Anda di halaman 1dari 1

Dokumen-1

SURAT PENGANTAR

Surabaya, 2019

Yth. Ketua KEPK Poltekkes


Kemenkes Surabaya

Saya yang bertandatangan dibawah ini mengajukan permohonan KAJI etik :

Nama :
Status Peneliti : 1. Mahasiswa Poltekkes Surabaya
2. Mahasiswa Luar Poltekkes Surabaya
3. Dosen Poltekkes Surabaya
4. Dosen luar Poltekkes Surabaya
5. Lain-lain
KTP/KTM :
Instansi :
Judul Penelitian :

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatiannya saya
ucapkan terima kasih.

Pengusul

(.........................................)