PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

dr. MOHAMMMAD ZYN
Jalan Rajawali No. 10 Telepon / Faksimile (0323) 323 956
SAMPANG ( 69214 )

KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. MOHAMMAD ZYN
KABUPATEN SAMPANG
No.188.4/ /434.203.100/2019

TENTANG
PENYEDIAAN OBAT EMERGENCY
DI UNIT PELAYANAN RAWAT INAP
RSUD dr. MOHAMMAD ZYN KABUPATEN SAMPANG

DIREKTUR RSUD dr. MOHAMMAD ZYN KABUPATEN SAMPANG

Menimbang : 1. Bahwa dalam upaya meninkatkan mutu pelayanan RSUD dr.
Mohammad Zyn, maka diperlukan penyelengaraan pelayanan
Farmasi yang bermutu tingggi
2. Bahwa agar pelayanan Farmasi di. RSUD dr. Mohammad Zyn
dapat terlaksana dengan baik perlu adanya kebijakan Direktur
RSUD dr. Mohammad Zyn sebagai landasan bagi
penyelenggaraan pelayanan Farmasi RSUD dr. Mohammad Zyn
3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
a dan b perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSUD dr.
Mohammad Zyn
Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang kesehatan
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
Tentang Rumah Sakit
3. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2009
Tentang Narkotika
4. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2007
Tentang Psikotropika
5. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 Tentang
Pengamanan Sediaan Farmasi
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH dr. MOHAMMAD ZYN KABUPATEN
SAMPANG TENTANG KEBIJAKAN PENYEDIAAN OBAT
EMERGENCY DI UNIT PELAYANAN RAWAT INAP
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. MOHAMMAD ZYN
KABUPATEN SAMPANG

Kesatu : Menentukan Obat – obat emergency yang tersedia di unit layanan

rawat inap sebagaimana terlampir dalam keputusan ini

Kedua : Instalasi Farmasi menjamin tersedianya obat – obat emergency

sebagaimana pada diktum Pertama dengan menerapkan
pengelolaan obat dengan benar

Ketiga : Petugas di unit emergency bertanggung jawab akan ketersediaan

obat – obat emergency tersebut, baik dalam hal pemesanan
maupun keamanannya

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di

kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : SAMPANG
Pada tanggal : 28 Nopember 2019

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

dr. MOHAMMAD ZYN
KABUPATEN SAMPANG

dr. TITIN HAMIDAH, M.Kes

NIP. 19731020 200212 2 006
 Lampiran I : Surat Keputusan Direktur
RSUDdr. Mohammad Zyn Kab.
Sampang
Nomor : 188.4/ /434.203.100/2019
Tanggal : 28 Nopember 2019

DAFTAR OBAT EMERGENCY BOUGENVILLE

BENTUK JUMLAH
NO NAMA OBAT
SEDIAAN

1 Aminopilin Inj Ampul 2

2 Asam Asetil Salisilat 80 mg Tablet 4
3 Asam Traneksamat Inj Ampul 2
4 Atropin Inj Ampul 5
5 Calcii Glukonas Inj Ampul 2
6 Captopril 25 mg Tablet 4
7 Dexametason Inj Ampul 2
8 Diazepam Inj Ampul 2
9 Dobutamin Inj Ampul 3
10 Dopamin Inj Ampul 3
11 Epinefrin Inj Ampul 5
12 Fenitoin Inj Ampul 2
13 Furosemid Inj Ampul 2
14 ISDN Tablet 4
15 Lidokain 2% Inj Ampul 5
16 Vit K inj Ampul 2
17 Ventolin Nebule Fls 2

DAFTAR OBAT EMERGENCY MAWAR

BENTUK JUMLAH
NO NAMA OBAT
SEDIAAN

1 Aminopilin Inj Ampul 2

2 Atropin Inj Ampul 3
3 Dexametason Inj Ampul 2
4 Diazepam Inj Ampul 2
5 Dipenhidramin Inj Ampul 2
6 Epinefrin Inj Ampul 2
7 Furosemid Inj Ampul 5
8 Gelafusin 500 cc Fls 1
9 Lidokain 2% Inj Ampul 2
10 Misoprostol Tablet 5
DAFTAR OBAT EMERGENCY DAHLIA

BENTUK JUMLAH
NO NAMA OBAT
SEDIAAN

1 Adrenalin / Epinefrin Inj Ampul 2

2 Aminopilin Inj Ampul 2
3 Atropin Sulfat Inj Ampul 2
4 D10 % 500 ml Fls 1
5 Dexametason Inj Ampul 2
6 Diazepam Inj Ampul 2
7 Dipenhidramin Inj Ampul 2
8 Dobutamin Inj Ampul 2
9 Dopamin Inj Ampul 2
10 Efedrin Inj Ampul 2
11 Furosemid Inj Ampul 5
12 Haloperidol Inj Ampul 2
13 ISDN Tablet 4
14 Lidocain Inj Ampul 2

DAFTAR OBAT EMERGENCY ANGGREK

BENTUK JUMLAH
NO NAMA OBAT
SEDIAAN

1 Adrenalin / Epinefrin Inj Ampul 2

2 Aminopilin Inj Ampul 2
3 Asam Traneksamat Inj Ampul 2
4 Atropin Sulfat Inj Ampul 2
5 Captopril 25 mg Tablet 5
6 Combivent Fls 2
7 D10 % 500 ml Fls 1
8 Dexametason Inj Ampul 2
9 Diazepam Inj Ampul 2
10 Digoksin Inj Ampul 2
11 Dipenhidramin Inj Ampul 2
12 Dobutamin Inj Ampul 2
13 Dopamin Inj Ampul 3
14 Haloperidol Inj Ampul 2
15 ISDN Tablet 4
16 Lidocain Inj Ampul 2
17 Nor Epinefrin Inj Ampul 2
18 Phenitoin inj Ampul 3
19 Vit K inj Ampul 3
DAFTAR OBAT EMERGENCY MELATI

BENTUK JUMLAH
NO NAMA OBAT
SEDIAAN

1 Adrenalin / Epinefrin Inj Ampul 3

2 Aminopilin Inj Ampul 2
3 Asam Traneksamat Inj Ampul 2
4 Atropin Sulfat Inj Ampul 2
5 Ca Glukonas Ampul 2
6 Dexametason Inj Ampul 3
7 Diazepam Inj Ampul 2
8 Dipenhidramin Inj Ampul 2
9 Furosemid Inj Ampul 4
10 Lidocain Inj Ampul 2

DAFTAR OBAT EMERGENCY ICU

BENTUK JUMLAH
NO NAMA OBAT
SEDIAAN

1 Adrenalin / Epinefrin Inj Ampul 5

2 Aminopilin Inj Ampul 5
3 Arixtra Inj Pen 4
4 Asam Traneksamat Inj Ampul 5
5 Amidaron Inj Ampul 3
6 Atropin Sulfat Inj Ampul 10
7 Ca Glukonas Inj Ampul 5
8 Combivent Fls 5
9 Dexametason Inj Ampul 5
10 Diazepam Inj Ampul 3
11 Digoxin Inj Ampul 3
12 Dipenhidramin Inj Ampul 2
13 Dobutamin Inj Ampul 3
14 Dopamin Inj Ampul 3
15 Efedrin Inj Ampul 3
16 Furosemid Inj Ampul 5
17 Haloperidol Inj Ampul 3
18 Lidocain Inj Ampul 3
19 Midazolam Inj Ampul 3
20 Norepinefrin Inj Ampul 5
21 Phenitoin Inj Ampul 5
22 Propofol Inj Ampul 3
23 Pulmicort Fls 5
24 Roculax Inj Ampul 5
25 Vit K Inj Ampul 5
DAFTAR OBAT EMERGENCY IGD

BENTUK JUMLAH
NO NAMA OBAT
SEDIAAN

1 Adrenalin / Epinefrin Inj Ampul 2

2 Aminopilin Inj Ampul 5
3 Amiodaron Inj Ampul 2
4 Arixtra Inj Pen 1
5 Asam Asetil Salisilat 100 Tablet 10
6 Atropin Sulfat Inj Ampul 30
7 Calcii Glukonas Ampul 2
8 Captopril 25 mg Tablet 10
9 Combivent Fls 3
10 CPG 300 mg Tablet 5
11 Dexametason Inj Ampul 5
12 Diazepam Inj Ampul 5
13 Dipenhidramin Inj Ampul 2
14 Dobutamin inj Ampul 2
15 Dopamin Inj Ampul 2
16 Efedrin Inj Ampul 2
17 Fasorbid Inj Vial 2
18 Furosemid Inj Ampul 3
19 Gelafusin 500 cc Fls 1
20 ISDN Tablet 10
21 Lidocain Inj Ampul 50
22 Masker Nebuliser Dewasa Pcs 3
23 Masker O2 Anak Pcs 1
24 Masker O2 Bayi Pcs 1
25 Masker O2 Dewasa Pcs 5
26 Masker Reservoir Pcs 1
27 Metil Prednisolon 125 mg Vial 3
28 Misoprostol Tablet 5
29 Nasal Canul Anak Pcs 2
30 Nasal Canul Dewasa Pcs 5
31 Nasal Canul Bayi Pcs 1
32 Norepinefrin Ampul 2
33 Stesolid Supp Tube 5
34 Surflo 16 Pcs 5
35 Surflo 18 Pcs 5
36 Surflo 20 Pcs 5
37 Surflo 24 Pcs 3
38 Surflo 26 Pcs 3
39 Tranfusi Set Pcs 3
DAFTAR OBAT EMERGENCY KENANGA

BENTUK JUMLAH
NO NAMA OBAT
SEDIAAN

1 Adrenalin / Epinefrin Inj Ampul 5

2 Aminopilin Inj Ampul 2
3 Dobutamin Inj Ampul 1
4 Dopamin Inj Ampul 1
5 Phenitoin Inj Ampul 2
6 RL 500 ml Fls 1
7 Sibital Inj Ampul 2

DAFTAR OBAT EMERGENCY CEMPAKA

BENTUK JUMLAH
NO NAMA OBAT
SEDIAAN

1 Asam Traneksamat Inj Ampul 2

2 Dexametason Inj Ampul 5
3 Diazepam Inj Ampul 5
4 Dipenhidramin Inj Ampul 5
5 Dobutamin Inj Ampul 2
6 Epinefrin Inj Ampul 5
7 Hes Botol 2
8 Phenitoin Inj Ampul 5
9 Sibital Inj Ampul 2
10 Vit K Inj Ampul 5

DAFTAR OBAT EMERGENCY RR

BENTUK JUMLAH
NO NAMA OBAT
SEDIAAN

1 Asam Traneksamat Inj Ampul 3

2 Aminopilin Inj Ampul 3
3 Atropin Sulfat Inj Ampul 5
4 Calsii glukonas Inj Ampul 3
5 Dexametason Inj Ampul 1
6 Diazepam Inj Ampul 3
7 Dipenhidramin Inj Ampul 2
8 Dobutamin Inj Ampul 1
9 Dopamin Inj Ampul 1
10 Efedrin Inj Ampul 3
 11 Epinefrin Inj Ampul 3
12 Furosemid Inj Ampul 5
13 Nore Ephinefrin Ampul 1

DAFTAR OBAT EMERGENCY GRAHA UTAMA

BENTUK JUMLAH
NO NAMA OBAT
SEDIAAN

1 Adrenalin / Epinefrin Inj Ampul 2

2 Aminopilin Inj Ampul 2
3 Aspilet Tablet 4
4 Asam Traneksamat Inj Ampul 2
5 Captopril 25 mg Tablet 4
6 Ca Glukonas Ampul 2
7 Combiven Fls 3
8 Dexametason Inj Ampul 2
9 Dobutamin Ampul 2
10 Dopamin Inj Ampul 2
11 Furosemid Inj Ampul 2
12 ISDN Tablet 4
13 Na Fenitoin Inj Ampul 2

DAFTAR OBAT EMERGENCY TULIP

BENTUK JUMLAH
NO NAMA OBAT
SEDIAAN

1 Adrenalin / Epinefrin Inj Ampul 2

2 Aminopilin Inj Ampul 2
3 Atropin Sulfat Ampul 2
4 D 10 % Fls 1
5 Diazepam Inj Tablet 2
6 Digoksin Inj Ampul 2
7 Diphenhidramin Inj Ampul 2
8 Dexametason Inj Ampul 2
9 Dopamin Inj Ampul 2
10 Efedrin Inj Ampul 2
11 Furosemid Inj Ampul 5
12 Haloperidol Inj Ampul 5
13 ISDN Tablet 4
14 Lidokain Inj Ampul 2
DAFTAR OBAT EMERGENCY HEMODIALISA

BENTUK JUMLAH
NO NAMA OBAT
SEDIAAN

1 Adrenalin / Epinefrin Inj Ampul 5

2 Ca Gluconas Ampul 2
3 Captopril 25 mg Tablet 10
5 Diazepam Inj Tablet 2
6 Diphenhidramin Inj Ampul 5
7 Dexametason Inj Ampul 5
8 Dopamin Inj Ampul 5
9 Lidokain Inj Ampul 5
10 Nifedipin Tablet 10
11 Parasetamol Tablet 10