EVALUASI INFORM CONSENT

No. Dokumen : UKP/VII/020 / SOP-

098/2017
SOP
No. Revisi : 00
Tgl. Terbit : 12 April 2017
Halaman : 01 - 02

UPTD
dr. Endah Sri Puji H.,MKes
PUSKESMAS NIP.197102192003122005
GEMOLONG

1. Pengertian Evaluasi Inform Consent adalah suatu kegiatan untuk menilai

efektifitas dari Inform Consent yang diberikan kepada pasien.
2. Tujuan Sebagai pedoman petugas dalam melakukan evaluasi
pelaksanaan Inform Consent
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Gemolong Nomor : 441/VII/008/ SK-
098/ 2017 tentang Pelayanan Klinis.
4. Referensi Buku Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran Konsil Kedokteran
Indonesia 2006
5. Langkah- 1. Petugas melakukan kegiatan evaluasi Inform Consent setiap 6
langkah bulan sekali yaitu pada Juli dan Desember
2. Petugas mengambil secara acak sebanyak 10 lembar Inform
Consent
3. Petugas melakukan pengecekan terhadap kelengkapan data
isian Inform Consent yang meliputi
a) Identitas pemberi persetujuan
b) Pernyataan persetujuan atau penolakan
c) Identitas pasien
d) Jenis tindakan
e) Identitas petugas pemberi penjelasan
f) Tanggal dan tempat penandatanganan
g) Tanda tangan dan nama terang pemberi persetujuan dan
petugas pemberi penjelasan
4. Petugas menilai kesesuaian antara pelaksanaan penyampaian
Inform Consent kepada pasien dengan SOP Inform Consent,
 menggunakan cek list SOP Inform Consent
5. Petugas melakukan analisa terhadap hasil evaluasi
6. Petugas membuat laporan untuk Koordinator pelayanan klinis
7. Koordinator pelayanan medis membuat rencana tindak lanjut,
8. Koordinator pelayanan klinis beserta petugas kesehatan
melaksanakan tindak lanjut,
9. Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil dari tindak lanjut
yang dilakukan.

6. Diagram Alir
7. Unit Terkait

8. Rekaman Historis Perubahan

No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl Mulai Berlaku

 EVALUASI INFORM CONSENT
No. Dokumen : UKP/VII/020 /
SOP-098/2017

No. Revisi : 00
DAFTAR
TILIK Tgl. Terbit : 12 April 2017

Halaman : 01 - 02

UPTD
dr. Endah Sri Puji H.,MKes
PUSKESMAS
NIP 197102192003122005
GEMOLONG

Unit :……………………………………………………….

Nama Petugas :……………………………………………………….

Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………….

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku
1. Apakah Petugas melakukan kegiatan evaluasi
Inform Consent setiap 6 bulan sekali
Juli dan Desember
2. Apakah Petugas mengambil secara acak
sebanyak 10 lembar Inform Consent
3. Apakah Petugas melakukan pengecekan
terhadap kelengkapan data isian
Inform Consent yang meliputi
a) Identitas pemberi persetujuan
b) Pernyataan persetujuan atau
penolakan
c) Identitas pasien
d) Jenis tindakan
e) Identitas petugas pemberi
penjelasan
 f) Tanggal dan tempat
penandatanganan
g) Tanda tangan dan nama terang
pemberi persetujuan dan petugas
pemberi penjelasan
4. Apakah Petugas menilai kesesuaian antara
pelaksanaan penyampaian Inform
Consent kepada pasien dengan SOP
Inform Consent, menggunakan cek list
SOP Inform Consent
5. Apakah Petugas melakukan analisa terhadap
hasil evaluasi
6. Apakah Petugas membuat laporan untuk
Koordinator pelayanan klinis
7. Apakah Koordinator pelayanan medis
membuat rencana tindak lanjut,
8. Apakah Koordinator pelayanan klinis beserta
petugas kesehatan melaksanakan
tindak lanjut,
9. Apakah Koordinator pelayanan klinis mencatat
hasil dari tindak lanjut yang dilakukan

Jumlah
Compliance Rate (CR)

Gemolong,…………………….. 2017
Observer Tindakan

. ……………………….............