STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN PENYAKIT

DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)

1. PENGERTIAN
Adalah penyakit demam berdarah dengue yang disebabkan oleh virus dengue,
masuk ke dalam tubuh penderita melalui faktor gigitan nyamuk aedes aegypti
(betina), terjadi kebocoran plasma yang mengakibatkan syok atau Sindroma Syok
Dengue (SSD).

2. ETIOLOGI
Disebabkan oleh virus dengue, masuk ke dalam tubuh penderita melaluai faktor
gigitan nyamuk aedes aegypti (betina).

3. PATOFISIOLOGI
Fenomena patologis yang utama pada DBD adalah meningkatnya permeabilitas
dinding kapiler yang mengakibatkan terjadinya perembesan plasma ke ruang ekstra
seluler, selanjutnya akan mengakibatkan berkurangnya volume plasma, terjadinya
hipotensi, hemokonsentrasi dan hipoproteinemia serta efusi dan renjatan (syok).

Gangguan hemostasis pada DBD menyangkut 3 faktor yaitu perubahan vaskuler,

trombositopenis, dan gangguan koagulasi.

Virus masuk ke dalam tubuh menimbulkan gejala viremia yaitu demam, sakit kepala,
mual, nyeri otot, pegal-pegal di seluruh tubuh, ruam atau bintik-bintik merah pada
kulit (petekie), hyperemia tenggorokan dan hal lain yang mungkin terjadi seperti
pembesaran kelenjar getah bening, hepatomegali, dan splenomegali.

4. TANDA DAN GEJALA

 Demam akut, disertai menggigil
 Perdarahan pada kulit (petekie, ekimosis, hematom)
 Perdarahan lain : epistaksis, hematemesis, hematuri dan melena
 Hepatomegali, splenomegali, pembesaran kelenjar getah bening

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
DATA LABORATORIUM :
 Trombositopenia : Trombosit <100.000 uL
 Peningkatan Hematokrit sebesar 20% atau lebih, penurunan Ht lebih dari 20%
setelah mendapat terapi cairan
 Imunoglobulin G dan M dengue (+)
 Hb meningkat > 20%
 Hipoproteinemia, hiponatremia
 Lekosit dapat normal atau menurun
 SGOT, SGPT : dapat meningkat
 CT/ BT memanjang

DATA RADIOLOGIS/ USG

 Foto dada adanya efusi pleura
 Asites

6. ASUHAN KEPERAWATAN
6.1. Pengkajian keperawatan
Aktivitas / istirahat
 Kelemahan
 Gangguan tidur/ istirahat

Sirkulasi
 Nadi lemah, cepat dan kecil sampai tidak teraba
 Tekanan darah turun menjadi 20 mmHg atau kurang
 Kulit teraba dingin dan lembab terutama daerah akral seperti hidung, jari,
dan kaki

1
Integritas/ ego
 Stres
 Pasien/keluarga bertanya-tanya tentang penyakit
 Pasien tanpa cemas

Neuro sensori
 Gelisah
 Penurunan kesadaran
 Sakit kepala

Makanan dan cairan

 Mual
 Muntah
 Nafsu makan berkurang

Eliminasi
 Buang air besar berdarah

Keamanan
 Demam tinggi

2
1.1 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DBD
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan 1:
Defisit volume cairan : syok
hipovolemik b/d peningkatan
permeabilitas dinding plasma,
perdarahan berlebihan, gangguan
pembekuan darah, ditandai dengan :
D.O :
 Tanda-tanda perdarahan: Uji
bending (+), petekie, purpura,
ekimosis, hematom, epistaksis,
perdarahan gusi, perdarahan
saluran cerna, hematuria
 Tanda-tanda syok: gelisah,
penurunan kesadaran, nadi
lemah cepat dan kecil sampai
tak teraba, tekanan nadi turun
menjadi 20mmHg atau kurang,
kulit teraba dingin dan lembab
 Terutama daerah akral seperti
ujung hidung, jari dan kaki
 Tanda kebocoran plasma efusi
pleura, asites
Diagnosa Keperawatan 2:
TUJUAN/ KRITERIA
INTERVENSI
EVALUASI
Defisit volume cairan 1) Monitor keadaan umum
tubuh dapat diatasi pasien
Kriteria Hasil: 2) Observasi tanda-tanda vital
 Tanda-tanda vital tiap 2-3 jam
dalam batas normal
 Keadaan umum baik
3) Monitor perdarahan, ukur
dan catat cairan masuk dan
keluar
4) Kolaborasi: Pasang infus
cairan sesuai instruksi dan
observasi tetesan infus
5) Kolaborasi: cek Hb, Ht,
trombosit tiap 6 jam sesuai
instruksi
6) Kolaborasi: pemberian
transfusi darah sesuai
instruksi
Peningkatan suhu tubuh 1) Pantau suhu, nadi dan
3
RASIONAL
1. Untuk memantau kondisi
selama perawatan terutama
saat terjadi perdarahan
2. Memantau tanda vital akibat
kehilangan cairan berlebihan
dan membutuhkan
intervensi lanjut
3. Mengetahui keseimbangan
cairan tubuh
4. Mengatasi kehilangan cairan
tubuh yang berlebihan
5. Mengetahui tingkat
kebocoran pembuluh darah
dan efektifitas terapi
6. Untuk menggantikan volume
darah serta komponen
darah yang hilang
1. Memberi pengukuran berat
Peningkatan suhu tubuh (hipertemia)
b/d proses inflamasi (viremia),
ditandai dengan:
D.S :
 Demam, nyeri sendi
D.O :
 Suhu >38 ̊C
 Pasien tampak menggigil
 Adanya ruam-ruam pada kulit
 Kurva demam menyerupai
pelana kuda
Diagnosa Keperawatan 3:
Intoleran aktifitas b/d kelemahan
fisik, immobilisasi/ tirah baring
Ditandai dengan:
D.O :
 Pasien tampak sangat lemah
 Gelisah, penurunan kesadaran
D.S:
 Pasien mengatakan badan
(hipertemia) dapat pernafasan pada interval
diatasi teratur
2) Berikan kompres dan
Kriteria Hasil: anjurkan kepada keluarga
 Suhu tubuh dalam untuk melanjutkan terapi
batas normal 3) Berikan dan anjurkan
 Pasien merasa banyak minum 2-2,5
nyaman Liter/24 jam
4) Ganti linen ketika pasien
mengompol
5) Tirah baring/ bedrest
6) Kolaborasi: pasang infus
cairan sesuai instruksi
7) Kolaborasi: berikan obat
antipiretik
Intoleran aktifitas dapat 1) Mengkaji hal-hal yang
diatasi secara bertahap mampu dan tidak mampu
Kriteria Hasil: dilakukan pasien
 Pasien merasa 2) Bantuan sangat diperlukan
nyaman karena kondisi yang lemah
 Pasien tampak bersih dan tirah baring
 Pasien dapat secara
bertahap mandiri
melakukan aktifitas
sesuai kemampuan
fisik 3) Bantu dan anjurkan pasien
mandiri sesuai dengan
4
dan durasi proses infeksi
2. Mendorong terjadinya
evaporasi dan meningkatkan
rasa nyaman
3. Mengganti kehilangan
karena meningkatnya
pernafasan dan diaphoresis
4. Linen kering dapat
meningkatkan rasa nyaman
pasien
5. Meningkatkan masukan
cairan jika oral tidak
adekuat
6. Menurunkan demam
1. Kaji tingkat ketergantungan
pasien
2. Bantu dan anjurkan
keluarga membantu
kebutuhan sehari-hari
pasien seperti: makan,
minum, mandi dan eliminasi
3. Melatih kemandirian
mencegah ketergantungan
 panas
 Pasien mengatakan jarang
bergerak dari tempat tidur
Diagnosa Keperawatan 4:
Kecemasan ringan/ sedang b/d
kurang pengetahuan tentang
penyakit, prosedur pengobatan,
prognosis penyakit
D.O :
 Pasien tampak cemas
 Pasien tampak gelisah dan
kebingungan
D.S :
 Pasien menanyakan apa
sebetulnya penyakit dan apa
bisa disembuhkan
 Keluarga pasien menanyakan
apa penyakit yang diderita
pasien
kemajuan fisiknya
4) Letakkan barang-barang
ditempat yang mudah
terjangkau oleh pasien
5) Rubah posisi tidur pasien
tiap 3 jam
Kecemasan berkurang 1) Kaji tingkat kecemasan
atau hilang pasien/keluarga
2) Bina hubungan saling
Kriteria Hasil: percaya
 Ekspresi wajah rileks 3) Tunjukkan sikap empati,
 Tanda-tanda vital gunakan sentuhan pada
normal saat yang tepat
 Klien/keluarga 4) Beri kesempatan
menyatakan mengerti pasien/keluarga untuk
tentang penyakit mengungkapkan rasa
 Dan pengobatannya cemasnya
 Klien/keluarga 5) Gunakan komunikasi
kooperatif terapeutik
6) Jelaskan rasional tiap
tindakan/prosedur yang
dilakukan terhadap pasien
7) Anjurkan keluarga memberi
life support pada pasien
dengan mendampingi
pasien secara bergantian
8) Berikan cara-cara untuk
pemberantasan vector DBD
5
4. Membantu memenuhi
kebutuhan sendiri tanpa
orang lain
5. Melancarkan aliran darah
dan mencegah penekanan
area terlalu lama akibat
tirah baring
1. Menetapkan tingkat
kecemasan
2. Agar pasien dan keluarga
bersikap terbuka
3. Membuat pasien/ keluarga
merasa diperhatikan
4. Meringankan beban pikiran
pasien/ keluarga
5. Menggunakan komunikasi
yang efektif
6. Meningkatkan kerjasama
dalam pemberian terapi
7. Meningkatkan motivasi
pasien
8. Agar keluarga mengerti
bagaimana cara mencegah
penyakit DBD
 9) Kolaborasi tim medis: beri 9. Meningkatkan pengetahuan
penjelasan tentang pasien/ keluarga akan
penyakit, prognosis serta menurunkan kecemasan
prosedur pengobatan

Diagnosa Keperawatan 5: Gangguan status nutrisi: 1) Kaji keluhan mual, muntah 1. Menetapkan intervensi
Resiko tinggi gangguan status nutrisi: kurang dari kebutuhan yang dialami pasien selanjutnya
kurang dari kebutuhan tubuh b/d tubuh tidak terjadi 2) Monitor berat badan tiap 2. Monitor status gizi dan
intake yang tidak adekuat hari efektifitas terapi
Kriteria Hasil: 3) Anjurkan pasien 3. Motivasi untuk
D.O :  Berat badan stabil menghabiskan porsi mempertahankan status
 Porsi makanan yang disediakan dalam batas normal makannya nutrisi
tidak habis hanya ½ porsi  Tidak ada tanda-tanda 4) Kolaborasi: pemberian obat 4. Mengurangi rasa mual,
 Muntah malnutrisi anti emetic, vitamin sesuai muntah
 Hyperemia di tenggorokan  Nilai laboratorium Hb, instruksi
Total protein normal 5) Anjurkan pasien makan 5. Mencukupi nutrien secara
D.S : dalam porsi kecil tapi sering bertahap dan menghindari
 Pasien mengatakan muntah dan hangat mual, muntah
 Pasien mengatakan mual 6) Kolaborasi: nutrisi 6. Dibutuhkan jika intake per
parenteral sesuai indikasi oral tidak adekuat

Diagnosa Keperawatan 6: Infeksi tidak terjadi 1) Lakukan teknik dan 1. Merupakan tindakan
Resiko tinggi infeksi b/d tindakan antiseptik saat pemasangan preventif terhadap
invasive infus kemungkinan terjadinya
Kriteria Hasil: infeksi
D.O : Tidak ada tanda-tanda
 Suhu tubuh pasien 39 ̊C infeksi: 2) Ukur suhu setiap 6 jam 2. Peningkatan suhu
 Oedem +  Suhu meningkat merupakan indikasi adanya
 Phlebitis + (demam) infeksi
 Bengkak 3) Observasi daerah 3. Menentukan intervensi

6
  Nyeri tekan +  Kulit terinfeksi pemasangan infus dari selanjutnya
memerah (phlebitis) tanda-tanda infeksi
 Nyeri tekan 4. Menentukan penyebab
D.S :  Functio lease 4) Observasi kelancaran ketidaklancaran tetesan
 Pasien mengatakan kulit terasa tetesan infus infus, mencegah phlebitis
nyeri dan merah 5. Mencegah lokalisasi kuman
 Pasien mengatakan badannya 5) Ganti set infuse 7x24 jam
panas 6. Mencegah terjadinya infeksi
6) Ganti balutan infus setiap
3/7 hari
7) Cabut dan ganti set infus 7. Mencegah kondisi
bila terdapat tanda-tanda memburuk
infeksi phlebitis

8) Kolaborasi: antibiotik 8. Mengobati infeksi

7
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN PENYAKIT MALARIA

1. PENGERTIAN
Malaria adalah infeksi parasit pada sel darah merah yang disebabkan oleh suatu
protozoa spesies plasmodium yang ditularkan ke manusia melalui air liur nyamuk.

2. PENYEBAB
Disebabkan oleh suatu protozoa spesies plasmodium yang ditularkan oleh gigitan
nyamuk anopheles.

3. PATOFISIOLOGI
Penyakit ini bersifat akut yang dapat menjadi kronik disertai serangan berulang yang
menyebabkan kelemahan.

Parasit pertama kali menginfeksi sel-sel hati dan kemudian berpindah ke eritrosit.
Infeksi menyebabkan hemolisis berat sel-sel darah merah. Pada titik ini semakin
banyak parasit yang dibebaskan ke dalam sirkulasi dan timbul siklus infeksi
berikutnya, biasanya berlangsung 72 jam. Pasien biasanya pulih, tetapi dapat
mengalami kekambuhan.

4. TANDA DAN GEJALA

 Tanda-tanda sistemik anemia
 Demam siklik (biasanya setiap 72 jam)
 Menggigil dan berkeringat pada waktu demam
 Nyeri kepala
 Hepatomegali dan splenomegali
 Ikterus

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Hb menurun
 Ht menurun
 Leukosit meningkat
 Plasmodium positif

6. ASUHAN KEPERAWATAN
6.1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Aktivitas / istirahat
 Kelemahan
 Tidak bisa bergerak
 Kelemahan otot
 Gangguan tidur/ istirahat

8
Sirkulasi
 Takhikardi
 Pucat
 Ekstremitas dingin
 Perubahan TD, pengisian kapiler lambat

Integritas/ ego
 Stres
 Ketergantungan pada orang lain

Neurosensori
 Gelisah
 Kesadaran dapat menurun
 Disorientasi
 Sakit kepala dan pusing

Makanan dan cairan

 Mual
 Muntah
 Nafsu makan berkurang
 Penurunan BB

Keamanan
 Demam tinggi
 Menggigil

9
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PASIEN MALARIA
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan 1:
Gangguan perfusi jaringan perifer b/d
penurunan komponen seluler yang
diperlukan untuk pengiriman
oksigen/ nutrien ke sel, ditandai
dengan:
D.S :
 Lemah
 Sakit kepala, pusing
 Penglihatan kabur
 Mual, muntah
 Penurunan saluran urin
D.O :
 Kulit pucat, membran mukosa
kering
 Ekstremitas dingin
 Perubahan tekanan darah,
takikardi, pengisian kapiler
darah lambat
 Gelisah, kesadaran menurun,
disorientasi
 Hb menurun
TUJUAN/KRITERIA
INTERVENSI RASIONAL
EVALUASI
Gangguan perfusi 1) Monitor tanda-tanda vital, 1. Memberikan informasi
jaringan dapat diatasi warna kulit keadekuatan perfusi
jaringan dan menentukan
Kriteria Hasil : kebutuhan intervensi
 Tanda-tanda vital
2) Monitor tingkat kesadran 2. Mengindikasikan gangguan
dalam batas normal/ fungsi serebral akibat
stabil hipoksia
 Membran mukosa
warna merah muda 3) Kolaborasi: pemberian 3. Meningkatkan jumlah sel
 Pengisian kapiler baik transfusi darah pembawa oksigen
 Kesadaran meningkat
4) Monitor adanya komplikasi 4. Memperbaiki defisiensi
 Lab. Hb dalam batas
transfusi untuk menurunkan resiko
normal
perdarahan
 Saluran urin adekuat
5) Kolaborasi: pemberian 5. Memaksimalkan transport
oksigen oksigen ke jantung
6) Kolaborasi: cek 6. Mengidentifikasi defisiensi
laboratorium darah Hb dan kebutuhan pengobatan/
respon terhadap terapi
10
Diagnosa Keperawatan 2:
Peningkatan suhu tubuh b/d dampak
patologius penyakit, ditandai dengan:
D.S :
 Demam, menggigil
D.O :
 Suhu tubuh meningkat
 Tampak Menggigil
 Lab. Malaria/ plasmodium
positif
Diagnosa Keperawatan 3:
Resiko gangguan status nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh b/d
masukan tidak adekuat akibat mual,
muntah, anoreksia
D.O :
 Porsi makanan yang disediakan
tidak habis hanya ¼ porsi
 Mual
 Muntah
D.S :
Suhu tubuh normal 1) Ukur suhu tiap 6 jam
2) Berikan kompres pada axilla
Kriteri Hasil : dan lipat paha
 Suhu tubuh dalam
batas normal 3) Monitor tanda-tanda vital
 Hasil Lab. Leukosit
normal
4) Anjurkan banyak minum 2-
2,5 liter/ 24jam
5) Kolaborasi:
 Pemberian antipiretik
 Obat Malaria
Gangguan status nutrisi 1) Kaji riwayat nutrisi,
kurang dari kebutuhan termasuk makanan yang
tubuh tidak terjadi disukai
Kriteria Hasil: 2) Observasi dan catat
 Berat badan normal masukan makanan pasien
 Tidak ada tanda-tanda
3) Timbang berat badan tiap
malnutrisi hari
 Pasien menghabiskan 4) Anjurkan berikan makan
porsi makannya sedikit dan frekuensi sering
5) Observasi dan catat adanya
mual, muntah, flatus dan
gejala lain yang
berhubungan
6) Berikan dan bantu oral
11
1. Evaluasi keefektifan terapi
2. Membantu menurunkan
demam dan meningkatkan
rasa nyaman
3. Informasi kebutuhan
intervensi akibat
peningkatan suhu
4. Peningkatan suhu dapat
menimbulkan dehidrasi
5. Dapat menimbulkan
demam, mengatasi efek
kuman plasmodium
penyebab
1. Meningkatkan kerjasama
pasien dengan aturan diet
2. Evaluasi masukan yang
adekuat
3. Mengidentifikasi kebutuhan
metabolik
4. Meningkatkan toleransi
terhadap makanan
5. Mempengaruhi pilihan
intervensi
6. Meningkatkan nafsu makan
  Pasien mengatakan mual hygiene pasien sebelum karena mulut yang bersih
 Pasien mengatakan sudah 3x dan sesudah makan pasien
muntah
7) Kolaborasi: konsul ahli gizi 7. Mengevaluasi dan
berikan NPT enteral/ memenuhi kebutuhan diet
parenteral

8) Kolaborasi: berikan obat 8. Memberikan tambahan

sesuai indikasi, misalnya: suplemen
vitamin dan suplemen
mineral

Diagnosa Keperawatan 4: Peningkatan toleransi 1) Kaji tingkat toleransi 1. Mempengaruhi pilihan

Intoleransi aktifitas b/d aktifitas sehari-hari aktifitas/ tingkat intervensi/ bantuan
ketidakseimbangan antara suplai ketergantungan pasien
oksigen dan kebutuhan, ditandai Kriteria Hasil: 2) Bantu pasien memenuhi 2. Membantu bila perlu,
dengan:  Pasien dapat
kebutuhan sehari-hari penghematan energi pasien
melakukan aktifitas
sesuai dengan tingkat
D.S : secara bertahap tanpa
ketergantungan, seperti
 Lemah penurunan tanda-
mandi, makan, eliminasi 3. Manifestasi kardiopulmonal
 Tidak mampu beraktifitas tanda fisiologis (tanda-
3) Awasi tanda-tanda vital membawa jumlah oksigen
sendiri tanda vital stabil)
setelah melakukan aktifitas adekuat ke jaringan
D.O : 4) Berikan lingkungan yang 4. Meningkatkan istirahat
 Tampak lemah tenang, pertahankan tirah untuk menurunkan
 Os tirah baring baring bila diindikasikan kebutuhan oksigen tubuh
 Perubahan Td 5) Tingkatkan tingkat aktivitas 5. Meningkatkan aktifitas
sesuai toleransi secara bertahap tanpa
kelemahan
Diagnosa Keperawatan 5: Infeksi tidak terjadi 1) Cuci tangan sebelum dan 1. Mencegah kontaminasi
Resiko tinggi infeksi b/d pertahanan sesudah aktifitas ke pasien
12
utama tidak adekuat akibat prosedur Kriteria Hasil: 2) Pertahankan teknik aseptik silang
invasive, penyakit kronis, malnutrisi,  Tidak adanya tanda- dan steril pada prosedur
penurunan Hb, leukosit tanda infeksi pemasangan tindakan 2. Menurunkan resiko
invasive, misalnya kolonisasi/ infeksi bakteri
D.O : pemasangan infus, kateter
 Demam suhu 39 ̊C urin
 Nyeri tekan + 3) Ukur suhu setiap hari, catat
 Ichterus + adanya demam, menggigil
 Sakit kepala + 3. Adanya proses inflamasi/
4) Observasi daerah infeksi membutuhkan
D.S : evaluasi/ pengobatan
pemasangan prosedur
Pasien mengatakan badan terasa 4. Evaluasi intervensi
invasive dari adanya tanda-
panas dan pusing selanjutnya
tanda infeksi
5) Ganti set alat invasive, infus
set setiap 3x24 jam,
5. Mencegah kolonisasi bakteri
kateter urin 7x24 jam
6) Cabut infus bila terdapat
tanda-tanda phlebitis
infeksi 6. Mencegah inflamasi lebih
lanjut
7) Ganti balutan infus setiap
hari
7. Mencegah kolonisasi bakteri

13
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
PENYAKIT DISPEPSIA

1. PENGERTIAN
Adalah kumpulan gejala atau keluhan yang terdiri atas rasa tidak enak/ sakit di perut
bagian atas yang menetap atau mengalami kekambuhan.

2. ETIOLOGI
Penyebab dispepsia terbanyak yang ditemukan adalah :
a. Tukak lambung
b. Tukak duodenum
c. Kanker esophagus/ lambung
d. Gastritis, duodenitis, atau hiatus hernia

3. PATOFISIOLOGI
Dispepsia mempunyai keterlambatan pengosongan makanan dalam gaster yang
mengakibatkan terjadinya abnormalitas motorik gaster dan perubahan sensitifitas
terhadap distensi gaster atau intestinum ini timbul akibat distensi udara, gangguan
kontraksi gaster, intestinum atau distensi dini bagian antrum postprandial.

4. TANDA DAN GEJALA

 Rasa nyeri atau tidak enak yang berasal dari daerah tengah atas perut
 Rasa penuh di perut atas, cepat kenyang, kembung, mual

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Endoskopi
b. Foto rontgen dada
c. Laboratorium darah : Hb, leukosit, trombosit, hematokrit

6. ASUHAN KEPERAWATAN
6.1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Aktivitas/ Istirahat
 Lelah
 Letih
 Mudah capek
 Kehilangan produktifitas
 Semangat kerja kurang
 Kebutuhan untuk tidur dan istirahat lebih banyak

Makanan/ cairan
 Mual
 Muntah
 Distensi abdomen
 Tidak menghabiskan porsi makanan
 BB menurun
 Kembung
 Tidak nafsu makan
 Perasaan tidak berdaya/ tidak ada harapan

Nyeri/ ketidaknyamanan
 Nyeri pada perut
 Rasa penuh di perut
 Merasa cepat kenyang

14
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PASIEN DISPEPSIA
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan 1:
Nyeri akut b/d iritasi mukosa
lambung, ditandai dengan:
D.S :
Nyeri pada perut, kembung
D.O :
Tampak meringis menahan nyeri
sambil memegang perutnya skala
nyeri 6
Diagnosa Keperawatan 2:
TUJUAN/KRITERIA
INTERVENSI
EVALUASI
Nyeri hilang 1) Kaji ulang keluhan nyeri
(skala 0-10)
Kriteria Evaluasi: 2) Kaji ulang faktor yang
 Ps menyatakan nyeri meningkatkan dan
hilang menurunkan nyeri
 Menunjukkan postur 3) Ajarkan teknik relaksasi
tubuh rileks dan
mampu tidur/ istirahat 4) Beri makan sedikit tapi
dengan tepat sering
5) Identifikasi dan batasi
makanan yang
menimbulkan
ketidaknyamanan atau
merangsang lambung
Kolaborasi:
6) Konsul perubahan diet
makanan
7) Berikan obat:
a. Analgesik
b. Antasida
c. Asetaminofen
d. Antikolinergik
Gangguan status nutrisi: 1) Timbang berat badan tiap
15
RASIONAL
1. Membandingkan dengan
keluhan nyeri sebelumnya
2. Membantu dalam membuat
diagnosa dan kebutuhan
terapi
3. Pengalihan fokus perhatian
dapat menurunkan nyeri
4. Mencegah distensi dan
haluaran gastrin
5. Jenis makanan/ minuman
tertentu dapat
menyebabkan distress
lambung misal: merica.
kopi, dll
6. Pilihan makanan tergantung
pada hasil diagnosa
7. Menghilangkan nyeri
1. Informasi tentang
Resiko gangguan status nutrisi: kurang tidak terjadi hari keefektifan terapi
kurang b/d pemasukan yang tidak
adekuat Kriteria Evaluasi: 2) Observasi tanda-tanda vital, 2. Membantu mengkaji
 Berat badan stabil sensori dan bising usus keadaan umum pasien
D.O :  Nilai laboratorium
 Mual 3) Anjurkan ps istirahat total 3. Menenangkan peristaltik dan
normal
selama nyeri akut dan meningkatkan energi untuk
 Muntah  Tidak ada tanda
sebelum makan makan
 Pasien tampak lemah malnutrisi
 Porsi makanan yang disediakan  Ps memahami prilaku 4) Berikan oral hygiene 4. Meningkatkan rasa makanan
hanya habis ¼ porsi untuk
mempertahankan Kolaborasi:
D.S : berat badan tepat 5) Konsul perubahan diet 5. Mencukupi kebutuhan kalori
 Pasien mengatakan perut
makanan
terasa mual 6. Untuk mengetahui status
6) Memberikan elektrolit,
 Pasien mengatakan tidak ada nutrisi
glukosa dan albumin
nafsu makan 7. Memberikan nutrisi penting
7) Berikan nutrisi parenteral
total (IVFD) tambahan

8) Berikan obat: 8. Memperbaiki gejala

a. Vitamin kekurangan vitamin akibat
b. Asam Folat/ zat besi malabsorpsi

16
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
PENYAKIT GASTROENTERITIS

1. PENGERTIAN
Gastroenteritis adalah suatu penyakit inflamasi di sepanjang saluran gastrointestinal.

2. PENYEBAB
 Agen lingkungan : pestisida, aditif makanan, tembakau, radiasi
 Pengaruh imunologi
 Mikrobakterium
 Faktor psikologis

3. PATOFISIOLOGI
Terjadi inflamasi kronis yang meluas ke seluruh lapisan dinding usus dari mukosa
usus. Pembentukan fistula, fisura, dan abses terjadi sesuai luasnya inflamasi ke
dalam peritoneum. Lesi (ulkus) tidak pada kontak terus menerus satu sama lain dan
dipisahkan oleh jaringan normal. Granuloma terjadi pada setengah kasus. Pada
kasus lanjut mukosa usus mempunyai penampilan “cobblestone”. Dengan
berlanjutnya penyakit, dinding usus menebal dan menjadi fibrotic, dan lumen usus
menyempit.
Perdarahan terjadi sebagai akibat dari ulserasi.

4. TANDA DAN GEJALA

 Nyeri abdomen menetap
 Diare cair, dengan frekwensi 10 sampai 20 kali sehari
 Diare kronis yang tidak hilang dengan defekasi, dapat terjadi dehidrasi karena
kehilangan cairan secara terus menerus
 Kram abdomen terutama setelah makan
 Untuk menghindari nyeri kram ini pasien cenderung untuk membatasi masukan
makanan, mengurangi jumlah dan jenis makanan sehingga kebutuhan nutrisi
normal tidak terpenuhi. Akibatnya adalah penurunan berat badan, malnutrisi dan
anemia sekunder
 Demam dan leukositosis dapat terjadi karena usus yang terinflamasi dapat
mengalami perforasi dan membentuk abses anal dan intra abdomen.
 Perjalanan klinis dan gejala bervariasi. Pada beberapa pasien terjadi periode
remisi dan eksaserbasi, sementara yang lain penyakitnya mengikuti beratnya
penyebab
 Gejala meluas ke seluruh saluran gastrointestinal dan umumnya mencakup
masalah sendi (arthritis), lesi kulit (eritema nodosum), gangguan okuler
(konjungtivitis) dan ulkus oral
 Perdarahan rectal
 Anoreksia
 Hipokalemia dan anemia sering terjadi

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
 Ct Abdomen dengan kontras : menunjukkan penebalan dinding usus dan fistula
saluran
 Barium enema : adanya ulserasi dan cobblestone
 Pemeriksaan feses : adanya darah samar, steatorea (kelebihan lemak),
mikrobakterium penyebab
 Proktosigmoidoskopi : adanya inflamasi pada rektosigmoid
 Endoskopi memberikan visualisasi area yang terlibat
 Hitung darah lengkap : Hb/Ht menurun, Lekosit meningkat, trombositosis, Total
protein/albumin menurun, CT/ BT memanjang, LED meningkat, alkali fosfatase
meningkat, elektrolit kalium, magnesium menurun, peningkatan kolesterol
 Urine : mikroorganisme penyebab, hiperoksalaria, Bj urin

6. ASUHAN KEPERAWATAN
6.1PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Aktivitas / istirahat :
 Kelemahan,keletuhan,malaise,,cepat lelah
 Insomnia,idak tidur semalam karena diare

17
 Merasa gelisah dan ansietas
 Pembatasan aktivitas/ kerja sehubungan dengan efek proses penyakit

Sirkulasi
 Takikardi (respon terhadap demam, dehidrasi, proses inflamasi dan nyeri)
 Kemerahaan area ekimisis (kekurangan vit k)
 Tekanan darah hipotensi, termasuk postural
 Kulit (membran mukosa : tugor buruk, kering, lidah pecah-pecah, dehidrasi
dan malnutrisi)

Integritas ego
 Ansietas, ketakutan, emosi, marah misal: perasaan tidak berdaya/ tidak
ada harapan
 Faktor stress akut/ kronis misal : hubungan dengan keluarga/ pekerjaan,
pengobatan yang mahal
 Menolak, perhatian menyempit, depresi

Eliminasi
 Tekstur feses bervariasi dari bentuk lunak sampai bau atau berair
 Epidode diare tidak dapat diperkirakan, hilang timbul, sering tidak dapat
dikontrol (sebanyak 20-30 defekasi/ hari), perasaan dorongan/ kram
(tenesmus)
 Pendarahan per rectal
 Menurunnya bising usus (tidak ada peristaltik)

Makanan/ cairan
 Anoreksia, mual, muntah
 Penurunan berat badan
 Tidak toleran terhadap diet sensitip missal buah segar/ sayur dan makanan
berlemak
 Penurunan lemak subkutan/ massa otot
 Kelemahan, tonus otot dan tugor kulit buruk
 Membran mukosa pucat
 Inflamasi rongga mulut

Higiene
 Ketidakmampuan mempertahankan perawatan diri
 Stomatitis menunjukan kekurangan vitamin
 Bau badan khas

Nyeri/ kenyamanan
 Nyeri tekan pada kuadran kiri bawah (mungkin hilang dengan defekasi) titik
nyeri berpindah, nyeri tekan (arthritis)
 Nyeri mata, foto fobia (iritis)
 Nyeri tekan abdomen

Keamanan
 Riwayat lupus eritematosus, anemia temolitik, vaskulitis
 Alergi terhadap makanan/ produk susu (mengeluarkan histamine kedalam
usus dan mempunyai efek inflamasi)
 Peningkatan suhu tubuh 39˚c (eksaserbasi akut)
 Lesi kulit misal eritema
 Meningkatnya nyeri tekan kemerahan dan membengkak pada tangan dan
muka

Seksualitas :
 Frekuensi menurun/ menghindari aktivitas seksual

Interaksi sosial
 Masalah hubungan/ peran sehubungan dengan kondisi ketidakmampuan
aktif dalam sosial

18
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PASIEN GASTROENTERITIS
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan 1:
Perubahan volume cairan elektrolit
kurang dari kebutuhan tubuh yang
b/d adanya malabsorpsi dan diare
ditandai dengan
D.O :
 Diare, lebih dari 5 kali perhari
 Auskultasi: bising usus heper
aktif
 Mukosa kering
 Turgor kulit kurang elastis
 Muka pucat
D.S :
 Pasien mengatakan
karakteristik feses cair
 Pasien mengatakan diare lebih
dari 5x perhari
 Pasien mengatakan sulit tidur
karena nyeri dan diare
TUJUAN/KRITERIA
INTERVENSI
EVALUASI
Pola eliminasi: BAB 1) Observasi dan catat
kembali normal frekuensi BAB,
karakteristik/ konsistensi
Kriteria Evaluasi: dan faktor penyebab
2) Anjurkan dan tingkatkan
 Pasien melaporkan
tirah baring
penurunan frekuensi
3) Berikan bedpan tertutup,
BAB
pispot atau kamar mandi
yang mudah dijangkau dan
 Frekuensi BAB normal:
siap digunakan pada setiap
1-2 kali/ hari
waktu
 Konsistensi BAB
normal 4) Buang feses dengan cepat.
Berikan pengharum
 Pasien mampu ruangan
menghindari faktor 5) Kolaborasi dengan ahli gizi
pemberat tentang diet
6) Identifikasi makanan dan
 Meningkatkan asupan
cairan yang mencetuskan
cairan dan elektrolit
diare, misalnya sayuran
 Mencegah terjadi segar dan buah, sereal,
dehidrasi bumbu, minuman karbonat,
produk susu
7) Anjurkan dan berikan
masukan cairan peroral
secara bertahap, hindari
minuman dingin
8) Observasi demam,
19
RASIONAL
1. Membantu membedakan
penyakit dan mengkaji
beratnya episode
2. Menurunkan motilitas usus
dan laju metabolisme
3. Defekasi tiba-tiba dapat
terjadi tanpa tanda dan
dapat tak terkontrol
peningkatan resiko jatuh
bila alat-alat tidak dalam
jangkauan tangan
4. Menurunkan bau tak sedap
untuk menghindari rasa
malu pasien
5. Menghindarkan iritan
meningkatkan istirahat usus
6. Memberikan istirahat kolon
dengan menghilangkan atau
menurunkan rangsang
makanan/ cairan. Minum
dingin meningkatkan
motilitas usus
7. Tanda bahwa toksik
megakolon atau perforasi,
dan peritonitis akan atau
telah terjadi memerlukan
intervensi medis segera
8. Mengurangi keenceran dan

Diagnosa Keperawatan 2:
Perubahan status kesehatan, kurang
pengetahuan dan informasi tentang
penyakit dan pengobatan
D.O :
 Pengetahuan tentang
kesehatan kurang jika diberi
pernyataan
 Tampak bingung dan tidak
respon jika ditanya
 Sering bertanya-tanya tentang
penyakitnya
D.S :
 Pasien mengatakan kurang
mendapat informasi tentang
kesehatan
takikardi, letargi
(kelemahan), leukositosis,
penurunan protein, cemas
Kolaborasi:
9) Berikan obat anti diare,
hidrofilik koloid,
antikolinergik sesuai
program medis
10)Berikan preparat
kortikosteroid dan antibiotik
sesuai program
Setelah dilakukan 1) Anjurkan pasien
tindakan keperawatan menyatakan perasaan.
pengetahuan pasien Berikan umpan balik
bertambah
2) Akui bahwa cemas dan
Kriteria Hasil: masalah yang dialami sama
 Pasien mengatakan dengan yang diekspresikan
cemas berkurang dan pasien lain.Tingkatkan
memahami penyakit perhatian mendengar
serta mampu pasien
menangani stres yang
dihadapi dengan baik 3) Berikan informasi yang
akurat dan nyata tentang
apa yang dilakukan, misal
tirah baring, pembatasan
pemasukan per oral, dan
prosedur
4) Berikan lingkungan tenang
dan istirahat
5) Anjurkan dan motivasi
20
jumlah feses
9. Menghilangkan inflamasi
1. Membina hubungan
terapeutik membantu
mengindentifikasi masalah
yang menyebabkan stres
1) Validasi bahwa perasaan
normal dapat membantu
menurunkan stres/ isolasi
2) Keterlibatan pasien dalam
perencanaan perawatan
memberikan rasa control
dan membantu
menururnkan stres
3) Menurunkan stres
meningkatkan relaksasi
4) Membantu menurunkan
stres pasien sehingga
energi digunakan untuk
penyembuhan
5) Prilaku yang berhasil
dapat dikuatkan pada

Diagnosa Keperawatan 3:
Nyeri berhubungan dengan
hiperperistaltik, diare lama, iritasi
usus atau jaringan, ditandai dengan
D.S :
 Nyeri/ kram abdomen bagian
keluarga/ orang terdekat
pasien untuk menyatakan/
memberikan perhatian
6) Anjurkan pasien
menginidentifikasi prilaku
koping yang digunakan
pada masa lalu
7) Bantu pasien belajar
mekanisme koping baru,
misal teknis mengatasi
stres
8) Jelaskan tentang proses
penyakit, faktor yang
menimbulkan gejala, terapi/
pengobatan serta
perawatannya
Kolaborasi:
9) Berikan obat sesuai
indikasi:
a. Sedatif
10)Rujuk ke ahli psikiatri,
penasehat agama
pelayanan sosial sesuai
indikasi
Nyeri berkurang/ hilang 1) Anjurkan pasien untuk
melaporkan nyerinya
Kriteria Evaluasi: (skala 0-10)
 Wajah pasien tampak 2) Observasi perubahan non
rileks, tidak meringis verbal dan verbal pasien
 Pasien mengatakan 3) Kaji ulang faktor-faktor
yang meningkatkan atau
21
penerimaan masalah/
stres saat ini,
meningkatkan rasa
control diri pasien
6) Membantu menurunkan
stres, meningkatkan
control penyakit
7) Meningkatkan
pemahaman dan
kerjasama dalam
program terapi
8) a.Menurunkan cemas,
memudahkan istirahat
9) Dibutuhkan bantuan
tambahan untuk
meningkatkan control,
menerima penyakit
kronis, konsekuensinya
serta program terapi
1. Mencoba untuk
mentoleransi nyeri daripada
meminta analgesik
2. Mengidentifikasi luas/
beratnya masalah
3. Dapat menunjukkan dengan
tepat pencetus atau faktor
 bawah
 Sulit tidur karena nyeri dan
diare
 Diare disertai nyeri setelah
defekasi
D.O :
 Tampak meringis menahan
nyeri
 Os terfokus pada diri sendiri
Diagnosa Keperawatan 4:
Gg. nutrisi kurang dari kebutuhan b/d
intake yang tidak adekuat dan output
nyeri berkurang menghilangkan nyeri
 Pasien dapat istirahat/
tidur dengan tenang
4) Anjurkan pasien membuat
posisi yang nyaman, misal
lutut fleksi
5) Anjurkan keluarga/ berikan
tindakan nyaman, misal
pijatan punggung, ubah
posisi
6) Bersihkan area rectal
dengan sabun ringan dan
air, lap setelah defekasi dan
berikan perawatan kulit
7) Berikan rendam duduk
dengan tepat
Kolaborasi:
8) Pertahankan puasa, berikan
nutrisi parenteral total bila
diprogramkan
9) Berikan obat sesuai
indikasi:
a. Analgesik
b. Antikolinergik
c. Anodin suppository
Ggn nutrisi tidak terjadi 1) Kaji status nutrisi
dan meningkatkan
asupan nutrisi peroral 2) Observasi dan catat respon
pasien saat makan porsi
22
pemberat seperti kejadian
stres, tidak toleran terhadap
makanan atau
mengidentifikasi terjadinya
komplikasi
4. Menurunkan tegangan
abdomen dan meningkatkan
rasa control
5. Meningkatkan relaksasi,
mermfokuskan perhatian
6. Melindungi kulit dari asam
usus, meneksoriasi
7. Meningkatkan kebersihan
dan kenyamanan karena
adanya iritasi fisura perianal
8. Mengistirahatkan usus
meredakan nyeri, kram
9. a. Memudahkan istirahat
adekuat dan
penyembuhan
b. Menghilangkan spasme
saluran GI dan
berlanjutnya nyeri kolik
c.Merilekskan otot rectal
1. Mengawasi masukan kalori
2. Makan sedikit dapat
menurun kelemahan dan
berlebihan ditandai dengan
D.O :
Muka dan konjungtiva pucat
Bising usus meningkat
Porsi makan hanya dihabiskan ¼
dari porsi yang disediakan
Penurunan berat badan
D. S :
 Pasien mengatakan perutnya
mual
 Nafsu makan kurang
 BAB 5 x sehari
sedikit tapi sering meningkatkan pemasukan
Dengan kriteria hasil: juga mencegah distensi
gaster
 Turgor kulit baik
3) Timbang berat badan 3. Mengawasi penurunan berat
 Pasien mau makan pasien setiap hari badan tubuh dan efektifitas
intervensi nutrisi
 Porsi yang disediakan
habis 4) Berikan dan hygiene yang 4. Meningkatkan nafsu makan
baik sebelum dan sesudah
 Berat badan
makan, gunakan sikat gigi
bertambah dan
yang halus
bertahap naik
23
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
PENYAKIT DIABETES MELITUS

1. PENGERTIAN
Diabetes melitus adalah : sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh
kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia

Dikenal 2 tipe diabetes yang utama adalah :

 Tipe I : Diabetes mellitus tergantung insulin (IDDM)
 Tipe II : Diabetes mellitus tidak tergantung insulin (NIDDM)

2. PENYEBAB
a. Tipe I : Diabetes mellitus tergantung insulin (IDDM)
Etiologi : Kombinasi factor genetic, imunologi dan kemungkinan lingkungan
misal infeksi virus
b. Tipe II : Diabetes mellitus tidak tergantung insulin (NIDDM)
Etiologi : Faktor genetik, faktor resiko misal usia (di atas 65 tahun), obesitas

3. PATOFISIOLOGI
a. TIPE I (IDDM)
Terdapat ketidakmampuan untuk menghasilkan insulin karena sel-sel beta
pancreas telah dihancurkan oleh proses autoimun.
Konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi (hiperglikemia), ginjal tidak dapat
menyerap kembali semua glukosa yang tersaring keluar, akibatnya glukosa
tersebut muncul dalam urin (glukosuria). Ketika glukosa yang berlebihan ini
diekskresikan dalam urin, akan disertai pengeluaran cairan dan elektrolit yang
berlebihan (diuresis osmotic). Sebagai akibat dari kehilangan cairan yang
berlebihan, Pasien akan mengalami peningkatan dalam berkemih (poliuria) dan
rasa haus (polidipsi).
Defisiensi insulin juga mengganggu metabolism protein dan lemak yang
menyebabkan penurunan berat badan. Pasien dapat mengalami peningkatan
selera makan (polifagia) akibat menurunnya simpanan kalori. Gejala lainnya
mencakup kelelahan dan kelemahan.
Akan terjadi juga proses glikogenolisis dan glukoneogenesis lebih lanjut
menimbulkan hiperglikemia, dan terjadi pemecahan lemak berlebihan
mengakibatkan peningkatan produksi badan keton (ketoasidosis) dapat
menyebabkan tanda-tanda dan gejala seperti nyeri abdomen, mual, muntah,
hiperventilasi, napas berbau aseton, bila tidak ditangani akan menimbulkan
perubahan kesadaran, koma bahkan kematian.

b. TIPE II (NIDDM)
Terdapat dua masalah utama yang berhubungan dengan insulin, yaitu resistensi
insulin dan gangguan sekresi insulin.
Terjadi penurunan reaksi intrasel untuk metabolism glukosa ke dalam sel,
dengan demikian insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan
glukosa oleh jaringan.

24
 Pada penderita toleransi glukosa terganggu, keadaan ini terjadi akibat sekresi
insulin yang berlebihan, dan kadar glukosa akan dipertahankan pada tingkat
yang normal atau sedikit meningkat.
Jika se-sel beta tidak mampu mengimbangi peningkatan kebutuhan akan insulin,
maka kadar glukosa akan meningkat (hiperglikemia). Jika tidak terkontrol dapat
menimbulkan masalah akut sindrom hiperglikemik hiperosmoler nonketotik
(HHNK). Gambaran klinis sindrom HHNK adalah hipotensi, dehidrasi berat,
takikardia, tanda-tanda neurologist yang bervariasi (perubahan sensori, kejang-
kejang, hemiparesis) sampai kematian disertai dengan penyakitnya.
Intoleransi glukosa berlangsung lambat selama bertahun-tahun dan progresif,
mula-mula gejala bersifat ringan seperti kelelahan, iritabilitas, poliuria, polidipsi,
luka pada kulit yang lama sembuh, infeksi vagina dan pandangan kabur (jika
kadar glukosa sangat tinggi). Kemudian akan terjadi komplikasi diabetes jangka
panjang misalnya kelainan mata, neuropati perifer dan kelainan vaskuler perifer.

4. TANDA DAN GEJALA

 Hiperglikemia
 Glukosuria

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Data Laboratorium :
 Gula darah puasa > 140 mg/dl
 Tes toleransi glukosa 2 jam pertama > 200 mg/dl
 Osmolaritas serum +, keton-, aseton +/-

6. ASUHAN KEPERAWATAN
6.1PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Aktivitas / istirahat :
 Lemah, letih, sulit bergerak/ berjalan, kelemahan otot, tonus
menurun
 Gangguan istirahat dan tidur
 Disorentasi koma dan penurunan kekuatan otot

Sirkulasi :
 Adanya riwayat hipertensi, klaudikasi, kebas dan kesemutan pada
ekstremitas, ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama
 Takikardi, perubahan tekanan darah, postural, hipertensi
 Nadi yang menurun/ disritmia, kulit panas, kering dan kemerahan dan
bola mata cekung
Integritas ego
 Stres, tergantung pada orang lain, masalah financial yang
berhubungan dengan kondisi
 Ansietas, peka rangsang
Eliminasi
 Perubahan pola berkemih (poliuria)
 Rasa nyeri dan terbakar, kesulitan berkemih (infeksi)
 Nyeri tekan abdomen
 Diare
25
  Urine kuning, poliuri (dapat berkembang menjadi oliguria)
 Urine kerkabut,bau busuk (infeksi)
 Abdomen keras adanya asites
 Bising usus lemah dan menurun heperaktip (diare)
Makanan/ cairan
 Hilang nafsu makan
 Mual, muntah
 Penurunan berat badan lebih dari periode beberapa hari/ minggu
 Tidak mengikuti diet ,peningkatan masukan glukosa/ karbohidrat
 Haus
 Kulit kering bersisik, turgor jelek
 Kekakuan/ distensi abdomen
 Pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolic dengan
peningkatan gula darah)
 Bau halitosis/ manis, bau buah (napas aseton)
Neurosensori
 Pusing/ pening
 Sakit kepala
 Kesemutan, kebas, kelemahan pada otot, parestesia
 Gangguan penglihatan
 Disorentasi, mengantuk stupor, koma (tahap lanjut)
 Gangguan memori (baru dan masa lalu)
 Mental kacau
 Reflek tendon dalam (RTD), menurun (koma)
 Aktivitas kejang tahap lanjut
Nyeri/ kenyamanan
 Abdomen yang tegang, nyeri sedang/ berat
 Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati –hati

Pernapasan
 Merasa kekurangan 02
 Batuk dengan/ tampak sputum purulen (infeksi)
 Frekuensi pernapasan meningkat
Keamanan
 Kulit kering ,gatal ulkus kulit
 Demam, diaforesis
 Kulit rusak,lesi/ ulserasi
 Menurunnya kekuatan umum/ rentang gerak
 Kalsium menurun dendan cukup tajam

Seksualitas
 Rabas vagina (cenderung infeksi)
 Masalah impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita

26
6.2 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PENYAKIT DM
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan 1:
Kurangnya volume cairan tubuh b/d
dieresis osmotic (dari hiperglikemia)
D. S :
Sering BAK > 6x sehari, urin
encer
Sering merasa haus
Penurunan berat badan
D. O :
 Tampak lemah
 Kulit kering, turgor buruk
 Ekstremitas bawah dingin,
warna pucat, pengisian kapiler
lambat
 Hipotensi
 Takikardia
TUJUAN/KRITERIA
INTERVENSI
EVALUASI
Kurangnya volume cairan 1) Kaji ulang dan catat
tubuh dapat diatasi pengeluaran cairan yang
berlebihan seperti muntah,
Kriteria Hasil: urin
2) Monitor tanda-tanda vital
Tanda vital stabil
Nadi perifer dapat
3) Kaji pola nafas seperti
diraba
adanya pernafasan
Turgor kulit baik kussmaul atau berbau
keton
Pengisian kapiler baik
4) Kaji frekuensi dan kualitas
Output urin tepat pernafasan, adanya periode
apnu dan munculnya
Kadar elektrolit batas sianosis
normal 5) Kaji suhu, warna kulit atau
kelembabannya, turgor kulit
6) Monitor intake output
cairan
7) Ukur berat badan tiap hari
8) Pertahankan pemasukan
cairan paling sedikit
2500ml/ hari sesuai indikasi
9) Beri lingkungan yang
nyaman, dan beri selimut/
baju yang tipis
10)Kaji adanya perubahan
27
RASIONAL
1. Memperkirakan kekurangan
volume total
2. Hipovolemia dapat
dimanifestasikan oleh
hipotensi dan takikardia
3. Mengkoreksi adanya
alkalosis respiratoris dan
pemecahan asam
asetoasetat karena
ketoasidosis
4. Adanya kehilangan
kemampuan pasien untuk
melakukan kompensasi pada
asidosis
5. Cerminan dari tanda-tanda
dehidrasi
6. Menilai keefektifan terapi
7. Menilai status cairan
8. Mempertahankan hidrasi/
volume sirkulasi
9. Menghindari pemanasn
berlebihan
10. Dapat berhubungan

Diagnosa Keperawatan 2:
Kerusakan integritas kulit b/d
perubahan status metabolic,
gangguan sirtkulasi, dan penurunan
sensasi
Ditandai dengan
D. S :
 Adanya luka yang tidak
sembuh-sembuh
 Kaki rasa baal, sering
kesemutan
mental/ sensori
Kolaborasi:
11) Berikan terapi cairan
(IVFD) sesuai indikasi
12)Pasang cateter urin
13)Monitor laboratorium
seperti: Ht, BUN/ Cr, Na, K
14)Berikan kalium atau
elektrolit yang lain melalui
IV/ oral sesuai indikasi
15)Berikan bikarbonat jika pH
kurang dari 7,0
Kerusakan integritas kulit 1) Lakukan perawatan luka
dapat diatasi dengan teknik dan
antiseptik
Kriteria Hasil: 2) Rendam kaki dalam larutan
cairan desinfektan
 Gula darah dalam
3) Kaji area luka setiap kali
batas normal (dalam
mengganti balutan
36 jam)
 Bebas dari drainase
purulen (dalam 48 4) Pijat area sekitar sisi luka
jam)
 Adanya tanda-tanda
penyembuhan dengan
28
dengan hiperglikemia atau
hipoglikemia, asidosis,
gangguan elektrolit
11. Mengoreksi kebutuhan
cairan tambahan
12. Memberikan pengukuran
yang tepat untuk output
urin
13. Menilai tanda-tnda
dehidrasi, gangguan
elektrolit dan kerusakan
fungsi organ
14. Mencegah hipokalemia
15. Memperbaiki asidosis pada
hipotensi atau syok
1. Mencegah infeksi sekunder
dan kontaminasi silang
2. Germisidal lokal efektif
untuk luka permukaan
3. Informasi tentang
keefektifan terapi dan
mengidentifikasi kebutuhan
tambahan
4. Merangsang sirkulasi dan
mengalirkan sel darah
putih, fibroblast, dan nutrisi
yang dibutuhkan untuk
penyembuhan dan
D. O :
 Tampak luka terinfeksi
 Gula darah > 200mg/dl
Diagnosa Keperawatan 3:
Perubahan nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh b/d ketidakcukupan
insulin, pemasukan peroral tidak
adekuat
D. S :
 Penurunan berat badan
 Mudah lelah
 Sering merasa lapar
D. O :
 Tampak lemah dan kurus
 Tonus otot buruk
tepi luka bersih/ pink
(dalam 60 jam)
5) Balut luka dengan kassa
kering steril
Kolaborasi:
6) Periksa kultur dari drainase
luka
7) Berikan obat sesuai indikasi
dan program medis:
Antibiotik, Insulin
Perubahan nutrisi kurang 1) Timbang berat badan tiap
dapat diatasi hari
2) Observasi tanda-tanda
hipoglikemia: perubahan
tingkat kesadaran, kulit
Kriteria Hasil: lembab/ dingin, denyut nadi
 Dapat diet dengan cepat, lapar, peka
jumlah kalori yang rangsang, cemas, sakit
tepat kepala, pusing,
sempoyongan
 Berat badan stabil
3) Berikan makanan sesuai
 Nilai laboratorium indikasi
normal
4) Identifikasi makanan yang
disukai
5) Libatkan keluarga pada
perencanaan makanan (diet
29
membuang debris yang
terfagositasi
5. Menjaga kebersihan luka/
meminimalkan kontaminasi
silang
6. Mengidentifikasi patogen
dan terapi pilihan
7. Pengobatan infeksi/
pencegahan komplikasi:
mengobati disfungsi
metabolik yang mendasari,
menurunkan hiperglikemia
dan meningkatkan
penyembuhan
1. Mengkaji pemasukan
makanan yang adekuat
2. Mengawasi pemberian
insulin yang berlebihan
3. Pemberian makanan
peroral lebih baik jika
pasien sadar
4. Dapat dimasukkan dalam
perencanaan diet pulang
5. Keluarga lebih memahami
kebutuhan nutrisi pasien
 yang ditentukan)

Kolaborasi:
6) Konsul ahli gizi
7) Lakukan pemeriksaan gula
darah dengan finger stick
8) Monitor laboratorium: GD
9) Berikan obat insulin secara
teratur
10)Berikan larutan glukosa
(dekstrosa) banding NaCl
dengan IVFD
6. Menentukan penyesuaian
diet nutrisi pasien
7. Menganalisa lebih akurat
8. Memantau keefektifan
terapi
9. Membantu memindahkan
glukosa ke dalam sel
10. Menghindari terjadinya
hipoglikemia

Diagnosa Keperawatan 4: Setelah dilakukan 1) Observasi tanda-tanda 1. Pasien mungkin masuk

Resiko tinggi infeksi b/d peningkatan
kadar glukosa, penurunan fungsi
leukosit,. perubahan pada sirkulasi
D. O :
 Peningkatan jumlah leukosit
 Peningkatan gula darah
 Ada luka pada pasien
 Demam
 Perubahan TTV
tindakan keperawatn
selama 3x24jam, infeksi
tidak terjadi
KH:
- Rubor (kemerahan): (-)
- Kalor (panas): (-)
- Dolor (nyeri): (-) 2) Tingkatkan upaya
- Tumor (bengkak): (-)
- Fungsiolesa: (-)
- Pus: (-)
- Jumlah leukosit dalam
batas normal: 4.000-
11.000…
- TTV dalam batas
normal
3) Pertahankan teknik aseptik
infeksi dan peradangan, dengan infeksi yang
seperti: demam, biasanya telah
kemerahan, adanya pus mencetuskan keadaan
pada luka, sputum purulen, ketoasidosis atau dapat
urin warna keruh atau mengalami infeksi
berkabut nosokomial
2. Mencegah timbulnya infeksi
pencegahan dengan silang (nosokomial)
melakukan cuci tangan
yang baik pada semua
orang yanh berhubungan
dengan pasien termasuk
pasiennya sendiri
3. Kadar glukosa yang tinggi
pada prosedur invasive dalam darah akan menjadi
(misal: pemasangan infus,
30
 folley kateter, dsb), media terbaik bagi
pemberian obat IV dan pertumbuhan kuman
memberikan perawatan
pemeliharaan. Lakukan
pengobatan melalui IV
sesuai indikasi
4) Berikan perawatan kulit
dengan teratur: massage 4. Sirkulasi perifer dapat
daerah tulang yang terganggu yang
tertekan, jaga kulit tetap menempatkan pasien pada
kering dan tidak berkerut peningkatan resiko
terjadinya kerusakan pada
kulit/ iritasi kulit dan infeksi
5) Auskultasi bunyi nafas
5. Ronchi mengindikasikan
adanya akumulasi secret
yang mungkin
berhubungan dengan
Kolaborasi: pneumonia/ bronchitis
6) Berikan obat antibiotik
sesuai program 6. Penanganan awal dapat
membantu mencegah
timbulnya sepsis

31
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN PENYAKIT HIPERTENSI

1. PENGERTIAN
Hipertensi adalah suatu keadaan dimana terjadi peningkatan tekanan darah sistolik
>160 mmHg dan tekanan darah diastolik > dari 90 mmHg yang terjadi pada
seseorang paling sedikit pada tiga waktu yang berbeda (WHO, 1978).

2. PENYEBAB
Ada 2 jenis etiologi :
a. Hipertensi essensial (primer) : tidak dapat ditentukan penyebab medisnya,
misalnya faktor keturunan, faktor bertambahnya usia (>30 tahun), gangguan
emosi, obesitas, konsumsi alkohol yang berlebihan, rangsangan kopi yang
berlebihan, tembakau, dan obat-obatan yang merangsang.
b. Hipertensi sekunder : ada penyebab penyakit tertentu, misalnya penyempitan
arterirenalis, berbagai obat, disfungsi organ, tumor dan kehamilan.

3. PATOFISIOLOGI
Adanya rangsangan pada pusat vasomotor menyebabkan saraf simpatis melepaskan
asetilkolin merangsang serabut saraf pasca ganglion melepaskan norepinefrin ke
pembuluh darah menyebabkan konstriksi pembuluh darah, kelenjer adrenal juga
terangsang untuk mensekresi epinefrin di medulla adrenal mengakibatkan tambahan
aktivitas vasokonstriksi, korteks edrenal mensekresi kortisol dan steroid lainnya
yang dapat memperkuat respon vasokonstriktor pembuluh darah.
Vasokonstriksi mengakibatkan penurunan aliran darah ke ginjal, menyebabkan
pelepasan rennin. Renin merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian
diubah menjadi angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat yang merangsang sekresi
aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan air
oleh tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume inntravaskuler. Semua factor
ini mencetuskan keadaan hipertensi.
Pada proses penuaan (lansia) terjadi aterosklerosis, hilangnya elastisitas jaringan
ikat, dan penurunan relaksasi otot polos pembuluh darah akan mengakibatkan
menurunkan kemampuan distensi dan daya regang pembuluh darah
konsekuensinya, aorta dan arteri besar berkurang kemampuannya dalam
mengakomodasi volume darah yang dipompa oleh jantung, mengakibatkan
penurunan curah jantung dan peningkatan tahanan perifer.

4. TANDA DAN GEJALA

 Tekanan darah tinggi > 160/90 mmHg
 Perubahan pada retina, seperti perdarahan, eksudat (kumpulan cairan),
penyempitan pembuluh darah, dan pada kasus berat edema pupil.
 Gejala komplikasi yang menyertai : penyakit arteri koroner dengan angina, gagal
jantung kiri, nokturia, peningkatan BUN dan kreatinin, stroke, hemiplegic,
gangguan penglihatan

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Darah :
 Hb/Ht (hiperkoagulabilitas, anemia)
 BUN/kreatinin : mungkin meningkat (perfusi/fungsi ginjal)
 GD : dapat meningkat, merupakan pencetus hipertensi
 Kolesterol, trigliserida : dapat meningkat
 Kadar elektrolit : kalium, kalsium
 Asam urat : hiperurisemia
b. Urinalisa : darah, protein, glukosa
c. Foto dada: hipertropi jantung

32
 d. EKG : perbesaran jantung, gangguan konduksi
e. IVP : mengidentifikasi penyebab hipertensi dari penyakit parenkim ginjal
f. CT Scan : adanya gangguan serebral

6. ASUHAN KEPERAWATAN
6.1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Aktivitas / istirahat :
 Kelemahan,letih, napas pendek, gaya hidup monoton Frekuensi jantung
meningkat,takipnea,
Sirkulasi
 Aterosklerosis ,penyakit jantung koroner/ katup dan penyakit serebro
vaskuler
Eliminasi
 Gangguan ginjal saat ini atau yang lalu

Makanan dan cairan

 Makanan diet tinggi garam,tinggi lemak, tinggi kolesterol
 Mual
 Muntah
 Neurosensori
 Pening ,pusing,sakit kepala suboksipital
 Episode kebas,kelemahan pada sisi tubuh
 Gangguan penglihatan (penglihatan kabur )
 Epitaksis

Nyeri/ ketidak nyamanan

 Angina
 Nyeri pada tulang timbul pada tungkai/ klaudikasi nyeri abdomen

Pernapasan
 Dispnea apa bila beraktivitas
 Riwayat merokok
 Distres unilateral transient

Keamanan
 Gangguan koordinasi /cara berjlan ,hipotensi postural,episode parastesia
unilateral tansien

33
1.1 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN HIPERTENSI
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan 1:
Resiko penurunan curah jantung
berhubungan dengan peningkatan
afterload, vasokonstriksi; iskemia;
miokardia, hipertrofi/ kekakuan
ventrikuler
D.O :
 Tekanan darah meningkat
 Takikardia meningkat
 Sakit kepala
D.S :
 Pasien mengatakan kepala
sakit dan berdenyut
TUJUAN/KRITERIA
INTERVENSI
EVALUASI
Gangguan penurunan 1) Pantau Tekanan Darah
curah jantung tidak (TD)
terjadi
2) Palpasi kualitas denyut
Kriteria Evaluasi: sentral dan perifer
 Pasien kooperatif
dalam aktivitas yang 3) Amati warna kulit,
menurunkan TD dan kelembaban, suhu dan
beban kerja jantung masa pengisian kapiler
4) Auskultasi tonus jantung
 TD dapat dan bunyi nafas
dipertahankan sesuai
rentang individu 5) Catat adanya oedema
 Irama dan frekuensi
jantung stabil 6) Berikan lingkungan tenang,
nyamuk, kurangi aktifitas/
keributan lingkungan.
Batasi jumlah pengunjung
7) Pertahankan pembatasan
aktivitas
34
RASIONAL
1. Menggambarkan efek dari
vasokonstriksi
2. Mencerminkan
dekompensasi/ penurunan
curah jantung
3. Menunjukkan adanya
hipertrofi jantung, dan
gagal jantung kronis
4. Dapat mengindikasikan
gagal jantung, kerusakan
ginjal atau vaskuler
5. Menurunkan rangsangan
simpatis, meningkatkan
relaksasi
6. Menurunkan stres dan
ketegangan yang
mempengaruhi tekanan
darah dan perjalanan
penyakit hipertensi
7. Mengurangi
ketidaknyamanan, dan
dapat menurunkan
rangsangan simpatis
 8. Menurunkan rangsangan
8) Lakukan tindakan yang yang menimbulkan stres,
nyaman, seperti pijatan membuat efek tenang,
punggung dan leher, sehingga akan menurunkan
meninggikan kepala tempat tekanan darah
tidur 9. Adanya efek samping
9) Anjurkan teknik relaksasi, tergantung pada individu
panduan imaginasi, dan efek sinergis obat
aktivitas pengalihan 10. a.Mengeluarkan cairan
10)Pantau respons terhadap yang berlebihan dari
obat untuk mengontrol dalam tubuh, yang efektif
tekanan darah juga sebagai
antihipertensi
b.Menurunkan tekanan
darah melalui efek
kombinasi penurunan
tahanan total perifer,
menghambat aktifitas
simpatis, menekan
pelepasan renin
c.Vasodilator vaskuler
jantung sehat dan
meningkatkan aliran
darah koroner
d.Bekerja pada pembuluh
darah untuk
mempertahankan agar
tidak konstriksi

35
 11. Menangani retensi cairan
Kolaborasi: dan respon hipertensi,
11)Berikan obat sesuai indikasi dengan demikian
dan program medis, menurunkan beban kerja
seperti: jantung
a. Diuretik
b. Inhibitor simpatis
c. Vasodilator
d. Agen anti adrenergi

Diagnosa Keperawatan 2:
Intoleran aktifitas berhubungan
dengan kelemahan umum;
ketidakseimbangan antara suplai
dengan kebutuhan oksigen, ditandai
dengan:
D.S :
 Os mengeluh lemah, kebas
 Sesak nafas jika beraktifitas
D.O :
 Tampak lemah, aktifitas
dibantu
 Denyut jantung meningkat jika
beraktifitas
 Takipnea
Intoleran aktifitas dapat 1) Observasi respon tanda-
diatasi secara bertahap tanda vital pasien terhadap
aktifitas, dibandingkan
Kriteria Evaluasi: dengan sebelum
 Berpartisipasi dalam beraktifitas
aktivitas yang
diperlukan
 Melaporkan 2) Anjurkan pasien teknik
peningkatan dalam penghematan energi,
toleransi aktifitas yang misalnya:
dapat diukur  Gunakan kursi saat
mandi
 Menunjukkan  Duduk saat menyisir
penurunan dalam rambut atau menyikat
tanda-tanda gigi
intoleransi fisiologis  Lakukan aktifitas
dengan perlahan
1. Membantu dalam mengkaji
respon fisiologi terhadap
stres aktifitas, bila ada
merupakan indikator dari
kelebihan beban kerja yang
berkaitan dengan tingkat
aktifitas
2. Mengurangi penggunaan
energi, juga membantu
keseimbangan antara
suplai dan kebutuhan
oksigen

36

Diagnosa Keperawatan 3:
Nyeri: akut (sakit kepala)
berhubungan dengan peningkatan
tekanan vaskuler serebral, ditandai
dengan:
D.S :
 Os mengeluh kepala pusing,
berdenyut di sub oksipital
 Kaku pada leher
D.O :
 TD > 160/90 mmHg
 Takikardia, ditritmia
 Ekspresi wajah kesakitan
3. Kemajuan aktifitas
3) Berikan dorongan untuk bertahap mencegah
melakukan aktifitas/ peningkatan kerja jantung
perawatan diri bertahap jika tiba-tiba. Memberikan
dapat ditoleransi. Berikan bantuan hanya sebatas
bantuan sesuai kebutuhan kebutuhan akan
mendorong kemandirian
dalam melakukan aktifitas
Nyeri dapat hilang/ 1) Anjurkan mempertahankan 1. Meminimalkan stimulasi/
terkontrol tirah baring selama fase meningkatkan relaksasi
akut
Kriteria Evaluasi:
2) Berikan tindakan non 2. Menurunkan tekanan
 Melaporkan nyeri vaskuler serebral dan
berkurang atau hilang farmakologi, misalnya:
 Kompres dingin pada memperlambat/ memblok
respon simpatis efektif
 Dapat melakukan dahi
metode untuk  Pijat punggung dan leher
mengurangi nyeri  Redupkan lampu kamar
 Berikan lingkungan yang
 Kooperatif dalam tenang
mengikuti terapi  Teknik relaksasi
pengobatan (imaginasi, distraksi)
 Aktifitas waktu senggang
37
3) Hilangkan atau minimalkan
aktifitas vasokonstriksi yang
dapat meningkatkan sakit
kepala, misalnya mengejan
saat BAB, batuk panjang,
membungkuk
4) Bantu pasien dalam
ambulasi sesuai kebutuhan
5) Berikan cairan, makanan
lunak, perawatan mulut
yang teratur bila terjadi
perdarahan hidung atau
kompres hidung untuk
menghentikan perdarahan
Kolaborasi:
6) Berikan obat sesuai
indikasi, misal:
a. Analgesik
b. Anti ansietas
38
3. Aktifitas yang
meningkatkan
vasokonstriksi akan
meningkatkan tekanan
vaskuler serebral
4. Membantu mencegah injuri
saat fase akut
5. Meningkatkan kenyamanan
umum
6. a. Mengontrol nyeri dan
menurunkan rangsang
system saraf simpatis
b. Mengurangi tegangan
dan ketidaknyamanan
yang diperberat oleh
stres
Diagnosa Keperawatan 4:
Perubahan nutrisi: lebih dari
kebutuhan tubuh berhubungan
dengan masukan berlebihan
sehubungan dengan kebutuhan
metabolik, pola hidup monoton,
keyakinan budaya, ditandai dengan:
D.S :
 Pasien mengatakan suka
makan berlebihan
 Pasien mengatakan jarang
olahraga
D.O :
 Pasien tampak gemuk
Setelah dilakukan 1) Kaji pemahaman pasien
tindakan keperawatan, tentang hubungan langsung
BB stabil/ ideal antara hipertensi dan
kegemukan
Kriteria Hasil:
 BB stabil/ dalam batas
normal 2) Diskusikan tentang
pentingnya menurunkan
 Melakukan program masukan kalori dan batasi
olahraga yang tepat masukan lemak, garam,
dan gula sesuai indikasi
 Merubah pola makan
3) Tetapkan keinginan pasien
 Mengidentifikasi menurunkan BB
hubungan antara
4) Kaji ulang masukan kalori
hipertensi dan
harian dan pilihan diet
kegemukan
5) Tetapkan rencana
penurunan BB yang realistis
dengan pasien, misal
penurunan BB 0,5 kg per
minggu
6) Dorong pasien untuk
mempertahankan masukan
makanan harian
39
1. Kegemukan adalah resiko
tambahan pada hipertensi,
karena disproporsi antara
kapasitas aorta dan
peningkatan curah jantung
berkaitan dengan
peningkatan massa tubuh
2. Kesalahan kebiasaan
makan menunjang
terjadinya aterosklerosis
dan kegemukan
3. Memotivasi untuk
menurunkan BB untuk
keberhasilan program
4. Membantu dalam
menentukan kebutuhan
kalori pasien untuk diet
harian
5. Penurunan BB yang lambat
mengindikasikan
kehilangan lemak melalui
kerja otot dan umumnya
dengan cara mengubah
kebiasaan makan
6. Memberikan data dasar
tentang keadekuatan
nutrisi yang dimakan dan
kondisi emosi saat makan
7) Instruksikan dan bantu 7. Menghindari makanan
memilih makanan yang tinggi lemak jenuh dan
tepat, hindari makanan kolesterol penting dalam
dengan kejenuhan lemak mencegah perkembangan
tinggi (mentega, keju, telur, aterogenesis
ice cream, daging) dan
kolesterol (daging
berlemak, kuning telur,
produk kalengan, jeroan)

Kolaborasi:
8) Konsultasi ke ahli gizi 8. Memberikan konseling dan
sesuai indikasi bantuan dengan memenuhi
kebutuhan diet pasien

40
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN PENYAKIT HEPATITIS

1. PENGERTIAN :
Hepatitis adalah inflamasi (peradangan) dan cedera pada hepar (hati)

2. PENYEBAB :
 Virus
 Obat-obatan
 Alkohol

3. PATOFISIOLOGI
Terjadi cedera dan kematian sel hati (hepatosit) dengan secara langsung membunuh
sel dan merangsang reaksi peradangan dan imun yang menghancurkan hepatosit.
Reaksi peradangan melibatkan degranulasi sel mast dan pelepasan histamine,
pengaktifan komplemen, lisis sel-sel yang terinfeksi dan sel-sel sekitarnya, serta
edema dan pembengkakan interstisium. Hati menjadi edematosa sehingga kapiler-
kapiler kolaps dan aliran darah berkurang yang menyebabkan hipoksia jaringan.
Akhirnya terbentuk jaringan ikat dan fibrosis hati, sehingga terjadi gangguan fungsi
hati.

4. TANDA DAN GEJALA

a. Pembesaran dan nyeri tekan hepar
b. Ketidaknyamanan kuadran kanan atas
c. Mual, anoreksia, kelemahan

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Data laboratorium :
Darah : peningkatan bilirubin, SGOT, SGPT, protrombin time
Hb, protein : menurun
Urin : Bilirubin positif
Feses : Urobilin positif
 USG, Biopsi jaringan hepar

6. ASUHAN KEPERAWATAN
6.1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Aktivitas / istirahat :
 Kelemahan, kelelahan malaise umum
Sirkulasi
 Bradikardi, ikterik pada sclera kulit, membran mukosa
Eliminasi
 Urine gelap, diare/ kontipasi : feses warna tanah liat
 Makanan cair
 Hilang nafsu makan (anoreksia) penurunan berat badan atau meningkat
(edema, mual, muntah)
Neurasensori
 Peka rangsangan, cenderung tidur, letorgi
Nyeri/ kenyamanan
 Kram abdomen, nyeri tekan pada kuadran kanan atas, sakit kepala, gatal,
otot tegang dan gelisah
Pernapasan
 Tidak minat/ enggan merokok
Keamanan
 Adanya transfusi darah/ produk darah
 Demam, urtikaria, lesi, mukola popular, eritema, tak beraturan

41
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN HEPATITIS
NO DIAGNOSA TUJUAN/KRITERIA
INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN EVALUASI
1 Intoleran aktifitas b/d Dalam waktu 6 hari 1) Anjurkan tirah baring/ 1. Meningkatkan istirahat dan
kelemahan umum, nyeri, perawatan terjadi duduk. Berikan lingkungan ketenangan. Menyediakan
ditandai dengan: peningkatan aktifitas tenang, batasi jumlah energi untuk penyembuhan
secara bertahap pengunjung sesuai
D.S : keperluan
 Os mengeluh lemah, Kriteria Evaluasi: 2) Ubah posisi dengan sering.
cepat lelah  Pasien ikut 2. Meningkatkan fungsi
Berikan perawatan kulit pernafasan, meminimalkan
berpartisipasi dalam yang baik
 Sakit kepala aktifitas tekanan pada area tertentu
untuk menurunkan resiko
 Nyeri otot, sendi  Dapat kerusakan jaringan
mendemonstrasikan 3) Tingkatkan aktifitas sesuai 3. Meningkatkan kemampuan
D. O :
teknik aktifitas yang toleransi. Bantu melakukan akibat tirah baring lama
 Nyeri tekan perut
memungkinkan latihan rentang gerak sendi
 Tampak lemah pasif/ aktif
 Menyatakan 4) Dorong penggunaan 4. Meningkatkan relaksasi dan
 Lab. Hb, protein pemahaman situasi/ tekhnik manajemen stres penghematan energi
menurun faktor resiko dan 5) Awasi terulangnya 5. Menunjukkan kurangnya
program anoreksia dan nyeri tekan resolusi/ eksaserbasi
pengobataannya pembesaran hati penyakit, memerlukan
istirahat lanjut, mengganti
Kolaborasi: program terapi
6) Berikan antidote atau 6. Membuang agen penyebab
bantu dalam prosedur pada hepatitis toksis dapat
sesuai indikasi membatasi derajat
kerusakan jaringan

42
 7) Berikan obat sesuai 7. Membantu dalam
indikasi: sedative, anti manajemen kebutuhan
ansietas tidur

8) Awasi kadar enzim hati 8. Membantu menentukan

kadar aktifitas tepat

2 Perubahan status nutrisi: Dalam waktu 6 hari 1) Awasi pemasukan diet/ 1. Makan banyak sulit untuk
kurang dari kebutuhan tubuh perawatan, terjadi jumlah kalori. Berikan mengatur bila pasien
b/d masukan nutrien tidak peningkatan status makanan sedikit dalam anoreksia
adekuat, ditandai dengan: nutrisi frekuensi sering. Anjurkan
porsi makan lebih besar
D.S : Kriteria Evaluasi: 2) Berikan perawatan mulut 2. Menghilangkan rasa tak
 Tidak nafsu makan  Berat badan sebelum makan enak dapat meningkatkan
meningkat/ stabil nafsu makan
 Perut kembung
 Tidak ada tanda 3) Anjurkan makan posisi 3. Menurunkan rasa penuh
 Mual, muntah malnutrisi duduk tegak pada abdomen dan dapat
 Nafsu makan meningkatkan pemasukan
D.O : 4) Anjurkan minuman sari 4. Merupakan ekstra kalori
 Os tampak kurus meningkat
jeruk, permen berat dan dapat lebih mudah
 Berat badan menurun  Nilai Lab. Hb , sepanjang hari dicerna bila makanan lain
protein, glukosa : tidak diet secara tepat
 Nilai Lab. Hb, protein normal sesuai kebutuhan pasien
menurun Kolaborasi:
5) Konsul ahli gizi 5. Membuat program diet
secara tepat sesuai
kebutuhan pasien

6) Cek Lab. Glukosa darah

43
 6. Hiperglikemia/hipoglikemia
dapat terjadi, memerlukan
perubahan diet/ pemberian
7) Berikan obat, sesuai insulin
indikasi: 7. Menurunkan mual
a. Antiemetik a. Menurunkan iritasi/
b. Antasida resiko perdarahan
c. Vitamin b. Membantu proses
d. Terapi steroid penyembuhan
c. Menurunkan mual/
8) Berikan tambahan muntah
makanan/ nutrisi total bila 8. Memenuhi kebutuhan kalori
diperlukan bila tanda kekurangan
memanjang

3 Resiko kekurangan volume Kekurangan volume 1) Awasi masukan dan 1. Memberikan informasi
cairan b/d pengeluaran cairan tidak terjadi haluaran catat adanya tentang kebutuhan
berlebihan akibat muntah, muntah dan diare penggantian/ efek terapi
diare, gangguan proses Kriteria Evaluasi: 2) Kaji tanda vital: TD, nadi 2. Indikasi volume sirkulasi/
pembekuan  Tanda-randa vital perifer, pengisian kapiler. perfusi
stabil Kaji turgor kulit dan
D. O : membran mukosa
 Muntah  Turgor kulit baik
3) Anjurkan gosok gigi 3. Menghindari trauma dan
 Penurunan berat badan  Pengisian kapiler, menggunakan bahan/ sikat perdarahan gusi
 Membran mukosa nadi perifer kuat gigi yang lembut
kering 4) Observasi tanda 4. Indikasi adanya gangguan
 Turgor kulit jelek  Haluaran urin perdarahan, contoh proses pembekuan darah
sesuai hematuri/ melena,
D. S :

44
  Pasien mengatakan
perut terasa mual
 Pasien mengatakan
sudah muntah 5x
4 Resiko tinggi infeksi b/d
pertahanan primer tidak
adekuat, depresi imun,
malnutrisi, kurang pengetahuan
untuk menghindari pemajanan
pada pathogen
D. O :
ekimosis, perdarahan gusi/
bekas injeksi
Kolaborasi:
5) Cek nilai Lab: Hb, Ht,
Natrium, Albumin dan
waktu pembekuan
6) Berikan cairan IV: glukosa,
elektrolit
7) Berikan obat:
a. Vitamin K
b. Antasida
c. Anti Diare
8) Berikan tambahan plasma
beku segar (FFP)
Infeksi tidak terjadi 1) Lakukan isolasi kebijakan
RS, cuci tangan efektif
Kriteria Evaluasi: sebelum dan sesudah
 Tidak ada tanda- melakukan tindakan
tanda infeksi 2) Batasi pengunjung sesuai
 Pasien/ keluarga indikasi
menyatakan
pemahaman faktor
45
5. Menunjukkan hidrasi,
pembentukan enema
6. Memberikan cairan dan
penggantian elektrolit
7. Mencegah masalah
koagulasi
a. Mencegah masalah
koagulasi
b. Menetralisir sekresi
gaster
c. Mengurangi kehilangan
cairan/ elektrolit
8. Untuk menggantikan faktor
pembekuan pada adanya
efek koagulasi
1. Mencegah transmisi
penyakit virus ke orang lain
2. Pasien resiko komplikasi
sekunder
  Demam resiko infeksi 3) Jelaskan prosedur isolasi 3. Perlindungan diri pasien
 Ada tanda-tanda merah pada pasien/ orang dan orang lain,
 Nyeri tekan terdekat meningkatkan pemahaman

D. S : Kolaborasi:
 Pasien mengatakan 4) Berikan obat sesuai 4. a. Pengobatan hepatitis
badan panas indikasi: aktif kronis
 Pasien mengatakan rasa a. Antivirus b. Mencegah infeksi
nyeri b. Antibiotik sekunder

5 Resiko kerusakan integritas Kerusakan integritas 1) Gunakan air mandi dingin. 1. Mencegah kulit kering
kulit/ jaringan b/d zat kimia: kulit/ jaringan tidak Hindari sabun alkali. berlebihan. Memberikan
akumulasi garam empedu terjadi Berikan minyak kalamin penghilang gatal
dalam jaringan sesuai indikasi
Kriteria Evaluasi:
D. O : 2) Anjurkan menggaruk tidak 2. Menurunkan potensial
 Prunitis +  Jaringan/ kulit menggunakan kuku tajam. cedera kulit
 Ada luka utuh, bebas Anjurkan pakaian tidak
eksoriasi ketat. Berikan sprei katun
D. S : lembut
 Tak ada/
 Pasien mengatakan
penurunan pruritus 3) Hindari komentar tentang 3. Meminimalkan stres
nyeri pada kulit
 Ada luka yang tidak  Tak ada lecet penampilan pasien psikologis sehubungan
sembuh-sembuh dengan perubahan kulit
Kolaborasi:
4) Berikan obat: 4. a. Menghilangkan gatal
a. Antihistamin b. Mencegah absorbs asam
b. Antilipemik empedu pada usus

46
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
PENYAKIT ANEMIA APLASTIK

1. PENGERTIAN
Anemia aplastik adalah anemia normokromik normositik yang disebabkan oleh
disfungsi sumsum tulang sedemikian sehingga sel-sel darah yang mati tidak diganti.

2. PENYEBAB
 Kanker sumsum tulang
 Pengrusakan sumsum tulang oleh proses autoimun
 Defisiensi vitamin, misalnya asam folat, B12
 Berbagai obat
 Radiasi atau kemoterapi

3. PATOFISIOLOGI
Terjadi penurunan sel precursol dalam sumsum tulang dan penggantian sumsum
tulang dengan lemak, akibatnya terjadi kegagalan fungsi sumsum tulang yaitu
memproduksi sel-sel darah. Anemia aplastik mungkin hanya mengenai sel-sel darah
merah, atau mungkin berkaitan dengan defisiensi semua jenis sel darah
(pansitopenia). Karena terjadi penurunan jumlah selsel darah merah yang
mengangkut oksigen dan nutrisi, maka terjadi :
 Peningkatan kecepatan denyut jantung karena tubuh berusaha memberi oksigen
lebih banyak ke jaringan
 Peningkatan kecepatan pernafasan karena tubuh berusaha menyediakan lebih
banyak oksigen kepada darah
 Pusing akibat berkurangnya aliran darah ke otak
 Rasa lelah karena meningkatnya oksigenasi berbagai organ termasuk otot
jantung dan rangka
 Kulit pucat karena berkurangnya oksigenasi
 Mual akibat penurunan aliran darah saluran cerna dan susunan saraf pusat
 Penurunan kualitas rambut dan kulit

4. TANDA DAN GEJALA

 Tanda-tanda sistemik anemia yang klasik adalah :
 Palpitasi/ takikardi
 Takipnea/ dispnea/ ortopnea
 Pusing
 Rasa lelah
 Kulit pucat
 Mual
 Penurunan kualitas rambut dan kulit

 Apabila trombosit dan sel darah putih juga terkena, maka gejala-gejala
bertambah dengan :
 Perdarahan dan mudahnya timbul memar
 Infeksi berulang
 Luka kulit dan selaput lender yang sulit sembuh

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Biopsi sumsum tulang : penurunan sel darah

 Jumlah darah lengkap :

 Hemoglobin dan hematokrit menurun
 Eritrosit : menurun
 LED : meningkat
 SDP : menurun

47
  Trombosit : menurun
 Masa perdarahan : memanjang

6. ASUHAN KEPERAWATAN
6.1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Aktivitas/ istirahat :
 Keletihan, kelemahan, malaise umum
 Kehilangan produtivitas,penurunan semangat untuk bekerja
 Toleransi terhadap latihan rendah
 Kebutuhan untuk tidur dan istirahat banyak
 Takikardi/ takipned, dispend, pada bekerja atau istirahat
 Letardi, menarik diri, apatis, lesu, dan kurang tertarik pada sekitarnya
 Kelemahan otot dan penurunan kekuatan
 Ataksia, tubuh tidak tegak
 Bahu menurun, poster lunglai, berjalan lambat, dan tanda-tanda lain
menunjukan keletihan

Sirkulasi:
 Riwayat kehilangan darah kronis, misal, perdarahan gastro intestinal
kronis, menstruasi berat, defisiensi besi, angina , CHF
 Riwayat endokarditis infeksi kronis
 Palpitasi (takikardia kompensasi)

Distremia
 Bunyi jantung : mur mur sistolik, defisiensi besi
 Ektermitas (warna) pucat pada kulit dan membren mukosa (konjungtiva,
mulut, faring, bibir)
 Sklera : Biru atau putih seperti mutiara
 Pengisian kapiler melambat (penurunan aliran darah ke perifer dan vaso
kontreksi kompensasi)
 Kuku mudah patah, berbentuk seperti sendok (koilonikid)
 Rambut : kering, mudah putus, menipis, tumbuh uban secara premature,
anemia pernisiosa

Integritas ego
 Keyakinan agama/ budaya mempergaruhi pilihan pengobatan
 Depresi

Eliminasi
 Riwayat pie lonefritis,gagal ginjal
 Flatulen, sindrom mal absorpsi,defisiensi besi
 Hematemesis,feses dengan darah segar ,melena
 Diare atau kontipasi
 Penurunan keluaran urine
 Distensi abdomen

Makanan/ cairan
 Penurunan masuknya diet, masukan diet protein hewani rendah/
masukkan produk sereal tinggi
 Nyeri mulut atau lidah, kesulitan menelan, (ulkus pada faring)
 Mual/ muntah, despefsia, anoreksia
 Adanya penurunan berat badan
 Lidah tampak merah daging /halus (anemia pernisiosa, defisiensi asam
folot dan vit B 12)
 Membran mukosa kering dan pucat
 Turgor kulit buruk ,kering, tampak kisut/ hilang elastisitas

48
 Stomatitis dan glositis (status defesiensi)
 Bibir sclitis misal inflamasi bibir dengan sudut mulut pecah

Higiene
 Kurang bertenaga
 Penampilan tidak rapi

Neurosensori
 Sakit kepala terasa berdenyut, pusing, vertigo, tinnitus, ketidakmampuan
berkonsentasi
 Insomia, penurunan penglihatan dan bayangan pada mata
 Kelemahan, keseimbangan buruk kaki goyah, porestesia tangan/ kaki
 Sensori menjadi dingin
 Peka rangsang, gelisah, depresi, cenderung tidur, apatis
 Epistaksis, perdarahan dari lubang (aplastik)
 Gangguan koordinasi, ataksia, penurunan rasa getar dan posisi paralysis

Nyeri/ kenyamanan
 Nyeri abdomen somor, sakit kepala

Pernapasan
 Riwayat TB ,abses paru
 Napas pendek pada istirahat dan aktivitas

Kenyamanan
 Riwayat pekerjaan terpajan terhadap zat kimia missal benzene,
insektisida
 Riwayat kanker (terapy kanker)
 Tidak toleran terhadap dingin
 Tranfusi darah sebelumnya
 Gangguan penglihatan
 Penyembuhan luka buruk (sering infeksi)
 Petekie dan ekomosis (aplastik)
 Demam rendah ,menggigil berkeringat malam
 Limfadenopati umum
 Seksualitas
 Perubahan aliran menstruasi misal menoragia

49
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PENYAKIT ANEMIA APLASTIK

TUJUAN/KRITERIA
DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
EVALUASI

Diagnosa Keperawatan 1: Gangguan perfusi 1) Awasi tanda vital, kaji 1. Informasi keadekuatan
jaringan dapat diatasi pengisian kapiler, warna perfusi jaringan
Gangguan perfusi jaringan b/d kulit/ membran mukosa
penurunan komponen seluler yang Kriteria Hasil: 2) Tinggikan kepala tempat 2. Meningkatkan ekspansi
diperlukan untuk pengiriman  Tanda vital stabil tidur sesuai toleransi, paru dan memaksimalkan
oksigen/ nutrien ke sel, ditandai kecuali hipotensi oksigenasi untuk
dengan:  Membran mukosa
warna merah kebutuhan seluler
D. S : muda 3) Awasi upaya pernafasan, 3. Indikasi adanya
 Mual/ muntah auskultasi bunyi nafas peningkatan kompemsasi
 Pusing  Pengisian kapiler curah jantung
 Lemah, lesu baik 4) Kaji untuk respon verbal 4. Indikasi gangguan fungsi
melambat, mudah serebral karena hipoksia
 Haluaran urin terangsang, agitasi,
D. O : adekuat gangguan memori, bingung
 Palpitasi
 Mental disorientasi 5) Orientasikan ulang pasien 5. Membantu memperbaiki
 Kulit dan membran mukosa
baik sesuai kebutuhan proses piker kegagalan
pucat dan kering
sumsum tulang
 Ekstremitas dingin
6) Pertahankan suhu 6. Vasokonstriksi menurunkan
 Perubahan TD, pengisian
lingkungan dan tubuh sirkulasi perifer
kapiler lambat
hangat sesuai indikasi
 Ketidakmampuan
berkosentrasi, disorientasi
Kolaborasi:
7) Cek Lab. : Hb/Ht, jumlah 7. Mengidentifikasi defisiensi
SDM, AGD dan kebutuhan pengobatan

50

Diagnosa Keperawatan 2:
Intoleran aktifitas b/d
ketidakseimbangan antara suplai
oksigen dan kebutuhan
Ditandai dengan:
D. S :
 Lemah, lesu
 Sesak nafas setelah aktifitas
 Lebih banyak tidur/ istirahat
D. O :
 Palpitasi, takikardi,
peningkatan TD, dispnea
setelah aktifitas
8) Berikan transfusi SDm
darah lengkap/ packed
(WB/PRC) sesuai indikasi.
Awasi ketat untuk
komplikasi transfusi
9) Berikan oksigen tambahan
sesuai indikasi
10)Siapkan intervensi
pembedahan sesuai indikasi
Intoleran aktifitas dapat 1) Kaji ulang kemampuan
diatasi aktifitas sehari-hari
2) Observasi TTV selama dan
Kriteria Hasil: sesudah aktifitas. Catat dan
 Adanya laporkan respon terhadap
peningkatan tingkat aktifitas
toleransi aktifitas
sehari-hari 3) Berikan lingkungan yang
tenang. Pertahankan tirah
baring bila diindikasikan.
 Penurunan tanda
Batasi jumlah pengunjung
fisiologis
4) Berikan bantuan dalam
intoleransi, mis:
aktifitas sehari-hari/
nadi, pernafasan
ambulasi bila perlu
dan TD dalam
5) Tingkatkan aktifitas sesuai
rentang normal
toleransi pasien
pasien
6) Anjurkan gunakan tekhnik
51
8. Meningkatkan jumlah sel
pembawa oksigen:
memperbaiki defisiensi
untuk menurunkan resioko
perdarahan
9. Memaksimalkan transport
oksigen ke jaringan
10. Transplantasi sumsum
tulang dilakukan pada
kegagalan sumsum tulang
1. Mempengaruhi pilihan
intervensi
2. Manifestasi kardiopulmonal
dari upaya jantung dan
paru untuk membawa
jumlah oksigen adekuat ke
jaringan
3. Meningkatkan istirahat
untuk menurunkan
kebutuhan oksigen tubuh
4. Membantu bila perlu, harga
diri meningkat bila pasien
melakukan sesuatu sendiri
5. Memperbaiki tonus otot
tanpa kelemahan
6. Membatasi peningkatan
 penghematan energi, mis energi berlebihan dan
mandi dengan duduk mencegah kelemahan

7) Anjurkan pasien 7. Indikasi adanya kegagalan

menghentikan bila palpitasi, kardiopulmonal
nyeri dada, nafas pendek,
kelemahan atau pusing
terjadi

Diagnosa Keperawatan 3:
Perubahan status nutrisi kurang b/d Status nutrisi kurang 1) Observasi dan catat 1. Mengawasi masukan kalori
ketidakmampuan mencerna dapat diatasi masukan makanan pasien
makanan/ absorbs nutrien secara 2) Timbang berat badan tiap 2. Mengawasi penurunan
adekuat Kriteria Hasil: hari berat badan atau efektifitas
 Berat badan intervensi nutrisi
Ditandai dengan: meningkat/ stabil 3) Berikan makan sedikit dan 3. Makan sedikit dapat
frekuensi sering menurunkan kelemahan
D. S :  Tidak ada tanda dan meningkatkan
 Lemah, lesu malnutrisi pemasukan juga mencegah
 Mual, muntah
 Menunjukkan distensi gaster
 Anoreksia 4) Berikan dan bantu oral
prilaku perubahan 4. Meningkatkan nafsu makan
 Penurunan berat badan hygiene yang baik sebelum
pola hidup untuk dan sesudah makan,
D. O : meningkatkan gunakan sikat gigi halus
 Berat badan dibawah normal berat badan yang
sesuai Kolaborasi:
 Perubahan gusi, membran 5) Konsul ahli gizi 5. Membantu membuat
mukosa mulut rencana diet

6) Cek laboratorium: Hb/ Ht, 6. Meningkatkan efektifitas

52
 BUN, albumin, protein
7) Berikan obat sesuai indikasi
8) Berikan suplemen nutrisi,
misal: ensure, isocal
program pengobatan
7. Kebutuhan tergantung tipe
anemia
8. Meningkatkan masukan
protein dan kalori

Diagnosa Keperawatan 4:
Resiko tinggi kerusakan integritas
kulit b/d perubahan sirkulasi dan
neurologis, gangguan mobilitas,
defisit nutrisi
DO:
 Prunitus +
 Rom pasif
 Tirah baring kurang
 Kurang mobilisasi mika miki
Kerusakan integritas kulit 1) Kaji ulang integritas kulit, 1. Mengawasi adanya
tidak terjadi catat adanya perubahan/ kerusakan kulit
kerusakan
Kriteria Hasil:
2) Ubah posisi secara periodik 2. Meningkatkan sirkulasi ke
 Integritas kulit
(tiap 2 jam), lakukan semua area kulit
dipertahankan
pemijatan permukaan
 Tidak ada luka
tulang bila pasien tidak
(ulkus/ dekubitus)
bergerak atau ditempat
 Dapat
tidur
mengidentifikasi 3. Area lembab merupakan
3) Anjurkan agar permukaan
faktor resiko/ media yang baik
kulit kering dan bersih
prilaku individu pertumbuhan kuman.
untuk mencegah Sabun dapat mengeringkan
cedera kulit kulit dan meningkatkan
4) Bantu untuk latihan rentang iritasi
gerak pasif atau aktif 4. Mencegah stasis,
5) Gunakan alat pelindung, meningkatkan sirkulasi
misalnya bantalan jaringan
pelindung pada tumit/ siku 5. Mencegah tekanan
terhadap permukaan kulit

53
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN PENYAKIT GAGAL GINJAL KRONIS (GGK)

1. PENGERTIAN
Gagal ginjal kronis adalah menurunnya fungsi ginjal secara progresif ireversibel,
biasanya timbul beberapa tahun setelah penyakit atau kerusakan ginjal.

2. PENYEBAB
a. Glomerulonefritis
b. Pielonefritis kronis
c. Penyakit-penyakit vaskuler renal
d. Kelainan metabolic
e. Nefrotoksik
f. Obstruksi
g. TBC ginjal
h. Sarkoidosis
i. Disproteinemia
j. Penyakit herediter/ congenital

3. PATOFISIOLOGI
Terjadi penurunan progresif GFR dan haluaran urin sangat berkurang, menimbulkan
kelebihan cairan tubuh, terjadi edema, gagal jantung kongestif, dan hipertensi.
Produk akhir metabolisme protein (yang normalnya diekskresikan ke dalam urin)
tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap system tubuh.
Semakin banyak timbunan produk sampah, maka gejala akan semakin berat.

4. TANDA DAN GEJALA

a. Tanda-tanda uremia : peningkatan zat-zat sisa bernitrogen, rasa lelah, anoreksia,
mual, muntah dan kelainan neurologist, dapat timbul pruritus hebat.
b. Kardiovaskuler : hipertensi, gagal jantung kongestif, edema pulmoner, pitting
edema, (kaki, tangan, sacrum), perikarditis.
c. Perubahan neuromuskuler : tingkat kesadaran, tidak mampu berkonsentrasi,
kedutan/ kram otot dan kejang
d. Pulmoner : krekels, sputum kental dan liat, nafas dangkal, pernafasan kussmaul
e. Gastrointestinal : nafas berbau ammonia, ulserasi dan perdarahan pada mulut
dan Gl, anoreksia, mual dan muntah, konstipasi dan diare
f. Reproduktif : amenore, atrofi testikuler

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Urin : oliguri/ anuria, warna keruh/ kecoklatan, klirens kreatinin menurun,
natrium meningkat, proteinuria (3-4+)
 Darah : BUN/ kreatinin meningkat, Ht menurun, Hb menurun, pH AGD menurun
(asidosis metabolic), Na menurun/ normal, kalium meningkat, Mg/ fosfat
meningkat, kalsium menurun, kadar protein/ albumin menurun
 USG ginjal : ukuran ginjal dan adanya massa, kista, obstruksi
 Biopsi ginjal
 EKG : abnormal, ketidakseimbangan elektrolit dan asam/ basa

6. ASUHAN KEPERAWATAN
6.1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Aktivitas / istirahat
 Kelelahan ekstrem kelemahan, malaise, gangguan tidur, penurunan
rentang gerak kehilangan tonus

54
Sirkulasi
 Riwayat hepertensi lama atau berat.nyeri dada (angina), nadi kuat edema
jaringan umum/ pitting pada kaki, telapak tangan, nadi lemah/ halus
hipotensi ortostatik menunjukan hipovolemia, kulit coklat kehijauan, kuning
dan kencendrungan pendarahan

Integritas ego
 Faktor stres, perasaan tidak berdaya, tidak ada harapan, tidak ada
kekuatan, menolak, ansietas, takut, marah, mudah tersingung, perubahan
kepribadian

Eliminasi:
 Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (gagal tahap lanjut)
 Abdomen kembung, diare atau kontipasi
 Perubahan warna urine, contoh kuning pekat, merah , coklat,berawan
 Oliguria dapat menjadi anuria
 Makanan cair
 Peningkatan berat badan cepat (edema), penurunan berat badan
(malnutrisi)
 Anorexsia, nyeri pada ulu hati, mual, muntah, rasa melatik, tidak sedap
pada mulut (pernapasan amoniak)
 Distensi abdomen/ asitas, pembesaran hati (tahap akhir)
 Perubahan tugor kulit/ kelembaban
 Edema (umum tergantung)
 Ulserasi gusi, pendarahan gusi dan lidah
 Penurunan otak, penurunan lemak subkutan, penampilan tidak bertenaga

Neurosensori
* Sakit kepala,penglihatah kabur
* Kram otot/ kejang,kebas terasa terbakar pada telapak kaki
* Kebas/ kesemutan dan kelemahan, khusus ekstrimitas bawah (neuropati
perifer)
* Gangguan status metak contoh penurunan lapang perhatian, ketidak
mampuan berkonsentasi
* Rambut tipis, kuku rapuh, tipis
* Kejang, fasikulasi otot, aktivitas kejang

Nyeri/ kenyamanan
 Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot/ nyeri kaki (memburuk saat malam
hari)
 Prilaku berhati-hati/ distraksi gelisah

Pernapasan :
 Napas pendek, dispnea nocturnal poroksimal, batuk dengan tampak
sputum kental dan banyak
 Takipnea, dispnea, peningkatan frekuensi/ kedalam (pernapasan kusmaul)
 Batuk produktip dengan sputum merah muda, encer (edema paru) dan
banyak

Kenyamanan
 Kulit gatal
 Ada/ berulangnya infeksi

Pruritus

55
 Demam (sepsis, dehidrasi) normotermia dapat secara aktaul terjadi
peningkatan pada pasien yang mengalami suhu tubuh lebih rendah dari
normal (efek GGK/ depresi repon imun)
 Petekie area ekimosis pada kulit
 Fraktur tulang, defosit fosfat kalsium (klasipikasi metastik) pada kulit,
jaringan lunak, sendi, keterbatasan gerak sendi

Seksual:
 Penurunan libido ,amenored , inferlitas

Interaksi social
 Kesulitan menentukan kondisi contoh tampuk bekerja ,mempertahankan
fungsi peran biasa dalam keluarga

56
1.1 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GGK
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan 1:
Resiko penurunan curah
jantung berhubungan dengan:
 Ketidakseimbangan cairan
yang mempengaruhi
volume sirkulasi, kerja
miokardial dan tahapan
vaskuler sistemik
 Gangguan frekuensi,
irama, konduksi jantung
karena ketidakseimbangan
elektrolit, hipoksia
 Akumulasi toksin (urea),
klasifikasi jaringan lunak
D. O :
 Tekanan darah meningkat
 Takikardi meningkat
 Oedema +
 Palpitasi
TUJUAN/KRITERIA
INTERVENSI
EVALUASI
Curah jantung dapat 1) Auskultasi bunyi jantung
dipertahankan dan paru. Evaluasi adanya
edema perifer/ kongesti
Kriteria Hasil: vaskuler dan keluhan
 TD normal dispnea
 Frekuensi jantung 2) Observasi tekanan darah.
dalam batas normal Awasi adanya hipertensi
 Nadi perifer kuat
 Pengisian kapiler baik
3) Selidiki keluhan nyeri dada
4) Evaluasi bunyi jantung, TD,
nadi perifer, pengisian
kapiler, kongesti vaskuler,
suhu dan sensori/ mental
57
RASIONAL
1. Takikardi, frekuensi jantung
tak teratur, takipnea,
dispnea, mengi edema/
ditensi jugularis
menunjukkan GGK
2. Hipertensi bermakna dapat
terjadi karena ada
gangguan pada sistem
aldosteron renin –
angiotensin (disebabkan
oleh disfungsi ginjal)
3. Hipertensi dan GJK kronis
dapat menyebabkan infark
miokard, kurang lebih
pasien GGK dengan dialysis
mengalami perikarditis,
potensial resiko efusi
perkardial/ tamponade
4. Adanya hipotensi tiba-tiba,
nadfi paradoksik,
penyempitan tekanan nadi,
penurunan/ tak adanya
nadi perifer, distensi

5) Kaji tingkat aktifitas
6) Pertahankan tirah baring,
berikan bantuan perawatan
dan aktifitas yang
diinginkan
Kolaborasi:
7) Berikan tambahan O₂ sesuai
indikasi
8) Pasang infus cairan
glukosa/ insulin
9) Cek pemeriksaan
laboratorium, misal:
elektrolit (kalium, natrium,
kalsium, magnesium), BUN
10)Foto dada
58
jugular nyata, pucat, dan
penyimpangan mental
cepat menunjukkan
tamponade yang
merupakan kedaruratan
medik
5. Kelelahan dapat menyertai
GJK
6. Membantu mempercepat
proses penyembuhan
7. Memenuhi kebutuhan
oksigen pada jaringan
tubuh
8. Memenuhi cairan tubuh
pasien
9. Ketidakseimbangan dapat
menganggu konduksi
elektrikal dan fungsi
jantung
10. Berguna dalam
mengidentifikasi terjadinya
gagal jantung atau
klasifikasi jaringan lunak
11. Membantu penyembuhan

Diagnosa Keperawatan 2:
Resiko tinggi terhadap
terjadinya cedera berhubungan
dengan penekanan produksi/
sekresi eritropoetin, penurunan
produksi eritrosit, gangguan
faktor pembekuan,
peningkatan kerapuhan kapiler,
ditandai dengan:
D. S :
 -
D. O :
 Kulit pucat
 Hb rendah
 Kesadaran menurun
 Pasien tampak lemah
Setelah dilakukan tindakan 1) Kaji keluhan peningkatan
keperawatan selama 3x24 jam,
tidak terjadi cedera
Kriteria Hasil:
 Tidak ada terjadinya
tanda-tanda perdarahan
 Mempertahankan dan
menunjukkan perbaikan 2) Awasi tingkat kesadaran
nilai laboratorium
3) Evaluasi respon terhadap
12. Penurunan ureum toksik
dan memperbaiki
ketidakseimbangan
elektrolit dan kelebihan
cairan dapat membatasi/
mencegah manifestasi
jantung, termasuk
hipertensi dan efusi
perikardial
1. Dapat menunjukkan
kelelahan, kelemahan. anemia dan respon jantung
Observasi takikardi, kulit/ untuk mempertahankan
membran mukosa pucat, oksigenasi sel
dispnea dan nyeri dada.
Rencanakan aktifitas pasien
untuk menghindari
kelelahan
2. Anemia dapat
menyebabkan hipoksia
dan prilaku
serebral dengan perubahan
mental, orientasi dan
respon prilaku
3. Anemia menurunkan
oksigenasi jaringan dan
aktifitas, kemampuan untuk meningkatkan kelelahan
melakukan tugas. Bantu sehingga memerlukan
sesuai kebutuhan dan buat intervensi, perubahan
jadwal untuk istirahat aktifitas dan istirahat
59
4) Batasi pengambilan contoh 4. Dapat memperburuk
darah berulang anemia
5) Observasi perdarahan terus 5. Perdarahan dapat terjadi
menerus dari tempat dengan mudah karena
penusukan 6. kerapuhan kapiler/
6) Hematemesis sekresi GI/ gangguan pembekuan dan
darah feses dapat memperburuk
anemia
7) Anjurkan menggunakan 7. Stres dan abnormalitas
sikat gigi halus, gunakan hemostatik dapat
jarum kecil dan lakukan mengakibatkan perdarahan
penekanan lebih lama GI
setelah penyuntikan/
penusukan vaskuler 8. a. Menurunkan resiko
perdarahan/
Kolaborasi: pembentukan hematoma
8) Awasi pemeriksaan
laboratorium: b. Uremia menurunkan
Hitung darah lengkap: produksi eritropoetin
eritrosit, Hb, Ht dan menekan produksi
Jumlah trombosit, faktor dan waktu hidup
pembekuan eritrosit. Penekanan
pembentukan trombosit
dan ketidakadekuatan
kadar faktor III dan VIII
menganggu pembekuan
dan potensi resiko
perdarahan

60
Diagnosa Keperawatan 3:
Perubahan proses pikir
berhubungan dengan
perubahan fisiologis: akumulasi
toksin (urea, amonia), asidosis
metabolik, hipoksia;
ketidakseimbangan elektrolit,
klasifikasi metastatik pada otak
D. O :
 Disorientasi terhadap
orang
 Defisit memori
 Stupor, koma
D. S :
 Keluarga pasien
mengatakan pasien
sangat lemah belum bis
berkata apa-apa
Perubahan proses pola pikir 1) Kaji tingkat kesadaran
dapat diatasi
Kriteria Hasil:
 Tingkat mental
meningkat 2) Berikan orang terdekat
informasi tentang status
 Tingkat kesadaran pasien
meningkat
3) Berikan lingkungan tenang
4) Orientasikan kembali
terhadap lingkungan, orang
dan sebagainya
5) Tingkatkan istirahat
adekuat, pertahankan tirah
baring
61
1. Efek sindrom urenik dapat
terjadi dengan kekacauan/
peka minor dan
berkembang perubahan
pribadi
2. Memberikan perbandingan
untuk mengevaluasi
perkembangan/ perbaikan
gangguan
3. Meminimalkan rangsangan
lingkungan untuk
menurunkan kelebihan
sensori/ peningkatan
kekacauan saat mencegah
deprivasi sensori
4. Memberikan petunjuk
untuk membantu dalam
perkenalan kenyataan,
dapat membantu
menurunkan kekacauan
dan meningkatkan
kemungkinan bahwa
komunikasi akan dipahami/
diingat
5. Gangguan tidur dapat
menganggu kemampuan
kognitif

Diagnosa Keperawatan 4:
Resiko tinggi perubahan
nutrisi: kurang berhubungan
dengan:
 Katabolisme protein,
pembatasan diet
 Peningkatan kebutuhan
metabolik
 Anoreksia, mual/
muntah
D. O :
 Anoreksia
 Mual
 Muntah
 Penurunan berat badan
D. S :
 Pasien mengatakan
mual, muntah dan tidak
nafsu makan
Kolaborasi:
6) Memberikan terapi sesuai
instruksi dokter
Perubahan status nutrisi 1) Kaji/ catat pemasukan diet
kurang tidak terjadi 2) Berikan makanan sedikit
dan sering
Kriteria Hasil: 3) Anjurkan/ tawarkan
 Berat badan dapat perawatan mulut sering
dipertahankan/
meningkat normal
 Bebas edema 4) Timbang berat badan setiap
hari
Kolaborasi:
5) Konsultasikan ke ahli gizi
6) Berikan obat sesuai
indikasi, misal zat besi,
kalsium, vitamin D, vitamin
B komplek, anti emetik
62
6. Untuk mempercepat
penyembuhan pasien
1. Mengawasi masukan kalori
2. Meningkatkan nafsu makan
3. Menghilangkan rasa tidak
enak dan meningkatkan
nafsu makan
4. Mengawasi penurunan
berat badan atau efektifitas
intervensi nutrisi
5. Membantu membuat
rencana diet
6. Meningkatkan efektifitas
program pengobatan
Diagnosa Keperawatan 5:
Resiko tinggi kerusakan
integritas kulit b/d perubahan
sirkulasi dan neurologis,
gangguan mobilitas, defisit
nutrisi
D. O :
 Prunitus +
 Rom pasif
 Kurang mobilisasi mika
miki
Kerusakan integritas kulit tidak
terjadi
Kriteria Hasil:
 Integritas kulit
dipertahankan
 Tidak ada luka (ulkus/
dekubitus)
 Dapat mengidentifikasi
faktor resiko/ prilaku
individu untuk
mencegah cedera kulit
1) Kaji ulang integritas kulit,
catat adanya perubahan/
kerusakan
2) Ubah posisi secara periodik
(tiap 2 jam), lakukan
pemijatan permukaan
tulang bila pasien tidak
bergerak atau ditempat
tidur
3) Anjurkan agar permukaan
kulit kering dan bersih.
Batasi penggunaan sabun
4) Bantu untuk latihan rentang
gerak pasif atau aktif
5) Gunakan alat pelindung,
misalnya bantalan
pelindung pada tumit/ siku
63
1. Menandakan area sirkulasi
buruk/ kerusakan dapat
menimbulkan pembentukan
dekubitus/ infeksi
2. Mendeteksi terjadi
dehidrasi/ hidrasi berlebih
yang mempengaruhi
sirkulasi dan integritas
jaringan pada tingkat
seluler
3. Soda kue, mandi dengan
tepung menurunkan gatal
dan mengurangi
pengeringan dari sabun
losion dan salep
4. Menurunkan iritasi dermal
dan resiko kerusakan kulit
5. Menghilangkan
ketidaknyamanan dan
menurunkan resiko cedera
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
PENYAKIT KANKER HATI (HEPATOMA)

1. PENGERTIAN
Hepatoma adalah suatu pertumbuhan sel-sel abnormal hati yaitu hepatosit
(karsinoma hepatoselular) atau dari duktus empedu (kolangiokarsinoma)

2. PENYEBAB
 Hepatitis B
 Hepatitis C
 Sirosis
 Penyakit hati kronis
 Hemokromatosis
 Mikotoksin tertentu (aflatoksin)
 Penggunaan steroid anabolic
 Terapi androgen jangka panjang

3. PATOFISIOLOGI
Kanker hati terjadi sebagai primer atau metastatic. Kanker hati primer dapat timbul
dari hepatosit (sel hati), jaringan penyambung, pembuluh darah, atau saluran
empedu. Kanker ini berupa benigna atau maligna. Kanker maligna metastatic berasal
dari saluran gastrointestinal (terutama kolon), payudara, dan paru-paru.
Kanker metastase menyebar ke hati melalui (a) ekstensi langsung dari organ sekitar
(lambung dan kantong empedu), (b) system arterial hepatic, dan (c) system vena
porta, juga sebagai akibat migrasi sel, permukaan hati dipenuhi dengan sel
metastatic. Kanker metastase mungkin telah menyebar luas sebelum manifestasi
klinis atau temuan laboratorium menunjukkan keberadaannya.

4. TANDA DAN GEJALA

 Nyeri tumpul pada abdomen
 Perasaan penuh pada abdomen
 Mual dan muntah
 Ikterus
 Anoreksia
 Apabila tumor menyumbat saluran empedu, maka dapat terjadi hipertensi
portada asites. Ikterus akan memburuk dan dapat timbul nyeri kolik
 Hepatomegali

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Fosfatase alkali meningkat
 SGOT/ SGPT meningkat
 Hipoproteinemia
 Pembalikan rasio albumin-globulin
 Cairan asites sedikit berwarna darah
 Peningkatan serum alfa-fetoprotein

6. ASUHAN KEPERAWATAN
6.1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Aktifitas/ istirahat
 Kelemahan / keletihan
 Perubahan pola istirahat
 Berkeringat malam hari
 Nyeri
 Ansietas
 Keterbatasan partisipasi dalam hobby
 Tingkat stress tinggi
Sirkulasi
64
 Palpitasi, nyeri dada pada waktu beraktivitas
 Perubahan TD

Integritas / ego
 Faktor stress (keuanga, pekerjaan dan perubahan peran)
 Menunda mencari pengobatan, keyakinan, religius/ spiritual
 Perubahan dalam penampilan, misal : lesi cacat, pembedahan, alopesia.
 Perasaan tidak berdaya, putus asa, tidak mampu, tidak bermakna, rasa
bersalah, kehilangan kontrol
 Depresi, menyangkal, menarik diri dan marah

Eliminasi
 Perubahan pada pola defekasi, misal : darah pada feses, nyeri pada
defekasi
 Perubahan eliminasi urinarius, misal : nyeri atau rasa terbakar pada saat
berkemih, hematuria, sering berkemih.
 Perubahan pada bising usus
 Distensi abdomen

Makanan/ Cairan
 Kebiasaan diet buruk (misal: rendah serat, tinggi lemak, aditif, pengawet )
 Anoreksia
 Mual
 Muntah
 Intoleransi makanan
 Penurunan BB
 Perubahan pada kelembababn/ turgor kulit : edema

Neurosensori
 Pusing
 Sinkope

Nyeri/ Kenyamanan
 Nyeri dengan derajat bervariasi

Pernafasan
 Merokok
 Pemajanan abses

Keamanan
 Pemajanan pada kimia toksik, karsinogen, pemajanan pada matahari
berlebihan
 Demam
 Ruam kulit
 Ulserasi

Seksualitas
 Masalah seksual ( misal : dampak pada hubungan, perubahan pada tingkat
kepuasan)

 Nuligravida lebih besar dari usia 30 tahun

 Multigravida, pasangan seks multiple, aktivitas seksual dini, herpes genital

Interaksi Sosial
 Ketidakadekuatan/ kelemahan system pendukung
65
 Riwayat perkawinan (berkenaan dengan kepuasan di rumah, dukungan
atau bantuan)

 Masalah tentang fungsi/ tanggungjawab peran

Penyuluhan
 Riwayat kanker pada keluarga

 Sisi primer : penyakit primer

 Riwayat pengobatan

66
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PENYAKIT HEPATOMA
DIAGNOSA TUJUAN/KRITERIA
KEPERAWATAN EVALUASI
Diagnosa Keperawatan 1:
1. Nyeri akut berhubungan
dengan:
 Proses penyakit
(kompresi/ destruksi
jaringan saraf, infiltrasi
saraf atau suplai
vaskulernya, obstruksi
jaras saraf, inflamasi)
 Efek samping berbagai
berbagai agen terapi saraf
D. O :
 Pasien mengeluh nyeri
pada abdomen dan
tubuh
D. S :
 Pasien tampak meringis
dan gelisah
 Pasien tampak
memegang perutnya
INTERVENSI RASIONAL
Nyeri dapat diatasi 1) Kaji riwayat nyeri, misal: 1. Mengevaluasi kebutuhan/
lokasi, frekuensi, durasi keefektifan intervensi
Kriteria Hasil: dan intensitas (skala 0-10),
 Pasien mengatakan tindakan penghilang nyeri
tidak nyeri/ nyeri yang digunakan
berkurang 2) Berikan tindakan 2. Meningkatkan relaksasi dan
kenyamanan dasar misal: membantu memfokuskan
 Pasien dapat
reposisi, gosokan kembali perhatian
mendemonstrasikan
tekhik relaksasi dan punggung, aktifitas hiburan
distraksi sesuai indikasi musik, televisi
3) Anjurkan menggunakan 3. Meningkatkan kontrol
tekhnik relaksasi, terhadap nyeri
visualisasi, bimbingan
imajinasi, musik dan
sentuhan terapeutik
Kolaborasi:
4) Berikan analgesik sesuai 4. Menghilangkan nyeri
indikasi
67
Diagnosa
Keperawatan 2:
1. Perubahan nutrisi: kurang
dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan:
 Status hipermetabolik
berkenaan dengan kanker
 Distres emosional,
keletihan, kontrol nyeri
buruk
D. S :
 Kelemahan
 Anoreksia
 Penurunan berat badan
 Nyeri abdomen
 Mual, muntah
D. O :
 Kelemahan
 Penurunan kesadaran
 Berat badan kurang
Perubahan nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh dapat diatasi
Kriteria Hasil:
 Berat badan stabil
 Nilai laboratorium
nutrien normal
 Tidak ada tanda
malnutrisi
 Pasien memahami
pentingnya nutrisi
yang adekuat
 Pasien kooperatif
dalam intervensi untuk
merangsang nafsu
makan/ peningkatan
masukan diet
68
1) Pantau masukan makanan
setiap hari
2) Ukur tinggi, berat badan
setiap hari
3) Anjurkan makan diet tinggi
kalori kaya nutrien, dengan
masukan cairan adekuat.
Anjurkan makan sedikit tapi
sering
4) Anjurkan hindari makanan
yang meningkatkan rasa
mual pasien
5) Dorong komunikasi terbuka
masalah anoreksia
Kolaborasi:
6) Berikan obat antiemetik
sesuai indikasi
7) Cek laboratorium: total,
protein, albumin
8) Berikan vitamin tambahan
9) Berikan antacid
10)Konsul ahli gizi
1. Mengidentifikasi defisiensi
nutrisi
2. Identifikasi malnutrisi kalori-
protein
3. Mempertahankan masukan
kalori dan protein adekuat
4. Dapat mengatasi rasa mual
5. Sering merupakan distres
emosi
6. Menurunkan mual dari
stimulasi SSP
7. Mengidentifikasi derajat
ketidakseimbangan
malnutrisi
8. Mencegah kekurangan
karena penurunan absorbs
vitamin
9. Meminimalkan iritasi
lambung
10. Memberikan rencana diet
khusus

Diagnosa Gangguan integritas kulit tidak 1) Kaji ulang keadaan kulit
Keperawatan 3: terjadi 2) Anjurkan/ mandikan pasien
1. Resiko gangguan integritas dengan air hangat dan
kulit berhubungan dengan: sabun ringan
 Kelemahan, bedrest/ 3) Anjurkan tidak menggaruk
tirah baring lama kulit
D. O : 4) Ubah posisi dengan sering
 Bedrest +
 Kulit kemerahan
5) Anjurkan menggunakan
 Nyeri tekan +
pakaian yang lembut dan
longgar
D. S :
6) Observasi keadaan kulit di
 Pasien mengatakan
sisi pemasangan IV dari
nyeri pada kulit hanya
tanda-tanda infeksi
bisa baring ditempat
tidur
Kolaborasi:
7) Berikan obat antidote yang
tepat bila terjadi
eksaserbasi
8) Berikan salep topical untuk
mencegah infeksi
69
11. Pada adanya malnutrisi
berat, untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi
12. Memenuhi kebutuhan
nutrisi
1. Menilai integritas kulit
2. Mempertahankankebersihan
tanpa mengiritasi kulit
3. Mencegah trauma kulit
4. Meningkatkan sirkulasi dan
mencegah tekanan pada
kulit
5. Mencegah iritasi/ trauma
kulit
6. Adanya tanda phlebitis,
memerlukan penghentiasn
segera intervensi medis
7. Mengurangi kerusakan
jaringan lokal
8. Mencegah infeksi dan
memudahkan penyembuhan
jika ada luka
70