A.

PENGKAJIAN IDENTITAS
I. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Status Perkawinan :
Golongan Darah :
No. RM :
Alamat :
Tanggal Masuk RS :
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medis :
Gangguan Kebutuhan :
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Suku Bangsa :
Hubungan dengan Pasien :
Alamat :
 Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama

2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. Riwayat Penyakit Dahulu

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

C. TINJAUAN PER SISTEM HEAD TO TOE

1. Keadaan Umum :
2. Tanda-tanda vital
a. TD :
b. Nadi :
c. RR :
d. Suhu :
3. Kulit dan Kuku
Inspeksi
a. Warna Kulit :
Warna Kuku :
b. Lesi :
c. Pikmentasi berlebih :
 d. Jaringan parut :
e. Distribusi rambut :
f. Kebersihan kuku :
g. Kelainan pada kuku :
h. Bulla (lepuh) :
i. Ulkus :
Palpasi
a. Tekstur :
b. Turgor Kulit :
c. Pitting edema :
d. Capilarry refill time :
e. Suhu perifer :
4. Kepala
Inspeksi
a. Bentuk kepala :
b. Kebersihan :
c. Warna rambut :
d. Kulit kepala :
e. Distribusi Rambut :
f. Kerontokan rambut :
g. Benjolan di kepala :
h. Temuan / Keluhan lain :
Palpasi
a. Nyeri kepala :
b. Temuan keluhan pasien :
5. Mata
Inspeksi
a. Ptosis :
b. Iris :
c. Konjungtiva :
d. Sklera :
 e. Kornea :
f. Pupil :
g. Peradangan :
h. Katarak :
i. Ketajaman penglihatan :
j. Gerak bola mata :
k. Medan penglihatan :
l. Alat bantu penglihatan :
m. Buta warna :
n. Bengkak :
o. Kebersihan :
p. Nyeri bola mata :
q. Temuan / keluhan lain :
Palpasi
a. Kelopak mata :
b. Temuan / keluhan lainnya :
6. Telinga
Inspeksi
a. Bentuk telinga :
b. Lesi :
c. Peradangan :
d. Kebersihan telinga luar :
e. Lebersihan lubang telinga :
f. Membran timpani :
g. Test arloji :
h. Tes bisikan bilangan :
i. Temuan / keluhan lainnya :
Palpasi
a. Daun telinga :
b. Prosessus mastoideus :
7. Hidung dan sinus
a. Bentuk :
b. Warna kulit :
c. Lubang :
d. Peradangan :
e. Fungsi penciuman :
f. Temuan / keluhan lainnya :
Palpasi
a. Mobilitas septum hidung :
b. Sinusitis :
c. Temuan / keluhan lainnya :
8. Mulut dan Tenggorokan
Inspeksi
a. Warna bibir :
b. Mukosa :
c. Bibir pecah-pecah :
d. Kebersihan gigi :
e. Gigi berlubang :
f. Gusi berdarah :
g. Kebersihan lidah :
h. Pembesaran tonsil :
i. Fungsi pengecapan :
j. Temuan yang lain :
9. Leher
Inspeksi
a. Kesimetrisan leher :
Palpasi
a. Kaku kuduk :
b. Kelenjar limfe :
c. Pembesaran kelenjar tyroid :
d. Temuan/keluhan pasien lainnya :
10. Payudara
a. Bentuk :
b. Kesimetrisan :
c. Benjolan :
d. Temuan lainnya / keluhan lainnya :
11. Dada dan tulang belakang
a. Bentuk dada :
b. Kelainan bentuk dada :
c. Kelainan tulang belakang :
d. Temuan keluhan lainnya :
12. Pernafasan
Inspeksi
a. Pengembangan dada :
b. Pernafasan :
c. Retraksi interkosta :
d. Nafas cuping hidung :
Palpasi
a. Taktil fremitus :
b. Pengembangan dada :
Perkusi :
Auskultasi :
a. Suara tambahan :
b. Temuan/ keluhan lainnya :
13. Kardiovaskuler
Inspeksi titik imlus maksimal
Palpasi
a. Iktus kordis :
b. Nadi perifer :
Auskultasi
a. Bunyi jantung :
b. Temuan keluhan lainnya :
 14. Gastrointestinal
Inspeksi bentuk abdomen :
Auskultasi peristaltik usus :
Perkusi abdomen :
Palpasi :
Perkemihan
a. Warna urine :
b. Jumlah urine :
c. Nyeri saat BAK :
d. Hematuria :
e. Rasa Terbakar saat BAK :
f. Perasaan tidak lampias :
g. Mengompol :
h. Tidak bisa BAK :
i. Keluhan lainnya :
15. Sistem Endokrin
a. Pembesaran Tyroid :
b. Riwayat Penyakit Metabolik :
c. Temuan Keluhan Lainnya :
16. Genelitalia Dan Anal
a. Kebersihan :
b. Heamoroid :
c. Hernia :

D. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

No Jenis Pengkajian Di Rumah Di Rumah Sakit
1. Pola Nutrisi
a. Makan
1. Frekuensi
2. Jenis
3. Porsi
4. Cara
5. Keluhan
 b. Minum
1. Frekuensi
2. Jenis
3. Cara
4. Keluhan

2. Pola Eliminasi
a. BAB
1. Frekuensi
2. Konsistensi
3. Warna
4. Bau
5. Cara
6. Gangguan BAB
7. Keluhan lain
b. BAK
1. Frekuensi
2. Warna
3. Bau
4. Cara
5. Gangguan lain
6. Keluhan lain

3. Pola Istirahat tidur

a. Jumlah waktu tidur
b. Gangguan tidur
c. Keluhan lain

4. Personal Hygiene
a. Mandi
b. Gosok gigi
c. Ganti pakaian
d. Cara
e. Keluhan lainnya

5. Aktifitas latihan
a. Kegiatan
produktif yang
di lakukan
E. DATA PSIKOLOGIS SOSIAL DAN SPIRITUAL