KERANGKA ACUAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK

TAHUN 2020

I. Pendahuluan
Rumah sakit Ibu dan Anak Cicik merupakan rumah sakit swasta yang memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan visi menjadi rumah sakit ibu dan anak dengan
pelayanan bermutu dan berorientasi pelanggan. Misi nya meningkatkan keselamatan pasien di
rumah sakit untuk mencapai pelayanan yang berkualitas, menyediakan sarana dan prasaranan
yang memadai untuk mendukung pelayanan kesehatan ibu dan anak, berperan aktif dalam
meningkatkan kesehatan ibu dan anak di kota padang, mengembangkan system IT untuk
mendukung pelayanan di rumah sakit.
Sejalan dengan visi, misi tersebut dan seiring meningkatnya tuntutan masyarakat
terhadap mutu pelayanan rumah sakit yang didalamnya terdapat berbagai macam pelayanan dari
berbagai disiplin ilmu dan profesi, maka tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
di rumah sakit sebagai pendorong peningkatan mutu di rumah sakit harus berupaya untuk
meningkatkan mutu pelayanan yang diberikan kepada pelanggan.
Untuk peningkatan dan pemantauan mutu tersebut tidak terlepas dari indikator mutu yang
menjadi tolak ukur keberhasilan program mutu di rumah sakit. Fungsi dari indikator mutu ini
adalah sebagai alat untuk melaksanakan manajemen kontrol dan alat untuk mendukung
pengambilan keputusan di rumah sakit.

II. Latar belakang

Upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit merupakan kegiatan yang bertujuan
memberikan asuhan atau pelayanan sebaik – baiknya kepada pasien sesuai standart. Tuntutan
pasien akan pelayanan yang bermutu serta pemenuhan hak pasien dalam pelayanan kesehatan
membuat rumah sakit harus senantiasa berbenah untuk dapat memberikan pelayanan sesuai
dengan mutu yang diharapkan pasien.
Upaya peningkatan mutu merupakan kegiatan yang dinamis, senantiasa dilaksanakan
Rumah Sakit Ibu dan Anak Cicik “untuk mewujudkan pelayanan yang berfokus pada
keselamatan pasien dan memberikan pelayanan bermutu yang berfokus pada kepuasan
pelanggan. Untuk itu perlu disusun suatu program berkesinambungan dalam hal peningkatan
mutu dan keselamatan pasien sebagai acuan dalam upaya peningkatan mutu Rumah Sakit Ibu
dan Anak Cicik.
III. Tujuan
a. Tujuan umum
Mewujudkan budaya mutu di rumah sakit ibu dan anak cicik demi terwujudnya
visi rumah sakit menjadi rumah sakit ibu dan anak dengan pelayanan bermutu dan
berorientasi pelanggan.
b. Tujuan khusus
 Terwujudnya peningkatan mutu layanan di rumah sakit
 Tersusunnya sistem monitoring indikator mutu meliputi indikator mutu wajib, mutu
klinis, mutu manajemen dan mutu unit.
 Tercapainya evaluasi dan tindak lanjut pencapaian indikator mutu
 Pelaksanaan manajemen risiko

IV. Kegiatan Pokok dan Rincian kegiatan

1. Pemantauan indikator mutu rumah sakit (IAM,IAK,Indikator mutu wajib dan Indikator
mutu unit)
Rincian kegiatan:
a. Monitoring pengumpulan data indikator mutu
b. Pengolahan data indikator mutu
c. Pelaporan indikator mutu
d. Evaluasi pelaporan indikator mutu
2. Pengukuran peningkatan mutu prioritas
Rincian kegiatan:
a. Pengukuran indikator mutu prioritas
b. Analisa indikator mutu prioritas
c. Pelaporan mutu
d. Pemantauan tindaklanjut perbaikan mutu prioritas
e. Pengukuran dampak perbaikan mutu prioritas
3. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Setiap insiden keselamatan yang terjadi di semua unit wajib dilakukan pelaporan dengan
sop dan formulir yang telah ditetapkan, rincian kegiatan:
a. Sosialisasi Kebijakan Dan Prosedur Pelaporan Insiden
b. Monitoring Pelaporan Insiden
4. Manajemen risiko
Rincian kegiatan:
a. Menetapkan konteks (ruang lingkup manajemen risiko)
b. Identifikasi risiko
c. Analisa risiko
d. Evaluasi risiko
e. Pengelolaan (perlakuan) risiko
 f. Pemantauan dan review
g. Penyusunan laporan dan sosialisasi (komunikasi dan konsultasi)
5. Pelatihan
Rincian kegiatan:
a. Mengajukan surat permohonan pelatihan yang dibutuhkan dalam PMKP yaitu:
 Pelatihan Bantuan Hidup Dasar
 Pelatihan Pelayanan Pelanggan
 Pelatihan Keselamatan Pasien
 Pelatihan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
 Pelatihan Manajemen Risiko
 Simulasi Penanganan Bencana di Rumah Sakit
b. Melaksanakan pelatihan sesuai jadwal yang telah ditentukan

V. Cara Melaksanakan Kegiatan

VI. Sasaran
VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

NO KEGIATAN EVALUASI WAKTU YANG MENGEVALUASI PELAPORAN
Pemantauan indikator mutu rumah
1 sakit (IAM,IAK,Indikator mutu 1 BULAN
wajib dan Indikator mutu unit) TIM PMKP DIREKTUR

Pengukuran peningkatan mutu DIREKTUR DAN

2
prioritas 3 BULAN TIM PMKP OWNER
DIREKTUR DAN
6 BULAN TIM PMKP OWNER

Pelaporan insiden keselamatan SETIAP KEPALA UNIT DAN TIM

3
pasien KEJADIAN PMKP DIREKTUR

4 Manajemen risiko 1 BULAN KEPALA UNIT DIREKTUR

KA.UNIT ADMINISTRASI KADIV UMUM DAN

5
Pelatihan TERJADWAL KEPEGAWAIAN KEUANGAN
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
1. Pemantauan indikator mutu rumah sakit (IAM,IAK,Indikator mutu wajib dan Indikator
mutu unit)
Pencatatan dan pelaporan indikator mutu ke dalam aplikasi SISMADAK rumah sakit
dilaksanakan oleh unit dan dievaluasi oleh tim PMKP selanjutnya akan dilaporkan ke
direktur rumah sakit.
2. Pengukuran peningkatan mutu prioritas
Pencatatan dan pelaporan indikator dilakukan ke dalam aplikasi SISMADAK rumah
sakit dilaksanakan oleh kepala unit dan ketua SKP dan dievaluasi oleh tim PMKP
selanjutnya akan dilaporkan ke direktur rumah sakit dan ditembuskan ke owner.
3. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Pencatatan dan pelaporan dilakukan oleh petugas yang dinas pada saat insiden terjadi
didampingi oleh tim skp rumah sakit dan dilakukan penilaian oleh kepala unit kemudian
dilaporkan ke tim PMKP dan secara berkala diteruskan laporannya ke direktur.
4. Manajemen risiko
Pencatatan dan pelaporan dilakukan oleh kepala unit dan di grading oleh tim PMKP
kemudian dilaporkan ke Direktur
5. Pelatihan
Pencatatan dan pelaporan dilakukan oleh kepala unit administrasi dan kepegawaian
kemudian dilaporkan ke kepala divisi umum dan keuangan.

X. Rincian Biaya Yang Dibutuhkan