Anda di halaman 1dari 70

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN PENYAKIT

DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)

1. PENGERTIAN
Adalah penyakit demam berdarah dengue yang disebabkan oleh virus dengue,
masuk ke dalam tubuh penderita melalui faktor gigitan nyamuk aedes aegypti
(betina), terjadi kebocoran plasma yang mengakibatkan syok atau Sindroma Syok
Dengue (SSD).

2. ETIOLOGI
Disebabkan oleh virus dengue, masuk ke dalam tubuh penderita melaluai faktor
gigitan nyamuk aedes aegypti (betina).

3. PATOFISIOLOGI
Fenomena patologis yang utama pada DBD adalah meningkatnya permeabilitas
dinding kapiler yang mengakibatkan terjadinya perembesan plasma ke ruang ekstra
seluler, selanjutnya akan mengakibatkan berkurangnya volume plasma, terjadinya
hipotensi, hemokonsentrasi dan hipoproteinemia serta efusi dan renjatan (syok).

Gangguan hemostasis pada DBD menyangkut 3 faktor yaitu perubahan vaskuler,


trombositopenis, dan gangguan koagulasi.

Virus masuk ke dalam tubuh menimbulkan gejala viremia yaitu demam, sakit kepala,
mual, nyeri otot, pegal-pegal di seluruh tubuh, ruam atau bintik-bintik merah pada
kulit (petekie), hyperemia tenggorokan dan hal lain yang mungkin terjadi seperti
pembesaran kelenjar getah bening, hepatomegali, dan splenomegali.

4. TANDA DAN GEJALA


 Demam akut, disertai menggigil
 Perdarahan pada kulit (petekie, ekimosis, hematom)
 Perdarahan lain : epistaksis, hematemesis, hematuri dan melena
 Hepatomegali, splenomegali, pembesaran kelenjar getah bening

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
DATA LABORATORIUM :
 Trombositopenia : Trombosit <100.000 uL
 Peningkatan Hematokrit sebesar 20% atau lebih, penurunan Ht lebih dari 20%
setelah mendapat terapi cairan
 Imunoglobulin G dan M dengue (+)
 Hb meningkat > 20%
 Hipoproteinemia, hiponatremia
 Lekosit dapat normal atau menurun
 SGOT, SGPT : dapat meningkat
 CT/ BT memanjang

DATA RADIOLOGIS/ USG


 Foto dada adanya efusi pleura
 Asites

6. ASUHAN KEPERAWATAN
6.1. Pengkajian keperawatan
Aktivitas / istirahat
 Kelemahan
 Gangguan tidur/ istirahat

Sirkulasi
 Nadi lemah, cepat dan kecil sampai tidak teraba
 Tekanan darah turun menjadi 20 mmHg atau kurang
 Kulit teraba dingin dan lembab terutama daerah akral seperti hidung, jari,
dan kaki

1
Integritas/ ego
 Stres
 Pasien/keluarga bertanya-tanya tentang penyakit
 Pasien tanpa cemas

Neuro sensori
 Gelisah
 Penurunan kesadaran
 Sakit kepala

Makanan dan cairan


 Mual
 Muntah
 Nafsu makan berkurang

Eliminasi
 Buang air besar berdarah

Keamanan
 Demam tinggi

2
1.1 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DBD

TUJUAN/ KRITERIA
DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
EVALUASI

Diagnosa Keperawatan 1: Defisit volume cairan 1) Monitor keadaan umum 1. Untuk memantau kondisi
Defisit volume cairan : syok tubuh dapat diatasi pasien selama perawatan terutama
hipovolemik b/d peningkatan saat terjadi perdarahan
permeabilitas dinding plasma, Kriteria Hasil: 2) Observasi tanda-tanda vital 2. Memantau tanda vital akibat
perdarahan berlebihan, gangguan  Tanda-tanda vital tiap 2-3 jam kehilangan cairan berlebihan
pembekuan darah, ditandai dengan : dalam batas normal dan membutuhkan
 Keadaan umum baik intervensi lanjut
D.O : 3) Monitor perdarahan, ukur 3. Mengetahui keseimbangan
 Tanda-tanda perdarahan: Uji dan catat cairan masuk dan cairan tubuh
bending (+), petekie, purpura, keluar
ekimosis, hematom, epistaksis, 4) Kolaborasi: Pasang infus 4. Mengatasi kehilangan cairan
perdarahan gusi, perdarahan cairan sesuai instruksi dan tubuh yang berlebihan
saluran cerna, hematuria observasi tetesan infus
 Tanda-tanda syok: gelisah,
penurunan kesadaran, nadi 5) Kolaborasi: cek Hb, Ht, 5. Mengetahui tingkat
lemah cepat dan kecil sampai trombosit tiap 6 jam sesuai kebocoran pembuluh darah
tak teraba, tekanan nadi turun instruksi dan efektifitas terapi
menjadi 20mmHg atau kurang,
kulit teraba dingin dan lembab
 Terutama daerah akral seperti
ujung hidung, jari dan kaki 6) Kolaborasi: pemberian 6. Untuk menggantikan volume
 Tanda kebocoran plasma efusi transfusi darah sesuai darah serta komponen
pleura, asites instruksi darah yang hilang

Diagnosa Keperawatan 2: Peningkatan suhu tubuh 1) Pantau suhu, nadi dan 1. Memberi pengukuran berat
3
Peningkatan suhu tubuh (hipertemia) (hipertemia) dapat pernafasan pada interval dan durasi proses infeksi
b/d proses inflamasi (viremia), diatasi teratur
ditandai dengan: 2) Berikan kompres dan 2. Mendorong terjadinya
Kriteria Hasil: anjurkan kepada keluarga evaporasi dan meningkatkan
D.S :  Suhu tubuh dalam untuk melanjutkan terapi rasa nyaman
 Demam, nyeri sendi batas normal 3) Berikan dan anjurkan 3. Mengganti kehilangan
 Pasien merasa banyak minum 2-2,5 karena meningkatnya
D.O : nyaman Liter/24 jam pernafasan dan diaphoresis
 Suhu >38 ̊C 4) Ganti linen ketika pasien 4. Linen kering dapat
 Pasien tampak menggigil mengompol meningkatkan rasa nyaman
 Adanya ruam-ruam pada kulit pasien
 Kurva demam menyerupai 5) Tirah baring/ bedrest 5. Meningkatkan masukan
pelana kuda cairan jika oral tidak
adekuat
6) Kolaborasi: pasang infus 6. Menurunkan demam
cairan sesuai instruksi

7) Kolaborasi: berikan obat


antipiretik

Diagnosa Keperawatan 3: Intoleran aktifitas dapat 1) Mengkaji hal-hal yang 1. Kaji tingkat ketergantungan
Intoleran aktifitas b/d kelemahan diatasi secara bertahap mampu dan tidak mampu pasien
fisik, immobilisasi/ tirah baring Kriteria Hasil: dilakukan pasien
 Pasien merasa 2) Bantuan sangat diperlukan 2. Bantu dan anjurkan
Ditandai dengan: nyaman karena kondisi yang lemah keluarga membantu
D.O :  Pasien tampak bersih dan tirah baring kebutuhan sehari-hari
 Pasien tampak sangat lemah  Pasien dapat secara pasien seperti: makan,
 Gelisah, penurunan kesadaran bertahap mandiri minum, mandi dan eliminasi
melakukan aktifitas
sesuai kemampuan
D.S: fisik 3) Bantu dan anjurkan pasien 3. Melatih kemandirian
 Pasien mengatakan badan mandiri sesuai dengan mencegah ketergantungan
4
panas kemajuan fisiknya
 Pasien mengatakan jarang 4) Letakkan barang-barang 4. Membantu memenuhi
bergerak dari tempat tidur ditempat yang mudah kebutuhan sendiri tanpa
terjangkau oleh pasien orang lain
5) Rubah posisi tidur pasien 5. Melancarkan aliran darah
tiap 3 jam dan mencegah penekanan
area terlalu lama akibat
tirah baring

Diagnosa Keperawatan 4: Kecemasan berkurang 1) Kaji tingkat kecemasan 1. Menetapkan tingkat


Kecemasan ringan/ sedang b/d atau hilang pasien/keluarga kecemasan
kurang pengetahuan tentang 2) Bina hubungan saling 2. Agar pasien dan keluarga
penyakit, prosedur pengobatan, Kriteria Hasil: percaya bersikap terbuka
prognosis penyakit  Ekspresi wajah rileks 3) Tunjukkan sikap empati, 3. Membuat pasien/ keluarga
 Tanda-tanda vital gunakan sentuhan pada merasa diperhatikan
D.O : normal saat yang tepat
 Pasien tampak cemas  Klien/keluarga 4) Beri kesempatan 4. Meringankan beban pikiran
 Pasien tampak gelisah dan menyatakan mengerti pasien/keluarga untuk pasien/ keluarga
kebingungan tentang penyakit mengungkapkan rasa
 Dan pengobatannya cemasnya
D.S :  Klien/keluarga 5) Gunakan komunikasi 5. Menggunakan komunikasi
 Pasien menanyakan apa kooperatif terapeutik yang efektif
sebetulnya penyakit dan apa 6) Jelaskan rasional tiap 6. Meningkatkan kerjasama
bisa disembuhkan tindakan/prosedur yang dalam pemberian terapi
 Keluarga pasien menanyakan dilakukan terhadap pasien
apa penyakit yang diderita 7) Anjurkan keluarga memberi 7. Meningkatkan motivasi
pasien life support pada pasien pasien
dengan mendampingi
pasien secara bergantian
8) Berikan cara-cara untuk 8. Agar keluarga mengerti
pemberantasan vector DBD bagaimana cara mencegah
penyakit DBD
5
9) Kolaborasi tim medis: beri 9. Meningkatkan pengetahuan
penjelasan tentang pasien/ keluarga akan
penyakit, prognosis serta menurunkan kecemasan
prosedur pengobatan

Diagnosa Keperawatan 5: Gangguan status nutrisi: 1) Kaji keluhan mual, muntah 1. Menetapkan intervensi
Resiko tinggi gangguan status nutrisi: kurang dari kebutuhan yang dialami pasien selanjutnya
kurang dari kebutuhan tubuh b/d tubuh tidak terjadi 2) Monitor berat badan tiap 2. Monitor status gizi dan
intake yang tidak adekuat hari efektifitas terapi
Kriteria Hasil: 3) Anjurkan pasien 3. Motivasi untuk
D.O :  Berat badan stabil menghabiskan porsi mempertahankan status
 Porsi makanan yang disediakan dalam batas normal makannya nutrisi
tidak habis hanya ½ porsi  Tidak ada tanda-tanda 4) Kolaborasi: pemberian obat 4. Mengurangi rasa mual,
 Muntah malnutrisi anti emetic, vitamin sesuai muntah
 Hyperemia di tenggorokan  Nilai laboratorium Hb, instruksi
Total protein normal 5) Anjurkan pasien makan 5. Mencukupi nutrien secara
D.S : dalam porsi kecil tapi sering bertahap dan menghindari
 Pasien mengatakan muntah dan hangat mual, muntah
 Pasien mengatakan mual 6) Kolaborasi: nutrisi 6. Dibutuhkan jika intake per
parenteral sesuai indikasi oral tidak adekuat

Diagnosa Keperawatan 6: Infeksi tidak terjadi 1) Lakukan teknik dan 1. Merupakan tindakan
Resiko tinggi infeksi b/d tindakan antiseptik saat pemasangan preventif terhadap
invasive infus kemungkinan terjadinya
Kriteria Hasil: infeksi
D.O : Tidak ada tanda-tanda
 Suhu tubuh pasien 39 ̊C infeksi: 2) Ukur suhu setiap 6 jam 2. Peningkatan suhu
 Oedem +  Suhu meningkat merupakan indikasi adanya
 Phlebitis + (demam) infeksi
 Bengkak 3) Observasi daerah 3. Menentukan intervensi

6
 Nyeri tekan +  Kulit terinfeksi pemasangan infus dari selanjutnya
memerah (phlebitis) tanda-tanda infeksi
 Nyeri tekan 4. Menentukan penyebab
D.S :  Functio lease 4) Observasi kelancaran ketidaklancaran tetesan
 Pasien mengatakan kulit terasa tetesan infus infus, mencegah phlebitis
nyeri dan merah 5. Mencegah lokalisasi kuman
 Pasien mengatakan badannya 5) Ganti set infuse 7x24 jam
panas 6. Mencegah terjadinya infeksi
6) Ganti balutan infus setiap
3/7 hari
7) Cabut dan ganti set infus 7. Mencegah kondisi
bila terdapat tanda-tanda memburuk
infeksi phlebitis

8) Kolaborasi: antibiotik 8. Mengobati infeksi

7
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN PENYAKIT MALARIA

1. PENGERTIAN
Malaria adalah infeksi parasit pada sel darah merah yang disebabkan oleh suatu
protozoa spesies plasmodium yang ditularkan ke manusia melalui air liur nyamuk.

2. PENYEBAB
Disebabkan oleh suatu protozoa spesies plasmodium yang ditularkan oleh gigitan
nyamuk anopheles.

3. PATOFISIOLOGI
Penyakit ini bersifat akut yang dapat menjadi kronik disertai serangan berulang yang
menyebabkan kelemahan.

Parasit pertama kali menginfeksi sel-sel hati dan kemudian berpindah ke eritrosit.
Infeksi menyebabkan hemolisis berat sel-sel darah merah. Pada titik ini semakin
banyak parasit yang dibebaskan ke dalam sirkulasi dan timbul siklus infeksi
berikutnya, biasanya berlangsung 72 jam. Pasien biasanya pulih, tetapi dapat
mengalami kekambuhan.

4. TANDA DAN GEJALA


 Tanda-tanda sistemik anemia
 Demam siklik (biasanya setiap 72 jam)
 Menggigil dan berkeringat pada waktu demam
 Nyeri kepala
 Hepatomegali dan splenomegali
 Ikterus

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Hb menurun
 Ht menurun
 Leukosit meningkat
 Plasmodium positif

6. ASUHAN KEPERAWATAN
6.1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Aktivitas / istirahat
 Kelemahan
 Tidak bisa bergerak
 Kelemahan otot
 Gangguan tidur/ istirahat

8
Sirkulasi
 Takhikardi
 Pucat
 Ekstremitas dingin
 Perubahan TD, pengisian kapiler lambat

Integritas/ ego
 Stres
 Ketergantungan pada orang lain

Neurosensori
 Gelisah
 Kesadaran dapat menurun
 Disorientasi
 Sakit kepala dan pusing

Makanan dan cairan


 Mual
 Muntah
 Nafsu makan berkurang
 Penurunan BB

Keamanan
 Demam tinggi
 Menggigil

9
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PASIEN MALARIA

TUJUAN/KRITERIA
DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
EVALUASI

Diagnosa Keperawatan 1: Gangguan perfusi 1) Monitor tanda-tanda vital, 1. Memberikan informasi


Gangguan perfusi jaringan perifer b/d jaringan dapat diatasi warna kulit keadekuatan perfusi
penurunan komponen seluler yang jaringan dan menentukan
diperlukan untuk pengiriman Kriteria Hasil : kebutuhan intervensi
oksigen/ nutrien ke sel, ditandai  Tanda-tanda vital
2) Monitor tingkat kesadran 2. Mengindikasikan gangguan
dengan: dalam batas normal/ fungsi serebral akibat
D.S : stabil hipoksia
 Lemah  Membran mukosa
 Sakit kepala, pusing warna merah muda 3) Kolaborasi: pemberian 3. Meningkatkan jumlah sel
 Penglihatan kabur  Pengisian kapiler baik transfusi darah pembawa oksigen
 Mual, muntah  Kesadaran meningkat
 Penurunan saluran urin 4) Monitor adanya komplikasi 4. Memperbaiki defisiensi
 Lab. Hb dalam batas
transfusi untuk menurunkan resiko
D.O : normal
perdarahan
 Kulit pucat, membran mukosa  Saluran urin adekuat
kering 5) Kolaborasi: pemberian 5. Memaksimalkan transport
 Ekstremitas dingin
oksigen oksigen ke jantung
 Perubahan tekanan darah,
takikardi, pengisian kapiler
6) Kolaborasi: cek 6. Mengidentifikasi defisiensi
darah lambat
laboratorium darah Hb dan kebutuhan pengobatan/
 Gelisah, kesadaran menurun,
disorientasi respon terhadap terapi
 Hb menurun

10
Diagnosa Keperawatan 2: Suhu tubuh normal 1) Ukur suhu tiap 6 jam 1. Evaluasi keefektifan terapi
Peningkatan suhu tubuh b/d dampak 2) Berikan kompres pada axilla 2. Membantu menurunkan
patologius penyakit, ditandai dengan: Kriteri Hasil : dan lipat paha demam dan meningkatkan
 Suhu tubuh dalam rasa nyaman
D.S : batas normal 3) Monitor tanda-tanda vital 3. Informasi kebutuhan
 Demam, menggigil  Hasil Lab. Leukosit intervensi akibat
normal peningkatan suhu
D.O :
4) Anjurkan banyak minum 2- 4. Peningkatan suhu dapat
 Suhu tubuh meningkat
2,5 liter/ 24jam menimbulkan dehidrasi
 Tampak Menggigil
5) Kolaborasi: 5. Dapat menimbulkan
 Lab. Malaria/ plasmodium
positif  Pemberian antipiretik demam, mengatasi efek
 Obat Malaria kuman plasmodium
penyebab

Diagnosa Keperawatan 3: Gangguan status nutrisi 1) Kaji riwayat nutrisi, 1. Meningkatkan kerjasama
Resiko gangguan status nutrisi kurang dari kebutuhan termasuk makanan yang pasien dengan aturan diet
kurang dari kebutuhan tubuh b/d tubuh tidak terjadi disukai
masukan tidak adekuat akibat mual,
muntah, anoreksia Kriteria Hasil: 2) Observasi dan catat 2. Evaluasi masukan yang
 Berat badan normal masukan makanan pasien adekuat
D.O :  Tidak ada tanda-tanda
3) Timbang berat badan tiap 3. Mengidentifikasi kebutuhan
 Porsi makanan yang disediakan malnutrisi hari metabolik
tidak habis hanya ¼ porsi  Pasien menghabiskan 4) Anjurkan berikan makan 4. Meningkatkan toleransi
 Mual porsi makannya sedikit dan frekuensi sering terhadap makanan
 Muntah 5) Observasi dan catat adanya 5. Mempengaruhi pilihan
mual, muntah, flatus dan intervensi
gejala lain yang
berhubungan
D.S :
6) Berikan dan bantu oral 6. Meningkatkan nafsu makan
11
 Pasien mengatakan mual hygiene pasien sebelum karena mulut yang bersih
 Pasien mengatakan sudah 3x dan sesudah makan pasien
muntah
7) Kolaborasi: konsul ahli gizi 7. Mengevaluasi dan
berikan NPT enteral/ memenuhi kebutuhan diet
parenteral

8) Kolaborasi: berikan obat 8. Memberikan tambahan


sesuai indikasi, misalnya: suplemen
vitamin dan suplemen
mineral

Diagnosa Keperawatan 4: Peningkatan toleransi 1) Kaji tingkat toleransi 1. Mempengaruhi pilihan


Intoleransi aktifitas b/d aktifitas sehari-hari aktifitas/ tingkat intervensi/ bantuan
ketidakseimbangan antara suplai ketergantungan pasien
oksigen dan kebutuhan, ditandai Kriteria Hasil: 2) Bantu pasien memenuhi 2. Membantu bila perlu,
dengan:  Pasien dapat
kebutuhan sehari-hari penghematan energi pasien
melakukan aktifitas
sesuai dengan tingkat
D.S : secara bertahap tanpa
ketergantungan, seperti
 Lemah penurunan tanda-
mandi, makan, eliminasi 3. Manifestasi kardiopulmonal
 Tidak mampu beraktifitas tanda fisiologis (tanda-
3) Awasi tanda-tanda vital membawa jumlah oksigen
sendiri tanda vital stabil)
setelah melakukan aktifitas adekuat ke jaringan
D.O : 4) Berikan lingkungan yang 4. Meningkatkan istirahat
 Tampak lemah tenang, pertahankan tirah untuk menurunkan
 Os tirah baring baring bila diindikasikan kebutuhan oksigen tubuh
 Perubahan Td 5) Tingkatkan tingkat aktivitas 5. Meningkatkan aktifitas
sesuai toleransi secara bertahap tanpa
kelemahan
Diagnosa Keperawatan 5: Infeksi tidak terjadi 1) Cuci tangan sebelum dan 1. Mencegah kontaminasi
Resiko tinggi infeksi b/d pertahanan sesudah aktifitas ke pasien
12
utama tidak adekuat akibat prosedur Kriteria Hasil: 2) Pertahankan teknik aseptik silang
invasive, penyakit kronis, malnutrisi,  Tidak adanya tanda- dan steril pada prosedur
penurunan Hb, leukosit tanda infeksi pemasangan tindakan 2. Menurunkan resiko
invasive, misalnya kolonisasi/ infeksi bakteri
D.O : pemasangan infus, kateter
 Demam suhu 39 ̊C urin
 Nyeri tekan + 3) Ukur suhu setiap hari, catat
 Ichterus + adanya demam, menggigil
 Sakit kepala + 3. Adanya proses inflamasi/
4) Observasi daerah infeksi membutuhkan
D.S : evaluasi/ pengobatan
pemasangan prosedur
Pasien mengatakan badan terasa 4. Evaluasi intervensi
invasive dari adanya tanda-
panas dan pusing selanjutnya
tanda infeksi
5) Ganti set alat invasive, infus
set setiap 3x24 jam,
5. Mencegah kolonisasi bakteri
kateter urin 7x24 jam
6) Cabut infus bila terdapat
tanda-tanda phlebitis
infeksi 6. Mencegah inflamasi lebih
lanjut
7) Ganti balutan infus setiap
hari
7. Mencegah kolonisasi bakteri

13
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
PENYAKIT DISPEPSIA

1. PENGERTIAN
Adalah kumpulan gejala atau keluhan yang terdiri atas rasa tidak enak/ sakit di perut
bagian atas yang menetap atau mengalami kekambuhan.

2. ETIOLOGI
Penyebab dispepsia terbanyak yang ditemukan adalah :
a. Tukak lambung
b. Tukak duodenum
c. Kanker esophagus/ lambung
d. Gastritis, duodenitis, atau hiatus hernia

3. PATOFISIOLOGI
Dispepsia mempunyai keterlambatan pengosongan makanan dalam gaster yang
mengakibatkan terjadinya abnormalitas motorik gaster dan perubahan sensitifitas
terhadap distensi gaster atau intestinum ini timbul akibat distensi udara, gangguan
kontraksi gaster, intestinum atau distensi dini bagian antrum postprandial.

4. TANDA DAN GEJALA


 Rasa nyeri atau tidak enak yang berasal dari daerah tengah atas perut
 Rasa penuh di perut atas, cepat kenyang, kembung, mual

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Endoskopi
b. Foto rontgen dada
c. Laboratorium darah : Hb, leukosit, trombosit, hematokrit

6. ASUHAN KEPERAWATAN
6.1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Aktivitas/ Istirahat
 Lelah
 Letih
 Mudah capek
 Kehilangan produktifitas
 Semangat kerja kurang
 Kebutuhan untuk tidur dan istirahat lebih banyak

Makanan/ cairan
 Mual
 Muntah
 Distensi abdomen
 Tidak menghabiskan porsi makanan
 BB menurun
 Kembung
 Tidak nafsu makan
 Perasaan tidak berdaya/ tidak ada harapan

Nyeri/ ketidaknyamanan
 Nyeri pada perut
 Rasa penuh di perut
 Merasa cepat kenyang

14
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PASIEN DISPEPSIA

TUJUAN/KRITERIA
DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
EVALUASI

Diagnosa Keperawatan 1: Nyeri hilang 1) Kaji ulang keluhan nyeri 1. Membandingkan dengan
Nyeri akut b/d iritasi mukosa (skala 0-10) keluhan nyeri sebelumnya
lambung, ditandai dengan: Kriteria Evaluasi: 2) Kaji ulang faktor yang 2. Membantu dalam membuat
 Ps menyatakan nyeri meningkatkan dan diagnosa dan kebutuhan
D.S : hilang menurunkan nyeri terapi
Nyeri pada perut, kembung  Menunjukkan postur 3) Ajarkan teknik relaksasi 3. Pengalihan fokus perhatian
tubuh rileks dan dapat menurunkan nyeri
D.O :
mampu tidur/ istirahat 4) Beri makan sedikit tapi 4. Mencegah distensi dan
Tampak meringis menahan nyeri
dengan tepat sering haluaran gastrin
sambil memegang perutnya skala
nyeri 6
5) Identifikasi dan batasi 5. Jenis makanan/ minuman
makanan yang tertentu dapat
menimbulkan menyebabkan distress
ketidaknyamanan atau lambung misal: merica.
merangsang lambung kopi, dll

Kolaborasi:
6) Konsul perubahan diet 6. Pilihan makanan tergantung
makanan pada hasil diagnosa

7) Berikan obat: 7. Menghilangkan nyeri


a. Analgesik
b. Antasida
c. Asetaminofen
d. Antikolinergik

Diagnosa Keperawatan 2: Gangguan status nutrisi: 1) Timbang berat badan tiap 1. Informasi tentang

15
Resiko gangguan status nutrisi: kurang tidak terjadi hari keefektifan terapi
kurang b/d pemasukan yang tidak
adekuat Kriteria Evaluasi: 2) Observasi tanda-tanda vital, 2. Membantu mengkaji
 Berat badan stabil sensori dan bising usus keadaan umum pasien
D.O :  Nilai laboratorium
 Mual 3) Anjurkan ps istirahat total 3. Menenangkan peristaltik dan
normal
selama nyeri akut dan meningkatkan energi untuk
 Muntah  Tidak ada tanda
sebelum makan makan
 Pasien tampak lemah malnutrisi
 Porsi makanan yang disediakan  Ps memahami prilaku 4) Berikan oral hygiene 4. Meningkatkan rasa makanan
hanya habis ¼ porsi untuk
mempertahankan Kolaborasi:
D.S : berat badan tepat 5) Konsul perubahan diet 5. Mencukupi kebutuhan kalori
 Pasien mengatakan perut
makanan
terasa mual 6. Untuk mengetahui status
6) Memberikan elektrolit,
 Pasien mengatakan tidak ada nutrisi
glukosa dan albumin
nafsu makan 7. Memberikan nutrisi penting
7) Berikan nutrisi parenteral
total (IVFD) tambahan

8) Berikan obat: 8. Memperbaiki gejala


a. Vitamin kekurangan vitamin akibat
b. Asam Folat/ zat besi malabsorpsi

16
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
PENYAKIT GASTROENTERITIS

1. PENGERTIAN
Gastroenteritis adalah suatu penyakit inflamasi di sepanjang saluran gastrointestinal.

2. PENYEBAB
 Agen lingkungan : pestisida, aditif makanan, tembakau, radiasi
 Pengaruh imunologi
 Mikrobakterium
 Faktor psikologis

3. PATOFISIOLOGI
Terjadi inflamasi kronis yang meluas ke seluruh lapisan dinding usus dari mukosa
usus. Pembentukan fistula, fisura, dan abses terjadi sesuai luasnya inflamasi ke
dalam peritoneum. Lesi (ulkus) tidak pada kontak terus menerus satu sama lain dan
dipisahkan oleh jaringan normal. Granuloma terjadi pada setengah kasus. Pada
kasus lanjut mukosa usus mempunyai penampilan “cobblestone”. Dengan
berlanjutnya penyakit, dinding usus menebal dan menjadi fibrotic, dan lumen usus
menyempit.
Perdarahan terjadi sebagai akibat dari ulserasi.

4. TANDA DAN GEJALA


 Nyeri abdomen menetap
 Diare cair, dengan frekwensi 10 sampai 20 kali sehari
 Diare kronis yang tidak hilang dengan defekasi, dapat terjadi dehidrasi karena
kehilangan cairan secara terus menerus
 Kram abdomen terutama setelah makan
 Untuk menghindari nyeri kram ini pasien cenderung untuk membatasi masukan
makanan, mengurangi jumlah dan jenis makanan sehingga kebutuhan nutrisi
normal tidak terpenuhi. Akibatnya adalah penurunan berat badan, malnutrisi dan
anemia sekunder
 Demam dan leukositosis dapat terjadi karena usus yang terinflamasi dapat
mengalami perforasi dan membentuk abses anal dan intra abdomen.
 Perjalanan klinis dan gejala bervariasi. Pada beberapa pasien terjadi periode
remisi dan eksaserbasi, sementara yang lain penyakitnya mengikuti beratnya
penyebab
 Gejala meluas ke seluruh saluran gastrointestinal dan umumnya mencakup
masalah sendi (arthritis), lesi kulit (eritema nodosum), gangguan okuler
(konjungtivitis) dan ulkus oral
 Perdarahan rectal
 Anoreksia
 Hipokalemia dan anemia sering terjadi

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
 Ct Abdomen dengan kontras : menunjukkan penebalan dinding usus dan fistula
saluran
 Barium enema : adanya ulserasi dan cobblestone
 Pemeriksaan feses : adanya darah samar, steatorea (kelebihan lemak),
mikrobakterium penyebab
 Proktosigmoidoskopi : adanya inflamasi pada rektosigmoid
 Endoskopi memberikan visualisasi area yang terlibat
 Hitung darah lengkap : Hb/Ht menurun, Lekosit meningkat, trombositosis, Total
protein/albumin menurun, CT/ BT memanjang, LED meningkat, alkali fosfatase
meningkat, elektrolit kalium, magnesium menurun, peningkatan kolesterol
 Urine : mikroorganisme penyebab, hiperoksalaria, Bj urin

6. ASUHAN KEPERAWATAN
6.1PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Aktivitas / istirahat :
 Kelemahan,keletuhan,malaise,,cepat lelah
 Insomnia,idak tidur semalam karena diare

17
 Merasa gelisah dan ansietas
 Pembatasan aktivitas/ kerja sehubungan dengan efek proses penyakit

Sirkulasi
 Takikardi (respon terhadap demam, dehidrasi, proses inflamasi dan nyeri)
 Kemerahaan area ekimisis (kekurangan vit k)
 Tekanan darah hipotensi, termasuk postural
 Kulit (membran mukosa : tugor buruk, kering, lidah pecah-pecah, dehidrasi
dan malnutrisi)

Integritas ego
 Ansietas, ketakutan, emosi, marah misal: perasaan tidak berdaya/ tidak
ada harapan
 Faktor stress akut/ kronis misal : hubungan dengan keluarga/ pekerjaan,
pengobatan yang mahal
 Menolak, perhatian menyempit, depresi

Eliminasi
 Tekstur feses bervariasi dari bentuk lunak sampai bau atau berair
 Epidode diare tidak dapat diperkirakan, hilang timbul, sering tidak dapat
dikontrol (sebanyak 20-30 defekasi/ hari), perasaan dorongan/ kram
(tenesmus)
 Pendarahan per rectal
 Menurunnya bising usus (tidak ada peristaltik)

Makanan/ cairan
 Anoreksia, mual, muntah
 Penurunan berat badan
 Tidak toleran terhadap diet sensitip missal buah segar/ sayur dan makanan
berlemak
 Penurunan lemak subkutan/ massa otot
 Kelemahan, tonus otot dan tugor kulit buruk
 Membran mukosa pucat
 Inflamasi rongga mulut

Higiene
 Ketidakmampuan mempertahankan perawatan diri
 Stomatitis menunjukan kekurangan vitamin
 Bau badan khas

Nyeri/ kenyamanan
 Nyeri tekan pada kuadran kiri bawah (mungkin hilang dengan defekasi) titik
nyeri berpindah, nyeri tekan (arthritis)
 Nyeri mata, foto fobia (iritis)
 Nyeri tekan abdomen

Keamanan
 Riwayat lupus eritematosus, anemia temolitik, vaskulitis
 Alergi terhadap makanan/ produk susu (mengeluarkan histamine kedalam
usus dan mempunyai efek inflamasi)
 Peningkatan suhu tubuh 39˚c (eksaserbasi akut)
 Lesi kulit misal eritema
 Meningkatnya nyeri tekan kemerahan dan membengkak pada tangan dan
muka

Seksualitas :
 Frekuensi menurun/ menghindari aktivitas seksual

Interaksi sosial
 Masalah hubungan/ peran sehubungan dengan kondisi ketidakmampuan
aktif dalam sosial

18
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PASIEN GASTROENTERITIS

TUJUAN/KRITERIA
DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
EVALUASI

Diagnosa Keperawatan 1: Pola eliminasi: BAB 1) Observasi dan catat 1. Membantu membedakan
Perubahan volume cairan elektrolit kembali normal frekuensi BAB, penyakit dan mengkaji
kurang dari kebutuhan tubuh yang karakteristik/ konsistensi beratnya episode
b/d adanya malabsorpsi dan diare Kriteria Evaluasi: dan faktor penyebab 2. Menurunkan motilitas usus
ditandai dengan 2) Anjurkan dan tingkatkan dan laju metabolisme
 Pasien melaporkan
tirah baring 3. Defekasi tiba-tiba dapat
D.O : penurunan frekuensi
3) Berikan bedpan tertutup, terjadi tanpa tanda dan
 Diare, lebih dari 5 kali perhari BAB
pispot atau kamar mandi dapat tak terkontrol
 Auskultasi: bising usus heper yang mudah dijangkau dan peningkatan resiko jatuh
 Frekuensi BAB normal:
aktif siap digunakan pada setiap bila alat-alat tidak dalam
1-2 kali/ hari
 Mukosa kering waktu jangkauan tangan
 Turgor kulit kurang elastis  Konsistensi BAB 4. Menurunkan bau tak sedap
 Muka pucat normal 4) Buang feses dengan cepat. untuk menghindari rasa
Berikan pengharum malu pasien
D.S :  Pasien mampu ruangan 5. Menghindarkan iritan
menghindari faktor 5) Kolaborasi dengan ahli gizi meningkatkan istirahat usus
 Pasien mengatakan
pemberat tentang diet 6. Memberikan istirahat kolon
karakteristik feses cair
 Pasien mengatakan diare lebih 6) Identifikasi makanan dan dengan menghilangkan atau
 Meningkatkan asupan
dari 5x perhari cairan yang mencetuskan menurunkan rangsang
cairan dan elektrolit
 Pasien mengatakan sulit tidur diare, misalnya sayuran makanan/ cairan. Minum
 Mencegah terjadi segar dan buah, sereal, dingin meningkatkan
karena nyeri dan diare dehidrasi bumbu, minuman karbonat, motilitas usus
produk susu 7. Tanda bahwa toksik
7) Anjurkan dan berikan megakolon atau perforasi,
masukan cairan peroral dan peritonitis akan atau
secara bertahap, hindari telah terjadi memerlukan
minuman dingin intervensi medis segera
8) Observasi demam, 8. Mengurangi keenceran dan
19
takikardi, letargi jumlah feses
(kelemahan), leukositosis,
penurunan protein, cemas

Kolaborasi:
9) Berikan obat anti diare, 9. Menghilangkan inflamasi
hidrofilik koloid,
antikolinergik sesuai
program medis

10)Berikan preparat
kortikosteroid dan antibiotik
sesuai program

Diagnosa Keperawatan 2: Setelah dilakukan 1) Anjurkan pasien 1. Membina hubungan


Perubahan status kesehatan, kurang tindakan keperawatan menyatakan perasaan. terapeutik membantu
pengetahuan dan informasi tentang pengetahuan pasien Berikan umpan balik mengindentifikasi masalah
penyakit dan pengobatan bertambah yang menyebabkan stres
2) Akui bahwa cemas dan
D.O : Kriteria Hasil: masalah yang dialami sama 1) Validasi bahwa perasaan
 Pengetahuan tentang  Pasien mengatakan dengan yang diekspresikan normal dapat membantu
kesehatan kurang jika diberi cemas berkurang dan pasien lain.Tingkatkan menurunkan stres/ isolasi
pernyataan memahami penyakit perhatian mendengar 2) Keterlibatan pasien dalam
serta mampu pasien perencanaan perawatan
 Tampak bingung dan tidak menangani stres yang memberikan rasa control
respon jika ditanya dihadapi dengan baik 3) Berikan informasi yang dan membantu
akurat dan nyata tentang menururnkan stres
 Sering bertanya-tanya tentang apa yang dilakukan, misal 3) Menurunkan stres
penyakitnya tirah baring, pembatasan meningkatkan relaksasi
pemasukan per oral, dan 4) Membantu menurunkan
D.S :
prosedur stres pasien sehingga
 Pasien mengatakan kurang
4) Berikan lingkungan tenang energi digunakan untuk
mendapat informasi tentang
dan istirahat penyembuhan
kesehatan
5) Prilaku yang berhasil
5) Anjurkan dan motivasi
dapat dikuatkan pada
20
keluarga/ orang terdekat penerimaan masalah/
pasien untuk menyatakan/ stres saat ini,
memberikan perhatian meningkatkan rasa
control diri pasien
6) Membantu menurunkan
6) Anjurkan pasien stres, meningkatkan
menginidentifikasi prilaku control penyakit
koping yang digunakan
pada masa lalu 7) Meningkatkan
7) Bantu pasien belajar pemahaman dan
mekanisme koping baru, kerjasama dalam
misal teknis mengatasi program terapi
stres 8) a.Menurunkan cemas,
8) Jelaskan tentang proses memudahkan istirahat
penyakit, faktor yang
menimbulkan gejala, terapi/
pengobatan serta
perawatannya
9) Dibutuhkan bantuan
Kolaborasi: tambahan untuk
9) Berikan obat sesuai meningkatkan control,
indikasi: menerima penyakit
a. Sedatif kronis, konsekuensinya
10)Rujuk ke ahli psikiatri, serta program terapi
penasehat agama
pelayanan sosial sesuai
indikasi

Diagnosa Keperawatan 3: Nyeri berkurang/ hilang 1) Anjurkan pasien untuk 1. Mencoba untuk
melaporkan nyerinya mentoleransi nyeri daripada
Nyeri berhubungan dengan Kriteria Evaluasi: (skala 0-10) meminta analgesik
hiperperistaltik, diare lama, iritasi  Wajah pasien tampak 2) Observasi perubahan non 2. Mengidentifikasi luas/
usus atau jaringan, ditandai dengan rileks, tidak meringis verbal dan verbal pasien beratnya masalah
D.S :  Pasien mengatakan 3) Kaji ulang faktor-faktor 3. Dapat menunjukkan dengan
 Nyeri/ kram abdomen bagian yang meningkatkan atau tepat pencetus atau faktor
21
bawah nyeri berkurang menghilangkan nyeri pemberat seperti kejadian
 Sulit tidur karena nyeri dan stres, tidak toleran terhadap
diare  Pasien dapat istirahat/ makanan atau
 Diare disertai nyeri setelah tidur dengan tenang mengidentifikasi terjadinya
defekasi komplikasi
4) Anjurkan pasien membuat 4. Menurunkan tegangan
D.O : abdomen dan meningkatkan
posisi yang nyaman, misal
 Tampak meringis menahan rasa control
lutut fleksi
nyeri 5. Meningkatkan relaksasi,
5) Anjurkan keluarga/ berikan
 Os terfokus pada diri sendiri mermfokuskan perhatian
tindakan nyaman, misal
pijatan punggung, ubah
posisi
6. Melindungi kulit dari asam
6) Bersihkan area rectal
usus, meneksoriasi
dengan sabun ringan dan
air, lap setelah defekasi dan
berikan perawatan kulit
7) Berikan rendam duduk 7. Meningkatkan kebersihan
dengan tepat dan kenyamanan karena
adanya iritasi fisura perianal
Kolaborasi:
8) Pertahankan puasa, berikan 8. Mengistirahatkan usus
nutrisi parenteral total bila meredakan nyeri, kram
diprogramkan
9) Berikan obat sesuai 9. a. Memudahkan istirahat
indikasi: adekuat dan
a. Analgesik penyembuhan
b. Antikolinergik b. Menghilangkan spasme
c. Anodin suppository saluran GI dan
berlanjutnya nyeri kolik
c.Merilekskan otot rectal

Diagnosa Keperawatan 4: Ggn nutrisi tidak terjadi 1) Kaji status nutrisi 1. Mengawasi masukan kalori
Gg. nutrisi kurang dari kebutuhan b/d dan meningkatkan
intake yang tidak adekuat dan output asupan nutrisi peroral 2) Observasi dan catat respon 2. Makan sedikit dapat
pasien saat makan porsi menurun kelemahan dan
22
berlebihan ditandai dengan sedikit tapi sering meningkatkan pemasukan
D.O : Dengan kriteria hasil: juga mencegah distensi
Muka dan konjungtiva pucat gaster
Bising usus meningkat  Turgor kulit baik
Porsi makan hanya dihabiskan ¼ 3) Timbang berat badan 3. Mengawasi penurunan berat
 Pasien mau makan pasien setiap hari badan tubuh dan efektifitas
dari porsi yang disediakan
Penurunan berat badan intervensi nutrisi
 Porsi yang disediakan
habis 4) Berikan dan hygiene yang 4. Meningkatkan nafsu makan
D. S :
baik sebelum dan sesudah
 Pasien mengatakan perutnya  Berat badan
makan, gunakan sikat gigi
mual bertambah dan
yang halus
 Nafsu makan kurang bertahap naik
 BAB 5 x sehari

23
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
PENYAKIT DIABETES MELITUS

1. PENGERTIAN
Diabetes melitus adalah : sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh
kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia

Dikenal 2 tipe diabetes yang utama adalah :


 Tipe I : Diabetes mellitus tergantung insulin (IDDM)
 Tipe II : Diabetes mellitus tidak tergantung insulin (NIDDM)

2. PENYEBAB
a. Tipe I : Diabetes mellitus tergantung insulin (IDDM)
Etiologi : Kombinasi factor genetic, imunologi dan kemungkinan lingkungan
misal infeksi virus
b. Tipe II : Diabetes mellitus tidak tergantung insulin (NIDDM)
Etiologi : Faktor genetik, faktor resiko misal usia (di atas 65 tahun), obesitas

3. PATOFISIOLOGI
a. TIPE I (IDDM)
Terdapat ketidakmampuan untuk menghasilkan insulin karena sel-sel beta
pancreas telah dihancurkan oleh proses autoimun.
Konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi (hiperglikemia), ginjal tidak dapat
menyerap kembali semua glukosa yang tersaring keluar, akibatnya glukosa
tersebut muncul dalam urin (glukosuria). Ketika glukosa yang berlebihan ini
diekskresikan dalam urin, akan disertai pengeluaran cairan dan elektrolit yang
berlebihan (diuresis osmotic). Sebagai akibat dari kehilangan cairan yang
berlebihan, Pasien akan mengalami peningkatan dalam berkemih (poliuria) dan
rasa haus (polidipsi).
Defisiensi insulin juga mengganggu metabolism protein dan lemak yang
menyebabkan penurunan berat badan. Pasien dapat mengalami peningkatan
selera makan (polifagia) akibat menurunnya simpanan kalori. Gejala lainnya
mencakup kelelahan dan kelemahan.
Akan terjadi juga proses glikogenolisis dan glukoneogenesis lebih lanjut
menimbulkan hiperglikemia, dan terjadi pemecahan lemak berlebihan
mengakibatkan peningkatan produksi badan keton (ketoasidosis) dapat
menyebabkan tanda-tanda dan gejala seperti nyeri abdomen, mual, muntah,
hiperventilasi, napas berbau aseton, bila tidak ditangani akan menimbulkan
perubahan kesadaran, koma bahkan kematian.

b. TIPE II (NIDDM)
Terdapat dua masalah utama yang berhubungan dengan insulin, yaitu resistensi
insulin dan gangguan sekresi insulin.
Terjadi penurunan reaksi intrasel untuk metabolism glukosa ke dalam sel,
dengan demikian insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan
glukosa oleh jaringan.

24
Pada penderita toleransi glukosa terganggu, keadaan ini terjadi akibat sekresi
insulin yang berlebihan, dan kadar glukosa akan dipertahankan pada tingkat
yang normal atau sedikit meningkat.
Jika se-sel beta tidak mampu mengimbangi peningkatan kebutuhan akan insulin,
maka kadar glukosa akan meningkat (hiperglikemia). Jika tidak terkontrol dapat
menimbulkan masalah akut sindrom hiperglikemik hiperosmoler nonketotik
(HHNK). Gambaran klinis sindrom HHNK adalah hipotensi, dehidrasi berat,
takikardia, tanda-tanda neurologist yang bervariasi (perubahan sensori, kejang-
kejang, hemiparesis) sampai kematian disertai dengan penyakitnya.
Intoleransi glukosa berlangsung lambat selama bertahun-tahun dan progresif,
mula-mula gejala bersifat ringan seperti kelelahan, iritabilitas, poliuria, polidipsi,
luka pada kulit yang lama sembuh, infeksi vagina dan pandangan kabur (jika
kadar glukosa sangat tinggi). Kemudian akan terjadi komplikasi diabetes jangka
panjang misalnya kelainan mata, neuropati perifer dan kelainan vaskuler perifer.

4. TANDA DAN GEJALA


 Hiperglikemia
 Glukosuria

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Data Laboratorium :
 Gula darah puasa > 140 mg/dl
 Tes toleransi glukosa 2 jam pertama > 200 mg/dl
 Osmolaritas serum +, keton-, aseton +/-

6. ASUHAN KEPERAWATAN
6.1PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Aktivitas / istirahat :
 Lemah, letih, sulit bergerak/ berjalan, kelemahan otot, tonus
menurun
 Gangguan istirahat dan tidur
 Disorentasi koma dan penurunan kekuatan otot

Sirkulasi :
 Adanya riwayat hipertensi, klaudikasi, kebas dan kesemutan pada
ekstremitas, ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama
 Takikardi, perubahan tekanan darah, postural, hipertensi
 Nadi yang menurun/ disritmia, kulit panas, kering dan kemerahan dan
bola mata cekung
Integritas ego
 Stres, tergantung pada orang lain, masalah financial yang
berhubungan dengan kondisi
 Ansietas, peka rangsang
Eliminasi
 Perubahan pola berkemih (poliuria)
 Rasa nyeri dan terbakar, kesulitan berkemih (infeksi)
 Nyeri tekan abdomen
 Diare
25
 Urine kuning, poliuri (dapat berkembang menjadi oliguria)
 Urine kerkabut,bau busuk (infeksi)
 Abdomen keras adanya asites
 Bising usus lemah dan menurun heperaktip (diare)
Makanan/ cairan
 Hilang nafsu makan
 Mual, muntah
 Penurunan berat badan lebih dari periode beberapa hari/ minggu
 Tidak mengikuti diet ,peningkatan masukan glukosa/ karbohidrat
 Haus
 Kulit kering bersisik, turgor jelek
 Kekakuan/ distensi abdomen
 Pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolic dengan
peningkatan gula darah)
 Bau halitosis/ manis, bau buah (napas aseton)
Neurosensori
 Pusing/ pening
 Sakit kepala
 Kesemutan, kebas, kelemahan pada otot, parestesia
 Gangguan penglihatan
 Disorentasi, mengantuk stupor, koma (tahap lanjut)
 Gangguan memori (baru dan masa lalu)
 Mental kacau
 Reflek tendon dalam (RTD), menurun (koma)
 Aktivitas kejang tahap lanjut
Nyeri/ kenyamanan
 Abdomen yang tegang, nyeri sedang/ berat
 Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati –hati

Pernapasan
 Merasa kekurangan 02
 Batuk dengan/ tampak sputum purulen (infeksi)
 Frekuensi pernapasan meningkat
Keamanan
 Kulit kering ,gatal ulkus kulit
 Demam, diaforesis
 Kulit rusak,lesi/ ulserasi
 Menurunnya kekuatan umum/ rentang gerak
 Kalsium menurun dendan cukup tajam

Seksualitas
 Rabas vagina (cenderung infeksi)
 Masalah impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita

26
6.2 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PENYAKIT DM

TUJUAN/KRITERIA
DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
EVALUASI

Diagnosa Keperawatan 1: Kurangnya volume cairan 1) Kaji ulang dan catat 1. Memperkirakan kekurangan
Kurangnya volume cairan tubuh b/d tubuh dapat diatasi pengeluaran cairan yang volume total
dieresis osmotic (dari hiperglikemia) berlebihan seperti muntah,
Kriteria Hasil: urin
D. S : 2) Monitor tanda-tanda vital 2. Hipovolemia dapat
Sering BAK > 6x sehari, urin Tanda vital stabil dimanifestasikan oleh
encer hipotensi dan takikardia
Nadi perifer dapat
Sering merasa haus 3) Kaji pola nafas seperti 3. Mengkoreksi adanya
diraba
Penurunan berat badan adanya pernafasan alkalosis respiratoris dan
Turgor kulit baik kussmaul atau berbau pemecahan asam
D. O : keton asetoasetat karena
 Tampak lemah Pengisian kapiler baik ketoasidosis
 Kulit kering, turgor buruk 4) Kaji frekuensi dan kualitas 4. Adanya kehilangan
 Ekstremitas bawah dingin, Output urin tepat pernafasan, adanya periode kemampuan pasien untuk
warna pucat, pengisian kapiler apnu dan munculnya melakukan kompensasi pada
lambat Kadar elektrolit batas sianosis asidosis
 Hipotensi normal 5) Kaji suhu, warna kulit atau 5. Cerminan dari tanda-tanda
 Takikardia kelembabannya, turgor kulit dehidrasi
6) Monitor intake output 6. Menilai keefektifan terapi
cairan
7) Ukur berat badan tiap hari 7. Menilai status cairan
8) Pertahankan pemasukan 8. Mempertahankan hidrasi/
cairan paling sedikit volume sirkulasi
2500ml/ hari sesuai indikasi
9) Beri lingkungan yang 9. Menghindari pemanasn
nyaman, dan beri selimut/ berlebihan
baju yang tipis

10)Kaji adanya perubahan 10. Dapat berhubungan


27
mental/ sensori dengan hiperglikemia atau
hipoglikemia, asidosis,
gangguan elektrolit
Kolaborasi:
11) Berikan terapi cairan 11. Mengoreksi kebutuhan
(IVFD) sesuai indikasi cairan tambahan

12)Pasang cateter urin 12. Memberikan pengukuran


yang tepat untuk output
urin
13)Monitor laboratorium 13. Menilai tanda-tnda
seperti: Ht, BUN/ Cr, Na, K dehidrasi, gangguan
elektrolit dan kerusakan
fungsi organ
14)Berikan kalium atau 14. Mencegah hipokalemia
elektrolit yang lain melalui
IV/ oral sesuai indikasi
15)Berikan bikarbonat jika pH 15. Memperbaiki asidosis pada
kurang dari 7,0 hipotensi atau syok

Diagnosa Keperawatan 2: Kerusakan integritas kulit 1) Lakukan perawatan luka 1. Mencegah infeksi sekunder
Kerusakan integritas kulit b/d dapat diatasi dengan teknik dan dan kontaminasi silang
perubahan status metabolic, antiseptik
gangguan sirtkulasi, dan penurunan Kriteria Hasil: 2) Rendam kaki dalam larutan 2. Germisidal lokal efektif
sensasi cairan desinfektan untuk luka permukaan
 Gula darah dalam
3) Kaji area luka setiap kali 3. Informasi tentang
Ditandai dengan batas normal (dalam
mengganti balutan keefektifan terapi dan
36 jam)
mengidentifikasi kebutuhan
D. S :
 Bebas dari drainase tambahan
 Adanya luka yang tidak
purulen (dalam 48 4) Pijat area sekitar sisi luka 4. Merangsang sirkulasi dan
sembuh-sembuh
jam) mengalirkan sel darah
 Kaki rasa baal, sering putih, fibroblast, dan nutrisi
kesemutan  Adanya tanda-tanda yang dibutuhkan untuk
penyembuhan dengan penyembuhan dan
28
D. O : tepi luka bersih/ pink membuang debris yang
 Tampak luka terinfeksi (dalam 60 jam) terfagositasi
 Gula darah > 200mg/dl 5) Balut luka dengan kassa 5. Menjaga kebersihan luka/
kering steril meminimalkan kontaminasi
silang
Kolaborasi:
6) Periksa kultur dari drainase 6. Mengidentifikasi patogen
luka dan terapi pilihan
7) Berikan obat sesuai indikasi 7. Pengobatan infeksi/
dan program medis: pencegahan komplikasi:
Antibiotik, Insulin mengobati disfungsi
metabolik yang mendasari,
menurunkan hiperglikemia
dan meningkatkan
penyembuhan

Diagnosa Keperawatan 3:
Perubahan nutrisi: kurang dari Perubahan nutrisi kurang 1) Timbang berat badan tiap 1. Mengkaji pemasukan
kebutuhan tubuh b/d ketidakcukupan dapat diatasi hari makanan yang adekuat
insulin, pemasukan peroral tidak 2) Observasi tanda-tanda 2. Mengawasi pemberian
adekuat hipoglikemia: perubahan insulin yang berlebihan
tingkat kesadaran, kulit
D. S : Kriteria Hasil: lembab/ dingin, denyut nadi
 Dapat diet dengan cepat, lapar, peka
 Penurunan berat badan jumlah kalori yang rangsang, cemas, sakit
tepat kepala, pusing,
 Mudah lelah
sempoyongan
 Berat badan stabil
 Sering merasa lapar 3) Berikan makanan sesuai 3. Pemberian makanan
 Nilai laboratorium indikasi peroral lebih baik jika
D. O : normal pasien sadar
4) Identifikasi makanan yang 4. Dapat dimasukkan dalam
 Tampak lemah dan kurus disukai perencanaan diet pulang
5) Libatkan keluarga pada 5. Keluarga lebih memahami
 Tonus otot buruk
perencanaan makanan (diet kebutuhan nutrisi pasien

29
yang ditentukan)

Kolaborasi:
6) Konsul ahli gizi 6. Menentukan penyesuaian
diet nutrisi pasien
7) Lakukan pemeriksaan gula 7. Menganalisa lebih akurat
darah dengan finger stick
8) Monitor laboratorium: GD 8. Memantau keefektifan
terapi
9) Berikan obat insulin secara 9. Membantu memindahkan
teratur glukosa ke dalam sel
10)Berikan larutan glukosa 10. Menghindari terjadinya
(dekstrosa) banding NaCl hipoglikemia
dengan IVFD

Diagnosa Keperawatan 4: Setelah dilakukan 1) Observasi tanda-tanda 1. Pasien mungkin masuk


Resiko tinggi infeksi b/d peningkatan tindakan keperawatn infeksi dan peradangan, dengan infeksi yang
kadar glukosa, penurunan fungsi selama 3x24jam, infeksi seperti: demam, biasanya telah
leukosit,. perubahan pada sirkulasi tidak terjadi kemerahan, adanya pus mencetuskan keadaan
pada luka, sputum purulen, ketoasidosis atau dapat
D. O : KH: urin warna keruh atau mengalami infeksi
 Peningkatan jumlah leukosit - Rubor (kemerahan): (-) berkabut nosokomial
 Peningkatan gula darah - Kalor (panas): (-)
 Ada luka pada pasien - Dolor (nyeri): (-) 2) Tingkatkan upaya 2. Mencegah timbulnya infeksi
 Demam - Tumor (bengkak): (-) pencegahan dengan silang (nosokomial)
 Perubahan TTV - Fungsiolesa: (-) melakukan cuci tangan
- Pus: (-) yang baik pada semua
- Jumlah leukosit dalam orang yanh berhubungan
batas normal: 4.000- dengan pasien termasuk
11.000… pasiennya sendiri
- TTV dalam batas
normal
3) Pertahankan teknik aseptik 3. Kadar glukosa yang tinggi
pada prosedur invasive dalam darah akan menjadi
(misal: pemasangan infus,
30
folley kateter, dsb), media terbaik bagi
pemberian obat IV dan pertumbuhan kuman
memberikan perawatan
pemeliharaan. Lakukan
pengobatan melalui IV
sesuai indikasi
4) Berikan perawatan kulit
dengan teratur: massage 4. Sirkulasi perifer dapat
daerah tulang yang terganggu yang
tertekan, jaga kulit tetap menempatkan pasien pada
kering dan tidak berkerut peningkatan resiko
terjadinya kerusakan pada
kulit/ iritasi kulit dan infeksi
5) Auskultasi bunyi nafas
5. Ronchi mengindikasikan
adanya akumulasi secret
yang mungkin
berhubungan dengan
Kolaborasi: pneumonia/ bronchitis
6) Berikan obat antibiotik
sesuai program 6. Penanganan awal dapat
membantu mencegah
timbulnya sepsis

31
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN PENYAKIT HIPERTENSI

1. PENGERTIAN
Hipertensi adalah suatu keadaan dimana terjadi peningkatan tekanan darah sistolik
>160 mmHg dan tekanan darah diastolik > dari 90 mmHg yang terjadi pada
seseorang paling sedikit pada tiga waktu yang berbeda (WHO, 1978).

2. PENYEBAB
Ada 2 jenis etiologi :
a. Hipertensi essensial (primer) : tidak dapat ditentukan penyebab medisnya,
misalnya faktor keturunan, faktor bertambahnya usia (>30 tahun), gangguan
emosi, obesitas, konsumsi alkohol yang berlebihan, rangsangan kopi yang
berlebihan, tembakau, dan obat-obatan yang merangsang.
b. Hipertensi sekunder : ada penyebab penyakit tertentu, misalnya penyempitan
arterirenalis, berbagai obat, disfungsi organ, tumor dan kehamilan.

3. PATOFISIOLOGI
Adanya rangsangan pada pusat vasomotor menyebabkan saraf simpatis melepaskan
asetilkolin merangsang serabut saraf pasca ganglion melepaskan norepinefrin ke
pembuluh darah menyebabkan konstriksi pembuluh darah, kelenjer adrenal juga
terangsang untuk mensekresi epinefrin di medulla adrenal mengakibatkan tambahan
aktivitas vasokonstriksi, korteks edrenal mensekresi kortisol dan steroid lainnya
yang dapat memperkuat respon vasokonstriktor pembuluh darah.
Vasokonstriksi mengakibatkan penurunan aliran darah ke ginjal, menyebabkan
pelepasan rennin. Renin merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian
diubah menjadi angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat yang merangsang sekresi
aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan air
oleh tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume inntravaskuler. Semua factor
ini mencetuskan keadaan hipertensi.
Pada proses penuaan (lansia) terjadi aterosklerosis, hilangnya elastisitas jaringan
ikat, dan penurunan relaksasi otot polos pembuluh darah akan mengakibatkan
menurunkan kemampuan distensi dan daya regang pembuluh darah
konsekuensinya, aorta dan arteri besar berkurang kemampuannya dalam
mengakomodasi volume darah yang dipompa oleh jantung, mengakibatkan
penurunan curah jantung dan peningkatan tahanan perifer.

4. TANDA DAN GEJALA


 Tekanan darah tinggi > 160/90 mmHg
 Perubahan pada retina, seperti perdarahan, eksudat (kumpulan cairan),
penyempitan pembuluh darah, dan pada kasus berat edema pupil.
 Gejala komplikasi yang menyertai : penyakit arteri koroner dengan angina, gagal
jantung kiri, nokturia, peningkatan BUN dan kreatinin, stroke, hemiplegic,
gangguan penglihatan

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Darah :
 Hb/Ht (hiperkoagulabilitas, anemia)
 BUN/kreatinin : mungkin meningkat (perfusi/fungsi ginjal)
 GD : dapat meningkat, merupakan pencetus hipertensi
 Kolesterol, trigliserida : dapat meningkat
 Kadar elektrolit : kalium, kalsium
 Asam urat : hiperurisemia
b. Urinalisa : darah, protein, glukosa
c. Foto dada: hipertropi jantung

32
d. EKG : perbesaran jantung, gangguan konduksi
e. IVP : mengidentifikasi penyebab hipertensi dari penyakit parenkim ginjal
f. CT Scan : adanya gangguan serebral

6. ASUHAN KEPERAWATAN
6.1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Aktivitas / istirahat :
 Kelemahan,letih, napas pendek, gaya hidup monoton Frekuensi jantung
meningkat,takipnea,
Sirkulasi
 Aterosklerosis ,penyakit jantung koroner/ katup dan penyakit serebro
vaskuler
Eliminasi
 Gangguan ginjal saat ini atau yang lalu

Makanan dan cairan


 Makanan diet tinggi garam,tinggi lemak, tinggi kolesterol
 Mual
 Muntah
 Neurosensori
 Pening ,pusing,sakit kepala suboksipital
 Episode kebas,kelemahan pada sisi tubuh
 Gangguan penglihatan (penglihatan kabur )
 Epitaksis

Nyeri/ ketidak nyamanan


 Angina
 Nyeri pada tulang timbul pada tungkai/ klaudikasi nyeri abdomen

Pernapasan
 Dispnea apa bila beraktivitas
 Riwayat merokok
 Distres unilateral transient

Keamanan
 Gangguan koordinasi /cara berjlan ,hipotensi postural,episode parastesia
unilateral tansien

33
1.1 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN HIPERTENSI

TUJUAN/KRITERIA
DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
EVALUASI
Diagnosa Keperawatan 1: Gangguan penurunan 1) Pantau Tekanan Darah 1. Menggambarkan efek dari
curah jantung tidak (TD) vasokonstriksi
Resiko penurunan curah jantung terjadi 2. Mencerminkan
berhubungan dengan peningkatan 2) Palpasi kualitas denyut dekompensasi/ penurunan
afterload, vasokonstriksi; iskemia; Kriteria Evaluasi: sentral dan perifer curah jantung
miokardia, hipertrofi/ kekakuan 3. Menunjukkan adanya
ventrikuler  Pasien kooperatif
dalam aktivitas yang 3) Amati warna kulit, hipertrofi jantung, dan
D.O : menurunkan TD dan kelembaban, suhu dan gagal jantung kronis
beban kerja jantung masa pengisian kapiler 4. Dapat mengindikasikan
 Tekanan darah meningkat 4) Auskultasi tonus jantung gagal jantung, kerusakan
 TD dapat dan bunyi nafas ginjal atau vaskuler
 Takikardia meningkat dipertahankan sesuai 5. Menurunkan rangsangan
 Sakit kepala rentang individu 5) Catat adanya oedema simpatis, meningkatkan
relaksasi
D.S :  Irama dan frekuensi 6. Menurunkan stres dan
jantung stabil 6) Berikan lingkungan tenang, ketegangan yang
 Pasien mengatakan kepala nyamuk, kurangi aktifitas/ mempengaruhi tekanan
sakit dan berdenyut keributan lingkungan. darah dan perjalanan
Batasi jumlah pengunjung penyakit hipertensi
7. Mengurangi
7) Pertahankan pembatasan ketidaknyamanan, dan
aktivitas dapat menurunkan
rangsangan simpatis

34
8. Menurunkan rangsangan
8) Lakukan tindakan yang yang menimbulkan stres,
nyaman, seperti pijatan membuat efek tenang,
punggung dan leher, sehingga akan menurunkan
meninggikan kepala tempat tekanan darah
tidur 9. Adanya efek samping
9) Anjurkan teknik relaksasi, tergantung pada individu
panduan imaginasi, dan efek sinergis obat
aktivitas pengalihan 10. a.Mengeluarkan cairan
10)Pantau respons terhadap yang berlebihan dari
obat untuk mengontrol dalam tubuh, yang efektif
tekanan darah juga sebagai
antihipertensi
b.Menurunkan tekanan
darah melalui efek
kombinasi penurunan
tahanan total perifer,
menghambat aktifitas
simpatis, menekan
pelepasan renin
c.Vasodilator vaskuler
jantung sehat dan
meningkatkan aliran
darah koroner
d.Bekerja pada pembuluh
darah untuk
mempertahankan agar
tidak konstriksi

35
11. Menangani retensi cairan
Kolaborasi: dan respon hipertensi,
11)Berikan obat sesuai indikasi dengan demikian
dan program medis, menurunkan beban kerja
seperti: jantung
a. Diuretik
b. Inhibitor simpatis
c. Vasodilator
d. Agen anti adrenergi

Diagnosa Keperawatan 2: Intoleran aktifitas dapat 1) Observasi respon tanda- 1. Membantu dalam mengkaji
diatasi secara bertahap tanda vital pasien terhadap respon fisiologi terhadap
Intoleran aktifitas berhubungan aktifitas, dibandingkan stres aktifitas, bila ada
dengan kelemahan umum; Kriteria Evaluasi: dengan sebelum
merupakan indikator dari
ketidakseimbangan antara suplai  Berpartisipasi dalam beraktifitas
kelebihan beban kerja yang
dengan kebutuhan oksigen, ditandai aktivitas yang berkaitan dengan tingkat
dengan: diperlukan aktifitas
D.S :  Melaporkan 2) Anjurkan pasien teknik 2. Mengurangi penggunaan
 Os mengeluh lemah, kebas peningkatan dalam penghematan energi, energi, juga membantu
 Sesak nafas jika beraktifitas toleransi aktifitas yang misalnya: keseimbangan antara
dapat diukur  Gunakan kursi saat suplai dan kebutuhan
D.O : mandi oksigen
 Tampak lemah, aktifitas  Menunjukkan  Duduk saat menyisir
dibantu penurunan dalam rambut atau menyikat
 Denyut jantung meningkat jika tanda-tanda gigi
beraktifitas intoleransi fisiologis  Lakukan aktifitas
 Takipnea dengan perlahan

36
3. Kemajuan aktifitas
3) Berikan dorongan untuk bertahap mencegah
melakukan aktifitas/ peningkatan kerja jantung
perawatan diri bertahap jika tiba-tiba. Memberikan
dapat ditoleransi. Berikan bantuan hanya sebatas
bantuan sesuai kebutuhan kebutuhan akan
mendorong kemandirian
dalam melakukan aktifitas

Diagnosa Keperawatan 3: Nyeri dapat hilang/ 1) Anjurkan mempertahankan 1. Meminimalkan stimulasi/


terkontrol tirah baring selama fase meningkatkan relaksasi
Nyeri: akut (sakit kepala) akut
berhubungan dengan peningkatan Kriteria Evaluasi:
tekanan vaskuler serebral, ditandai 2) Berikan tindakan non 2. Menurunkan tekanan
dengan:  Melaporkan nyeri vaskuler serebral dan
berkurang atau hilang farmakologi, misalnya:
 Kompres dingin pada memperlambat/ memblok
D.S : respon simpatis efektif
 Os mengeluh kepala pusing,  Dapat melakukan dahi
berdenyut di sub oksipital metode untuk  Pijat punggung dan leher
 Kaku pada leher mengurangi nyeri  Redupkan lampu kamar
 Berikan lingkungan yang
D.O :  Kooperatif dalam tenang
mengikuti terapi  Teknik relaksasi
 TD > 160/90 mmHg pengobatan (imaginasi, distraksi)
 Takikardia, ditritmia  Aktifitas waktu senggang

 Ekspresi wajah kesakitan

37
3) Hilangkan atau minimalkan 3. Aktifitas yang
aktifitas vasokonstriksi yang meningkatkan
dapat meningkatkan sakit vasokonstriksi akan
kepala, misalnya mengejan meningkatkan tekanan
saat BAB, batuk panjang, vaskuler serebral
membungkuk

4) Bantu pasien dalam 4. Membantu mencegah injuri


ambulasi sesuai kebutuhan saat fase akut

5) Berikan cairan, makanan 5. Meningkatkan kenyamanan


lunak, perawatan mulut umum
yang teratur bila terjadi
perdarahan hidung atau
kompres hidung untuk
menghentikan perdarahan

Kolaborasi:
6) Berikan obat sesuai 6. a. Mengontrol nyeri dan
indikasi, misal: menurunkan rangsang
a. Analgesik system saraf simpatis
b. Anti ansietas b. Mengurangi tegangan
dan ketidaknyamanan
yang diperberat oleh
stres

38
Diagnosa Keperawatan 4: Setelah dilakukan 1) Kaji pemahaman pasien 1. Kegemukan adalah resiko
tindakan keperawatan, tentang hubungan langsung tambahan pada hipertensi,
Perubahan nutrisi: lebih dari BB stabil/ ideal antara hipertensi dan karena disproporsi antara
kebutuhan tubuh berhubungan kegemukan kapasitas aorta dan
dengan masukan berlebihan Kriteria Hasil: peningkatan curah jantung
sehubungan dengan kebutuhan berkaitan dengan
metabolik, pola hidup monoton,  BB stabil/ dalam batas
normal 2) Diskusikan tentang peningkatan massa tubuh
keyakinan budaya, ditandai dengan: 2. Kesalahan kebiasaan
pentingnya menurunkan
D.S :  Melakukan program masukan kalori dan batasi makan menunjang
 Pasien mengatakan suka olahraga yang tepat masukan lemak, garam, terjadinya aterosklerosis
makan berlebihan dan gula sesuai indikasi dan kegemukan
 Merubah pola makan 3. Memotivasi untuk
3) Tetapkan keinginan pasien
 Pasien mengatakan jarang  Mengidentifikasi menurunkan BB menurunkan BB untuk
olahraga hubungan antara keberhasilan program
4) Kaji ulang masukan kalori 4. Membantu dalam
hipertensi dan
harian dan pilihan diet menentukan kebutuhan
kegemukan
D.O : kalori pasien untuk diet
 Pasien tampak gemuk harian
5) Tetapkan rencana
5. Penurunan BB yang lambat
penurunan BB yang realistis
mengindikasikan
dengan pasien, misal
kehilangan lemak melalui
penurunan BB 0,5 kg per
kerja otot dan umumnya
minggu
dengan cara mengubah
kebiasaan makan
6) Dorong pasien untuk 6. Memberikan data dasar
mempertahankan masukan tentang keadekuatan
makanan harian nutrisi yang dimakan dan
kondisi emosi saat makan

39
7) Instruksikan dan bantu 7. Menghindari makanan
memilih makanan yang tinggi lemak jenuh dan
tepat, hindari makanan kolesterol penting dalam
dengan kejenuhan lemak mencegah perkembangan
tinggi (mentega, keju, telur, aterogenesis
ice cream, daging) dan
kolesterol (daging
berlemak, kuning telur,
produk kalengan, jeroan)

Kolaborasi:
8) Konsultasi ke ahli gizi 8. Memberikan konseling dan
sesuai indikasi bantuan dengan memenuhi
kebutuhan diet pasien

40
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN PENYAKIT HEPATITIS

1. PENGERTIAN :
Hepatitis adalah inflamasi (peradangan) dan cedera pada hepar (hati)

2. PENYEBAB :
 Virus
 Obat-obatan
 Alkohol

3. PATOFISIOLOGI
Terjadi cedera dan kematian sel hati (hepatosit) dengan secara langsung membunuh
sel dan merangsang reaksi peradangan dan imun yang menghancurkan hepatosit.
Reaksi peradangan melibatkan degranulasi sel mast dan pelepasan histamine,
pengaktifan komplemen, lisis sel-sel yang terinfeksi dan sel-sel sekitarnya, serta
edema dan pembengkakan interstisium. Hati menjadi edematosa sehingga kapiler-
kapiler kolaps dan aliran darah berkurang yang menyebabkan hipoksia jaringan.
Akhirnya terbentuk jaringan ikat dan fibrosis hati, sehingga terjadi gangguan fungsi
hati.

4. TANDA DAN GEJALA


a. Pembesaran dan nyeri tekan hepar
b. Ketidaknyamanan kuadran kanan atas
c. Mual, anoreksia, kelemahan

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Data laboratorium :
Darah : peningkatan bilirubin, SGOT, SGPT, protrombin time
Hb, protein : menurun
Urin : Bilirubin positif
Feses : Urobilin positif
 USG, Biopsi jaringan hepar

6. ASUHAN KEPERAWATAN
6.1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Aktivitas / istirahat :
 Kelemahan, kelelahan malaise umum
Sirkulasi
 Bradikardi, ikterik pada sclera kulit, membran mukosa
Eliminasi
 Urine gelap, diare/ kontipasi : feses warna tanah liat
 Makanan cair
 Hilang nafsu makan (anoreksia) penurunan berat badan atau meningkat
(edema, mual, muntah)
Neurasensori
 Peka rangsangan, cenderung tidur, letorgi
Nyeri/ kenyamanan
 Kram abdomen, nyeri tekan pada kuadran kanan atas, sakit kepala, gatal,
otot tegang dan gelisah
Pernapasan
 Tidak minat/ enggan merokok
Keamanan
 Adanya transfusi darah/ produk darah
 Demam, urtikaria, lesi, mukola popular, eritema, tak beraturan

41
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN HEPATITIS
NO DIAGNOSA TUJUAN/KRITERIA
INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN EVALUASI
1 Intoleran aktifitas b/d Dalam waktu 6 hari 1) Anjurkan tirah baring/ 1. Meningkatkan istirahat dan
kelemahan umum, nyeri, perawatan terjadi duduk. Berikan lingkungan ketenangan. Menyediakan
ditandai dengan: peningkatan aktifitas tenang, batasi jumlah energi untuk penyembuhan
secara bertahap pengunjung sesuai
D.S : keperluan
 Os mengeluh lemah, Kriteria Evaluasi: 2) Ubah posisi dengan sering.
cepat lelah  Pasien ikut 2. Meningkatkan fungsi
Berikan perawatan kulit pernafasan, meminimalkan
berpartisipasi dalam yang baik
 Sakit kepala aktifitas tekanan pada area tertentu
untuk menurunkan resiko
 Nyeri otot, sendi  Dapat kerusakan jaringan
mendemonstrasikan 3) Tingkatkan aktifitas sesuai 3. Meningkatkan kemampuan
D. O :
teknik aktifitas yang toleransi. Bantu melakukan akibat tirah baring lama
 Nyeri tekan perut
memungkinkan latihan rentang gerak sendi
 Tampak lemah pasif/ aktif
 Menyatakan 4) Dorong penggunaan 4. Meningkatkan relaksasi dan
 Lab. Hb, protein pemahaman situasi/ tekhnik manajemen stres penghematan energi
menurun faktor resiko dan 5) Awasi terulangnya 5. Menunjukkan kurangnya
program anoreksia dan nyeri tekan resolusi/ eksaserbasi
pengobataannya pembesaran hati penyakit, memerlukan
istirahat lanjut, mengganti
Kolaborasi: program terapi
6) Berikan antidote atau 6. Membuang agen penyebab
bantu dalam prosedur pada hepatitis toksis dapat
sesuai indikasi membatasi derajat
kerusakan jaringan

42
7) Berikan obat sesuai 7. Membantu dalam
indikasi: sedative, anti manajemen kebutuhan
ansietas tidur

8) Awasi kadar enzim hati 8. Membantu menentukan


kadar aktifitas tepat

2 Perubahan status nutrisi: Dalam waktu 6 hari 1) Awasi pemasukan diet/ 1. Makan banyak sulit untuk
kurang dari kebutuhan tubuh perawatan, terjadi jumlah kalori. Berikan mengatur bila pasien
b/d masukan nutrien tidak peningkatan status makanan sedikit dalam anoreksia
adekuat, ditandai dengan: nutrisi frekuensi sering. Anjurkan
porsi makan lebih besar
D.S : Kriteria Evaluasi: 2) Berikan perawatan mulut 2. Menghilangkan rasa tak
 Tidak nafsu makan  Berat badan sebelum makan enak dapat meningkatkan
meningkat/ stabil nafsu makan
 Perut kembung
 Tidak ada tanda 3) Anjurkan makan posisi 3. Menurunkan rasa penuh
 Mual, muntah malnutrisi duduk tegak pada abdomen dan dapat
 Nafsu makan meningkatkan pemasukan
D.O : 4) Anjurkan minuman sari 4. Merupakan ekstra kalori
 Os tampak kurus meningkat
jeruk, permen berat dan dapat lebih mudah
 Berat badan menurun  Nilai Lab. Hb , sepanjang hari dicerna bila makanan lain
protein, glukosa : tidak diet secara tepat
 Nilai Lab. Hb, protein normal sesuai kebutuhan pasien
menurun Kolaborasi:
5) Konsul ahli gizi 5. Membuat program diet
secara tepat sesuai
kebutuhan pasien

6) Cek Lab. Glukosa darah

43
6. Hiperglikemia/hipoglikemia
dapat terjadi, memerlukan
perubahan diet/ pemberian
7) Berikan obat, sesuai insulin
indikasi: 7. Menurunkan mual
a. Antiemetik a. Menurunkan iritasi/
b. Antasida resiko perdarahan
c. Vitamin b. Membantu proses
d. Terapi steroid penyembuhan
c. Menurunkan mual/
8) Berikan tambahan muntah
makanan/ nutrisi total bila 8. Memenuhi kebutuhan kalori
diperlukan bila tanda kekurangan
memanjang

3 Resiko kekurangan volume Kekurangan volume 1) Awasi masukan dan 1. Memberikan informasi
cairan b/d pengeluaran cairan tidak terjadi haluaran catat adanya tentang kebutuhan
berlebihan akibat muntah, muntah dan diare penggantian/ efek terapi
diare, gangguan proses Kriteria Evaluasi: 2) Kaji tanda vital: TD, nadi 2. Indikasi volume sirkulasi/
pembekuan  Tanda-randa vital perifer, pengisian kapiler. perfusi
stabil Kaji turgor kulit dan
D. O : membran mukosa
 Muntah  Turgor kulit baik
3) Anjurkan gosok gigi 3. Menghindari trauma dan
 Penurunan berat badan  Pengisian kapiler, menggunakan bahan/ sikat perdarahan gusi
 Membran mukosa nadi perifer kuat gigi yang lembut
kering 4) Observasi tanda 4. Indikasi adanya gangguan
 Turgor kulit jelek  Haluaran urin perdarahan, contoh proses pembekuan darah
sesuai hematuri/ melena,
D. S :

44
 Pasien mengatakan ekimosis, perdarahan gusi/
perut terasa mual bekas injeksi

 Pasien mengatakan Kolaborasi:


sudah muntah 5x 5) Cek nilai Lab: Hb, Ht, 5. Menunjukkan hidrasi,
Natrium, Albumin dan pembentukan enema
waktu pembekuan
6) Berikan cairan IV: glukosa, 6. Memberikan cairan dan
elektrolit penggantian elektrolit
7) Berikan obat: 7. Mencegah masalah
a. Vitamin K koagulasi
b. Antasida a. Mencegah masalah
c. Anti Diare koagulasi
b. Menetralisir sekresi
gaster
c. Mengurangi kehilangan
cairan/ elektrolit
8) Berikan tambahan plasma 8. Untuk menggantikan faktor
beku segar (FFP) pembekuan pada adanya
efek koagulasi

4 Resiko tinggi infeksi b/d Infeksi tidak terjadi 1) Lakukan isolasi kebijakan 1. Mencegah transmisi
pertahanan primer tidak RS, cuci tangan efektif penyakit virus ke orang lain
adekuat, depresi imun, Kriteria Evaluasi: sebelum dan sesudah
malnutrisi, kurang pengetahuan  Tidak ada tanda- melakukan tindakan
untuk menghindari pemajanan tanda infeksi 2) Batasi pengunjung sesuai 2. Pasien resiko komplikasi
pada pathogen  Pasien/ keluarga indikasi sekunder
menyatakan
D. O : pemahaman faktor

45
 Demam resiko infeksi 3) Jelaskan prosedur isolasi 3. Perlindungan diri pasien
 Ada tanda-tanda merah pada pasien/ orang dan orang lain,
 Nyeri tekan terdekat meningkatkan pemahaman

D. S : Kolaborasi:
 Pasien mengatakan 4) Berikan obat sesuai 4. a. Pengobatan hepatitis
badan panas indikasi: aktif kronis
 Pasien mengatakan rasa a. Antivirus b. Mencegah infeksi
nyeri b. Antibiotik sekunder

5 Resiko kerusakan integritas Kerusakan integritas 1) Gunakan air mandi dingin. 1. Mencegah kulit kering
kulit/ jaringan b/d zat kimia: kulit/ jaringan tidak Hindari sabun alkali. berlebihan. Memberikan
akumulasi garam empedu terjadi Berikan minyak kalamin penghilang gatal
dalam jaringan sesuai indikasi
Kriteria Evaluasi:
D. O : 2) Anjurkan menggaruk tidak 2. Menurunkan potensial
 Prunitis +  Jaringan/ kulit menggunakan kuku tajam. cedera kulit
 Ada luka utuh, bebas Anjurkan pakaian tidak
eksoriasi ketat. Berikan sprei katun
D. S : lembut
 Tak ada/
 Pasien mengatakan
penurunan pruritus 3) Hindari komentar tentang 3. Meminimalkan stres
nyeri pada kulit
 Ada luka yang tidak  Tak ada lecet penampilan pasien psikologis sehubungan
sembuh-sembuh dengan perubahan kulit
Kolaborasi:
4) Berikan obat: 4. a. Menghilangkan gatal
a. Antihistamin b. Mencegah absorbs asam
b. Antilipemik empedu pada usus

46
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
PENYAKIT ANEMIA APLASTIK

1. PENGERTIAN
Anemia aplastik adalah anemia normokromik normositik yang disebabkan oleh
disfungsi sumsum tulang sedemikian sehingga sel-sel darah yang mati tidak diganti.

2. PENYEBAB
 Kanker sumsum tulang
 Pengrusakan sumsum tulang oleh proses autoimun
 Defisiensi vitamin, misalnya asam folat, B12
 Berbagai obat
 Radiasi atau kemoterapi

3. PATOFISIOLOGI
Terjadi penurunan sel precursol dalam sumsum tulang dan penggantian sumsum
tulang dengan lemak, akibatnya terjadi kegagalan fungsi sumsum tulang yaitu
memproduksi sel-sel darah. Anemia aplastik mungkin hanya mengenai sel-sel darah
merah, atau mungkin berkaitan dengan defisiensi semua jenis sel darah
(pansitopenia). Karena terjadi penurunan jumlah selsel darah merah yang
mengangkut oksigen dan nutrisi, maka terjadi :
 Peningkatan kecepatan denyut jantung karena tubuh berusaha memberi oksigen
lebih banyak ke jaringan
 Peningkatan kecepatan pernafasan karena tubuh berusaha menyediakan lebih
banyak oksigen kepada darah
 Pusing akibat berkurangnya aliran darah ke otak
 Rasa lelah karena meningkatnya oksigenasi berbagai organ termasuk otot
jantung dan rangka
 Kulit pucat karena berkurangnya oksigenasi
 Mual akibat penurunan aliran darah saluran cerna dan susunan saraf pusat
 Penurunan kualitas rambut dan kulit

4. TANDA DAN GEJALA


 Tanda-tanda sistemik anemia yang klasik adalah :
 Palpitasi/ takikardi
 Takipnea/ dispnea/ ortopnea
 Pusing
 Rasa lelah
 Kulit pucat
 Mual
 Penurunan kualitas rambut dan kulit

 Apabila trombosit dan sel darah putih juga terkena, maka gejala-gejala
bertambah dengan :
 Perdarahan dan mudahnya timbul memar
 Infeksi berulang
 Luka kulit dan selaput lender yang sulit sembuh

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Biopsi sumsum tulang : penurunan sel darah

 Jumlah darah lengkap :


 Hemoglobin dan hematokrit menurun
 Eritrosit : menurun
 LED : meningkat
 SDP : menurun

47
 Trombosit : menurun
 Masa perdarahan : memanjang

6. ASUHAN KEPERAWATAN
6.1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Aktivitas/ istirahat :
 Keletihan, kelemahan, malaise umum
 Kehilangan produtivitas,penurunan semangat untuk bekerja
 Toleransi terhadap latihan rendah
 Kebutuhan untuk tidur dan istirahat banyak
 Takikardi/ takipned, dispend, pada bekerja atau istirahat
 Letardi, menarik diri, apatis, lesu, dan kurang tertarik pada sekitarnya
 Kelemahan otot dan penurunan kekuatan
 Ataksia, tubuh tidak tegak
 Bahu menurun, poster lunglai, berjalan lambat, dan tanda-tanda lain
menunjukan keletihan

Sirkulasi:
 Riwayat kehilangan darah kronis, misal, perdarahan gastro intestinal
kronis, menstruasi berat, defisiensi besi, angina , CHF
 Riwayat endokarditis infeksi kronis
 Palpitasi (takikardia kompensasi)

Distremia
 Bunyi jantung : mur mur sistolik, defisiensi besi
 Ektermitas (warna) pucat pada kulit dan membren mukosa (konjungtiva,
mulut, faring, bibir)
 Sklera : Biru atau putih seperti mutiara
 Pengisian kapiler melambat (penurunan aliran darah ke perifer dan vaso
kontreksi kompensasi)
 Kuku mudah patah, berbentuk seperti sendok (koilonikid)
 Rambut : kering, mudah putus, menipis, tumbuh uban secara premature,
anemia pernisiosa

Integritas ego
 Keyakinan agama/ budaya mempergaruhi pilihan pengobatan
 Depresi

Eliminasi
 Riwayat pie lonefritis,gagal ginjal
 Flatulen, sindrom mal absorpsi,defisiensi besi
 Hematemesis,feses dengan darah segar ,melena
 Diare atau kontipasi
 Penurunan keluaran urine
 Distensi abdomen

Makanan/ cairan
 Penurunan masuknya diet, masukan diet protein hewani rendah/
masukkan produk sereal tinggi
 Nyeri mulut atau lidah, kesulitan menelan, (ulkus pada faring)
 Mual/ muntah, despefsia, anoreksia
 Adanya penurunan berat badan
 Lidah tampak merah daging /halus (anemia pernisiosa, defisiensi asam
folot dan vit B 12)
 Membran mukosa kering dan pucat
 Turgor kulit buruk ,kering, tampak kisut/ hilang elastisitas

48
 Stomatitis dan glositis (status defesiensi)
 Bibir sclitis misal inflamasi bibir dengan sudut mulut pecah

Higiene
 Kurang bertenaga
 Penampilan tidak rapi

Neurosensori
 Sakit kepala terasa berdenyut, pusing, vertigo, tinnitus, ketidakmampuan
berkonsentasi
 Insomia, penurunan penglihatan dan bayangan pada mata
 Kelemahan, keseimbangan buruk kaki goyah, porestesia tangan/ kaki
 Sensori menjadi dingin
 Peka rangsang, gelisah, depresi, cenderung tidur, apatis
 Epistaksis, perdarahan dari lubang (aplastik)
 Gangguan koordinasi, ataksia, penurunan rasa getar dan posisi paralysis

Nyeri/ kenyamanan
 Nyeri abdomen somor, sakit kepala

Pernapasan
 Riwayat TB ,abses paru
 Napas pendek pada istirahat dan aktivitas

Kenyamanan
 Riwayat pekerjaan terpajan terhadap zat kimia missal benzene,
insektisida
 Riwayat kanker (terapy kanker)
 Tidak toleran terhadap dingin
 Tranfusi darah sebelumnya
 Gangguan penglihatan
 Penyembuhan luka buruk (sering infeksi)
 Petekie dan ekomosis (aplastik)
 Demam rendah ,menggigil berkeringat malam
 Limfadenopati umum
 Seksualitas
 Perubahan aliran menstruasi misal menoragia

49
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PENYAKIT ANEMIA APLASTIK

TUJUAN/KRITERIA
DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
EVALUASI

Diagnosa Keperawatan 1: Gangguan perfusi 1) Awasi tanda vital, kaji 1. Informasi keadekuatan
jaringan dapat diatasi pengisian kapiler, warna perfusi jaringan
Gangguan perfusi jaringan b/d kulit/ membran mukosa
penurunan komponen seluler yang Kriteria Hasil: 2) Tinggikan kepala tempat 2. Meningkatkan ekspansi
diperlukan untuk pengiriman  Tanda vital stabil tidur sesuai toleransi, paru dan memaksimalkan
oksigen/ nutrien ke sel, ditandai kecuali hipotensi oksigenasi untuk
dengan:  Membran mukosa
warna merah kebutuhan seluler
D. S : muda 3) Awasi upaya pernafasan, 3. Indikasi adanya
 Mual/ muntah auskultasi bunyi nafas peningkatan kompemsasi
 Pusing  Pengisian kapiler curah jantung
 Lemah, lesu baik 4) Kaji untuk respon verbal 4. Indikasi gangguan fungsi
melambat, mudah serebral karena hipoksia
 Haluaran urin terangsang, agitasi,
D. O : adekuat gangguan memori, bingung
 Palpitasi
 Mental disorientasi 5) Orientasikan ulang pasien 5. Membantu memperbaiki
 Kulit dan membran mukosa
baik sesuai kebutuhan proses piker kegagalan
pucat dan kering
sumsum tulang
 Ekstremitas dingin
6) Pertahankan suhu 6. Vasokonstriksi menurunkan
 Perubahan TD, pengisian
lingkungan dan tubuh sirkulasi perifer
kapiler lambat
hangat sesuai indikasi
 Ketidakmampuan
berkosentrasi, disorientasi
Kolaborasi:
7) Cek Lab. : Hb/Ht, jumlah 7. Mengidentifikasi defisiensi
SDM, AGD dan kebutuhan pengobatan

50
8) Berikan transfusi SDm 8. Meningkatkan jumlah sel
darah lengkap/ packed pembawa oksigen:
(WB/PRC) sesuai indikasi. memperbaiki defisiensi
Awasi ketat untuk untuk menurunkan resioko
komplikasi transfusi perdarahan
9) Berikan oksigen tambahan 9. Memaksimalkan transport
sesuai indikasi oksigen ke jaringan
10)Siapkan intervensi 10. Transplantasi sumsum
pembedahan sesuai indikasi tulang dilakukan pada
kegagalan sumsum tulang

Diagnosa Keperawatan 2: Intoleran aktifitas dapat 1) Kaji ulang kemampuan 1. Mempengaruhi pilihan
diatasi aktifitas sehari-hari intervensi
Intoleran aktifitas b/d 2) Observasi TTV selama dan 2. Manifestasi kardiopulmonal
ketidakseimbangan antara suplai Kriteria Hasil: sesudah aktifitas. Catat dan dari upaya jantung dan
oksigen dan kebutuhan  Adanya laporkan respon terhadap paru untuk membawa
Ditandai dengan: peningkatan tingkat aktifitas jumlah oksigen adekuat ke
D. S : toleransi aktifitas jaringan
sehari-hari 3) Berikan lingkungan yang 3. Meningkatkan istirahat
 Lemah, lesu tenang. Pertahankan tirah
 Sesak nafas setelah aktifitas untuk menurunkan
baring bila diindikasikan. kebutuhan oksigen tubuh
 Lebih banyak tidur/ istirahat  Penurunan tanda
Batasi jumlah pengunjung
fisiologis
4) Berikan bantuan dalam 4. Membantu bila perlu, harga
D. O : intoleransi, mis:
aktifitas sehari-hari/ diri meningkat bila pasien
 Palpitasi, takikardi, nadi, pernafasan
ambulasi bila perlu melakukan sesuatu sendiri
peningkatan TD, dispnea dan TD dalam
5) Tingkatkan aktifitas sesuai 5. Memperbaiki tonus otot
setelah aktifitas rentang normal
toleransi pasien tanpa kelemahan
pasien

6) Anjurkan gunakan tekhnik 6. Membatasi peningkatan

51
penghematan energi, mis energi berlebihan dan
mandi dengan duduk mencegah kelemahan

7) Anjurkan pasien 7. Indikasi adanya kegagalan


menghentikan bila palpitasi, kardiopulmonal
nyeri dada, nafas pendek,
kelemahan atau pusing
terjadi

Diagnosa Keperawatan 3:
Perubahan status nutrisi kurang b/d Status nutrisi kurang 1) Observasi dan catat 1. Mengawasi masukan kalori
ketidakmampuan mencerna dapat diatasi masukan makanan pasien
makanan/ absorbs nutrien secara 2) Timbang berat badan tiap 2. Mengawasi penurunan
adekuat Kriteria Hasil: hari berat badan atau efektifitas
 Berat badan intervensi nutrisi
Ditandai dengan: meningkat/ stabil 3) Berikan makan sedikit dan 3. Makan sedikit dapat
frekuensi sering menurunkan kelemahan
D. S :  Tidak ada tanda dan meningkatkan
 Lemah, lesu malnutrisi pemasukan juga mencegah
 Mual, muntah
 Menunjukkan distensi gaster
 Anoreksia 4) Berikan dan bantu oral
prilaku perubahan 4. Meningkatkan nafsu makan
 Penurunan berat badan hygiene yang baik sebelum
pola hidup untuk dan sesudah makan,
D. O : meningkatkan gunakan sikat gigi halus
 Berat badan dibawah normal berat badan yang
sesuai Kolaborasi:
 Perubahan gusi, membran 5) Konsul ahli gizi 5. Membantu membuat
mukosa mulut rencana diet

6) Cek laboratorium: Hb/ Ht, 6. Meningkatkan efektifitas

52
BUN, albumin, protein program pengobatan
7) Berikan obat sesuai indikasi 7. Kebutuhan tergantung tipe
anemia
8) Berikan suplemen nutrisi, 8. Meningkatkan masukan
misal: ensure, isocal protein dan kalori

Diagnosa Keperawatan 4: Kerusakan integritas kulit 1) Kaji ulang integritas kulit, 1. Mengawasi adanya
tidak terjadi catat adanya perubahan/ kerusakan kulit
Resiko tinggi kerusakan integritas
kerusakan
kulit b/d perubahan sirkulasi dan Kriteria Hasil:
2) Ubah posisi secara periodik 2. Meningkatkan sirkulasi ke
neurologis, gangguan mobilitas,  Integritas kulit
(tiap 2 jam), lakukan semua area kulit
defisit nutrisi dipertahankan
pemijatan permukaan
 Tidak ada luka
DO: tulang bila pasien tidak
(ulkus/ dekubitus)
 Prunitus + bergerak atau ditempat
 Dapat
tidur
 Rom pasif mengidentifikasi 3. Area lembab merupakan
3) Anjurkan agar permukaan
faktor resiko/ media yang baik
kulit kering dan bersih
 Tirah baring kurang prilaku individu pertumbuhan kuman.
untuk mencegah Sabun dapat mengeringkan
 Kurang mobilisasi mika miki
cedera kulit kulit dan meningkatkan
4) Bantu untuk latihan rentang iritasi
gerak pasif atau aktif 4. Mencegah stasis,
5) Gunakan alat pelindung, meningkatkan sirkulasi
misalnya bantalan jaringan
pelindung pada tumit/ siku 5. Mencegah tekanan
terhadap permukaan kulit

53
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN PENYAKIT GAGAL GINJAL KRONIS (GGK)

1. PENGERTIAN
Gagal ginjal kronis adalah menurunnya fungsi ginjal secara progresif ireversibel,
biasanya timbul beberapa tahun setelah penyakit atau kerusakan ginjal.

2. PENYEBAB
a. Glomerulonefritis
b. Pielonefritis kronis
c. Penyakit-penyakit vaskuler renal
d. Kelainan metabolic
e. Nefrotoksik
f. Obstruksi
g. TBC ginjal
h. Sarkoidosis
i. Disproteinemia
j. Penyakit herediter/ congenital

3. PATOFISIOLOGI
Terjadi penurunan progresif GFR dan haluaran urin sangat berkurang, menimbulkan
kelebihan cairan tubuh, terjadi edema, gagal jantung kongestif, dan hipertensi.
Produk akhir metabolisme protein (yang normalnya diekskresikan ke dalam urin)
tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap system tubuh.
Semakin banyak timbunan produk sampah, maka gejala akan semakin berat.

4. TANDA DAN GEJALA


a. Tanda-tanda uremia : peningkatan zat-zat sisa bernitrogen, rasa lelah, anoreksia,
mual, muntah dan kelainan neurologist, dapat timbul pruritus hebat.
b. Kardiovaskuler : hipertensi, gagal jantung kongestif, edema pulmoner, pitting
edema, (kaki, tangan, sacrum), perikarditis.
c. Perubahan neuromuskuler : tingkat kesadaran, tidak mampu berkonsentrasi,
kedutan/ kram otot dan kejang
d. Pulmoner : krekels, sputum kental dan liat, nafas dangkal, pernafasan kussmaul
e. Gastrointestinal : nafas berbau ammonia, ulserasi dan perdarahan pada mulut
dan Gl, anoreksia, mual dan muntah, konstipasi dan diare
f. Reproduktif : amenore, atrofi testikuler

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Urin : oliguri/ anuria, warna keruh/ kecoklatan, klirens kreatinin menurun,
natrium meningkat, proteinuria (3-4+)
 Darah : BUN/ kreatinin meningkat, Ht menurun, Hb menurun, pH AGD menurun
(asidosis metabolic), Na menurun/ normal, kalium meningkat, Mg/ fosfat
meningkat, kalsium menurun, kadar protein/ albumin menurun
 USG ginjal : ukuran ginjal dan adanya massa, kista, obstruksi
 Biopsi ginjal
 EKG : abnormal, ketidakseimbangan elektrolit dan asam/ basa

6. ASUHAN KEPERAWATAN
6.1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Aktivitas / istirahat
 Kelelahan ekstrem kelemahan, malaise, gangguan tidur, penurunan
rentang gerak kehilangan tonus

54
Sirkulasi
 Riwayat hepertensi lama atau berat.nyeri dada (angina), nadi kuat edema
jaringan umum/ pitting pada kaki, telapak tangan, nadi lemah/ halus
hipotensi ortostatik menunjukan hipovolemia, kulit coklat kehijauan, kuning
dan kencendrungan pendarahan

Integritas ego
 Faktor stres, perasaan tidak berdaya, tidak ada harapan, tidak ada
kekuatan, menolak, ansietas, takut, marah, mudah tersingung, perubahan
kepribadian

Eliminasi:
 Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (gagal tahap lanjut)
 Abdomen kembung, diare atau kontipasi
 Perubahan warna urine, contoh kuning pekat, merah , coklat,berawan
 Oliguria dapat menjadi anuria
 Makanan cair
 Peningkatan berat badan cepat (edema), penurunan berat badan
(malnutrisi)
 Anorexsia, nyeri pada ulu hati, mual, muntah, rasa melatik, tidak sedap
pada mulut (pernapasan amoniak)
 Distensi abdomen/ asitas, pembesaran hati (tahap akhir)
 Perubahan tugor kulit/ kelembaban
 Edema (umum tergantung)
 Ulserasi gusi, pendarahan gusi dan lidah
 Penurunan otak, penurunan lemak subkutan, penampilan tidak bertenaga

Neurosensori
* Sakit kepala,penglihatah kabur
* Kram otot/ kejang,kebas terasa terbakar pada telapak kaki
* Kebas/ kesemutan dan kelemahan, khusus ekstrimitas bawah (neuropati
perifer)
* Gangguan status metak contoh penurunan lapang perhatian, ketidak
mampuan berkonsentasi
* Rambut tipis, kuku rapuh, tipis
* Kejang, fasikulasi otot, aktivitas kejang

Nyeri/ kenyamanan
 Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot/ nyeri kaki (memburuk saat malam
hari)
 Prilaku berhati-hati/ distraksi gelisah

Pernapasan :
 Napas pendek, dispnea nocturnal poroksimal, batuk dengan tampak
sputum kental dan banyak
 Takipnea, dispnea, peningkatan frekuensi/ kedalam (pernapasan kusmaul)
 Batuk produktip dengan sputum merah muda, encer (edema paru) dan
banyak

Kenyamanan
 Kulit gatal
 Ada/ berulangnya infeksi

Pruritus

55
 Demam (sepsis, dehidrasi) normotermia dapat secara aktaul terjadi
peningkatan pada pasien yang mengalami suhu tubuh lebih rendah dari
normal (efek GGK/ depresi repon imun)
 Petekie area ekimosis pada kulit
 Fraktur tulang, defosit fosfat kalsium (klasipikasi metastik) pada kulit,
jaringan lunak, sendi, keterbatasan gerak sendi

Seksual:
 Penurunan libido ,amenored , inferlitas

Interaksi social
 Kesulitan menentukan kondisi contoh tampuk bekerja ,mempertahankan
fungsi peran biasa dalam keluarga

56
1.1 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GGK

DIAGNOSA TUJUAN/KRITERIA
INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN EVALUASI

Diagnosa Keperawatan 1: Curah jantung dapat 1) Auskultasi bunyi jantung 1. Takikardi, frekuensi jantung
Resiko penurunan curah dipertahankan dan paru. Evaluasi adanya tak teratur, takipnea,
jantung berhubungan dengan: edema perifer/ kongesti dispnea, mengi edema/
 Ketidakseimbangan cairan Kriteria Hasil: vaskuler dan keluhan ditensi jugularis
yang mempengaruhi  TD normal dispnea menunjukkan GGK
volume sirkulasi, kerja  Frekuensi jantung 2) Observasi tekanan darah. 2. Hipertensi bermakna dapat
miokardial dan tahapan dalam batas normal Awasi adanya hipertensi terjadi karena ada
vaskuler sistemik  Nadi perifer kuat gangguan pada sistem
 Gangguan frekuensi,  Pengisian kapiler baik aldosteron renin –
irama, konduksi jantung angiotensin (disebabkan
karena ketidakseimbangan oleh disfungsi ginjal)
3) Selidiki keluhan nyeri dada 3. Hipertensi dan GJK kronis
elektrolit, hipoksia
 Akumulasi toksin (urea), dapat menyebabkan infark
klasifikasi jaringan lunak miokard, kurang lebih
pasien GGK dengan dialysis
D. O : mengalami perikarditis,
 Tekanan darah meningkat potensial resiko efusi
 Takikardi meningkat perkardial/ tamponade
4) Evaluasi bunyi jantung, TD, 4. Adanya hipotensi tiba-tiba,
 Oedema +
nadi perifer, pengisian nadfi paradoksik,
 Palpitasi
kapiler, kongesti vaskuler, penyempitan tekanan nadi,
suhu dan sensori/ mental penurunan/ tak adanya
nadi perifer, distensi

57
jugular nyata, pucat, dan
penyimpangan mental
cepat menunjukkan
tamponade yang
merupakan kedaruratan
medik
5) Kaji tingkat aktifitas 5. Kelelahan dapat menyertai
GJK
6) Pertahankan tirah baring,
6. Membantu mempercepat
berikan bantuan perawatan
proses penyembuhan
dan aktifitas yang
diinginkan

Kolaborasi:
7) Berikan tambahan O₂ sesuai 7. Memenuhi kebutuhan
indikasi oksigen pada jaringan
tubuh
8) Pasang infus cairan 8. Memenuhi cairan tubuh
glukosa/ insulin pasien
9) Cek pemeriksaan 9. Ketidakseimbangan dapat
laboratorium, misal: menganggu konduksi
elektrolit (kalium, natrium, elektrikal dan fungsi
kalsium, magnesium), BUN jantung
10)Foto dada 10. Berguna dalam
mengidentifikasi terjadinya
gagal jantung atau
klasifikasi jaringan lunak
11. Membantu penyembuhan

58
12. Penurunan ureum toksik
dan memperbaiki
ketidakseimbangan
elektrolit dan kelebihan
cairan dapat membatasi/
mencegah manifestasi
jantung, termasuk
hipertensi dan efusi
perikardial

Diagnosa Keperawatan 2: Setelah dilakukan tindakan 1) Kaji keluhan peningkatan 1. Dapat menunjukkan
keperawatan selama 3x24 jam, kelelahan, kelemahan. anemia dan respon jantung
Resiko tinggi terhadap tidak terjadi cedera Observasi takikardi, kulit/ untuk mempertahankan
terjadinya cedera berhubungan membran mukosa pucat, oksigenasi sel
dengan penekanan produksi/ Kriteria Hasil: dispnea dan nyeri dada.
sekresi eritropoetin, penurunan  Tidak ada terjadinya Rencanakan aktifitas pasien
produksi eritrosit, gangguan tanda-tanda perdarahan untuk menghindari
faktor pembekuan, kelelahan
peningkatan kerapuhan kapiler,  Mempertahankan dan 2. Anemia dapat
menunjukkan perbaikan 2) Awasi tingkat kesadaran
ditandai dengan: menyebabkan hipoksia
nilai laboratorium dan prilaku
serebral dengan perubahan
D. S : mental, orientasi dan
 - respon prilaku
D. O : 3. Anemia menurunkan
3) Evaluasi respon terhadap oksigenasi jaringan dan
 Kulit pucat aktifitas, kemampuan untuk meningkatkan kelelahan
 Hb rendah melakukan tugas. Bantu sehingga memerlukan
 Kesadaran menurun sesuai kebutuhan dan buat intervensi, perubahan
 Pasien tampak lemah jadwal untuk istirahat aktifitas dan istirahat

59
4) Batasi pengambilan contoh 4. Dapat memperburuk
darah berulang anemia
5) Observasi perdarahan terus 5. Perdarahan dapat terjadi
menerus dari tempat dengan mudah karena
penusukan 6. kerapuhan kapiler/
6) Hematemesis sekresi GI/ gangguan pembekuan dan
darah feses dapat memperburuk
anemia
7) Anjurkan menggunakan 7. Stres dan abnormalitas
sikat gigi halus, gunakan hemostatik dapat
jarum kecil dan lakukan mengakibatkan perdarahan
penekanan lebih lama GI
setelah penyuntikan/
penusukan vaskuler 8. a. Menurunkan resiko
perdarahan/
Kolaborasi: pembentukan hematoma
8) Awasi pemeriksaan
laboratorium: b. Uremia menurunkan
Hitung darah lengkap: produksi eritropoetin
eritrosit, Hb, Ht dan menekan produksi
Jumlah trombosit, faktor dan waktu hidup
pembekuan eritrosit. Penekanan
pembentukan trombosit
dan ketidakadekuatan
kadar faktor III dan VIII
menganggu pembekuan
dan potensi resiko
perdarahan

60
Diagnosa Keperawatan 3: Perubahan proses pola pikir 1) Kaji tingkat kesadaran 1. Efek sindrom urenik dapat
dapat diatasi terjadi dengan kekacauan/
Perubahan proses pikir peka minor dan
berhubungan dengan Kriteria Hasil: berkembang perubahan
perubahan fisiologis: akumulasi  Tingkat mental pribadi
toksin (urea, amonia), asidosis meningkat 2) Berikan orang terdekat 2. Memberikan perbandingan
metabolik, hipoksia; informasi tentang status untuk mengevaluasi
ketidakseimbangan elektrolit,  Tingkat kesadaran pasien perkembangan/ perbaikan
klasifikasi metastatik pada otak meningkat gangguan
3) Berikan lingkungan tenang 3. Meminimalkan rangsangan
D. O : lingkungan untuk
 Disorientasi terhadap menurunkan kelebihan
orang sensori/ peningkatan
 Defisit memori kekacauan saat mencegah
 Stupor, koma deprivasi sensori
4) Orientasikan kembali 4. Memberikan petunjuk
D. S : terhadap lingkungan, orang untuk membantu dalam
 Keluarga pasien dan sebagainya perkenalan kenyataan,
mengatakan pasien dapat membantu
sangat lemah belum bis menurunkan kekacauan
berkata apa-apa dan meningkatkan
kemungkinan bahwa
komunikasi akan dipahami/
diingat

5) Tingkatkan istirahat 5. Gangguan tidur dapat


adekuat, pertahankan tirah menganggu kemampuan
baring kognitif

61
Kolaborasi: 6. Untuk mempercepat
6) Memberikan terapi sesuai penyembuhan pasien
instruksi dokter

Diagnosa Keperawatan 4: Perubahan status nutrisi 1) Kaji/ catat pemasukan diet 1. Mengawasi masukan kalori
kurang tidak terjadi 2) Berikan makanan sedikit 2. Meningkatkan nafsu makan
Resiko tinggi perubahan dan sering
nutrisi: kurang berhubungan Kriteria Hasil: 3) Anjurkan/ tawarkan 3. Menghilangkan rasa tidak
dengan:  Berat badan dapat perawatan mulut sering enak dan meningkatkan
 Katabolisme protein, dipertahankan/ nafsu makan
pembatasan diet meningkat normal
 Peningkatan kebutuhan  Bebas edema 4) Timbang berat badan setiap 4. Mengawasi penurunan
metabolik hari berat badan atau efektifitas
 Anoreksia, mual/ intervensi nutrisi
muntah Kolaborasi:
5) Konsultasikan ke ahli gizi 5. Membantu membuat
D. O : rencana diet
 Anoreksia 6) Berikan obat sesuai 6. Meningkatkan efektifitas
 Mual indikasi, misal zat besi, program pengobatan
 Muntah kalsium, vitamin D, vitamin
 Penurunan berat badan B komplek, anti emetik

D. S :
 Pasien mengatakan
mual, muntah dan tidak
nafsu makan

62
Diagnosa Keperawatan 5: Kerusakan integritas kulit tidak 1) Kaji ulang integritas kulit, 1. Menandakan area sirkulasi
Resiko tinggi kerusakan terjadi catat adanya perubahan/ buruk/ kerusakan dapat
integritas kulit b/d perubahan kerusakan menimbulkan pembentukan
sirkulasi dan neurologis, Kriteria Hasil: dekubitus/ infeksi
gangguan mobilitas, defisit  Integritas kulit 2) Ubah posisi secara periodik 2. Mendeteksi terjadi
nutrisi dipertahankan (tiap 2 jam), lakukan dehidrasi/ hidrasi berlebih
pemijatan permukaan yang mempengaruhi
D. O :  Tidak ada luka (ulkus/
tulang bila pasien tidak sirkulasi dan integritas
 Prunitus + dekubitus)
bergerak atau ditempat jaringan pada tingkat
 Rom pasif  Dapat mengidentifikasi tidur seluler
 Kurang mobilisasi mika faktor resiko/ prilaku 3) Anjurkan agar permukaan 3. Soda kue, mandi dengan
miki individu untuk kulit kering dan bersih. tepung menurunkan gatal
mencegah cedera kulit Batasi penggunaan sabun dan mengurangi
pengeringan dari sabun
losion dan salep
4) Bantu untuk latihan rentang 4. Menurunkan iritasi dermal
gerak pasif atau aktif dan resiko kerusakan kulit

5) Gunakan alat pelindung, 5. Menghilangkan


misalnya bantalan ketidaknyamanan dan
pelindung pada tumit/ siku menurunkan resiko cedera

63
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
PENYAKIT KANKER HATI (HEPATOMA)

1. PENGERTIAN
Hepatoma adalah suatu pertumbuhan sel-sel abnormal hati yaitu hepatosit
(karsinoma hepatoselular) atau dari duktus empedu (kolangiokarsinoma)

2. PENYEBAB
 Hepatitis B
 Hepatitis C
 Sirosis
 Penyakit hati kronis
 Hemokromatosis
 Mikotoksin tertentu (aflatoksin)
 Penggunaan steroid anabolic
 Terapi androgen jangka panjang

3. PATOFISIOLOGI
Kanker hati terjadi sebagai primer atau metastatic. Kanker hati primer dapat timbul
dari hepatosit (sel hati), jaringan penyambung, pembuluh darah, atau saluran
empedu. Kanker ini berupa benigna atau maligna. Kanker maligna metastatic berasal
dari saluran gastrointestinal (terutama kolon), payudara, dan paru-paru.
Kanker metastase menyebar ke hati melalui (a) ekstensi langsung dari organ sekitar
(lambung dan kantong empedu), (b) system arterial hepatic, dan (c) system vena
porta, juga sebagai akibat migrasi sel, permukaan hati dipenuhi dengan sel
metastatic. Kanker metastase mungkin telah menyebar luas sebelum manifestasi
klinis atau temuan laboratorium menunjukkan keberadaannya.

4. TANDA DAN GEJALA


 Nyeri tumpul pada abdomen
 Perasaan penuh pada abdomen
 Mual dan muntah
 Ikterus
 Anoreksia
 Apabila tumor menyumbat saluran empedu, maka dapat terjadi hipertensi
portada asites. Ikterus akan memburuk dan dapat timbul nyeri kolik
 Hepatomegali

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Fosfatase alkali meningkat
 SGOT/ SGPT meningkat
 Hipoproteinemia
 Pembalikan rasio albumin-globulin
 Cairan asites sedikit berwarna darah
 Peningkatan serum alfa-fetoprotein

6. ASUHAN KEPERAWATAN
6.1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Aktifitas/ istirahat
 Kelemahan / keletihan
 Perubahan pola istirahat
 Berkeringat malam hari
 Nyeri
 Ansietas
 Keterbatasan partisipasi dalam hobby
 Tingkat stress tinggi
Sirkulasi
64
 Palpitasi, nyeri dada pada waktu beraktivitas
 Perubahan TD

Integritas / ego
 Faktor stress (keuanga, pekerjaan dan perubahan peran)
 Menunda mencari pengobatan, keyakinan, religius/ spiritual
 Perubahan dalam penampilan, misal : lesi cacat, pembedahan, alopesia.
 Perasaan tidak berdaya, putus asa, tidak mampu, tidak bermakna, rasa
bersalah, kehilangan kontrol
 Depresi, menyangkal, menarik diri dan marah

Eliminasi
 Perubahan pada pola defekasi, misal : darah pada feses, nyeri pada
defekasi
 Perubahan eliminasi urinarius, misal : nyeri atau rasa terbakar pada saat
berkemih, hematuria, sering berkemih.
 Perubahan pada bising usus
 Distensi abdomen

Makanan/ Cairan
 Kebiasaan diet buruk (misal: rendah serat, tinggi lemak, aditif, pengawet )
 Anoreksia
 Mual
 Muntah
 Intoleransi makanan
 Penurunan BB
 Perubahan pada kelembababn/ turgor kulit : edema

Neurosensori
 Pusing
 Sinkope

Nyeri/ Kenyamanan
 Nyeri dengan derajat bervariasi

Pernafasan
 Merokok
 Pemajanan abses

Keamanan
 Pemajanan pada kimia toksik, karsinogen, pemajanan pada matahari
berlebihan
 Demam
 Ruam kulit
 Ulserasi

Seksualitas
 Masalah seksual ( misal : dampak pada hubungan, perubahan pada tingkat
kepuasan)

 Nuligravida lebih besar dari usia 30 tahun

 Multigravida, pasangan seks multiple, aktivitas seksual dini, herpes genital

Interaksi Sosial
 Ketidakadekuatan/ kelemahan system pendukung
65
 Riwayat perkawinan (berkenaan dengan kepuasan di rumah, dukungan
atau bantuan)

 Masalah tentang fungsi/ tanggungjawab peran

Penyuluhan
 Riwayat kanker pada keluarga

 Sisi primer : penyakit primer

 Riwayat pengobatan

66
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PENYAKIT HEPATOMA
DIAGNOSA TUJUAN/KRITERIA
INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN EVALUASI

Diagnosa Keperawatan 1: Nyeri dapat diatasi 1) Kaji riwayat nyeri, misal: 1. Mengevaluasi kebutuhan/
1. Nyeri akut berhubungan lokasi, frekuensi, durasi keefektifan intervensi
dengan: Kriteria Hasil: dan intensitas (skala 0-10),
 Proses penyakit  Pasien mengatakan tindakan penghilang nyeri
(kompresi/ destruksi tidak nyeri/ nyeri yang digunakan
jaringan saraf, infiltrasi berkurang 2) Berikan tindakan 2. Meningkatkan relaksasi dan
kenyamanan dasar misal: membantu memfokuskan
saraf atau suplai  Pasien dapat
vaskulernya, obstruksi reposisi, gosokan kembali perhatian
mendemonstrasikan
jaras saraf, inflamasi) tekhik relaksasi dan punggung, aktifitas hiburan
 Efek samping berbagai distraksi sesuai indikasi musik, televisi
berbagai agen terapi saraf 3) Anjurkan menggunakan 3. Meningkatkan kontrol
tekhnik relaksasi, terhadap nyeri
D. O : visualisasi, bimbingan
 Pasien mengeluh nyeri imajinasi, musik dan
pada abdomen dan sentuhan terapeutik
tubuh
Kolaborasi:
4) Berikan analgesik sesuai 4. Menghilangkan nyeri
indikasi
D. S :
 Pasien tampak meringis
dan gelisah
 Pasien tampak
memegang perutnya

67
Diagnosa Perubahan nutrisi: kurang dari 1) Pantau masukan makanan 1. Mengidentifikasi defisiensi
Keperawatan 2: kebutuhan tubuh dapat diatasi setiap hari nutrisi
2) Ukur tinggi, berat badan 2. Identifikasi malnutrisi kalori-
1. Perubahan nutrisi: kurang Kriteria Hasil: setiap hari protein
dari kebutuhan tubuh  Berat badan stabil 3) Anjurkan makan diet tinggi 3. Mempertahankan masukan
berhubungan dengan:  Nilai laboratorium kalori kaya nutrien, dengan kalori dan protein adekuat
nutrien normal masukan cairan adekuat.
 Status hipermetabolik
 Tidak ada tanda Anjurkan makan sedikit tapi
berkenaan dengan kanker
malnutrisi sering
 Distres emosional,  Pasien memahami 4) Anjurkan hindari makanan 4. Dapat mengatasi rasa mual
keletihan, kontrol nyeri pentingnya nutrisi yang meningkatkan rasa
buruk yang adekuat mual pasien
 Pasien kooperatif 5) Dorong komunikasi terbuka 5. Sering merupakan distres
D. S : dalam intervensi untuk masalah anoreksia emosi
 Kelemahan merangsang nafsu
 Anoreksia makan/ peningkatan Kolaborasi:
 Penurunan berat badan masukan diet 6) Berikan obat antiemetik 6. Menurunkan mual dari
 Nyeri abdomen sesuai indikasi stimulasi SSP
 Mual, muntah 7) Cek laboratorium: total, 7. Mengidentifikasi derajat
protein, albumin ketidakseimbangan
D. O : malnutrisi
 Kelemahan 8) Berikan vitamin tambahan 8. Mencegah kekurangan
 Penurunan kesadaran karena penurunan absorbs
 Berat badan kurang 9) Berikan antacid vitamin
9. Meminimalkan iritasi
lambung
10)Konsul ahli gizi 10. Memberikan rencana diet
khusus

68
11. Pada adanya malnutrisi
berat, untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi
12. Memenuhi kebutuhan
nutrisi

Diagnosa Gangguan integritas kulit tidak 1) Kaji ulang keadaan kulit 1. Menilai integritas kulit
Keperawatan 3: terjadi 2) Anjurkan/ mandikan pasien 2. Mempertahankankebersihan
1. Resiko gangguan integritas dengan air hangat dan tanpa mengiritasi kulit
kulit berhubungan dengan: sabun ringan
 Kelemahan, bedrest/ 3) Anjurkan tidak menggaruk 3. Mencegah trauma kulit
tirah baring lama kulit
D. O : 4) Ubah posisi dengan sering 4. Meningkatkan sirkulasi dan
 Bedrest + mencegah tekanan pada
 Kulit kemerahan kulit
5) Anjurkan menggunakan
 Nyeri tekan + 5. Mencegah iritasi/ trauma
pakaian yang lembut dan
longgar kulit
D. S :
6) Observasi keadaan kulit di
 Pasien mengatakan 6. Adanya tanda phlebitis,
sisi pemasangan IV dari
nyeri pada kulit hanya memerlukan penghentiasn
tanda-tanda infeksi
bisa baring ditempat segera intervensi medis
tidur
Kolaborasi:
7) Berikan obat antidote yang
tepat bila terjadi 7. Mengurangi kerusakan
eksaserbasi jaringan lokal
8) Berikan salep topical untuk 8. Mencegah infeksi dan
mencegah infeksi memudahkan penyembuhan
jika ada luka

69
70