LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN INFEKSI SALURAN PERNAPASAN

AKUT (ISPA) DIRUANG PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT (PICU) RSUD
KOTA MATARAM

Disusun Oleh:
SITI RAUDAH
032001D17056

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS KESEHATAN
AKADEMI PERAWAT KESEHATAN
Tahun Akademik 2019
 LEMBAR PENGESAHAN PEMBIMBING

Hari :

Tanggal :

Disetujui oleh

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(R. Yudi Utomo,S.Kep.Ns.,MM ) (Retno HamniS.,Kep.,Ns)

Mengetahui

Kepala Ruangan

(Ika Asni Susanti,.S.Kep.,Ns)

 LAPORAN PENDAHULUAN ISPA

1. Definisi

ISPA atau infeksi saluran pernafasan akut adalah infeksi yang terutama

mengenai struktur saluran pernafasan di atas laring,tetapi kebanyakan,penyakit ini

mengenai bagian saluran atas dan bawah secara simultan atau

berurutan.(Nelson,edisi 15).

ISPA adalah infeksi saluran pernapasan yang berlangsung sampai 14 hari.

Yang dimaksud dengan saluran pernapasan adalah organ mulai dari hidung sampai

gelembung paru, beserta organ-organ disekitarnya seperti : sinus, ruang telinga

tengah dan selaput paru.

2. Etilogi

a. Bakteri dan virus yang paling sering menjadi penyebab ISPA diantaranya

bakteri stafilokokus dan streptokokus serta virus influenza yang di udara bebas

akan masuk dan menempel pada saluran pernafasan bagian atas yaitu

tenggorokan dan hidung.

b. Biasanya bakteri dan virus tersebut menyerang anak-anak usia dibawah 2 tahun

yang kekebalan tubuhnya lemah atau belum sempurna.

c. Peralihan musim kemarau ke musim hujan juga menimbulkan risiko serangan

ISPA.
 d. Beberapa faktor lain yang diperkirakan berkontribusi terhadap kejadian ISPA

pada anak adalah rendahnya asupan antioksidan, status gizi kurang, dan

buruknya sanitasi lingkungan.

e. ISPA dapat ditularkan melalui air ludah, darah, bersin, udara pernapasan yang

mengandung kuman yang terhirup oleh orang sehat kesaluran pernapasannya.

3. Patofisiologi

Perjalanan klinis penyakit ISPA dimulai dengan berinteraksinya virus

dengan tubuh. Masuknya virus sebagai antigen ke saluran pernafasan menyebabkan

silia yang terdapat pada permukaan saluran nafas bergerak ke atas mendorong virus

ke arah faring atau dengan suatu tangkapan refleks spasmus oleh laring. Jika

refleks tersebut gagal maka virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa

saluran pernafasan (Kending dan Chernick, 1983 dalam DepKes RI, 1992).

Perjalanan alamiah penyakit ISPA dibagi 4 tahap yaitu :

a. Tahap prepatogenesis : penyuebab telah ada tetapi belum menunjukkan reaksi

apa-apa

b. Tahap inkubasi : virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa karena nya

tubuh menjadi lemah apalagi bila keadaan gizi dan daya tahan sebelumnya

rendah.

c. Tahap dini penyakit : dimulai dari munculnya gejala penyakit,timbul gejala

demam dan batuk.

d. Tahap lanjut penyaklit,dibagi menjadi empat yaitu dapat sembuh sempurna,

sembuh dengan atelektasis,menjadi kronos dan meninggal akibat pneumonia.

Pahtwey patofisiologi
4. Manifestasi Klinis

a. Tanda dan gejala dari penyakit ISPA adalah sebagai berikut:

 Batuk

 Nafas cepat

 Bersin

 Pengeluaran sekret atau lendir dari hidung

 Nyeri kepala

 Demam ringan

 Tidak enak badan

 Hidung tersumbat

 Kadang-kadang sakit saat menelan

b. Tanda-tanda bahaya klinis ISPA

 Pada sistem respiratorik adalah: tachypnea, napas tak teratur (apnea),

retraksi dinding thorak, napas cuping hidung, cyanosis, suara napas lemah

atau hilang, grunting expiratoir dan wheezing.

 Pada sistem cardial adalah: tachycardia, bradycardiam, hypertensi,

hypotensi dan cardiac arrest.

 Pada sistem cerebral adalah : gelisah, mudah terangsang, sakit kepala,

bingung, papil bendung, kejang dan coma.

 Pada hal umum adalah : letih dan berkeringat banyak

5. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan kultur dan biopsi adalah proses yang paling sering digunakan

dalam menegakkan diagnosis pada gangguan pernapasan atas.

 Kultur : Kultur tenggorok dapat dilakukan untuk mengidentifikasi organisme

yang menyebabkan faringitis.

 Biopsi : Prosedur biopsi mencakup tindakan mengeksisi sejumlah kecil jaringan

tubuh, dilakukan untuk memungkinkan pemeriksaan sel-sel dari faring, laring,

dan rongga hidung.

 Pemeriksaan pencitraan

Termasuk di dalamnya pemeriksaan sinar-X jaringan lunak, CT Scan,

pemeriksaan dengan zat kontras dan MRI (pencitraan resonansi magnetik).

Pemeriksaan tersebut mungkin dilakukan sebagai bagian integral dari

pemeriksaan diagnostik untuk menentukan keluasan infeksi.

6. Penatalaksanan

Pedoman penatalaksanaan kasus ISPA akan memberikan petunjuk standar

pengobatan penyakit ISPA yang akan berdampak mengurangi penggunaan

antibiotik untuk kasus-kasus batuk pilek biasa, serta mengurangi penggunaan obat

batuk yang kurang bermanfaat. Strategi penatalaksanaan kasus mencakup pula

petunjuk tentang pemberian makanan dan minuman sebagai bagian dari tindakan

penunjang yang penting bagi pederita ISPA.

a) Pencegahan dapat dilakukan dengan :

 Menjaga keadaan gizi agar tetap baik.

 Immunisasi.

 Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan.

 Mencegah anak berhubungan dengan penderita ISPA

b) Prinsip perawatan ISPA antara lain :

 Menigkatkan istirahat minimal 8 jam perhari

 Meningkatkan makanan bergizi

 Bila demam beri kompres dan banyak minum

 Bila hidung tersumbat karena pilek bersihkan lubang hidung dengan sapu

tangan yang bersih

 Bila badan seseorang demam gunakan pakaian yang cukup tipis tidak

terlalu ketat.

 Bila terserang pada anak tetap berikan makanan dan ASI bila anak tersebut

masih menetek

c) Penatalaksanaan Medis

 Medikasi : gunakan semprot hidung atau tetes hidung dua atau tiga kali

sehari atau sesuai yang diharuskan untuk mengatasi gejala hidung

tersumbat.

 Diberikan antibiotik apabila penyebabnya adalah bakteri.

 7. Komplikasi

SPA (saluran pernafasan akut ) sebenarnya merupakan self limited disease

yang sembuh sendiri dalam 5 ± 6 hari jika tidak terjaidi infasi kuman lain, tetapi

penyakit ispa yang tidak mendapatkan pengibatan dan perawatan yang baik dapat

menimbulkan penyakit seperti : sinusitis paranosal, penutupan tuba eustachii,

laryngitis, tracheitis, bronchitis, dan brhoncopneumonia dan berlanjut pada

kematian karna adanya sepsis yang meluas

A. KONSEP KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a. Identitas Pasien

Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, alamat, pendidikan, tanggal masuk

RS, tanggal pengkajian, no. MR, diagnosa medis, nama orang tua, umur orang

tua, pekerjaan, agama, alamat, dan lain-lain.

b. Riwayat Kesehatan

 Riwayat penyakit sekarang

Biasanya klien mengalami demam mendadak, sakit kepala, badan lemah,

nyeri otot dan sendi, nafsu makan menurun, batuk,pilek dan sakit

tenggorokan.

 Riwayat penyakit dahulu

Biasanya klien sebelumnya sudah pernah mengalami penyakit ini

 Riwayat penyakit keluarga

 Menurut anggota keluarga ada juga yang pernah mengalami sakit seperti

penyakit klien tersebut.

 Riwayat social

Klien mengatakan bahwa klien tinggal di lingkungan yang berdebu dan

padat penduduknya

c. Pemeriksaan fisik

 Keadaan Umum : Bagaimana keadaan klien, apakah letih, lemah atau sakit

berat.

 Tanda vital :

- Kepala :

Bagaimana kebersihan kulit kepala, rambut serta bentuk kepala, apakah

ada kelainan atau lesi pada kepala

- Wajah :

Bagaimana bentuk wajah, kulit wajah pucat/tidak.

- Mata :

Bagaimana bentuk mata, keadaan konjungtiva anemis/tidak, sclera

ikterik/ tidak, keadaan pupil, palpebra dan apakah ada gangguan dalam

penglihatan
 - Hidung :

Bentuk hidung, keadaan bersih/tidak, ada/tidak sekret pada hidung

serta cairan yang keluar, ada sinus/ tidak dan apakah ada gangguan

dalam penciuman

- Mulut :

Bentuk mulut, membran membran mukosa kering/ lembab, lidah

kotor/ tidak, apakah ada kemerahan/ tidak pada lidah, apakah ada

gangguan dalam menelan, apakah ada kesulitan dalam berbicara.

- Leher :

Apakah terjadi pembengkakan kelenjar tyroid, apakah ditemukan

distensi vena jugularis

- Thoraks :

Bagaimana bentuk dada, simetris/tidak, kaji pola pernafasan, apakah

ada wheezing, apakah ada gangguan dalam pernafasan. Pemeriksaan

Fisik Difokuskan Pada Pengkajian Sistem Pernafasan

 Inspeksi

- Membran mukosa- faring tamppak kemerahan

- Tonsil tampak kemerahan dan edema

- Tampak batuk tidak produktif

- Tidak ada jaringan parut dan leher

 - Tidak tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, pernafasan

cuping hidung

 Palpasi

- Adanya demam

- Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher/nyeri tekan

pada nodus limfe servikalis

- Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid

 Perkusi

Suara paru normal (resonance)

 Auskultasi

Suara nafas terdengar ronchi pada kedua sisi paru

 Abdomen :

Bagaimana bentuk abdomen, turgor kulit kering/ tidak, apakah terdapat

nyeri tekan pada abdomen, apakah perut terasa kembung, lakukan

pemeriksaan bising usus, apakah terjadi peningkatan bising usus/tidak.

 Genitalia :

Bagaimana bentuk alat kelamin, distribusi rambut kelamin ,warna rambut

kelamin. Pada laki-laki lihat keadaan penis, apakah ada kelainan/tidak. Pada

wanita lihat keadaan labia minora, biasanya labia minora tertutup oleh labia

mayora.
  Integumen :

Kaji warna kulit, integritas kulit utuh/tidak, turgor kulit kering/ tidak, apakah

ada nyeri tekan pada kulit, apakah kulit teraba panas.

 Ekstremitas atas :

Adakah terjadi tremor atau tidak, kelemahan fisik, nyeri otot serta kelainan

bentuk.

2. Diagnosa Keperawatan

a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

b. Ketidakefektifan Pola Nafas

c. Gangguan pertukaran gas

d. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

e. Hipertermi

f. Nyeri akut
3. Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1. Bersihan jalan napas NOC: NIC
tidak efektif  Respiratory status : Airway Manajemen
Definisi : Ventilation 1. Monitor status
Ketidakmampuan untuk  Respiratory status : oksigen pasien
membersihkan sekresi Airway patency 2. Auskultasi suara
atau obstruksi dari  Aspiration Control nafas sebelum dan
saluran pernafasan u/ Tujuan dan Kriteria sesudah suctioning.
mempertahankan Hasil: setelah dilakukan 3. Pastikan kebutuhan
kebersihan jalan nafas. tindakan keperawatan oral / tracheal
Batasan Karakteristik: selama 2 x 24 jam suctioning
 Dispneu, Penurunan bersihan jalan napas tidak 4. Minta klien nafas
suara nafas efektof teratasi/ dlm sebelum suction
 Orthopneu berkurang dgn indicator : dilakukan.
 Cyanosis  Mendemonstrasikan 5. Berikan O2 dengan
 Kelainan suara nafas batuk efektif dan menggunakan nasal

(rales, wheezing) suara nafas yang untuk memfasilitasi

 Kesulitan berbicara bersih, tidak ada suksion nasotrakeal

 Batuk, tidak efekotif sianosis dan dyspneu 6. Gunakan alat yg

atau tidak ada (mampu bersih atau steril

 Mata melebar mengeluarkan sitiap melakukan

tindakan
 Produksi sputum sputum, mampu

 Gelisah bernafas dengan 7. Hentikan suksion

mudah, tidak ada dan berikan oksigen

 Perubahan frekuensi
pursed lips) apabila pasien
dan irama nafas
menunjukkan
Faktor - Faktor yang  Menunjukkan jalan
nafas yang paten bradikardi,
berhubungan:
(klien tidak merasa peningkatan saturasi
 Lingkungan :
tercekik, irama nafas, O2, dll.
merokok, menghirup
 asap rokok, perokok frek pernafasan dlm 8. Auskultasi suara
pasif-POK, infeksi rentang normal, tidak nafas, catat adanya
 Fisiologis : disfungsi ada suara nafas suara tambahan
neuromuskular, abnormal) 9. Monitor respirasi
hiperplasia dinding  Mampu dan status O2
bronkus, alergi jalan mengidentifikasikan 10. Identifikasi pasien
nafas, asma. dan mencegah factor perlunya
 Obstruksi jalan nafas : yang dapat pemasangan alat
spasme jalan nafas, menghambat jalan jalan nafas buatan
sekresi tertahan, nafas 11. Atur intake untuk
banyaknya mukus, cairan
adanya jalan nafas mengoptimalkan
buatan, sekresi keseimbangan
bronkus, adanya 12. Buka jalan nafas,
eksudat di alveolus, guanakan teknik
adanya benda asing di chin lift atau
jalan nafas. jawthrust bila perlu
13. Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
14. Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
15. Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
16. Berikan
bronkodilator bila
perlu
HE
17. Ajarkan keluarga
 bagaimana cara
melakukan suksion
18. Anjurkan pasien
untuk istirahat dan
napas dalam setelah
kateter dikeluarkan
dari nasotrakeal
19. Informasikan pada
klien dan keluarga
tentang suctioning
2. Status Pernapasan: Memfasilitasi Jalan
Ketidakefektifan Pola
Kepatenan Jalan Napas Nafas
Nafas
Status Pernapasan: 1. Membuka jalan
Definisi
Ventilasi nafas dengan cara
inspirasi dan atau
Status Tanda-Tanda Vital dagu diangkat atau
ekspirasi yang tidak
Setelah dilakukan rahang ditinggikan.
menyediakan ventilasi
tindakan keperawatan 2. Memposisikan
yang adekuat
...x24 jam klien dapat pasien agar
Batasan Karakteristik
menunjukkan efektifnya mendapatkan
 Penurunan kapasitas
pola nafas dengan kriteria ventilasi yg
vital
hasil: maksimal.
 Penurunan tekanan
 Klien tidak 3. Mengidentifikasi
inspirasi
menunjukkan sesak pasien berdasarkan
 Penurunan tekanan
nafas penghirupan nafas
ekspirasi
 Tidak adanya suara yang potensial pada
 Perubahan gerakan
nafas tambahan jalan nafas
dada
 Klien menunjukkan 4. Memberikan terapi
 Napas dalam
frekuensi nafas dalam fisik pada dada
 Napas cuping hidung
rentang normal 5. Mengeluarkan
 Fase ekspirasi yang
 Perkembangan dada sekret dengan cara
lama batuk atau
simetris
 Penggunaan otot-otot  Tidak menggunakan penyedotan
bantu untuk bernapas otot pernafasan 6. Mendengarkan
Faktor yang tambahan bunyi nafas,
berhubungan mancatat daerah
 Posisi tubuh yang mangalami
 Deformitas dinding penurunan atau ada
dada tidaknya ventilasi

 Kerusakan kognitif dan adanya bunyi

 Kerusakan tambahan

musculoskeletal 7. Memberikan

 Disfungsi oksigen yang tepat

neuromuskular Pemantauan
pernafasan
8. Monitor tingkat,
irama, kedalaman,
dan upaya bernapas
9. Catat pergerakan
dada, lihat
kesimetrisan,
penggunaan otot
bantu, dan
retraction otot
intercostals dan
supraclavicular
10. Palpasi ekspansi
paru-paru di kedua
sisi (kiri-kanan)
11. Tentukan
kebutuhan untuk
suction
12. Monitor bila ada
 kelelahan dari otot
diafragma
13. Lakukan
pengobatan terapi
pernapasan (seperti
nebulizer) jika
dibutuhkan
Peningkatan Batuk
14. Memeriksa hasil tes
fungsi paru-paru,
bagian dari
kapasitas vital,
kekuatan inspirasi
maksimal, kekuatan
volume ekspirasi
dalam 1 detik
(FEV1), dan FEV1 /
FVO2
15. Pada waktu pasien
batuk, perut bagian
bawah xiphoid
dipadatkan dengan
telapak tangan
ketika membantu
pasien untruk fleksi
16. Menginstruksikan
pasien untuk batuk
yang dimulai
dengan penghirupan
nafas secara
maksimal
Ventilasi Mekanik
17. Memeriksa
kelelahan otot
pernafasan
18. Memeriksa
gangguan pada
pernafasan
19. Merencanakan dan
mengaplikasikan
ventilator
20. Memeriksa
ketidakefektifan
ventilasi mekanik
baik keadaan fisik
maupun mekanik
21. Memastikan
pertukaran ventilasi
setiap 24 jam
Pemeriksaan Tanda-
tanda Vital
22. Memeriksa tekanan
darah ,nadi, suhu
tubuh, dan
pernapasan dengan
tepat.
23. Mencatat
kecenderungan dan
pelebaran fluktuasi
dalam tekanan
darah.
24. Mendengarkan dan
 membandingkan
bunyi tekanan darah
di kedua lengan
dengan tepat.
25. Memeriksa dengan
tepat tekanan darah
denyut nadi, dan
pernapasan
sebelum, selama,
dan sesudah
beraktivitas.
Kolaborasi
26. Pemberian obat anti
lumpuh, obat bius,
dan narkotik
analgesic
HE
27. Menginstruksikan
bagaimana batuk
yang efektif
28. Mengajarkan pasien
bagaimana
penghirupan
3. Gangguan Pertukaran - Respiratory Status : Airway Management
gas Gas exchange 1. Buka jalan nafas,
Definisi : Kelebihan atau - Respiratory Status : guanakan teknik chin
kekurangan dalam ventilation lift atau jaw thrust
oksigenasi dan atau - Vital Sign Status bila perlu
pengeluaran Setelah dilakukan 2. Posisikan pasien
karbondioksida di dalam tindakan keperawatan untuk
membran kapiler alveoli selama ...x24 jam memaksimalkan
Batasan karakteristik : diharapkan tidak terjadi ventilasi
- Gangguan gangguan pertukaran gas 3. Identifikasi pasien
penglihatan dengan Kriteria Hasil : perlunya pemasangan
- Penurunan CO2  Mendemonstrasikan alat jalan nafas
- Takikardi peningkatan ventilasi buatan
- Hiperkapnia dan oksigenasi yang 4. Pasang mayo bila
- Keletihan adekuat perlu
- Somnolen  Memelihara 5. Lakukan fisioterapi
- Iritabilitas kebersihan paru paru dada jika perlu
- Hypoxia dan bebas dari tanda2 6. Keluarkan sekret
- Kebingungan distress Pernafasan dengan batuk atau
- Dyspnoe  Mendemonstrasikan suction
- Nasal faring batuk efektif & suara 7. Auskultasi suara
- AGD Normal nafas yang bersih, nafas, catat adanya
- sianosis tidak ada sianosis & suara tambahan
- warna kulit abnormal dyspneu (mampu 8. Lakukan suction pada
(pucat, kehitaman) mengeluarkan sputum, mayo
- Hipoksemia mampu bernafas dgn 9. Berika bronkodilator
- Hiperkarbia mudah, tidak ada bial perlu
- sakit kepala ketika pursed lips) 10. Barikan pelembab
bangun  Tanda tanda vital udara
- frekuensi dan dalam rentang norma 11. Atur intake untuk
kedalaman nafas cairan
abnormal mengoptimalkan
Faktor - faktor yang keseimbangan.
berhubungan : 12. Monitor respirasi dan
- ketidakseimbangan status O2
perfusi ventilasi Respiratory
- perubahan membran Monitoring
kapiler-alveolar 1. Monitor rata – rata,
kedalaman, irama
 dan usaha respirasi
2. Catat pergerakan
dada, amati
kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi
otot supraclavicular
dan intercostals
3. Monitor suara
nafas, seperti
dengkur
4. Monitor pola nafas :
bradipena,
takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
5. Catat lokasi trakea
6. Monitor kelelahan
otot diagfragma
(gerakan
paradoksis)
7. Auskultasi suara
nafas, catat area
penurunan / tidak
adanya ventilasi dan
suara tambahan
8. Tentukan
kebutuhan suction
dengan
mengauskultasi
 crakles dan ronkhi
pada jalan napas
utama
9. auskultasi suara
paru setelah
tindakan untuk
mengetahui
hasilnya
4. Resiko Setelah dilakukan Nutritiont
Ketidakseimbangan tindakan keperawatan Management
nutrisi tubuh : kurang selama ...x24 jam klien  Kaji makanan yang
dari kebutuhan tubuh menunjukkan nutrisi disukai oleh klien
Definisi sesuai dengan kebutuhan  Kaji adanya alergi
Ketidakseimbangan tubuh dengan kriteria makanan
nutrisi adalah resiko hasil:  Monitor jumlah
asupan nutrisi yang tidak  Laporkan nutrisi nutrisi dan
mencukupi kebutuhan adekuat kandungan kalori.
metabolik.  Masukan makanan  Kaji kemampuan
Batasan Karakteristik dan cairan adekuat pasien untuk
 Persepesi  Energi adekuat mendapatkan nutrisi
ketidakmampuan  Massa tubuh normal yang dibutuhkan
untuk mencerna  Ukuran biokimia  Pantau adanya mual
makanan. normal atau muntah.
 Kekurangan makanan Dengan skala :  Yakinkan diet yang
 Tonus otot buruk 1 = Sangat kompromi dimakan
 Kelemahan otot yang 2 = Cukup kompromi mengandung tinggi
berfungsi untuk 3 = Sedang kompromi serat untuk
menelan atau 4 = Sedikit kompromi mencegah
mengunyah 5 = Tidak kompromi konstipasi
Faktor yang  Kolaborasi dengan
berhubungan
Ketidakmampuan untuk ahli gizi untuk
menelan atau mencerna menentukan jumlah
makanan atau menyerap kalori dan nutrisi yg
nurtien akibat faktor dibutuhkan pasien.
biologi :  Berikan makanan
 Penyakit kronis yg terpilih
 Kesulitan mengunyah  Kolaborasi dengan
atau menelan ahli gizi untuk diet
yang tepat bagi
anak dengan
sindrom nefrotik.
Weight Management
 Diskusikan bersama
pasien mengenai
hubungan antara
intake makanan,
latihan, peningkatan
BB dan penurunan
BB.
 Diskusikan bersama
pasien mengani
kondisi medis yang
dapat
mempengaruhi BB
 Diskusikan bersama
pasien mengenai
kebiasaan, gaya
hidup dan factor
herediter yang dapat
mempengaruhi BB
 Diskusikan bersama
pasien mengenai
risiko yang
berhubungan
dengan BB berlebih
dan penurunan BB
 Perkirakan BB
badan ideal pasien
Weight reduction
Assistance
 Fasilitasi keinginan
pasien untuk
menurunkan BB
 Perkirakan bersama
pasien mengenai
penurunan BB
 Tentukan tujuan
penurunan BB
 Beri pujian/reward
saat pasien berhasil
mencapai tujuan
HE
 Dorong pasien
untuk merubah
kebiasaan makan
 Ajarkan pemilihan
makanan
 Anjurkan pasien
untuk
meningkatkan
 intake Fe
 Anjurkan pasien
untuk
meningkatkan
protein dan vitamin
C
 Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
 Anjurkan klien
untuk makan sedikit
namun sering.
 Anjurkan keluarga
untuk tidak
membolehkan anak
makan-makanan
yang banyak
mengandung garam.
5. Hipertermi Thermoregulation Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik Setelah dilakukan  Monitor suhu
diatas rentang normal tindakan keperawatan sesering mungkin
selama 1x24 jam  Monitor warna dan
Batasan Karakteristik: diharapkan suhu tubuh suhu kulit
 kenaikan suhu tubuh kembali normal dengan  Monitor tekanan
diatas rentang normal Kriteria Hasil : darah, nadi dan RR
 serangan atau  Suhu tubuh dalam  Monitor penurunan
konvulsi (kejang) rentang normal tingkat kesadaran
 kulit kemeraha  Nadi dan RR dalam  Monitor WBC, Hb,
 pertambahan RR rentang normal dan Hct
 takikardi  Tidak ada perubahan  Monitor intake dan
 saat disentuh tangan warna kulit dan tidak output
terasa hangat ada pusing  Berikan anti piretik
 Berikan pengobatan
Faktor2 yang untuk mengatasi
berhubungan : penyebab demam
 penyakit/ trauma  Selimuti pasien
 peningkatan  Berikan cairan
metabolism intravena
 aktivitas yang  Kompres pasien
berlebih pada lipat paha dan
 pengaruh aksila
medikasi/anastesi  Tingkatkan
 ketidakmampuan / sirkulasi udara
penurunan  Berikan pengobatan
kemampuan u/ untuk mencegah
berkeringat terjadinya
 terpapar dilingkungan menggigil
panas Temperature
 dehidrasi regulation
 pakaian yang tidak  Monitor suhu
tepat minimal tiap 2 jam
 Rencanakan
monitoring suhu
secara kontinyu
 Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
 Ajarkan pada pasien
cara mencegah
keletihan akibat
panas
 Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
 Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
 Monitor pola
pernapasan
abnormal
 Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis
perifer
 Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital sign
6. Nyeri akut NOC : NIC
Definisi: Pain Level, Pain Management
Sensori yang tidak pain control,  Lakukan pengkajian
menyenangkan dan comfort level nyeri secara
pengalaman emosional komprehensif
yang muncul secara Tujuan dan kriteria hasil : termasuk lokasi,
aktual atau potensial Setelah dilakukan karakteristik,
kerusakan jaringan atau tindakan keperawatan durasi, frekuensi,
menggambarkan adanya selama 2 x 24 jam, nyeri kualitas dan faktor
kerusakan (Asosiasi Studi berkurang atau terkontrol. presipitasi
Nyeri  Mampu mengontrol  Observasi reaksi
Internasional):serangan nyeri (tahu penyebab nonverbal dari
mendadak atau pelan nyeri, mampu ketidaknyamanan
intensitasnya dari ringan  Menggunakan tehnik  Kaji kultur yang
sampai berat yang dapat nonfarmakologi mempengaruhi
diantisipasi dengan akhir  untuk mengurangi respon nyeri
yang dapat diprediksi dan nyeri, mencari  Kaji tipe dan
dengan durasi kurang dari bantuan) sumber nyeri untuk
6 bulan.  Melaporkan bahwa menentukan
Batasan karakteristik: nyeri berkurang intervensi
 Mengungkapkan dengan  Monitor
secara verbal atau menggunakan penerimaan klien
melaporkan dengan manajemen nyeri tentang manajemen
isyarat  Mampu mengenali nyeri
 Posisi untuk nyeri (skala,  Gunakan teknik
menghindari nyeri intensitas, frekuensi komunikasi
 Mengkomunikasikan dan tanda nyeri) terapeutik untuk
deskriptor nyeri  Menyatakan rasa mengetahui
(misalnya rasa tidak nyaman setelah pengalaman nyeri
nyaman).  nyeri berkurang klien
Faktor yang  Tanda vital dalam  Kontrol lingkungan
berhubungan : rentang normal yang dapat
 Agen-agen penyebab mempengaruhi
cedera (misalnya nyeri seperti suhu
biologis, kimia, fisik ruangan,
dan psikologis. pencahayaan dan
kebisingan
 Kurangi faktor
presipitasi nyeri
 Evaluasi
keefektifan kontrol
nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi,
nonfarmakologi dan
inter personal)
 Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
 Kolaborasikan
dengan dokter jika
ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak
berhasil
Analgesic
Administration
 Tentukan lokasi,
karakteristik,
kualitas, dan derajat
nyeri sebelum
pemberian obat
 Cek instruksi dokter
tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Monitor vital sign
sebelum dan
sesudah pemberian
analgesik pertama
kali
 Pilih analgesik yang
 diperlukan atau
kombinasi dari
analgesik ketika
pemberian lebih
dari satu
 Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala (efek
samping)
 Tentukan pilihan
analgesik
tergantung tipe dan
beratnya nyeri
 Tentukan analgesik
pilihan, rute
pemberian, dan
dosis optimal
 Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
 Berikan analgesik
tepat waktu
terutama saat nyeri
hebat
HE :
 Instrusikan pasien
untuk
menginformasikan
kepada peraway
 jika peredaan nyeri
tidak dapat dicapai
 Informasikan
kepada klien
tentang prosedur
yang dapat
meningkatkan nyeri
dan tawarkan
strategi koping yang
disarankan.
 Berikan informasi
tentang nyeri,
seperti penyebab
nyeri, berapa lama
akan berlangsung,
dan antisipasi
ketidaknyamanan
akibat prosedur
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner and Suddarth’s. 2012. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah Edisi 8 volume 2. Jakarta

: EGC.

Mansjoer Arif, dkk. 2011. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius FKUI : Jakarta.

Price A, Sylvia, dkk, 2012. Patofisiologi Konsep Klinis dan Proses-Proses Penyakit, Edisi 6.

EGC: Jakarta.

Wilkinson, Judith M. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan: diagnosis NANDA, intervensi

NIC, kriteria hasil NOC. Jakarta: EGC.