marah, sulit tidur.
c. Perjalanan penyakit berawal dari 2 tahun yang lalu, kemudian 2 bulan
yang lalu kambuh lagi, dimana sudah mengalami kekambuhan yang
ke-3 kalinya.
d. Pasien merupakan pribadi yang aktif namun jarang mengutarakan
masalah yang sedang dihadapinya dengan keluarga.
e. Faktor pencetus yaitu masalah keluarga
f. Faktor predisposisi yaitu kepribadian yang tertutup
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Perempuan, sesuai usia, tampak sakit jiwa
Kesadaran : Compos mentis (E4V5M6)
2. Tanda vital dan Antropometri
a. Tekanan darah : 120/80 mmHg
b. Nadi : 83 x/menit
c. Respirasi : 20 x/menit
d. Suhu : 36.5 ºC
e. Berat badan : 42 kg
f. Tinggi badan : 155 cm
3. Status Generalis
a. Kepala : Mesocephal
b. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil
bulat isokor, 3mm/3mm, reflek pupil +/+
c. Hidung : Tidak ada discharge, tidak ada deviasi septum
d. Mulut : Tidak sianosis, tidak ada discharge
e. Telinga : Serumen (-/-), discharge (-/-)
f. Leher : Tidak ada deviasi trachea, pembesaran tiroid (-)
g. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas kiri atas SIC II LPSS, batas kiri bawah SIC
V LMCS, batas kanan atas SIC II LPSD, batas
kanan bawah SIC IV LPSD
Auskultasi : S1>S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
h. Pulmo
Inspeksi : Jejas (-), simetris kanan-kiri
Palpasi : Vocal fremitus simetris kanan dan kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : SD vesikuler +/+, tidak ada suara tambahan
i. Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-), sikatrik (-)
 Auskultasi : Bising usus normal
Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada defans muskular,
tidak teraba masa
j. Ekstremitas : Akral hangat (+/+/+/+), edema (-/-/-/-)

D. Pemeriksaan Psikiatri
1. Kesan umum : Tampak sakit jiwa
2. Kesadaran : Compos mentis (E4V5M6)
3. Orientasi
a. Orang : Baik
b. Waktu : Baik
c. Tempat : Baik
d. Situasi : Baik
4. Sikap : Non kooperatif
5. Tingkah Laku : Hiperaktif
6. Proses Pikir
a. Bentuk pikir : Non realistis
b. Isi pikir : Waham kebesaran, Waham curiga
c. Progresi pikir : Logorrhea, Flight of idea
7. Gangguan Presepsi
a. Halusinasi : Dengar (-), visual (-)
b. Ilusi : (-)
8. Roman Muka : Eutiimik
9. Mood : Irritable, Elasi
10. Afek : Terbatas
11. Perhatian : Mudah ditarik, mudah dicantum
12. Hubungan Jiwa : Sukar
13. Insight :2
E. Sindrom
1. Sindrom skizofrenia
a. Waham bizarre (+) : Thouht of insertion
b. Waham kebesaran (+)
2. Sindrom gangguan afek (manik)
a. Flight of idea (+)
b. Eufori (-)
c. Elasi (+)
d. Hiperaktif (+)
e. Irritable

F. Diagnosis Banding
1. Skizofrenia residual
2. Gangguan afektif tipe manik dengan gejala psikotik

G. Diagnosis Multiaksial
Axis I : F25.0 Skizoafektif tipe manik
Axis II : Ciri kepbribadian emosional tidak stabil
Axis III :-
Axis IV : Masalah berkaitan dengan keluarga
Axis V : GAF 60-51
H. Terapi
1. Farmakologi
1) PO Clozapine (antipsikotik) 3x25 mg
2) PO Stelosi (antipsikotik dan antimanik) 3x10 mg
3) PO Chlorpromazine (antidotum) 1x100 mg
4) PO Frimania (anitmanik) 2x400 mg
2. Non farmakologi
1) Perawatan di rumah sakit
2) Terapi psikososial individu
3) Terapi psikososial berorientasi keluarga
I. Prognosis
1. Premorbid
Faktor yang mempengaruhi Prognosis
Riwayat penyakit keluarga Tidak Ada Baik
Stressor psikososial Ada Buruk
Sosial ekonomi Ada Buruk
Riwayat penyakit yang sama Ada Buruk
2. Morbid
Faktor yang mempengaruhi Prognosis
Onset usia 21 tahun Buruk
Jenis penyakit Skizoafektif tipe manik Buruk
Perjalanan penyakit Kronik Buruk
Kelainan organic Tidak Ada Baik
J. Kesimpulan
1. Pasien seorang perempuan, berusia 21 tahun, sudah menikah, beragama
Islam, suku Jawa.
2. Pasien datang IGD RSMS tanggal 24 September 2019 dengan keluhan
gaduh gelisah, mudah marah, sulit tidur.
3. Perjalanan penyakit berawal dari 2 tahun yang lalu, kemudian 2 bulan
yang lalu kambuh lagi, dimana sudah mengalami kekambuhan yang ke-3
kalinya.
4. Diagnosis multiaxial pada pasien adalah sebagai berikut :
Axis I : F25.0 Skizoafektif tipe manik
Axis II : Ciri kepbribadian emosional tidak stabil
Axis III :-
Axis IV : Masalah berkaitan dengan keluarga
Axis V : GAF 60-51
5. Penatalaksanaan pada pasien yaitu dilakukan rawat inap, serta diberikan
pengobatan medikamentosa, psikoterapi edukatif, dan psikoterapi edukatif.