KOP PERGURUAN TINGGI

SURAT PERNYATAAN KETUA PELITI/PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………..
NIDN : …………………………..
Pangkat / Golongan : …………………………..
Jabatan Fungsional : …………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa laporan penelitian saya dengan judul:

.......................................................................................................................................
.................................................................................................................................

adalah merupakan hasil karya saya sendiri yang belum pernah dipublikasikan baik
secara kseleruhan maupun sebagian, dalam bentuk jurnal, working paper atau bentuk
lain yang dapat dipublikasikan secara umum. Penelitian ini sepenuhnya merupakan
karya intelektual saya dan seluruh sumber yang menjadi rujukan dalam penelitian ini
telah saya sebutkan sesuai kaidah akademik yang berlaku umum, termasuk para pihak
yang telah memberikan kontribusi pemikiran pada isi, kecuali yang menyangkut
ekspresi kalimat dan desain penulisan.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,
maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas Universitas
Mercu Buana.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.

Jakarta, 2014
Mengetahui, Yang menyatakan,
Kaprodi …. ,
Materai 6000
Cap dan tanda tangan Tanda tangan

( Nama Lengkap ) ( Nama Lengkap )

NIP/NIK NIP/NIK