OSTEOSARCOMA

1. Definisi

Osteosarkoma merupakan neoplasma tulang primer yang sangat ganas. Tumor ini
tumbuh dibagian metafisis tulang tempat yang paling sering terserang tumor ini adalah
bagian ujung tulang panjang, terutama lutut ( Price, 2008)

Osteosarkoma cenderung tumbuh di tulang paha (ujung bawah), tulang lengan atas
(ujung atas) dan tulang kering (ujung atas). Ujung tulang-tulang tersebut merupakan
daerah dimana terjadi perubahan dan kecepatanpertumbuhan yang terbesar. Meskipun
demikian, osteosarkoma juga bisa tumbuh di tulang lainnya ( Price, 2008).

Osteosarkoma merupakan tulang primer maligna yang paling sering dan paling
fatal. Ditandai dengan metastasis hematogen awal ke paru. Tumor ini menyebabkan
mortalitas tinggi karena sarkoma sering sudah menyebar ke paru ketika pasien pertama
kali berobat ( Smeltzer. 2001).

Osteosarkoma adalah tumor tulang ganas yang berasal dari sel primitif pada regio
metafisis tulang panjang orang berusia muda. (Sarkoma Osteogenik) adalah tumor
tulang ganas yang biasanya berhubungan dengan periode kecepatan pertumbuhan pada
masa remaja. Tumor ini sering ditemukan pada anak-anak. Rata-rata penyakit ini
terdiagnosis pada umur 15 tahun. Angka kejadian pada anak laki-laki dan anak
perempuan adalah sama, tetapi pada akhir masa remaja penyakit ini lebih banyak
ditemukan pada anak laki-laki. Penyebab yang pasti tidak diketahui. Bukti-bukti
mendukung bahwa osteosarcoma merupakan penyakit yang diturunkan ( Smeltzer.
2001).
 2. Etiologi

Etiologi osteosarcoma belum diketahui secara pasti, tetapi ada berbagai macam
faktor predisposisi sebagai penyebab osteosarcoma. Adapun faktor predisposisi yang
dapat menyebabkan osteosarcoma antara lain :

a. Trauma
Osteosarcoma dapat terjadi beberapa bulan atau beberapa tahun setelah
terjadinya injuri. Walaupun demikian trauma ini tidak dapat dianggap sebagai
penyebab utama karena tulang yang fraktur akibat trauma ringan maupun parah
jarang menyebabkan osteosarcoma.

b. Ekstrinsik karsinogenik

Penggunaan substansi radioaktif dalam jangka waktu lama dan melebihi

dosis juga diduga merupakan penyebab terjadinya osteosarcoma ini. Salah satu
contoh adalah radium. Radiasi yang diberikan untuk penyakit tulang seperti
kista tulang aneurismal, fibrous displasia, setelah 3-40 tahun dapat
mengakibatkan osteosarcoma.

c. Karsinogenik kimia

Ada dugaan bahwa penggunaan thorium untuk penderita tuberculosis

mengakibatkan 14 dari 53 pasien berkembang menjadi osteosarcoma.

d. Virus

Penelitian tentang virus yang dapat menyebabkan osteosarcoma baru

dilakukan pada hewan, sedangkan sejumlah usaha untuk menemukan
oncogenik virus pada osteosarcoma manusia tidak berhasil. Walaupun
beberapa laporan menyatakan adanya partikel seperti virus pada sel
osteosarcoma dalam kultur jaringan. Bahan kimia, virus, radiasi, dan faktor
trauma. Pertumbuhan yang cepat dan besarnya ukuran tubuh dapat juga
 menyebabkan terjadinya osteosarcoma selama masa pubertas. Hal ini
menunjukkan bahwa hormon sex penting walaupun belum jelas bagaimana
hormon dapat mempengaruhi perkembanagan osteosarcoma.

e. Keturunan ( genetik ).

3. Patofisiologi

Keganasan sel pada mulanya berawal pada sumsum tulang (myeloma) dari jaringan
sel tulang (sarcoma) sel-sel tulang akan berada pada nodul-nodul limfe, hati dan ginjal
sehingga dapat mengakibatkan adanya pengaruh aktifitas hematopeotik sumsum tulang
yang cepat pada tulang sehingga sel-sel plasma yang belum matang/tidak matang akan
terus membelah terjadi penambahan jumlah sel yang tidak terkontrol lagi.

Osteosarkoma adalah adanya tumor di tulang yang menyebabkan reaksi tulang

normal dengan osteolitik (destruksi tulang) dan osteoblastik (pembantukan tulang)
Adanya tumor di tulang menyebabkan reaksi tulang normal dengan respons osteolitik
(destruksi tulang) atau respons osteoblastik (pembentukan tulang). Beberapa tumor
tulang sering terjadi dan lainnya jarang terjadi, bebrapa tidak menimbulkan masalah,
sementara lainnya ada yang sangat berbahaya dan mengancam jiwa. Tumor ini tumbuh
di bagian metafisis tulang panjang dan biasa ditemukan pada ujung bawah femur, ujung
atas humerus dan ujung atas tibia. Secara histolgik, tumor terdiri dari massa sel-sel
kumparan atau bulat yang berdifferensiasi jelek dan sring dengan elemen jaringan
lunak seperti jaringan fibrosa atau miksomatosa atau kartilaginosa yang berselang
seling dengan ruangan darah sinusoid. Sementara tumor ini memecah melalui dinding
periosteum dan menyebar ke jaringan lunak sekitarnya;garis epifisis membentuk
terhadap gambarannya di dalam tulang.
4. Klasifikasi Osteosarcoma
a. Local osteosarcoma
Kanker sel belum tersebar di luar tulang atau dekat jaringan di mana
kanker berasal.

b. Metastatic osteosarcoma
Kanker sel telah menyebar dari tulang yang kanker berasal ke bagian
tubuh yang lain. Kanker yang paling sering menyebar ke paru-paru. Mungkin
juga menyebar ke tulang lain. Tentang satu di lima pasien dengan osteosarkoma
dengan kanker yang telah metastasized pada saat itu dapat terdiagnosa. Dalam
multifocal osteosarkoma, tumor muncul dalam 2 atau lebih tulang, tetapi belum
menyebar ke paru-paru.

c. Metastatic penyakit di diagnosa

Penyakit Metastatic adalah kanker yang telah menyebar dari tempat di
mana ia mulai bagian tubuh yang lain. Bila kanker telah menyebar ke paru-
paru, masa adalah lebih baik jika kanker adalah satu-satunya di paru-paru dan
di tempat-tempat lebih sedikit di paru-paru. Untuk kanker yang telah menyebar
ke tulang, ramalannya adalah lebih baik jika tumor adalah semua tulang yang
sama.

d. Berulang

Penyakit berulang berarti kanker telah datang kembali (recurred) setelah

itu telah dirawat. Hal itu dapat datang kembali dalam jaringan dimana pertama
kali atau mungkin datang kembali di bagian lain dari tubuh. Osteosarkoma
paling sering terjadi dalam paru-paru. Ketika osteosarkoma ditemukan,
biasanya dalam waktu 2 sampai 3 tahun setelah perawatan selesai. Nanti
kambuh lagi adalah mungkin terjadi, tetapi langka.
5. Prosedur diagnosa osteosarcoma
a. Pemeriksaan subyektif (Anamnesa)
1) Identitas pasien
Nama, alamat, usia, pekerjaan, agama dan yang lain yang dianggap
perlu ditanyakan pada pasien
2) Keluhan utama
3) Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan nyeri pada ekstremitas, sering berkeringat pada
malam hari, nafsu makan berkurang dan sakit kepala
4) Riwayat kesehatan terdahulu
 Kemungkinan pernah terpapar sering dengan radiasi sinar radio
aktif dosis tinggi
 Kemungkinan pernah mengalami fraktur
 Kemungkinan sering mengkonsumsi kalsium dengan batas
narmal
 Kemungkinan sering mengkonsumsi zat-zat toksik seperti :
makanan dengan zat pengawet, merokok dan lain-lain
5) Riwayat kesehatan keluarga
Kemungkinan ada salah seorang keluarga yang pernah menderita
kanker.

b. Pemeriksaan Obyektif
1) Teraba massa tulang dan peningkatan suhu kulit di atas massa
serta adanya pelebaran vena.
2) Pembengkakan pada atau di atas tulang atau persendian serta
pergerakan yang terbatas.
3) Adanya tanda-tanda inflamasi.
4) Pemeriklsaan TTV klien.
c. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan radiografi

Biasanya gambaran radiogram dapat membantu untuk menentukan

keganasan relatif dari tumor tulang. Sebagai contoh, suatu lesi bertepi bulat
dan berbatas tegas cenderung bersifat jinak. Lesi seperti itu sering kali
memiliki tepi yang sklerotik, menunjukkan bahwa tulang yang terserang
memiliki cukup waktu dan kemampuan untuk memberikan respon terhadap
massa yang tumbuh. Gambaran tepi lesi yang tidak tegas menandakan
bahwa proses invasi tumor ke jaringan tulang yang berada di sekitarnya.
Lesi ini tumbuh dengan cepat dan tulang tidak mempunyai cukup waktu
guna mengadakan respon pembelahan untuk bereaksi melawan massa
tersebut. Perluasan lesi melalui korteks tulang merupakan ciri khas suatu
keganasan. Kalau tumor menembus korteks, periosteumnya mungkin akan
terkelupas. Mungkin periosteumnya akan mengadakan respon dengan
menimbun suatu lapisan tipis tulang yang reaktif, lalu tulang akan
terangkat, dan reaksi periosteal tersebut berulang kembali. Pemeriksaan
radiologi yang dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis meliputi
foto sinar-x lokal pada lokasi lesi atau foto survei seluruh tulang ( bone
survey ) apabila ada gambaran klinis yang mendukung adanya tumor ganas
atau metastasis.
Foto polos tulang dapat memberikan gambaran tentang:

 Lokasi lesi yang lebih akurat, apakah pada daerah epifisis,

metafisis, diafisis, ataupada organ-organ tertentu.
 Apakah tumor bersifat soliter atau multiple.
 Jenis tulang yang terkena.
 Dapat memberikan gambaran sifat tumor, yaitu:Batas, apakah
berbatas tegas atau tidak, mengandung kalsifikasi atau tidak.
  Sifat tumor, apakah bersifat uniform atau bervariasi, apakah
memberikanreaksi pada periosteum, apakah jaringan lunak di
sekitarnya terinfiltrasi.
 Sifat lesi, apakah berbentuk kistik atau seperti gelembung sabun.

Pemeriksaan radiologi lain yang dapat dilakukan, yaitu:

 Pemindaian radionuklida. Pemeriksaan ini biasanya

dipergunakan pada lesi yang kecil seperti osteoma.
 CT-scan. Pemeriksaan CT-scan dapat memberikan informasi
tentang keberadaantumor, apakah intraoseus atau ekstraoseus.
 MRI . MRI dapat memberika informasi tentang apakah tumor
berada dalam tulang,apakah tumor berekspansi ke dalam sendi
atau ke jaringan lunak.
2) Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksan laboratorium merupakan pemeriksaan tambahan/
penunjang dalam membantumenegakkan diagnosis tumor.

Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan meliputi:

 Darah. Pemeriksaan darah meliputi pemeriksaan laju endap

darah, haemoglobin,fosfatase alkali serum, elektroforesis
protein serum, fosfatase asam serum yangmemberikan nilai
diagnostik pada tumor ganas tulang.
 Urine . Pemeriksaan urine yang penting adalah pemeriksaan
protein Bence-Jones.
3) Biopsi
Tujuan pengambilan biopsi adalah memperoleh material yang cukup
untuk pemeriksaanhistologist, untuk membantu menetapkan diagnosis
serta grading tumor. Waktu pelaksanaanbiopsi sangat penting sebab
dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan radiologi yangdipergunakan
pada grading. Apabila pemeriksaan CT-scan dilakukan setelah biopsi,
akan tampak perdarahan pada jaringan lunak yang memberikan kesan
gambaran suatu keganasanpada jaringan lunak.

Ada dua metode pemeriksaan biopsi, yaitu :

 Biopsi tertutup. Dengan menggunakan jarum halus ( fine needle

aspiration, FNA) dengan menggunakan sitodiagnosis,
merupakan salah satu biopsi untuk melakukandiagnosis pada
tumor.
 Biopsi terbuka. Biopsi terbuka adalah metode biopsi melalui
tindakan operatif. Keunggulan biopsi terbuka dibandingkan
dengan biopsi tertutup, yaitu dapatmengambil jaringan yang
lebih besar untuk pemeriksaan histologis dan
 pemeriksaanultramikroskopik, mengurangi kesalahan
pengambilan jaringan, dan mengurangikecenderungan
perbedaan diagnostik tumor jinak dan tunor ganas (seperti
antaraenkondroma dan kondrosakroma, osteoblastoma dan
osteosarkoma). Biopsi terbuka tidak boleh dilakukan bila dapat
menimbulkan kesulitan pada prosedur operasi berikutnya,
misalnya pada reseksi end-block .

6. Gambaran Klinis
a. Nyeri dan/ atau pembengkakan ekstremitas yang terkena (biasanya menjadi
semakin parah pada malam hari dan meningkat sesuai dengan progresivitas
penyakit)
b. Pembengkakan pada atau di atas tulang atau persendian serta pergerakan yang
terbatas
c. Teraba massa tulang dan peningkatan suhu kulit di atas massa serta adanya
pelebaran vena
d. Gejala-gejala penyakit metastatik meliputi nyeri dada, batuk, demam, berat
badan menurun dan malaise.

7. Penatalaksanaan
a. Kemoterapi
Kemoterapi merupakan pengobatan yang sangat vital pada osteosarkoma,
Kemoterapi juga mengurangi metastase ke paru-paru dan sekalipun ada,
mempermudah melakukan eksisi pada metastase tersebut. Keoterapi diberikan
pre operatif dan post operatif Obat-obat kemoterapi yang mempunyai hasil
cukup efektif untuk osteosarkoma adalah:doxorubicin (Adriamycin¨), cisplatin
(Platinol¨), ifosfamide (Ifex¨), mesna (Mesnex¨), danmethotrexate dosis tinggi
(Rheumatrex¨). Protokol standar yang digunakan adalahdoxorubicin dan
cisplatin dengan atau tanpa methotrexate dosis tinggi, baik sebagai
terapiinduksi (neoadjuvant) atau terapi adjuvant. Kadang-kadang dapat
ditambah dengan fosfamide. Dengan menggunakan pengobatan multi-agent ini,
dengan dosis yang intensif,terbukti memberikan perbaikan terhadap survival
rate sampai 60 Ð 80%.

b. Operasi
Saat ini prosedur Limb Salvage merupakan tujuan yang diharapkan dalam
operasi suatuosteosarkoma. Maka dari itu melakukan reseksi tumor dan
melakukan rekonstrusinya kembali dan mendapatkan fungsi yang memuaskan
dari ektermitas merupakan salah satu keberhasilan dalam melakukan operasi.
Dengan memberikan kemoterapi preoperative (induction = neoadjuvant
chemotherpy) melakukan operasi mempertahankan ekstremitas (limb-sparing
resection) dan sekaligus melakukan rekonstruksi akan lebih aman danmudah,
sehingga amputasi tidak perlu dilakukan pada 90 sampai 95% dari
penderitaosteosarkoma.7 Dalam penelitian terbukti tidak terdapat perbedaan
survival rate antaraoperasi amputasi dengan limb-sparingresection.17
 Amputasi terpaksa dikerjakan apabila prosedur limb-salvage tidak dapat
atautidak memungkinkan lagi dikerjakan. Setelah melakukan reseksi tumor,
terjadi kehilangancukup banyak dari tulang dan jaringan lunaknya, sehingga
memerlukan kecakapan untuk merekonstruksi kembali dari ekstremitas
tersebut.Biasanya untuk rekonstruksi digunakanendo-prostesis dari methal.18-
20 Prostesis ini memberikan stabilitas fiksasi yang baik sehingga penderita
dapat menginjak (weight-bearing) dan mobilisasi secara cepat, memberikan
stabilitas sendi yang baik, dan fungsi dari ekstremitas yang baik
danmemuaskan. Begitu juga endoprostesis methal meminimalisasi komplikasi
postoperasinyadibanding dengan menggunakan bone graft.

c. Follow-Up Post-Operasi
Post operasi dilanjutkan pemberian kemoterapi obat multiagent seperti pada
sebelumoperasi. Setelah pemberian kemoterapinya selesai maka dilakukan
pengawasan terhadap kekambuhan tumor secara local maupun adanya
metastase, dan komplikasi terhadapproses rekonstruksinya. Biasanya
komplikasi yang terjadi terhadap rekonstruksinyaadalah: longgarnya prostesis,
infeksi, kegagalan mekanik. Pemeriksaan fisik secara rutinpada tempat
operasinya maupun secara sistemik terhadap terjadinya kekambuhan
maupunadanya metastase. Pembuatan plain-foto dan CT scan dari lokal
ekstremitasnya maupunpada paru-paru merupakan hal yang harus dikerjakan.
Pemeriksaan ini dilakukan setiap 3bulan dalam 2 tahun pertama post opersinya,
dan setiap 6 bulan pada 5 tahun berikutnya.