Dupak Candra New

CANDRA PRATIWI, AMd. Kep.
19920722 201502 2003 NIP. 19920722 201502 2 003

: PERAWAT TERAMPIL
: PENGATUR/ II c
UPT PUSKESMAS BAKUNG
dr. AGUS ANDREAS SANTOSO

19840825 201101 1 007
NIP. 19840825 201101 1 008
NAMA CANDRA PRATIWI, AMd. Kep.
NIP 19920722 201502 2003
JABATAN : PERAWAT TERAMPIL
GOLONGAN RUANG : PENGATUR/ II c
SATUAN & ANGKA

NO UNSUR UTAMA KREDIT
1 2 3
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 / laporan

2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu 0.15 / tindakan
dalam rangka melakukan upaya promotif
3 Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat 0.5 / tindakan
pada individu dalam rangka melakukan upaya promotif
4 Memfasilitasi penggunaan alat alat pengamanan atau pelindung fisik 0.17 / tindakan
pada pasien untuk mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka
upaya preventif
5 Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan 0.15 / tindakan
pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien) pada individu dalam
rangka upaya preventif
6 Memfasilitasi penggunaan pelindung diri pada kelompok dalam rangka 0.11 / tindakan
melakukan upaya preventif
7 Memberikan oksigenasi sederhana 0.75 / tindakan
8 Memberikan bantuan hidup dasar 0.5 / tindakan
9 Melakukan pengukuran antropometri 0.02 / tindakan
10 Melakukan fasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi 0.08 / tindakan
11 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien 0.08 / tindakan
12 Melakukan mobilisasi posisi pasien 0.13 / tindakan
13 Mempertahankan posisi anatomis pasien 0.15 / tindakan
14 Melakukan fiksasi fisik 0.5 / tindakan
15 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0.5 / tindakan
16 Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0.02 / tindakan
17 Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan 0.04 / tindakan
pasien
18 Melakukan pemeliharaan kebersihan diri pasien 0.1 / tindakan
19 Memandikan pasien 0.1 / tindakan
20 Membersihkan mulut pasien 0.02 / tindakan
21 Melakukan kegiatan kompres hangat / dingin 0.18 / tindakan
22 Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warning 0.17 / tindakan
blanked)
23 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.01 / tindakan
24 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0.05 / tindakan
25 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0.05 / tindakan
26 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduks dan kematian 0.1 / tindakan
27 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.05 / tindakan
28 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 0.1 / pasien
29 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05 / dok.harian
30 Melakukan kegiatan bantuan / partisipasi perawat 0.5 / kali
31 Melakukan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 / kali
32 Melaksanakan peanggulangan penyakit / wabah tertentu 0.25 / kali
33 Melakukan supervisi lapangan 0.025 / kali
JUMLAH
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
BULAN : JANUARI 2015
TANGGAL
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN
DATI II : BLITAR
PUSKESMAS / RUANGAN : UPT PUSKESMAS BAKUNG
JML JML
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
Pejabat yang bersangkutan

NIP. 19920722 201502 2 003
NAMA CANDRA PRATIWI, AMd. Kep.
NIP 19920722 201502 2003
GOLONGAN RUANG : PENGATUR/ II c
SATUAN & ANGKA

1 2 3 4

upaya preventif
pasien
blanked)
J U M LA H
BULAN : FEBRUARI 2015
TANGGAL
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
DATI II : BLITAR
JML JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0

NIP. 19920722 201502 2 003
NAMA : NITA NURMAWATI, Amd. Kep
NIP : 19841012 201502 2 001
GOLONGAN RUANG : Pengatur / Iic
SATUAN & ANGKA

1 2 3 4

upaya preventif
pasien
blanked)
J U M LA H
Mengetahui
Kepala Puskesmas Wlingi
drg. DIAN PUSPITA SARI

NIP. 19740920 200501 2 009
BULAN : MARET
TANGGAL
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
DATI II : BLITAR
PUSKESMAS / RUANGAN : WLINGI
JML JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
NITA NURMAWATI, Amd. Kep

NIP. 19841012 201502 2 001
NIP : 19841012 201502 2 001
SATUAN & ANGKA

1 2 3 4

upaya preventif
pasien
blanked)
J U M LA H
Mengetahui

NIP. 19740920 200501 2 009
BULAN : APRIL
TANGGAL
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
DATI II : BLITAR
JML JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0

NIP. 19841012 201502 2 001
NIP : 19841012 201502 2 001
SATUAN & ANGKA

1 2 3 4

upaya preventif
pasien
blanked)
J U M LA H
Mengetahui

NIP. 19740920 200501 2 009
BULAN : MEI
TANGGAL
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
DATI II : BLITAR
JML JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0

NIP. 19841012 201502 2 001
NIP : 19841012 201502 2 001
SATUAN & ANGKA

1 2 3 4

upaya preventif
pasien
blanked)
J U M LA H
Mengetahui

NIP. 19740920 200501 2 009
BULAN : JUNI
TANGGAL
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
DATI II : BLITAR
JML JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0

NIP. 19841012 201502 2 001
NIP : 19841012 201502 2 001
SATUAN & ANGKA

1 2 3 4

upaya preventif
pasien
blanked)
J U M LA H
Mengetahui

NIP. 19740920 200501 2 009
BULAN : JULI
TANGGAL
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
DATI II : BLITAR
JML JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0

NIP. 19841012 201502 2 001
NIP : 19841012 201502 2 001
SATUAN & ANGKA

1 2 3 4

upaya preventif
pasien
blanked)
J U M LA H
Mengetahui

NIP. 19740920 200501 2 009
BULAN : AGUSTUS
TANGGAL
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
DATI II : BLITAR
JML JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0

NIP. 19841012 201502 2 001
NIP : 19841012 201502 2 001
SATUAN & ANGKA

1 2 3 4

upaya preventif
pasien
blanked)
J U M LA H
Mengetahui

NIP. 19740920 200501 2 009
BULAN : SEPTEMBER
TANGGAL
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
DATI II : BLITAR
JML JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0

NIP. 19841012 201502 2 001
NIP : 19841012 201502 2 001
SATUAN & ANGKA

1 2 3 4

upaya preventif
pasien
blanked)
J U M LA H
Mengetahui

NIP. 19740920 200501 2 009
BULAN : OKTOBER
TANGGAL
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
DATI II : BLITAR
JML JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0

NIP. 19841012 201502 2 001
NIP : 19841012 201502 2 001
SATUAN & ANGKA

1 2 3 4

upaya preventif
pasien
blanked)
J U M LA H
Mengetahui

NIP. 19740920 200501 2 009
BULAN : NOPEMBER
TANGGAL
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
DATI II : BLITAR
JML JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0

NIP. 19841012 201502 2 001
NIP : 19841012 201502 2 001
SATUAN & ANGKA

1 2 3 4

upaya preventif
pasien
blanked)
J U M LA H
Mengetahui

NIP. 19740920 200501 2 009
BULAN : DESEMBER
TANGGAL
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
DATI II : BLITAR
JML JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0

NIP. 19841012 201502 2 001
LAPORA

NIP : 19841012 201502 2 001
SATUAN & ANGKA JUMLAH PR

(
JAN PEB
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 / laporan 0 0

2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu 0.15 / tindakan 0 0
dalam rangka melakukan upaya promotif 0 0
3 Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat 0.5 / tindakan 0 0
4 Memfasilitasi penggunaan alat alat pengamanan atau pelindung fisik 0.17 / tindakan 0 0
upaya preventif
5 Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan 0.15 / tindakan 0 0
6 Memfasilitasi penggunaan pelindung diri pada kelompok dalam rangka 0.11 / tindakan 0 0
7 Memberikan oksigenasi sederhana 0.75 / tindakan 0 0
8 Memberikan bantuan hidup dasar 0.5 / tindakan 0 0
9 Melakukan pengukuran antropometri 0.02 / tindakan 0 0
10 Melakukan fasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi 0.08 / tindakan 0 0
11 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien 0.08 / tindakan 0 0
12 Melakukan mobilisasi posisi pasien 0.13 / tindakan 0 0
13 Mempertahankan posisi anatomis pasien 0.15 / tindakan 0 0
14 Melakukan fiksasi fisik 0.5 / tindakan 0 0
15 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0.5 / tindakan 0 0
16 Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0.02 / tindakan 0 0
17 Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan 0.04 / tindakan 0 0
pasien 0 0
18 Melakukan pemeliharaan kebersihan diri pasien 0.1 / tindakan 0 0
19 Memandikan pasien 0.1 / tindakan 0 0
20 Membersihkan mulut pasien 0.02 / tindakan 0 0
21 Melakukan kegiatan kompres hangat / dingin 0.18 / tindakan 0 0
22 Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warning 0.17 / tindakan 0 0
blanked)
23 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.01 / tindakan 0 0
24 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0.05 / tindakan 0 0
25 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0.05 / tindakan 0 0
26 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduks dan kematian 0.1 / tindakan 0 0
27 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.05 / tindakan 0 0
28 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 0.1 / pasien 0 0
29 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05 / dok.harian 0 0
30 Melakukan kegiatan bantuan / partisipasi perawat 0.5 / kali 0 0
31 Melakukan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 / kali 0 0
32 Melaksanakan peanggulangan penyakit / wabah tertentu 0.25 / kali 0 0
33 Melakukan supervisi lapangan 0.025 / kali 0 0
J U M LA H
Mengetahui

NIP. 19740920 200501 2 009
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
TAHUN : 2013
UNIT ORGANISASI
DATI II
PUSKESMAS / RUANGAN
UMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN

(SEMESTER I) JML (SEMESTER II)
MAR APR MEI JUNI JUL AGT SEP OKT
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
N
ORGANISASI : DINAS KESEHATAN
: BLITAR
ESMAS / RUANGAN : WLINGI
RJA 6 BULAN
II) JML JML JML AK
NOP DES
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0
0

NIP. 19841012 201502 2 001
NIP : 19841012 201502 2 001
GOLONGAN RUANG : Pengatur / IIc
SATUAN & ANGKA

1 2 3 4

upaya preventif
pasien
blanked)
Mengetahui

NIP. 19740920 200501 2 009
BULAN : JANUARI
TANGGAL
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN NAMA
DATI II : BLITAR NIP
PUSKESMAS / RUANGAN : WLINGI JABATAN
GOLONGAN RUANG
JML JML
NO UNSUR
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT
0 0 1 Melakukan pengkajian keperawat

0 0 2 Mengajarkan perilaku hidup bersi
dalam rangka melakukan upaya prom
0 0 3 Membuat media untuk peningkatan p
pada individu dalam rangka melakuk
0 0 4 Memfasilitasi penggunaan alat alat pe
pada pasien untuk mencegah risiko c
upaya preventif
0 0 5 Memantau perkembangan pasien sesu
pemeriksaan fisik, mengamati keadaa
0 0 6 Memfasilitasi penggunaan pelindung
0 0 7 Memberikan oksigenasi sederhana
0 0 8 Memberikan bantuan hidup dasar
0 0 9 Melakukan pengukuran antropometri
0 0 10 Melakukan fasilitasi pasien dalam me
0 0 11 Memantau keseimbangan cairan dan
0 0 12 Melakukan mobilisasi posisi pasien
0 0 13 Mempertahankan posisi anatomis pas
0 0 14 Melakukan fiksasi fisik
0 0 15 Memfasilitasi lingkungan yang mend
0 0 16 Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
0 0 17 Memfasilitasi penggunaan pakaian ya
pasien
0 0 18 Melakukan pemeliharaan kebersihan
0 0 19 Memandikan pasien
0 0 20 Membersihkan mulut pasien
0 0 21 Melakukan kegiatan kompres hangat
0 0 22 Mempertahankan suhu tubuh saat tin
blanked)
0 0 23 Melakukan komunikasi terapeutik da
0 0 24 Melakukan pendampingan pada pasie
0 0 25 Memberikan perawatan pada pasien m
0 0 26 Memberikan dukungan dalam proses
0 0 27 Memfasilitasi suasana lingkungan ya
0 0 28 Melakukan dokumentasi pelaksanaan
0 0 29 Menyusun rencana kegiatan individu
0 0 30 Melakukan kegiatan bantuan / partisi
0 0 31 Melakukan tugas lapangan di bidang
0 0 32 Melaksanakan peanggulangan penyak
0 0 33 Melakukan supervisi lapangan
0 JUML

NIP. 19841012 201502 2 001
LAPORAN HARIAN
: NITA NURMAWATI, Amd. Kep

: 19841012 201502 2 001
: PERAWAT TERAMPIL
: Pengatur / IIc
SATUAN & ANGKA

UNSUR UTAMA KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8
EGIATAN PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 / laporan

n perilaku hidup bersih dan sehat pada individu 0.15 / tindakan
melakukan upaya promotif
dia untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat 0.5 / tindakan
penggunaan alat alat pengamanan atau pelindung fisik 0.17 / tindakan
ntuk mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka
rkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan 0.15 / tindakan

isik, mengamati keadaan pasien) pada individu dalam
preventif
penggunaan pelindung diri pada kelompok dalam rangka 0.11 / tindakan
aya preventif
oksigenasi sederhana 0.75 / tindakan
bantuan hidup dasar 0.5 / tindakan
ngukuran antropometri 0.02 / tindakan
silitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi 0.08 / tindakan
seimbangan cairan dan elektrolit pasien 0.08 / tindakan
obilisasi posisi pasien 0.13 / tindakan
kan posisi anatomis pasien 0.15 / tindakan
ksasi fisik 0.5 / tindakan
lingkungan yang mendukung istirahat 0.5 / tindakan
kebiasaan tidur pasien 0.02 / tindakan
penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan 0.04 / tindakan
meliharaan kebersihan diri pasien 0.1 / tindakan

0.1 / tindakan
n mulut pasien 0.02 / tindakan
giatan kompres hangat / dingin 0.18 / tindakan
kan suhu tubuh saat tindakan (memasang warning 0.17 / tindakan
omunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.01 / tindakan

ndampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0.05 / tindakan
perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0.05 / tindakan
dukungan dalam proses kehilangan, berduks dan kematian 0.1 / tindakan
suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.05 / tindakan
okumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 0.1 / pasien
ncana kegiatan individu perawat 0.05 / dok.harian
giatan bantuan / partisipasi perawat 0.5 / kali
gas lapangan di bidang kesehatan 0.25 / kali
n peanggulangan penyakit / wabah tertentu 0.25 / kali
pervisi lapangan 0.025 / kali
J U M LA H
Mengetahui

NIP. 19740920 200501 2 009
N HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
BULAN : FEBRUARI
UNIT ORGANISASI
DATI II
PUSKESMAS / RUANGAN
TANGGAL
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
: DINAS KESEHATAN NAMA : NITA NURMAWATI, Amd. Kep
: BLITAR NIP : 19841012 201502 2 001
S / RUANGAN : WLINGI JABATAN : PERAWAT TERAMPIL
JML JML
NO UNSUR UTAMA
27 28 29 30 31 TOTAL AK
0 0 1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu

0 0 2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu
0 0 3 Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat
0 0 4 Memfasilitasi penggunaan alat alat pengamanan atau pelindung fisik
pada pasien untuk mencegah risiko cedera pada individu dalam rang
upaya preventif
0 0 5 Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melaku
0 0 6 Memfasilitasi penggunaan pelindung diri pada kelompok dalam ran
0 0 10 Melakukan fasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi
0 0 11 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien
0 0 13 Mempertahankan posisi anatomis pasien
0 0 15 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
0 0 17 Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan
pasien
0 0 18 Melakukan pemeliharaan kebersihan diri pasien
0 0 21 Melakukan kegiatan kompres hangat / dingin
0 0 22 Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warning
blanked)
0 0 23 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperaw
0 0 24 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)
0 0 25 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meningg
0 0 26 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduks dan kema
0 0 27 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
0 0 28 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan
0 0 29 Menyusun rencana kegiatan individu perawat
0 0 30 Melakukan kegiatan bantuan / partisipasi perawat
0 0 31 Melakukan tugas lapangan di bidang kesehatan
0 0 32 Melaksanakan peanggulangan penyakit / wabah tertentu
0 J U M LA H
Mengetahui
Pejabat yang bersangkutan Kepala Puskesmas Wlingi
NITA NURMAWATI, Amd. Kep drg. DIAN PUSPITA SARI

NIP. 19841012 201502 2 001 NIP. 19740920 200501 2 009
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAY
BULAN : MARET
MAWATI, Amd. Kep
201502 2 001
TERAMPIL
SATUAN & ANGKA

UR UTAMA KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
AT PELAKSANA LANJUTAN
atan dasar pada individu 0.18 / laporan

sih dan sehat pada individu 0.15 / tindakan
perilaku hidup bersih dan sehat 0.5 / tindakan

kan upaya promotif
pengamanan atau pelindung fisik 0.17 / tindakan
cedera pada individu dalam rangka
suai dengan kondisinya (melakukan 0.15 / tindakan

aan pasien) pada individu dalam
g diri pada kelompok dalam rangka 0.11 / tindakan
0.75 / tindakan
0.5 / tindakan
0.02 / tindakan
memenuhi kebutuhan eliminasi 0.08 / tindakan
n elektrolit pasien 0.08 / tindakan
0.13 / tindakan
0.15 / tindakan
0.5 / tindakan
ndukung istirahat 0.5 / tindakan
0.02 / tindakan
yang mendukung kenyamanan 0.04 / tindakan
n diri pasien 0.1 / tindakan

0.1 / tindakan
0.02 / tindakan
at / dingin 0.18 / tindakan
ndakan (memasang warning 0.17 / tindakan
dalam pemberian asuhan keperawatan 0.01 / tindakan

sien menjelang ajal (dying care) 0.05 / tindakan
n menjelang ajal sampai meninggal 0.05 / tindakan
es kehilangan, berduks dan kematian 0.1 / tindakan
yang tenang dan aman 0.05 / tindakan
an tindakan keperawatan 0.1 / pasien
u perawat 0.05 / dok.harian
sipasi perawat 0.5 / kali
g kesehatan 0.25 / kali
akit / wabah tertentu 0.25 / kali
0.025 / kali
LA H
Mengetahui
rg. DIAN PUSPITA SARI

NIP. 19740920 200501 2 009
EGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
BULAN : MARET
UNIT ORGANISASI
DATI II
PUSKESMAS / RUANGAN
TANGGAL
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Pejabat ya
NITA NURM
NIP. 19841
: BLITAR NIP : 19841012 201502 2 001
: WLINGI JABATAN : PERAWAT TERAMPIL
JML JML
NO UNSUR UTAMA
29 30 31 TOTAL AK

upaya preventif
0 0 5 Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan
0 0 6 Memfasilitasi penggunaan pelindung diri pada kelompok dalam rangka
pasien
blanked)
0 0 23 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
0 0 25 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal
0 0 26 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduks dan kematian
0 J U M LA H
Mengetahui

NIP. 19841012 201502 2 001 NIP. 19740920 200501 2 009
BULAN : APRIL
SATUAN & ANGKA TANGGA

KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
0.18 / laporan
0.15 / tindakan
0.5 / tindakan
0.17 / tindakan
0.15 / tindakan
0.11 / tindakan
0.75 / tindakan
0.5 / tindakan
0.02 / tindakan
0.08 / tindakan
0.08 / tindakan
0.13 / tindakan
0.15 / tindakan
0.5 / tindakan
0.5 / tindakan
0.02 / tindakan
0.04 / tindakan
0.1 / tindakan
0.1 / tindakan
0.02 / tindakan
0.18 / tindakan
0.17 / tindakan
0.01 / tindakan
0.05 / tindakan
0.05 / tindakan
0.1 / tindakan
0.05 / tindakan
0.1 / pasien
0.05 / dok.harian
0.5 / kali
0.25 / kali
0.25 / kali
0.025 / kali
WATAN

DATI II : BLITAR
TANGGAL JML
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

NIP. 19841012 201502 2 001
NIP : 19841012 201502 2 001
JML SATUAN & ANGKA

AK 1 2
0 1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 / laporan

0 2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu 0.15 / tindakan
0 3 Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat 0.5 / tindakan
0 4 Memfasilitasi penggunaan alat alat pengamanan atau pelindung fisik 0.17 / tindakan
upaya preventif
0 5 Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan 0.15 / tindakan
0 6 Memfasilitasi penggunaan pelindung diri pada kelompok dalam rangka 0.11 / tindakan
0 7 Memberikan oksigenasi sederhana 0.75 / tindakan
0 8 Memberikan bantuan hidup dasar 0.5 / tindakan
0 9 Melakukan pengukuran antropometri 0.02 / tindakan
0 10 Melakukan fasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi 0.08 / tindakan
0 11 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien 0.08 / tindakan
0 12 Melakukan mobilisasi posisi pasien 0.13 / tindakan
0 13 Mempertahankan posisi anatomis pasien 0.15 / tindakan
0 14 Melakukan fiksasi fisik 0.5 / tindakan
0 15 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0.5 / tindakan
0 16 Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0.02 / tindakan
0 17 Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan 0.04 / tindakan
pasien
0 18 Melakukan pemeliharaan kebersihan diri pasien 0.1 / tindakan
0 19 Memandikan pasien 0.1 / tindakan
0 20 Membersihkan mulut pasien 0.02 / tindakan
0 21 Melakukan kegiatan kompres hangat / dingin 0.18 / tindakan
0 22 Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warning 0.17 / tindakan
blanked)
0 23 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.01 / tindakan
0 24 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0.05 / tindakan
0 25 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0.05 / tindakan
0 26 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduks dan kematian 0.1 / tindakan
0 27 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.05 / tindakan
0 28 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 0.1 / pasien
0 29 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05 / dok.harian
0 30 Melakukan kegiatan bantuan / partisipasi perawat 0.5 / kali
0 31 Melakukan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 / kali
0 32 Melaksanakan peanggulangan penyakit / wabah tertentu 0.25 / kali
0 33 Melakukan supervisi lapangan 0.025 / kali
0 J U M LA H
Mengetahui

NIP. 19740920 200501 2 009
BULAN : MEI
TANGGAL
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
GOLONGAN RUANG
JML JML
NO
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
0 0 1
0 0 2
0 0 3
0 0 4
0 0 5
0 0 6
0 0 7
0 0 8
0 0 9
0 0 10
0 0 11
0 0 12
0 0 13
0 0 14
0 0 15
0 0 16
0 0 17
0 0 18
0 0 19
0 0 20
0 0 21
0 0 22
0 0 23
0 0 24
0 0 25
0 0 26
0 0 27
0 0 28
0 0 29
0 0 30
0 0 31
0 0 32
0 0 33
0

NIP. 19841012 201502 2 001
L

: 19841012 201502 2 001
ABATAN : PERAWAT TERAMPIL
SATUAN & ANGKA

UNSUR UTAMA KREDIT
1 2 3 4 5
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 / laporan

Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu 0.15 / tindakan
Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat 0.5 / tindakan
Memfasilitasi penggunaan alat alat pengamanan atau pelindung fisik 0.17 / tindakan
upaya preventif
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan 0.15 / tindakan
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri pada kelompok dalam rangka 0.11 / tindakan
Memberikan oksigenasi sederhana 0.75 / tindakan
Memberikan bantuan hidup dasar 0.5 / tindakan
Melakukan pengukuran antropometri 0.02 / tindakan
Melakukan fasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi 0.08 / tindakan
Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien 0.08 / tindakan
Melakukan mobilisasi posisi pasien 0.13 / tindakan
Mempertahankan posisi anatomis pasien 0.15 / tindakan
Melakukan fiksasi fisik 0.5 / tindakan
Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0.5 / tindakan
Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0.02 / tindakan
Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan 0.04 / tindakan
pasien
Melakukan pemeliharaan kebersihan diri pasien 0.1 / tindakan
Memandikan pasien 0.1 / tindakan
Membersihkan mulut pasien 0.02 / tindakan
Melakukan kegiatan kompres hangat / dingin 0.18 / tindakan
Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warning 0.17 / tindakan
blanked)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.01 / tindakan
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0.05 / tindakan
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0.05 / tindakan
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduks dan kematian 0.1 / tindakan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.05 / tindakan
Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 0.1 / pasien
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05 / dok.harian
Melakukan kegiatan bantuan / partisipasi perawat 0.5 / kali
Melakukan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 / kali
Melaksanakan peanggulangan penyakit / wabah tertentu 0.25 / kali
Melakukan supervisi lapangan 0.025 / kali
J U M LA H
Mengetahui

NIP. 19740920 200501 2 009
BULAN : JUNI
TANGGAL
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
GOLONGAN RUANG
JML JML
NO UNSUR UTAM
24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT PELA
0 0 1 Melakukan pengkajian keperawatan dasa

0 0 2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan s
0 0 3 Membuat media untuk peningkatan perilaku
pada individu dalam rangka melakukan upay
0 0 4 Memfasilitasi penggunaan alat alat pengama
pada pasien untuk mencegah risiko cedera pa
upaya preventif
0 0 5 Memantau perkembangan pasien sesuai deng
pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasie
0 0 6 Memfasilitasi penggunaan pelindung diri pad
0 0 10 Melakukan fasilitasi pasien dalam memenuh
0 0 11 Memantau keseimbangan cairan dan elektrol
0 0 15 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung i
0 0 17 Memfasilitasi penggunaan pakaian yang men
pasien
0 0 18 Melakukan pemeliharaan kebersihan diri pas
0 0 22 Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (m
blanked)
0 0 23 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pem
0 0 24 Melakukan pendampingan pada pasien menj
0 0 25 Memberikan perawatan pada pasien menjelan
0 0 26 Memberikan dukungan dalam proses kehilan
0 0 27 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenan
0 0 28 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindaka
0 0 29 Menyusun rencana kegiatan individu perawa
0 0 30 Melakukan kegiatan bantuan / partisipasi per
0 0 31 Melakukan tugas lapangan di bidang kesehat
0 0 32 Melaksanakan peanggulangan penyakit / wab
0 J U M LA H

NIP. 19841012 201502 2 001
LAPORAN HARIAN

: 19841012 201502 2 001
: PERAWAT TERAMPIL
: Pengatur / IIc
SATUAN & ANGKA

UNSUR UTAMA KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8


preventif
aya preventif

0.1 / tindakan

J U M LA H
Mengetahui

NIP. 19740920 200501 2 009
BULAN : JULI
UNIT ORGANISASI
DATI II
PUSKESMAS / RUANGAN
TANGGAL
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
: BLITAR NIP : 19841012 201502 2 001
JML JML
NO UNSUR UTAMA
27 28 29 30 31 TOTAL AK

upaya preventif
pasien
blanked)
0 J U M LA H
Mengetahui

NIP. 19841012 201502 2 001 NIP. 19740920 200501 2 009
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAY
BULAN : AGUSTU
MAWATI, Amd. Kep
201502 2 001
TERAMPIL
SATUAN & ANGKA

UR UTAMA KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
atan dasar pada individu 0.18 / laporan

sih dan sehat pada individu 0.15 / tindakan
perilaku hidup bersih dan sehat 0.5 / tindakan

kan upaya promotif
pengamanan atau pelindung fisik 0.17 / tindakan
suai dengan kondisinya (melakukan 0.15 / tindakan

g diri pada kelompok dalam rangka 0.11 / tindakan
0.75 / tindakan
0.5 / tindakan
0.02 / tindakan
memenuhi kebutuhan eliminasi 0.08 / tindakan
n elektrolit pasien 0.08 / tindakan
0.13 / tindakan
0.15 / tindakan
0.5 / tindakan
ndukung istirahat 0.5 / tindakan
0.02 / tindakan
yang mendukung kenyamanan 0.04 / tindakan
n diri pasien 0.1 / tindakan

0.1 / tindakan
0.02 / tindakan
at / dingin 0.18 / tindakan
ndakan (memasang warning 0.17 / tindakan
dalam pemberian asuhan keperawatan 0.01 / tindakan

sien menjelang ajal (dying care) 0.05 / tindakan
n menjelang ajal sampai meninggal 0.05 / tindakan
es kehilangan, berduks dan kematian 0.1 / tindakan
yang tenang dan aman 0.05 / tindakan
an tindakan keperawatan 0.1 / pasien
u perawat 0.05 / dok.harian
sipasi perawat 0.5 / kali
g kesehatan 0.25 / kali
akit / wabah tertentu 0.25 / kali
0.025 / kali
LA H
Mengetahui

NIP. 19740920 200501 2 009
EGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
ULAN : AGUSTUS
UNIT ORGANISASI
DATI II
PUSKESMAS / RUANGAN
TANGGAL
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Pejabat ya
NITA NURM
NIP. 19841
: BLITAR NIP : 19841012 201502 2 001
: WLINGI JABATAN : PERAWAT TERAMPIL
JML JML
NO UNSUR UTAMA
29 30 31 TOTAL AK

upaya preventif
pasien
blanked)
0 0 23 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
0 J U M LA H
Mengetahui

NIP. 19841012 201502 2 001 NIP. 19740920 200501 2 009
BULAN : SEPTEMBER
SATUAN & ANGKA TANGGA

KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
0.18 / laporan
0.15 / tindakan
0.5 / tindakan
0.17 / tindakan
0.15 / tindakan
0.11 / tindakan
0.75 / tindakan
0.5 / tindakan
0.02 / tindakan
0.08 / tindakan
0.08 / tindakan
0.13 / tindakan
0.15 / tindakan
0.5 / tindakan
0.5 / tindakan
0.02 / tindakan
0.04 / tindakan
0.1 / tindakan
0.1 / tindakan
0.02 / tindakan
0.18 / tindakan
0.17 / tindakan
0.01 / tindakan
0.05 / tindakan
0.05 / tindakan
0.1 / tindakan
0.05 / tindakan
0.1 / pasien
0.05 / dok.harian
0.5 / kali
0.25 / kali
0.25 / kali
0.025 / kali
WATAN

DATI II : BLITAR
TANGGAL JML
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

NIP. 19841012 201502 2 001
NIP : 19841012 201502 2 001
JML SATUAN & ANGKA

AK 1 2
0 1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 / laporan

0 2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu 0.15 / tindakan
0 3 Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat 0.5 / tindakan
0 4 Memfasilitasi penggunaan alat alat pengamanan atau pelindung fisik 0.17 / tindakan
upaya preventif
0 5 Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan 0.15 / tindakan
0 6 Memfasilitasi penggunaan pelindung diri pada kelompok dalam rangka 0.11 / tindakan
0 7 Memberikan oksigenasi sederhana 0.75 / tindakan
0 8 Memberikan bantuan hidup dasar 0.5 / tindakan
0 9 Melakukan pengukuran antropometri 0.02 / tindakan
0 10 Melakukan fasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi 0.08 / tindakan
0 11 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien 0.08 / tindakan
0 12 Melakukan mobilisasi posisi pasien 0.13 / tindakan
0 13 Mempertahankan posisi anatomis pasien 0.15 / tindakan
0 14 Melakukan fiksasi fisik 0.5 / tindakan
0 15 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0.5 / tindakan
0 16 Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0.02 / tindakan
0 17 Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan 0.04 / tindakan
pasien
0 18 Melakukan pemeliharaan kebersihan diri pasien 0.1 / tindakan
0 19 Memandikan pasien 0.1 / tindakan
0 20 Membersihkan mulut pasien 0.02 / tindakan
0 21 Melakukan kegiatan kompres hangat / dingin 0.18 / tindakan
0 22 Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warning 0.17 / tindakan
blanked)
0 23 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.01 / tindakan
0 24 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0.05 / tindakan
0 25 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0.05 / tindakan
0 26 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduks dan kematian 0.1 / tindakan
0 27 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.05 / tindakan
0 28 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 0.1 / pasien
0 29 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05 / dok.harian
0 30 Melakukan kegiatan bantuan / partisipasi perawat 0.5 / kali
0 31 Melakukan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 / kali
0 32 Melaksanakan peanggulangan penyakit / wabah tertentu 0.25 / kali
0 33 Melakukan supervisi lapangan 0.025 / kali
0 J U M LA H
Mengetahui

NIP. 19740920 200501 2 009
BULAN : OKTOBER
TANGGAL
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
GOLONGAN RUANG
JML JML
NO
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
0 0 1
0 0 2
0 0 3
0 0 4
0 0 5
0 0 6
0 0 7
0 0 8
0 0 9
0 0 10
0 0 11
0 0 12
0 0 13
0 0 14
0 0 15
0 0 16
0 0 17
0 0 18
0 0 19
0 0 20
0 0 21
0 0 22
0 0 23
0 0 24
0 0 25
0 0 26
0 0 27
0 0 28
0 0 29
0 0 30
0 0 31
0 0 32
0 0 33
0

NIP. 19841012 201502 2 001
L

: 19841012 201502 2 001
ABATAN : PERAWAT TERAMPIL
SATUAN & ANGKA

UNSUR UTAMA KREDIT
1 2 3 4 5
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 / laporan

Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu 0.15 / tindakan
Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat 0.5 / tindakan
Memfasilitasi penggunaan alat alat pengamanan atau pelindung fisik 0.17 / tindakan
upaya preventif
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan 0.15 / tindakan
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri pada kelompok dalam rangka 0.11 / tindakan
Memberikan oksigenasi sederhana 0.75 / tindakan
Memberikan bantuan hidup dasar 0.5 / tindakan
Melakukan pengukuran antropometri 0.02 / tindakan
Melakukan fasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi 0.08 / tindakan
Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien 0.08 / tindakan
Melakukan mobilisasi posisi pasien 0.13 / tindakan
Mempertahankan posisi anatomis pasien 0.15 / tindakan
Melakukan fiksasi fisik 0.5 / tindakan
Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0.5 / tindakan
Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0.02 / tindakan
Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan 0.04 / tindakan
pasien
Melakukan pemeliharaan kebersihan diri pasien 0.1 / tindakan
Memandikan pasien 0.1 / tindakan
Membersihkan mulut pasien 0.02 / tindakan
Melakukan kegiatan kompres hangat / dingin 0.18 / tindakan
Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warning 0.17 / tindakan
blanked)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.01 / tindakan
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0.05 / tindakan
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0.05 / tindakan
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduks dan kematian 0.1 / tindakan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.05 / tindakan
Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 0.1 / pasien
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05 / dok.harian
Melakukan kegiatan bantuan / partisipasi perawat 0.5 / kali
Melakukan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 / kali
Melaksanakan peanggulangan penyakit / wabah tertentu 0.25 / kali
Melakukan supervisi lapangan 0.025 / kali
J U M LA H
Mengetahui

NIP. 19740920 200501 2 009
BULAN : NOPEMBER
TANGGAL
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
GOLONGAN RUANG
JML JML
NO UNSUR UTAM
24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT PELA
0 0 1 Melakukan pengkajian keperawatan dasa

0 0 2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan s
0 0 3 Membuat media untuk peningkatan perilaku
pada individu dalam rangka melakukan upay
0 0 4 Memfasilitasi penggunaan alat alat pengama
pada pasien untuk mencegah risiko cedera pa
upaya preventif
0 0 5 Memantau perkembangan pasien sesuai deng
pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasie
0 0 6 Memfasilitasi penggunaan pelindung diri pad
0 0 10 Melakukan fasilitasi pasien dalam memenuh
0 0 11 Memantau keseimbangan cairan dan elektrol
0 0 15 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung i
0 0 17 Memfasilitasi penggunaan pakaian yang men
pasien
0 0 18 Melakukan pemeliharaan kebersihan diri pas
0 0 22 Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (m
blanked)
0 0 23 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pem
0 0 24 Melakukan pendampingan pada pasien menj
0 0 25 Memberikan perawatan pada pasien menjelan
0 0 26 Memberikan dukungan dalam proses kehilan
0 0 27 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenan
0 0 28 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindaka
0 0 29 Menyusun rencana kegiatan individu perawa
0 0 30 Melakukan kegiatan bantuan / partisipasi per
0 0 31 Melakukan tugas lapangan di bidang kesehat
0 0 32 Melaksanakan peanggulangan penyakit / wab
0 J U M LA H

NIP. 19841012 201502 2 001
LAPORAN HARIAN

: 19841012 201502 2 001
: PERAWAT TERAMPIL
: Pengatur / IIc
SATUAN & ANGKA

UNSUR UTAMA KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8


preventif
aya preventif

0.1 / tindakan

J U M LA H
Mengetahui

NIP. 19740920 200501 2 009
BULAN : DESEMBER
UNIT ORGANISASI
DATI II
PUSKESMAS / RUANGAN
TANGGAL
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
: BLITAR NIP : 19841012 201502 2 001
JML JML
NO UNSUR UTAMA
27 28 29 30 31 TOTAL AK

upaya preventif
pasien
blanked)
0
Mengetahui

NIP. 19841012 201502 2 001 NIP. 19740920 200501 2 009
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KEPER
TAHUN : 2014
MAWATI, Amd. Kep
201502 2 001
TERAMPIL
SATUAN & ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN

UR UTAMA KREDIT
(SEMESTER I)
JAN PEB MAR APR MEI
atan dasar pada individu 0.18 / laporan 0 0 0 0 0

sih dan sehat pada individu 0.15 / tindakan 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
perilaku hidup bersih dan sehat 0.5 / tindakan 0 0 0 0 0
kan upaya promotif
pengamanan atau pelindung fisik 0.17 / tindakan 0 0 0 0 0
suai dengan kondisinya (melakukan 0.15 / tindakan 0 0 0 0 0

g diri pada kelompok dalam rangka 0.11 / tindakan 0 0 0 0 0
0.75 / tindakan 0 0 0 0 0
0.5 / tindakan 0 0 0 0 0
0.02 / tindakan 0 0 0 0 0
memenuhi kebutuhan eliminasi 0.08 / tindakan 0 0 0 0 0
n elektrolit pasien 0.08 / tindakan 0 0 0 0 0
0.13 / tindakan 0 0 0 0 0
0.15 / tindakan 0 0 0 0 0
0.5 / tindakan 0 0 0 0 0
ndukung istirahat 0.5 / tindakan 0 0 0 0 0
0.02 / tindakan 0 0 0 0 0
yang mendukung kenyamanan 0.04 / tindakan 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
n diri pasien 0.1 / tindakan 0 0 0 0 0
0.1 / tindakan 0 0 0 0 0
0.02 / tindakan 0 0 0 0 0
at / dingin 0.18 / tindakan 0 0 0 0 0
ndakan (memasang warning 0.17 / tindakan 0 0 0 0 0
dalam pemberian asuhan keperawatan 0.01 / tindakan 0 0 0 0 0

sien menjelang ajal (dying care) 0.05 / tindakan 0 0 0 0 0
n menjelang ajal sampai meninggal 0.05 / tindakan 0 0 0 0 0
es kehilangan, berduks dan kematian 0.1 / tindakan 0 0 0 0 0
yang tenang dan aman 0.05 / tindakan 0 0 0 0 0
an tindakan keperawatan 0.1 / pasien 0 0 0 0 0
u perawat 0.05 / dok.harian 0 0 0 0 0
sipasi perawat 0.5 / kali 0 0 0 0 0
g kesehatan 0.25 / kali 0 0 0 0 0
akit / wabah tertentu 0.25 / kali 0 0 0 0 0
0.025 / kali 0 0 0 0 0
Mengetahui

NIP. 19740920 200501 2 009
PELAYANAN KEPERAWATAN
2014
UNIT ORGANISASI :
DATI II :
PUSKESMAS / RUANGAN :
N JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN

JML (SEMESTER II) JML
JUNI JUL AGT SEP OKT NOP DES
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

NIP. 19841012 201502 2 001
DINAS KESEHATAN
BLITAR
WLINGI
JML JML AK
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
gkutan
Amd. Kep
02 2 001
NAMA : CANDRA PRATIWI, A.Md. Kep
NIP : 19920722 201502 2 003
GOLONGAN RUANG : Pengatur / II c
SATUAN & ANGKA

1 2 3 4
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 / laporan 0 0 0 0

2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu 0.15 / tindakan 0 0 0 0
3 Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat 0.5 / tindakan 0 0 0 0
4 Memfasilitasi penggunaan alat alat pengamanan atau pelindung fisik 0.17 / tindakan 0 0 0 0
upaya preventif
5 Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan 0.15 / tindakan 0 0 0 0
6 Memfasilitasi penggunaan pelindung diri pada kelompok dalam rangka 0.11 / tindakan 0 0 0 0
7 Memberikan oksigenasi sederhana 0.75 / tindakan 0 0 0 0
8 Memberikan bantuan hidup dasar 0.5 / tindakan 0 0 0 0
9 Melakukan pengukuran antropometri 0.02 / tindakan 0 0 0 0
10 Melakukan fasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi 0.08 / tindakan 0 0 0 0
11 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien 0.08 / tindakan 0 0 0 0
12 Melakukan mobilisasi posisi pasien 0.13 / tindakan 0 0 0 0
13 Mempertahankan posisi anatomis pasien 0.15 / tindakan 0 0 0 0
14 Melakukan fiksasi fisik 0.5 / tindakan 0 0 0 0
15 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0.5 / tindakan 0 0 0 0
16 Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0.02 / tindakan 0 0 0 0
17 Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan 0.04 / tindakan 0 0 0 0
pasien
18 Melakukan pemeliharaan kebersihan diri pasien 0.1 / tindakan 0 0 0 0
19 Memandikan pasien 0.1 / tindakan 0 0 0 0
20 Membersihkan mulut pasien 0.02 / tindakan 0 0 0 0
21 Melakukan kegiatan kompres hangat / dingin 0.18 / tindakan 0 0 0 0
22 Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warning 0.17 / tindakan 0 0 0 0
blanked)
23 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.01 / tindakan 0 0 0 0
24 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0.05 / tindakan 0 0 0 0
25 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0.05 / tindakan 0 0 0 0
26 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduks dan kematian 0.1 / tindakan 0 0 0 0
27 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.05 / tindakan 0 0 0 0
28 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 0.1 / pasien 0 0 0 0
29 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05 / dok.harian 0 0 0 0
30 Melakukan kegiatan bantuan / partisipasi perawat 0.5 / kali 0 0 0 0
31 Melakukan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 / kali 0 0 0 0
32 Melaksanakan peanggulangan penyakit / wabah tertentu 0.25 / kali 0 0 0 0
33 Melakukan supervisi lapangan 0.025 / kali 0 0 0 0
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Bakung

NIP. 19840825 201101 1 008
BULAN : JANUARI
TANGGAL
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pejabat yang
CANDRA PRAT
NIP. 19920722
DATI II : BLITAR
JML JML
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
ANDRA PRATIWI, A.Md. Kep.

NIP. 19920722 201502 2 003
NIP : 19920722 201502 2 003
SATUAN & ANGKA

1 2 3 4
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 / laporan 0 0 0 0

2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu 0.15 / tindakan 0 0 0 0
dalam rangka melakukan upaya promotif 0 0 0 0
3 Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat 0.5 / tindakan 0 0 0 0
pada individu dalam rangka melakukan upaya promotif 0 0 0 0
4 Memfasilitasi penggunaan alat alat pengamanan atau pelindung fisik 0.17 / tindakan 0 0 0 0
pada pasien untuk mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka 0 0 0 0
upaya preventif 0 0 0 0
5 Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan 0.15 / tindakan 0 0 0 0
pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien) pada individu dalam 0 0 0 0
rangka upaya preventif 0 0 0 0
6 Memfasilitasi penggunaan pelindung diri pada kelompok dalam rangka 0.11 / tindakan 0 0 0 0
melakukan upaya preventif 0 0 0 0
7 Memberikan oksigenasi sederhana 0.75 / tindakan 0 0 0 0
8 Memberikan bantuan hidup dasar 0.5 / tindakan 0 0 0 0
9 Melakukan pengukuran antropometri 0.02 / tindakan 0 0 0 0
10 Melakukan fasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi 0.08 / tindakan 0 0 0 0
11 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien 0.08 / tindakan 0 0 0 0
12 Melakukan mobilisasi posisi pasien 0.13 / tindakan 0 0 0 0
13 Mempertahankan posisi anatomis pasien 0.15 / tindakan 0 0 0 0
14 Melakukan fiksasi fisik 0.5 / tindakan 0 0 0 0
15 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0.5 / tindakan 0 0 0 0
16 Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0.02 / tindakan 0 0 0 0
17 Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan 0.04 / tindakan 0 0 0 0
pasien 0 0 0 0
18 Melakukan pemeliharaan kebersihan diri pasien 0.1 / tindakan 0 0 0 0
19 Memandikan pasien 0.1 / tindakan 0 0 0 0
20 Membersihkan mulut pasien 0.02 / tindakan 0 0 0 0
21 Melakukan kegiatan kompres hangat / dingin 0.18 / tindakan 0 0 0 0
22 Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warning 0.17 / tindakan 0 0 0 0
blanked) 0 0 0 0
23 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.01 / tindakan 0 0 0 0
24 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0.05 / tindakan 0 0 0 0
25 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0.05 / tindakan 0 0 0 0
26 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduks dan kematian 0.1 / tindakan 0 0 0 0
27 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.05 / tindakan 0 0 0 0
28 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 0.1 / pasien 0 0 0 0
29 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05 / dok.harian 0 0 0 0
30 Melakukan kegiatan bantuan / partisipasi perawat 0.5 / kali 0 0 0 0
31 Melakukan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 / kali 0 0 0 0
32 Melaksanakan peanggulangan penyakit / wabah tertentu 0.25 / kali 0 0 0 0
33 Melakukan supervisi lapangan 0.025 / kali 0 0 0 0
J U M LA H
Mengetahui

NIP. 19840825 201101 1 008
BULAN : FEBRUARI
TANGGAL
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS / RUANGAN : UPT PUSKESMAS BAKUNG JABATAN
GOLONGAN RUANG
JML JML
NO UNSUR U
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
RINCIAN KEGIATAN PERAWAT PE
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Melakukan pengkajian keperawatan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 Mengajarkan perilaku hidup bersih d
0 0 0 0 0 0 0 0 0 dalam rangka melakukan upaya promotif
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 Membuat media untuk peningkatan peril
0 0 0 0 0 0 0 0 0 pada individu dalam rangka melakukan u
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 Memfasilitasi penggunaan alat alat penga
0 0 0 0 0 0 0 0 0 pada pasien untuk mencegah risiko ceder
0 0 0 0 0 0 0 0 0 upaya preventif
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 Memantau perkembangan pasien sesuai d
0 0 0 0 0 0 0 0 0 pemeriksaan fisik, mengamati keadaan p
0 0 0 0 0 0 0 0 0 rangka upaya preventif
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 Memfasilitasi penggunaan pelindung dir
0 0 0 0 0 0 0 0 0 melakukan upaya preventif
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 Memberikan oksigenasi sederhana
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 Memberikan bantuan hidup dasar
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 Melakukan pengukuran antropometri
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 Melakukan fasilitasi pasien dalam meme
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 Memantau keseimbangan cairan dan elek
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 Melakukan mobilisasi posisi pasien
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 Mempertahankan posisi anatomis pasien
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 14 Melakukan fiksasi fisik
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 Memfasilitasi lingkungan yang menduku
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 16 Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 17 Memfasilitasi penggunaan pakaian yang
0 0 0 0 0 0 0 0 0 pasien
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 18 Melakukan pemeliharaan kebersihan diri
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 19 Memandikan pasien
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 Membersihkan mulut pasien
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 21 Melakukan kegiatan kompres hangat / di
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 22 Mempertahankan suhu tubuh saat tindak
0 0 0 0 0 0 0 0 0 blanked)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 23 Melakukan komunikasi terapeutik dalam
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 24 Melakukan pendampingan pada pasien m
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 25 Memberikan perawatan pada pasien men
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 26 Memberikan dukungan dalam proses keh
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 27 Memfasilitasi suasana lingkungan yang t
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 28 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tin
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 29 Menyusun rencana kegiatan individu per
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 30 Melakukan kegiatan bantuan / partisipasi
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 31 Melakukan tugas lapangan di bidang kes
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 32 Melaksanakan peanggulangan penyakit /
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 33 Melakukan supervisi lapangan
0 J U M LA H
CANDRA PRATIWI, A.Md. Kep.

NIP. 19920722 201502 2 003
LAPORAN HARIAN KE
B
: CANDRA PRATIWI, A.Md. Kep
: 19920722 201502 2 003
: PERAWAT TERAMPIL
: Pengatur / II c
SATUAN & ANGKA

UNSUR UTAMA KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8
IATAN PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
gkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 / laporan

erilaku hidup bersih dan sehat pada individu 0.15 / tindakan
lakukan upaya promotif
untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat 0.5 / tindakan
am rangka melakukan upaya promotif
nggunaan alat alat pengamanan atau pelindung fisik 0.17 / tindakan
k mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka
mbangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan 0.15 / tindakan

, mengamati keadaan pasien) pada individu dalam
ventif
nggunaan pelindung diri pada kelompok dalam rangka 0.11 / tindakan
preventif
genasi sederhana 0.75 / tindakan
uan hidup dasar 0.5 / tindakan
ukuran antropometri 0.02 / tindakan
asi pasien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi 0.08 / tindakan
mbangan cairan dan elektrolit pasien 0.08 / tindakan
isasi posisi pasien 0.13 / tindakan
posisi anatomis pasien 0.15 / tindakan
i fisik 0.5 / tindakan
gkungan yang mendukung istirahat 0.5 / tindakan
biasaan tidur pasien 0.02 / tindakan
nggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan 0.04 / tindakan
liharaan kebersihan diri pasien 0.1 / tindakan

0.1 / tindakan
ulut pasien 0.02 / tindakan
tan kompres hangat / dingin 0.18 / tindakan
suhu tubuh saat tindakan (memasang warning 0.17 / tindakan
nikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.01 / tindakan

ampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0.05 / tindakan
watan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0.05 / tindakan
ungan dalam proses kehilangan, berduks dan kematian 0.1 / tindakan
sana lingkungan yang tenang dan aman 0.05 / tindakan
mentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 0.1 / pasien
na kegiatan individu perawat 0.05 / dok.harian
tan bantuan / partisipasi perawat 0.5 / kali
lapangan di bidang kesehatan 0.25 / kali
anggulangan penyakit / wabah tertentu 0.25 / kali
visi lapangan 0.025 / kali
J U M LA H
Mengetahui

NIP. 19840825 201101 1 008
HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
BULAN : MARET
UNIT ORGANISASI
DATI II
PUSKESMAS / RUANGAN
TANGGAL
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
ORIEN
: DINAS KESEHATAN NAMA : CANDRA PRATIWI, A.Md. Kep
: BLITAR NIP : 19920722 201502 2 003
RUANGAN : UPT PUSKESMAS BAKUNG JABATAN : PERAWAT TERAMPIL
JML JML
NO UNSUR UTAMA
27 28 29 30 31 TOTAL AK

upaya preventif
ORIENTASI 0 0 7 Memberikan oksigenasi sederhana
pasien
blanked)
0 0 23 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawata
0 J U M LA H
Mengetahui
Pejabat yang bersangkutan Kepala UPT Puskesmas Bakung
CANDRA PRATIWI, A.Md. Kep. dr. AGUS ANDREAS SANTOSO

NIP. 19920722 201502 2 003 NIP. 19840825 201101 1 008
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATA
BULAN : APRIL
SATUAN & ANGKA T

KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
UTAN
0.18 / laporan
vidu 0.15 / tindakan
n sehat 0.5 / tindakan
ung fisik 0.17 / tindakan

am rangka
melakukan 0.15 / tindakan

dalam
am rangka 0.11 / tindakan
0.75 / tindakan KEGIA

0.5 / tindakan
0.02 / tindakan
minasi 0.08 / tindakan
0.08 / tindakan
0.13 / tindakan
0.15 / tindakan
0.5 / tindakan
0.5 / tindakan
0.02 / tindakan
manan 0.04 / tindakan
0.1 / tindakan
0.1 / tindakan
0.02 / tindakan
0.18 / tindakan
0.17 / tindakan
keperawatan 0.01 / tindakan

g care) 0.05 / tindakan
meninggal 0.05 / tindakan
n kematian 0.1 / tindakan
0.05 / tindakan
0.1 / pasien
0.05 / dok.harian
0.5 / kali
0.25 / kali
0.25 / kali
0.025 / kali
kung
NTOSO
008
RAWATAN

DATI II : BLITAR
TANGGAL JML
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
0 0
0 0
0
0 0
0
0 0
0
0
0 0
0
KEGIATAN ORIENTASI 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

NIP. 19920722 201502 2 003
NIP : 19920722 201502 2 003
KUNG JABATAN : PERAWAT TERAMPIL
JML SATUAN & ANGKA

AK 1 2
0 1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 / laporan 0

0 2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu 0.15 / tindakan 0
0 3 Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat 0.5 / tindakan 0
0 4 Memfasilitasi penggunaan alat alat pengamanan atau pelindung fisik 0.17 / tindakan 0
upaya preventif
0 5 Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan 0.15 / tindakan 0
0 6 Memfasilitasi penggunaan pelindung diri pada kelompok dalam rangka 0.11 / tindakan 0
0 7 Memberikan oksigenasi sederhana 0.75 / tindakan 0
0 8 Memberikan bantuan hidup dasar 0.5 / tindakan 0
0 9 Melakukan pengukuran antropometri 0.02 / tindakan 0
0 10 Melakukan fasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi 0.08 / tindakan 0
0 11 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien 0.08 / tindakan 0
0 12 Melakukan mobilisasi posisi pasien 0.13 / tindakan 0
0 13 Mempertahankan posisi anatomis pasien 0.15 / tindakan 0
0 14 Melakukan fiksasi fisik 0.5 / tindakan 0
0 15 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0.5 / tindakan 0
0 16 Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0.02 / tindakan 0
0 17 Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan 0.04 / tindakan 0
pasien
0 18 Melakukan pemeliharaan kebersihan diri pasien 0.1 / tindakan 0
0 19 Memandikan pasien 0.1 / tindakan 0
0 20 Membersihkan mulut pasien 0.02 / tindakan 0
0 21 Melakukan kegiatan kompres hangat / dingin 0.18 / tindakan 0
0 22 Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warning 0.17 / tindakan 0
blanked)
0 23 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.01 / tindakan 0
0 24 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0.05 / tindakan 0
0 25 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0.05 / tindakan 0
0 26 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduks dan kematian 0.1 / tindakan 0
0 27 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.05 / tindakan 0
0 28 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 0.1 / pasien 0
0 29 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05 / dok.harian 0
0 30 Melakukan kegiatan bantuan / partisipasi perawat 0.5 / kali 0
0 31 Melakukan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 / kali 0
0 32 Melaksanakan peanggulangan penyakit / wabah tertentu 0.25 / kali 0
0 33 Melakukan supervisi lapangan 0.025 / kali 0
0 J U M LA H
Mengetahui

NIP. 19840825 201101 1 008
BULAN : MEI
TANGGAL
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
GOLONGAN RUANG
JML JML
NO
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
RINCIAN KEGIATAN
0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0.18 1 Melakukan pengkajian

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 Mengajarkan perilaku h
dalam rangka melakukan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 Membuat media untuk pe
pada individu dalam rang
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 Memfasilitasi penggunaa
pada pasien untuk mence
upaya preventif
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 Memantau perkembangan
pemeriksaan fisik, menga
melakukan upaya prevent
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 Memberikan oksigenasi s
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 Memberikan bantuan hid
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 Melakukan pengukuran a
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 Melakukan fasilitasi pasie
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 Memantau keseimbangan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 Melakukan mobilisasi po
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 Mempertahankan posisi a
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 Memfasilitasi lingkungan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 16 Memfasilitasi kebiasaan t
pasien
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 18 Melakukan pemeliharaan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 Membersihkan mulut pas
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 21 Melakukan kegiatan kom
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 22 Mempertahankan suhu tu
blanked)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 23 Melakukan komunikasi te
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 24 Melakukan pendampinga
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 25 Memberikan perawatan p
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 26 Memberikan dukungan d
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 27 Memfasilitasi suasana lin
0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0.1 28 Melakukan dokumentasi
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0.05 29 Menyusun rencana kegiat
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 30 Melakukan kegiatan bant
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 31 Melakukan tugas lapanga
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 32 Melaksanakan peanggula
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 33 Melakukan supervisi lapa
0.33

NIP. 19920722 201502 2 003
LAPORAN HARIAN KE

: 19920722 201502 2 003
: PERAWAT TERAMPIL
: Pengatur / II c
SATUAN & ANGKA

UNSUR UTAMA KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8
gkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 / laporan 0 0 0 0 0

erilaku hidup bersih dan sehat pada individu 0.15 / tindakan 0 0 0 0 0
untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat 0.5 / tindakan 0 0 0 0 0
nggunaan alat alat pengamanan atau pelindung fisik 0.17 / tindakan 0 0 0 0 0
k mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka 0 0 0 0 0
mbangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan 0.15 / tindakan 0 0 0 0 0

ventif
nggunaan pelindung diri pada kelompok dalam rangka 0.11 / tindakan 0 0 0 0 0
preventif
genasi sederhana 0.75 / tindakan 0 0 0 0 0
uan hidup dasar 0.5 / tindakan 0 0 0 0 0
ukuran antropometri 0.02 / tindakan 0 0 0 0 0
asi pasien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi 0.08 / tindakan 0 0 0 0 0
mbangan cairan dan elektrolit pasien 0.08 / tindakan 0 0 0 0 0
isasi posisi pasien 0.13 / tindakan 0 0 0 0 0
posisi anatomis pasien 0.15 / tindakan 0 0 0 0 0
i fisik 0.5 / tindakan 0 0 0 0 0
gkungan yang mendukung istirahat 0.5 / tindakan 0 0 0 0 0
biasaan tidur pasien 0.02 / tindakan 0 0 0 0 0
nggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan 0.04 / tindakan 0 0 0 0 0
liharaan kebersihan diri pasien 0.1 / tindakan 0 0 0 0 0

0.1 / tindakan 0 0 0 0 0
ulut pasien 0.02 / tindakan 0 0 0 0 0
tan kompres hangat / dingin 0.18 / tindakan 0 0 0 0 0
suhu tubuh saat tindakan (memasang warning 0.17 / tindakan 0 0 0 0 0
nikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.01 / tindakan 0 0 0 0 0

ampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0.05 / tindakan 0 0 0 0 0
watan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0.05 / tindakan 0 0 0 0 0
ungan dalam proses kehilangan, berduks dan kematian 0.1 / tindakan 0 0 0 0 0
sana lingkungan yang tenang dan aman 0.05 / tindakan 0 0 0 0 0
mentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 0.1 / pasien 0 0 0 0 0
na kegiatan individu perawat 0.05 / dok.harian 0 0 0 0 0
tan bantuan / partisipasi perawat 0.5 / kali 0 0 0 0 0
lapangan di bidang kesehatan 0.25 / kali 0 0 0 0 0
anggulangan penyakit / wabah tertentu 0.25 / kali 0 0 0 0 0
visi lapangan 0.025 / kali 0 0 0 0 0
J U M LA H
Mengetahui

NIP. 19840825 201101 1 008
BULAN : JUNI
UNIT ORGANISASI
DATI II
PUSKESMAS / RUANGAN
TANGGAL
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
PRAJABATAN
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
: BLITAR NIP : 19920722 201502 2 003
JML JML
NO UNSUR UTAMA
27 28 29 30 31 TOTAL AK
0 0 0 1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu

0 0 0 2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu
0 dalam rangka melakukan upaya promotif
0 0 0 3 Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat
0 pada individu dalam rangka melakukan upaya promotif
0 0 0 4 Memfasilitasi penggunaan alat alat pengamanan atau pelindung fisik
0 pada pasien untuk mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka
0 upaya preventif
0 0 0 5 Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan
0 pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien) pada individu dalam
0 rangka upaya preventif
0 0 0 6 Memfasilitasi penggunaan pelindung diri pada kelompok dalam rangka
0 melakukan upaya preventif
0 0 0 7 Memberikan oksigenasi sederhana
0 0 0 8 Memberikan bantuan hidup dasar
0 0 0 9 Melakukan pengukuran antropometri
0 0 0 10 Melakukan fasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi
0 0 0 11 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien
0 0 0 12 Melakukan mobilisasi posisi pasien
0 0 0 13 Mempertahankan posisi anatomis pasien
0 0 0 14 Melakukan fiksasi fisik
BATAN
0 0 0 15 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
0 0 0 16 Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
0 0 0 17 Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan
0 pasien
0 0 0 18 Melakukan pemeliharaan kebersihan diri pasien
0 0 0 19 Memandikan pasien
0 0 0 20 Membersihkan mulut pasien
0 0 0 21 Melakukan kegiatan kompres hangat / dingin
0 0 0 22 Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warning
0 blanked)
0 0 0 23 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawata
0 0 0 24 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)
0 0 0 25 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal
0 0 0 26 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduks dan kematian
0 0 0 27 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
0 0 0 28 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan
0 0 0 29 Menyusun rencana kegiatan individu perawat
0 0 0 30 Melakukan kegiatan bantuan / partisipasi perawat
0 0 0 31 Melakukan tugas lapangan di bidang kesehatan
0 0 0 32 Melaksanakan peanggulangan penyakit / wabah tertentu
0 0 0 33 Melakukan supervisi lapangan
0 J U M LA H
Mengetahui

NIP. 19920722 201502 2 003 NIP. 19840825 201101 1 008
BULAN : JULI
SATUAN & ANGKA T

KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
UTAN
0.18 / laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
vidu 0.15 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
n sehat 0.5 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ung fisik 0.17 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

am rangka
melakukan 0.15 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

dalam
am rangka 0.11 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.75 / tindakan 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
0.5 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.02 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
minasi 0.08 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.08 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.13 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.15 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.5 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PRAJAB
0.5 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.02 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
manan 0.04 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.1 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.1 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.02 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.18 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.17 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
keperawatan 0.01 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

g care) 0.05 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
meninggal 0.05 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
n kematian 0.1 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.05 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.1 / pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.05 / dok.harian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.5 / kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.25 / kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.25 / kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.025 / kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kung
NTOSO
008
RAWATAN

DATI II : BLITAR
TANGGAL JML
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
PRAJABATAN
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

NIP. 19920722 201502 2 003
NIP : 19920722 201502 2 003
JML SATUAN & ANGKA

AK 1 2

upaya preventif
0.75 7 Memberikan oksigenasi sederhana 0.75 / tindakan 0
pasien
blanked)
0.75 J U M LA H
Mengetahui

NIP. 19840825 201101 1 008
BULAN : AGUSTUS
TANGGAL
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
GOLONGAN RUANG
JML JML
NO
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
RINCIAN KEGIATAN
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0.18 1 Melakukan pengkajian

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 Mengajarkan perilaku h
dalam rangka melakukan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 Membuat media untuk pe
pada individu dalam rang
pada pasien untuk mence
upaya preventif
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 Memantau perkembangan
pemeriksaan fisik, menga
melakukan upaya prevent
0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0.75 7 Memberikan oksigenasi s
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 Memberikan bantuan hid
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 Melakukan pengukuran a
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 Melakukan fasilitasi pasie
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 Memantau keseimbangan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 Melakukan mobilisasi po
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 Mempertahankan posisi a
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 Memfasilitasi lingkungan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 16 Memfasilitasi kebiasaan t
pasien
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 18 Melakukan pemeliharaan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 Membersihkan mulut pas
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 21 Melakukan kegiatan kom
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 22 Mempertahankan suhu tu
blanked)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 23 Melakukan komunikasi te
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 24 Melakukan pendampinga
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 25 Memberikan perawatan p
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 26 Memberikan dukungan d
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 27 Memfasilitasi suasana lin
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0.1 28 Melakukan dokumentasi
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 29 Menyusun rencana kegiat
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 30 Melakukan kegiatan bant
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 31 Melakukan tugas lapanga
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 32 Melaksanakan peanggula
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 33 Melakukan supervisi lapa
1.03

NIP. 19920722 201502 2 003
LAPORAN HARIAN KE
BUL
: 19920722 201502 2 003
: PERAWAT TERAMPIL
: Pengatur / II c
SATUAN & ANGKA

UNSUR UTAMA KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8
gkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 / laporan 0 0 0 0 0 0 0

erilaku hidup bersih dan sehat pada individu 0.15 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0
untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat 0.5 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0
nggunaan alat alat pengamanan atau pelindung fisik 0.17 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0
mbangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan 0.15 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0

ventif
nggunaan pelindung diri pada kelompok dalam rangka 0.11 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0
preventif
genasi sederhana 0.75 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0
uan hidup dasar 0.5 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0
ukuran antropometri 0.02 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0
asi pasien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi 0.08 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0
mbangan cairan dan elektrolit pasien 0.08 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0
isasi posisi pasien 0.13 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0
posisi anatomis pasien 0.15 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0
i fisik 0.5 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0
gkungan yang mendukung istirahat 0.5 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0
biasaan tidur pasien 0.02 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0
nggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan 0.04 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0
liharaan kebersihan diri pasien 0.1 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0

0.1 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0
ulut pasien 0.02 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0
tan kompres hangat / dingin 0.18 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0
suhu tubuh saat tindakan (memasang warning 0.17 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0
nikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.01 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0

ampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0.05 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0
watan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0.05 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0
ungan dalam proses kehilangan, berduks dan kematian 0.1 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0
sana lingkungan yang tenang dan aman 0.05 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0
mentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 0.1 / pasien 0 0 0 0 0 0 0
na kegiatan individu perawat 0.05 / dok.harian 0 0 0 0 0 0 0
tan bantuan / partisipasi perawat 0.5 / kali 0 0 0 0 0 0 0
lapangan di bidang kesehatan 0.25 / kali 0 0 0 0 0 0 0
anggulangan penyakit / wabah tertentu 0.25 / kali 0 0 0 0 0 0 0
visi lapangan 0.025 / kali 0 0 0 0 0 0 0
J U M LA H
Mengetahui

NIP. 19840825 201101 1 008
BULAN : SEPTEMBER
UNIT ORGANISASI
DATI II
PUSKESMAS / RUANGAN
TANGGAL
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
: BLITAR NIP : 19920722 201502 2 003
JML JML
NO UNSUR UTAMA
27 28 29 30 31 TOTAL AK
0 0 0 0 0 0 1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu

0 0 0 0 1 0.15 2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu
0 dalam rangka melakukan upaya promotif
0 0 0 0 1 0.5 3 Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat
0 pada individu dalam rangka melakukan upaya promotif
0 0 0 0 0 0 4 Memfasilitasi penggunaan alat alat pengamanan atau pelindung fisik
0 pada pasien untuk mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka
0 upaya preventif
0 0 0 0 0 0 5 Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan
0 pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien) pada individu dalam
0 0 0 0 0 0 6 Memfasilitasi penggunaan pelindung diri pada kelompok dalam rangka
0 melakukan upaya preventif
0 0 0 0 0 0 7 Memberikan oksigenasi sederhana
0 0 0 0 0 0 8 Memberikan bantuan hidup dasar
0 0 0 0 0 0 9 Melakukan pengukuran antropometri
0 0 0 0 0 0 10 Melakukan fasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi
0 0 0 0 0 0 11 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien
0 0 0 0 0 0 12 Melakukan mobilisasi posisi pasien
0 0 0 0 0 0 13 Mempertahankan posisi anatomis pasien
0 0 0 0 0 0 14 Melakukan fiksasi fisik
0 0 0 0 0 0 15 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
0 0 0 0 0 0 16 Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
0 0 0 0 0 0 17 Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan
0 pasien
0 0 0 0 0 0 18 Melakukan pemeliharaan kebersihan diri pasien
0 0 0 0 0 0 19 Memandikan pasien
0 0 0 0 0 0 20 Membersihkan mulut pasien
0 0 0 0 0 0 21 Melakukan kegiatan kompres hangat / dingin
0 0 0 0 0 0 22 Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warning
0 blanked)
0 0 0 0 0 0 23 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawata
0 0 0 0 0 0 24 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)
0 0 0 0 0 0 25 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal
0 0 0 0 0 0 26 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduks dan kematian
0 0 0 0 0 0 27 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
0 0 0 0 0 0 28 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan
0 0 0 0 0 0 29 Menyusun rencana kegiatan individu perawat
0 0 0 0 0 0 30 Melakukan kegiatan bantuan / partisipasi perawat
0 0 0 0 0 0 31 Melakukan tugas lapangan di bidang kesehatan
0 0 0 0 0 0 32 Melaksanakan peanggulangan penyakit / wabah tertentu
0 0 0 0 0 0 33 Melakukan supervisi lapangan
0.65 J U M LA H
Mengetahui

NIP. 19920722 201502 2 003 NIP. 19840825 201101 1 008
BULAN : OKTOBER
SATUAN & ANGKA T

KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
UTAN
0.18 / laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
vidu 0.15 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
n sehat 0.5 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ung fisik 0.17 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

am rangka
melakukan 0.15 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

dalam
am rangka 0.11 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.75 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.5 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.02 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
minasi 0.08 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.08 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.13 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.15 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.5 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.5 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.02 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
manan 0.04 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.1 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.1 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.02 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.18 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.17 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
keperawatan 0.01 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

g care) 0.05 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
meninggal 0.05 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
n kematian 0.1 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.05 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.1 / pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.05 / dok.harian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.5 / kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.25 / kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.25 / kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.025 / kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kung
NTOSO
008
RAWATAN

DATI II : BLITAR
TANGGAL JML
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NIP. 19920722 201502 2 003
NIP : 19920722 201502 2 003
JML SATUAN & ANGKA

AK 1 2

upaya preventif
0 7 Memberikan oksigenasi sederhana 0.75 / tindakan 0
pasien
blanked)
0 J U M LA H
Mengetahui

NIP. 19840825 201101 1 008
BULAN : NOPEMBER
TANGGAL
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
GOLONGAN RUANG
JML JML
NO
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
RINCIAN KEGIATAN
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0.18 1 Melakukan pengkajian

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 Mengajarkan perilaku h
0 dalam rangka melakukan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 Membuat media untuk pe
0 pada individu dalam rang
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 Memfasilitasi penggunaa
0 pada pasien untuk mence
0 upaya preventif
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 Memantau perkembangan
0 pemeriksaan fisik, menga
0 melakukan upaya prevent
0 0 0 0 1 0 0 0 1 0.75 7 Memberikan oksigenasi s
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 Memberikan bantuan hid
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 Melakukan pengukuran a
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 Melakukan fasilitasi pasie
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 Memantau keseimbangan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 Melakukan mobilisasi po
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 Mempertahankan posisi a
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 14 Melakukan fiksasi fisik
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 Memfasilitasi lingkungan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 16 Memfasilitasi kebiasaan t
0 pasien
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 18 Melakukan pemeliharaan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 19 Memandikan pasien
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 Membersihkan mulut pas
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 21 Melakukan kegiatan kom
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 22 Mempertahankan suhu tu
0 blanked)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 23 Melakukan komunikasi te
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 24 Melakukan pendampinga
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 25 Memberikan perawatan p
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 26 Memberikan dukungan d
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 27 Memfasilitasi suasana lin
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0.1 28 Melakukan dokumentasi
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 29 Menyusun rencana kegiat
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 30 Melakukan kegiatan bant
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 31 Melakukan tugas lapanga
0 0 1 0 0 0 0 0 1 0.25 32 Melaksanakan peanggula
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 33 Melakukan supervisi lapa
1.28

NIP. 19920722 201502 2 003
LAPORAN HARIAN KE
BU
: 19920722 201502 2 003
: PERAWAT TERAMPIL
: Pengatur / II c
SATUAN & ANGKA

UNSUR UTAMA KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8
gkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 / laporan 0 0 0 0 0 0

erilaku hidup bersih dan sehat pada individu 0.15 / tindakan 0 0 0 0 0 0
untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat 0.5 / tindakan 0 0 0 0 0 0
nggunaan alat alat pengamanan atau pelindung fisik 0.17 / tindakan 0 0 0 0 0 0
mbangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan 0.15 / tindakan 0 0 0 0 0 0

ventif
nggunaan pelindung diri pada kelompok dalam rangka 0.11 / tindakan 0 0 0 0 0 0
preventif
genasi sederhana 0.75 / tindakan 0 0 0 0 0 0
uan hidup dasar 0.5 / tindakan 0 0 0 0 0 0
ukuran antropometri 0.02 / tindakan 0 0 0 0 0 0
asi pasien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi 0.08 / tindakan 0 0 0 0 0 0
mbangan cairan dan elektrolit pasien 0.08 / tindakan 0 0 0 0 0 0
isasi posisi pasien 0.13 / tindakan 0 0 0 0 0 0
posisi anatomis pasien 0.15 / tindakan 0 0 0 0 0 0
i fisik 0.5 / tindakan 0 0 0 0 0 0
gkungan yang mendukung istirahat 0.5 / tindakan 0 0 0 0 0 0
biasaan tidur pasien 0.02 / tindakan 0 0 0 0 0 0
nggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan 0.04 / tindakan 0 0 0 0 0 0
liharaan kebersihan diri pasien 0.1 / tindakan 0 0 0 0 0 0

0.1 / tindakan 0 0 0 0 0 0
ulut pasien 0.02 / tindakan 0 0 0 0 0 0
tan kompres hangat / dingin 0.18 / tindakan 0 0 0 0 0 0
suhu tubuh saat tindakan (memasang warning 0.17 / tindakan 0 0 0 0 0 0
nikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.01 / tindakan 0 0 0 0 0 0

ampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0.05 / tindakan 0 0 0 0 0 0
watan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0.05 / tindakan 0 0 0 0 0 0
ungan dalam proses kehilangan, berduks dan kematian 0.1 / tindakan 0 0 0 0 0 0
sana lingkungan yang tenang dan aman 0.05 / tindakan 0 0 0 0 0 0
mentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 0.1 / pasien 0 0 0 0 0 0
na kegiatan individu perawat 0.05 / dok.harian 0 0 0 0 0 0
tan bantuan / partisipasi perawat 0.5 / kali 0 0 0 0 0 0
lapangan di bidang kesehatan 0.25 / kali 0 0 0 0 0 0
anggulangan penyakit / wabah tertentu 0.25 / kali 0 0 0 0 0 0
visi lapangan 0.025 / kali 0 0 0 0 0 0
J U M LA H
Mengetahui

NIP. 19840825 201101 1 008
BULAN : DESEMBER
UNIT ORGANISASI
DATI II
PUSKESMAS / RUANGAN
TANGGAL
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
: BLITAR NIP : 19920722 201502 2 003
JML JML
NO UNSUR UTAMA
27 28 29 30 31 TOTAL AK
0 0 0 0 0 0 1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu

0 0 0 0 0 0 2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu
0 0 0 0 0 0 3 Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat
0 0 0 0 0 0 4 Memfasilitasi penggunaan alat alat pengamanan atau pelindung fisik
upaya preventif
0 0 0 0 0 0 5 Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan
0 0 0 0 0 0 6 Memfasilitasi penggunaan pelindung diri pada kelompok dalam rangka
0 0 0 0 0 0 7 Memberikan oksigenasi sederhana
0 0 0 0 0 0 8 Memberikan bantuan hidup dasar
0 0 0 0 0 0 9 Melakukan pengukuran antropometri
0 0 0 0 0 0 10 Melakukan fasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi
0 0 0 0 0 0 11 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien
0 0 0 0 0 0 12 Melakukan mobilisasi posisi pasien
0 0 0 0 0 0 13 Mempertahankan posisi anatomis pasien
0 0 0 0 0 0 14 Melakukan fiksasi fisik
0 0 0 0 0 0 15 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
0 0 0 0 0 0 16 Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
0 0 0 0 0 0 17 Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan
pasien
0 0 0 0 0 0 18 Melakukan pemeliharaan kebersihan diri pasien
0 0 0 0 0 0 19 Memandikan pasien
0 0 0 0 0 0 20 Membersihkan mulut pasien
0 0 0 0 0 0 21 Melakukan kegiatan kompres hangat / dingin
0 0 0 0 0 0 22 Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warning
blanked)
0 0 0 0 0 0 23 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawata
0 0 0 0 0 0 24 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)
0 0 0 0 0 0 25 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal
0 0 0 0 0 0 26 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduks dan kematian
0 0 0 0 0 0 27 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
0 0 0 0 0 0 28 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan
0 0 0 0 0 0 29 Menyusun rencana kegiatan individu perawat
0 0 0 0 0 0 30 Melakukan kegiatan bantuan / partisipasi perawat
0 0 0 0 0 0 31 Melakukan tugas lapangan di bidang kesehatan
0 0 0 0 0 0 32 Melaksanakan peanggulangan penyakit / wabah tertentu
0 0 0 0 0 0 33 Melakukan supervisi lapangan
0
Mengetahui
CANDRA PRATIWI, A.Md. Kep. dr. AGUS ANDREAS SANTO

NIP. 19920722 201502 2 003 NIP. 19840825 201101 1 008
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATA
TAHUN : 2015
SATUAN & ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN

KREDIT
(SEMESTER I)
JAN PEB MAR APR MEI JUNI
UTAN
0.18 / laporan 0 0 0 0 1 0
vidu 0.15 / tindakan 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
n sehat 0.5 / tindakan 0 0 0 0 0 0
ung fisik 0.17 / tindakan 0 0 0 0 0 0

am rangka
melakukan 0.15 / tindakan 0 0 0 0 0 0

dalam
am rangka 0.11 / tindakan 0 0 0 0 0 0
0.75 / tindakan 0 0 0 0 0 0
0.5 / tindakan 0 0 0 0 0 0
0.02 / tindakan 0 0 0 0 0 0
minasi 0.08 / tindakan 0 0 0 0 0 0
0.08 / tindakan 0 0 0 0 0 0
0.13 / tindakan 0 0 0 0 0 0
0.15 / tindakan 0 0 0 0 0 0
0.5 / tindakan 0 0 0 0 0 0
0.5 / tindakan 0 0 0 0 0 0
0.02 / tindakan 0 0 0 0 0 0
manan 0.04 / tindakan 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0.1 / tindakan 0 0 0 0 0 0
0.1 / tindakan 0 0 0 0 0 0
0.02 / tindakan 0 0 0 0 0 0
0.18 / tindakan 0 0 0 0 0 0
0.17 / tindakan 0 0 0 0 0 0
keperawatan 0.01 / tindakan 0 0 0 0 0 0

g care) 0.05 / tindakan 0 0 0 0 0 0
meninggal 0.05 / tindakan 0 0 0 0 0 0
n kematian 0.1 / tindakan 0 0 0 0 0 0
0.05 / tindakan 0 0 0 0 0 0
0.1 / pasien 0 0 0 0 1 0
0.05 / dok.harian 0 0 0 0 1 0
0.5 / kali 0 0 0 0 0 0
0.25 / kali 0 0 0 0 0 0
0.25 / kali 0 0 0 0 0 0
0.025 / kali 0 0 0 0 0 0
ui
mas Bakung
S SANTOSO
101 1 008
RAWATAN

DATI II : BLITAR
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN

JML (SEMESTER II) JML JML
JUL AGT SEP OKT NOP DES
1 0 1 0 0 1 0 2 3
0 0 0 1 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 0 0 1 0 3 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 0 1 0 0 1 0 2 3
1 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 1 1
0 0 0 0 0 0

NIP. 19920722 201502 2 003
JML AK
0.54
0.15
0.5
2.25
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.3
0.05
0
0.25
4.04
BULAN : JANUARI
NAMA : CANDRA PRATIWI, A.Md. Kep UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN
NIP : 19920722 201502 2 003 DATI II : BLITAR
JABATAN : PERAWAT TERAMPIL PUSKESMAS / RUANGAN : UPT PUSKESMAS BAKUNG
SATUAN & ANGKA TANGGAL JML JML

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 / laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu 0.15 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat 0.5 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Memfasilitasi penggunaan alat alat pengamanan atau pelindung fisik 0.17 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
upaya preventif
5 Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan 0.15 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Memfasilitasi penggunaan pelindung diri pada kelompok dalam rangka 0.11 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Memberikan oksigenasi sederhana 0.75 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Memberikan bantuan hidup dasar 0.5 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Melakukan pengukuran antropometri 0.02 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Melakukan fasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi 0.08 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien 0.08 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Melakukan mobilisasi posisi pasien 0.13 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Mempertahankan posisi anatomis pasien 0.15 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Melakukan fiksasi fisik 0.5 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0.5 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0.02 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan 0.04 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pasien
18 Melakukan pemeliharaan kebersihan diri pasien 0.1 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Memandikan pasien 0.1 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Membersihkan mulut pasien 0.02 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Melakukan kegiatan kompres hangat / dingin 0.18 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warning 0.17 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
blanked)
23 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.01 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0.05 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0.05 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
26 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduks dan kematian 0.1 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.05 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
28 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 0.1 / pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
29 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05 / dok.harian 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0.05
30 Melakukan kegiatan bantuan / partisipasi perawat 0.5 / kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
31 Melakukan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 / kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
32 Melaksanakan peanggulangan penyakit / wabah tertentu 0.25 / kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
33 Melakukan supervisi lapangan 0.025 / kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0.05
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Bakung Pejabat yang bersangkutan
dr. AGUS ANDREAS SANTOSO CANDRA PRATIWI, Amd. Kep

NIP. 19840825 201101 1 008 NIP. 19920722 201502 2 003
BULAN : FEBRUARI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK

upaya preventif
pasien
blanked)
29 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05 / dok.harian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
J U M LA H 0
Mengetahui

NIP. 19840825 201101 1 008 NIP. 19920722 201502 2 003
BULAN : MARET

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 / laporan 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0.18

2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu 0.15 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat 0.5 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Memfasilitasi penggunaan alat alat pengamanan atau pelindung fisik 0.17 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
upaya preventif
5 Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan 0.15 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Memfasilitasi penggunaan pelindung diri pada kelompok dalam rangka 0.11 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Memberikan oksigenasi sederhana 0.75 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Memberikan bantuan hidup dasar 0.5 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Melakukan pengukuran antropometri 0.02 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Melakukan fasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi 0.08 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien 0.08 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Melakukan mobilisasi posisi pasien 0.13 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Mempertahankan posisi anatomis pasien 0.15 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Melakukan fiksasi fisik 0.5 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0.5 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0.02 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan 0.04 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pasien
18 Melakukan pemeliharaan kebersihan diri pasien 0.1 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Memandikan pasien 0.1 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Membersihkan mulut pasien 0.02 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Melakukan kegiatan kompres hangat / dingin 0.18 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warning 0.17 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
blanked)
23 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.01 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0.05 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0.05 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
26 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduks dan kematian 0.1 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.05 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
28 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 0.1 / pasien 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0.1
29 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05 / dok.harian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30 Melakukan kegiatan bantuan / partisipasi perawat 0.5 / kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
31 Melakukan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 / kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0.25
32 Melaksanakan peanggulangan penyakit / wabah tertentu 0.25 / kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0.25
33 Melakukan supervisi lapangan 0.025 / kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
J U M LA H 0.78
Mengetahui

NIP. 19840825 201101 1 008 NIP. 19920722 201502 2 003
BULAN : APRIL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 / laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu 0.15 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat 0.5 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Memfasilitasi penggunaan alat alat pengamanan atau pelindung fisik 0.17 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
upaya preventif
5 Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan 0.15 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Memfasilitasi penggunaan pelindung diri pada kelompok dalam rangka 0.11 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Memberikan oksigenasi sederhana 0.75 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Memberikan bantuan hidup dasar 0.5 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Melakukan pengukuran antropometri 0.02 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Melakukan fasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi 0.08 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien 0.08 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Melakukan mobilisasi posisi pasien 0.13 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Mempertahankan posisi anatomis pasien 0.15 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Melakukan fiksasi fisik 0.5 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0.5 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0.02 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan 0.04 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pasien
18 Melakukan pemeliharaan kebersihan diri pasien 0.1 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Memandikan pasien 0.1 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Membersihkan mulut pasien 0.02 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Melakukan kegiatan kompres hangat / dingin 0.18 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warning 0.17 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
blanked)
23 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.01 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0.05 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0.05 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
26 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduks dan kematian 0.1 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.05 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
28 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 0.1 / pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
29 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05 / dok.harian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30 Melakukan kegiatan bantuan / partisipasi perawat 0.5 / kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
31 Melakukan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 / kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
32 Melaksanakan peanggulangan penyakit / wabah tertentu 0.25 / kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
33 Melakukan supervisi lapangan 0.025 / kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
J U M LA H 0 0
Mengetahui

NIP. 19840825 201101 1 008 NIP. 19920722 201502 2 003
BULAN : MEI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK

upaya preventif
pasien
blanked)
29 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05 / dok.harian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
J U M LA H 0
Mengetahui

NIP. 19840825 201101 1 008 NIP. 19920722 201502 2 003
BULAN : JUNI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 / laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu 0.15 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat 0.5 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Memfasilitasi penggunaan alat alat pengamanan atau pelindung fisik 0.17 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
upaya preventif
5 Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan 0.15 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Memfasilitasi penggunaan pelindung diri pada kelompok dalam rangka 0.11 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Memberikan oksigenasi sederhana 0.75 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Memberikan bantuan hidup dasar 0.5 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Melakukan pengukuran antropometri 0.02 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Melakukan fasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi 0.08 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien 0.08 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Melakukan mobilisasi posisi pasien 0.13 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Mempertahankan posisi anatomis pasien 0.15 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Melakukan fiksasi fisik 0.5 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0.5 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0.02 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan 0.04 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pasien
18 Melakukan pemeliharaan kebersihan diri pasien 0.1 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Memandikan pasien 0.1 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Membersihkan mulut pasien 0.02 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Melakukan kegiatan kompres hangat / dingin 0.18 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warning 0.17 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
blanked)
23 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.01 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0.05 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0.05 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
26 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduks dan kematian 0.1 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.05 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
28 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 0.1 / pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
29 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05 / dok.harian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30 Melakukan kegiatan bantuan / partisipasi perawat 0.5 / kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
31 Melakukan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 / kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
32 Melaksanakan peanggulangan penyakit / wabah tertentu 0.25 / kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
33 Melakukan supervisi lapangan 0.025 / kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
J U M LA H 0
Mengetahui

NIP. 19840825 201101 1 008 NIP. 19920722 201502 2 003
BULAN : JULI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK

upaya preventif
pasien
blanked)
J U M LA H 0
Mengetahui

NIP. 19840825 201101 1 008 NIP. 19920722 201502 2 003
BULAN : AGUSTUS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK

upaya preventif
pasien
blanked)
J U M LA H 0
Mengetahui

NIP. 19840825 201101 1 008 NIP. 19920722 201502 2 003
BULAN : SEPTEMBER

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK

upaya preventif
pasien
blanked)
J U M LA H 0
Mengetahui

NIP. 19840825 201101 1 008 NIP. 19920722 201502 2 003
BULAN : OKTOBER

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK

upaya preventif
pasien
blanked)
J U M LA H 0
Mengetahui

NIP. 19840825 201101 1 008 NIP. 19920722 201502 2 003
BULAN : NOPEMBER

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK

upaya preventif
pasien
blanked)
J U M LA H 0
Mengetahui

NIP. 19840825 201101 1 008 NIP. 19920722 201502 2 003
BULAN : DESEMBER

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK

upaya preventif
pasien
blanked)
J U M LA H 0
Mengetahui

NIP. 19840825 201101 1 008 NIP. 19920722 201502 2 003
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
TAHUN : 2016
GOLONGAN RUANG: Pengatur / II c
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN

NO UNSUR UTAMA SATUAN & ANGKA KREDIT
(SEMESTER I) JML (SEMESTER II) JML JML JML AK
JAN PEB MAR APR MEI JUNI JUL AGT SEP OKT NOP DES
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 / laporan 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0.18

2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu 0.15 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat 0.5 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Memfasilitasi penggunaan alat alat pengamanan atau pelindung fisik 0.17 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
upaya preventif
5 Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan 0.15 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Memfasilitasi penggunaan pelindung diri pada kelompok dalam rangka 0.11 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Memberikan oksigenasi sederhana 0.75 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Memberikan bantuan hidup dasar 0.5 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Melakukan pengukuran antropometri 0.02 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Melakukan fasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi 0.08 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien 0.08 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Melakukan mobilisasi posisi pasien 0.13 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Mempertahankan posisi anatomis pasien 0.15 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Melakukan fiksasi fisik 0.5 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0.5 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0.02 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan 0.04 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pasien
18 Melakukan pemeliharaan kebersihan diri pasien 0.1 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Memandikan pasien 0.1 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Membersihkan mulut pasien 0.02 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Melakukan kegiatan kompres hangat / dingin 0.18 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warning 0.17 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
blanked)
23 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.01 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0.05 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0.05 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
26 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduks dan kematian 0.1 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.05 / tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
28 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 0.1 / pasien 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0.1
29 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05 / dok.harian 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0.05
30 Melakukan kegiatan bantuan / partisipasi perawat 0.5 / kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
31 Melakukan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 / kali 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
32 Melaksanakan peanggulangan penyakit / wabah tertentu 0.25 / kali 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0.25
33 Melakukan supervisi lapangan 0.025 / kali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0.58
Mengetahui

NIP. 19840825 201101 1 008 NIP. 19920722 201502 2 003
DAFTAR USUL
JABATAN FUNG
INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLITAR
NO
1 NAMA
2 NIP/NOMOR SERI KARPEG
3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
4 JENIS KELAMIN
5 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
6 PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT
7 JABATAN PERAWAT/TMT
8 MASA KERJA GOLONGAN LAMA
BARU
9 UNIT KERJA
10 U N S U R Y A N G D I N I L A I
NO UNSUR SUB UNSUR
1 2 3
A Pendidikan sekolah dan memperoleh
1 Diploma III (D.III) Keperawatan
. ijazah
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
Pendidikan dan pelatihan 3 Lamanya antara 481 - 640 jam

fungsional di bidang pelayanan
B
I PENDIDIKAN keperawatan dan memperoleh Surat 4 Lamanya antara 161 - 480 jam
.
Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPP) atau sertifikat 5 Lamanya antara 81 - 160 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
Pendidikan dan pelatihan

C Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
prajabatan
JUMLAH PENDIDIKAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pa
a Individu
1
b Keluarga
c Kelompok
Implementasi keperawatan
Melakukan upaya promotif, pada:
Individu
a)
PELAYANAN
II A Asuhan keperawatan
KEPERAWATAN 1)
b)
2
a
c)
Kelompok
a)
2)
b)
Melakukan upaya preventif, pada:

Individu:
a)
b)
1)
c)
b
d)
e)
Kelompok:
2)
a)
Melakukan intervensi keperawatan (
manusia:
Pemenuhan kebutuhan oksigen:
a)
1)
b)
c)
Pemenuhan kebutuhan nutrisi:
a)
b)
2)
c)
d)
Pemenuhan kebutuhan eliminasi:
a)
c
b)
3)
3)
c)
d)
Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan
a)
b)
c)
4)
d)
e)
f)
pemenuhan kebutuhan istirahat dan ti
a)
5)
b)
Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a)
b)
6)
c)
d)
Pemenuhan kebutuhan pengaturan su
a)
7)
b)
c)
Tindakan keperawatan yang berkaitan
a)
8)
b)
c)
a)
9)
9)
b)
c)
d)
e)
a)
10)
b)

11)
a)
Melakukan implementasi keperawatan
12)
a)
Melakukan tindakan keperawatan pada

13)
darurat/bencana/kritikal
dengan resiko rendah (bedah minor) pa
a)
14)
b)
dengan resiko tinggi (Bedah jantung, be
a)
15)
b)
Melakukan upaya rehabilitatif, pada individ
d
a) Melakukan Range of motion (ROM) pad
d
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan
Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien m

e
2) Memberikan dukungan dalam proses k
3) Memberikan perawatan pada pasien ter
Melakukan dokumentasi proses keperawatan

3
a Pengkajian keperawatan
b Diagnosis keperawatan
c
Terampilan tindakan keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawata

-
B Pengelolaan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawa
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kese
C a Melaksanakan tugas lapangan di bidang ke

Pengabdian pada masyarakat
.
b Melaksanakan penanggulangan penyakit/w
c Melakukan supervisi lapangan
JUMLAH PELAYANAN KEPERAWATA

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pene
1
di bidang pelayanan keperawatan yang dipub
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan d
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui o

Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil pen
2
di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
a Dalam bentuk buku
PENGEMBANG Pembuatan karya tulis/karya b Dalam bentuk makalah

A
III AN ilmiah di bidang pelayanan Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tin
. 3
PROFESI keperawatan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperaw
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tin
4
gagasan sendiri di bidang pelayanan keperaw
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pe
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, ga

6
pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmi
1 Sebagai ketua peneliti

B Penelitian di bidang pelayanan
. keperawatan
2 Sebagai anggota peneliti
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-
1
keperawatan yang dipublikasikan dalam bent
a Buku yang diterbitkan atau diedarkan seca
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh inst

Penerjemahan/penyaduran buku Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-
C 2
dan bahan-bahan lainnya di bidang keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
.
pelayanan keperawatan a Buku
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pe
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan

Pembuatan buku
D pedoman/ketentuan Terampilan/
2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pe
. ketentuan teknis di bidang pelayanan
keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayan
Pengembangan teknologi tepat

E
guna di bidang pelayanan Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
.
keperawatan
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFE
Pengajar/pelatih di bidang
A Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperaw
pelayanan keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/n
a Pemasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
Keikutsertaan dalam
B
seminar/lokakarya di bidang c Peserta
.
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
PENUNJANG a Ketua
IV TUGAS
PERAWAT
PENUNJANG
IV TUGAS
PERAWAT b Anggota
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
C Keanggotaan dalam Organisasi a Pengurus aktif

. Profesi Perawat
b Anggota aktif
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsiona
D Keanggotaan dalam Tim Penilai a Ketua/Wakil Ketua

. Jabatan Fungsional Perawat
b Anggota
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalanc
a 30 (tiga puluh) tahun

E Perolehan penghargaan/tanda
. jasa b 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dala
a Diploma III (D.III)
F Perolehan gelar kesarjanaan b Sarjana (S1)

. lainnya
c Magister (S2)
d Doktor (S3)
1 Sebagai Ketua
G
Keanggotaan komite keperawatan 2 Sebagai Wakil Ketua
.
3 Sebagai Anggota
Pembimbingan di bidang
H pelayanan keperawatan di kelas atau Membimbing di bidang pelayanan keperawatan
lahan praktik
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperaw

Terampilan tugas tambahan yang
I
berkaitan dengan tugas pokok
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehata
JUMLAH PENUNJANG TUGAS PERAW

JUMLAH TOTAL
LAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DINILAI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
CATATAN/PENDAPAT TIM PENILAI
CATATAN PEJABAT PENILAI

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
MASA PE
DATA PERORANGAN
: 19920722 201502 2 003
: BLITAR, 22 JULI 1992
: PEREMPUAN
: D III KEPERAWATAN
: PENGATUR / IIc
: PERAWAT TERAMPIL
:
:
: UPT PUSKESMAS BAKUNG
BUTIR KEGIATAN
ma III (D.III) Keperawatan
nya lebih dari 960 jam
nya antara 641 - 960 jam
nya kurang dari 30 jam
kan dan pelatihan prajabatan tingkat II
JUMLAH PENDIDIKAN
ukan pengkajian keperawatan dasar pada :
vidu
uarga
mpok
mentasi keperawatan
akukan upaya promotif, pada:
Individu
Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat
Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan
Kelompok
Melaksanakan pendidikan kesehatan
Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat

pemerhati masalah kesehatan
akukan upaya preventif, pada:
Individu:
Melaksanakan imunisasi pada individu
Melakukan restrain/fiksasi pada pasien
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung fisik pada

pasien untuk mencegah resiko cidera
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan
pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien)
Kelompok:
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri

akukan intervensi keperawatan (ac u t e & c h r o n i c c ar e ) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
nusia:
Oksigenasi sederhana
Memberikan bantuan hidup dasar
Oksigenasi kompleks
Melakukan pengukuran antropometri
Memberikan nutrisi enteral
Memberikan nutrisi parenteral
Manajemen mual muntah
Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit

Melakukan bladder training
Melakukan b l ad d e r r e - t r ai n i ng
Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
Melakukan mobilisasi posisi pasien
Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi
Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan pembedahan
Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, untuk meminimalisasi gangguan neurologis
Mempertahankan posisi anatomis pasien
Melakukan fiksasi fisik
pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri:

Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pada
pasien
Melakukan pemeliharaan diri pasien
Memandikan pasien
Membersihkan mulut pasien
Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin
Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warming blanket)
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
Melakukan isolasi pasien imunosupresi
Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat/bencana
Melakukan massage pada kulit tertekan
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan

Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan
Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi persepsi
Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi sensorik
Melakukan komunikasi dengan klien dgn hambatan komunikasi
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal ( d y i ng c ar e )
Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi:
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
Melakukan implementasi keperawatan yang khusus

Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi
(2) Perawatan luka
(3)Melakukan intervensi krisis
(4) Melakukan perawatan CVC & port a cath
(5) Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra, Post)
(6) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif (radio therapi)
(7)Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi
(8)Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone Marrow Punction)
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
Pre-operasi
Post-operasi
dengan resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap:
Pre-operasi
Post-operasi
akukan upaya rehabilitatif, pada individu:

Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
akukan perawatan paliatif:
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian
Memberikan perawatan pada pasien terminal
ukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:

gkajian keperawatan
gnosis keperawatan
mpilan tindakan keperawatan
kan perencanaan pelayanan keperawatan
usun rencana kegiatan individu perawat
sanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
sanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
aksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
aksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
akukan supervisi lapangan
JUMLAH PELAYANAN KEPERAWATAN

uat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi
ang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
am bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
am bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

uat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey, dan evaluasi
ang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:
am bentuk buku
am bentuk makalah
uat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
an sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
am bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
am bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
uat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
an sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:
am bentuk buku
am bentuk makalah
uat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa.
ampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang
anan keperawatan pada pertemuan ilmiah
ai ketua peneliti
ai anggota peneliti
rjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
awatan yang dipublikasikan dalam bentuk:
u yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
am majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang

rjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
awatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
alah
uat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
uat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
uat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan
uat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
bangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI
r/melatih di bidang pelayanan keperawatan
kuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
asaran
bahas/moderator/narasumber
erta
kuti delegasi ilmiah sebagai:
ua
gota
anggota Organisasi Profesi, sebagai
rus aktif
ta aktif
anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai:
/Wakil Ketua
ta
oleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:
ga puluh) tahun
ua puluh) tahun
puluh) tahun
oleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
ma III (D.III)
na (S1)
ter (S2)
r (S3)
ai Ketua
ai Wakil Ketua
ai Anggota
mbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
di anggota tim kelompok kerja keperawatan
lankan tugas dari kementrian kesehatan/kementerian terkait
JUMLAH PENUNJANG TUGAS PERAWAT

JUMLAH TOTAL
SA PENILAIAN : 25 MARET 2015 S.D 31 DESEMBER 2015
ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL TIM PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
8 9 10 11 12 13
60 60
1.5 1.5
0 61.5 61.5 0 0 0
00
0.54 0.54
0
0
0
0
0
0.15 0.15
0.5 0.5
0
0
0
0
2.25 2.25
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.3 0.3
0
0
0
0.05 0.05
0
0
0.25 0.25
0 4.04 4.04 0 0 0
0
0
0
0 0 0 0 0 0
1 1
0
0
1 1
0 2 2 0 0 0
0 67.54 67.54 0 0 0
Blitar,
Nama Jabatan Pejabat Pengusul

NIP. 19840825 201101 1 008
Blitar,
Ketua Tim Penilai
Blitar,
NIP.
DAFTAR USUL
JABATAN FUNG
INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLITAR
NO D
1 NAMA
4 JENIS KELAMIN
5 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNY
BARU
9 UNIT KERJA
NO UNSUR SUB UNSUR
1 2 3
. ijazah

B
.

prajabatan
JUMLAH PENDIDIKAN
a Individu
1
b Keluarga
c Kelompok
Individu
a)
PELAYANAN
KEPERAWATAN 1) b
)
2
a
c)
Kelompok
a)
2)
b
)
Individu:
a)
b
)
1)
c)
b
d
)
e)
Kelompok:
2)
a)
manusia:
a)
1) b
)
c)
a)
b
2) )
c)
d
)
a)
c
b
3) )
3)
c)
d
)
Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan ra
a)
b
)
c)
4)
d
)
e)
f)
pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidu
a)
5)
b
)
a)
b
6) )
c)
d
)
Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu
a)
7) b
)
c)
Tindakan keperawatan yang berkaitan de
a)
8) b
)
c)
a)
9)
9)
b
)
c)
d
)
e)
1 a)
0)
b
)
1
1) a)
Melakukan implementasi keperawatan ya
1
2) a)
1 Melakukan tindakan keperawatan pada k

3) darurat/bencana/kritikal
Melakukan tindakan keperawatan pada p
dengan resiko rendah (bedah minor) pad
1 a)
4)
b
)
dengan resiko tinggi (Bedah jantung, bed
1 a)
5)
b
)
d
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada
d
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan b
1) Memberikan perawatan pada pasien men

e
2) Memberikan dukungan dalam proses keh
3) Memberikan perawatan pada pasien term

3
c

-

.

1

2
a Dalam bentuk buku

A
. 3
4
a Dalam bentuk buku

6

. keperawatan
1

C 2
.
b Makalah

Pembuatan buku
keperawatan

E
.
keperawatan
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFES
a Pemasaran
Keikutsertaan dalam
B
.
PENUNJANG a Ketua
IV TUGAS
PERAWAT
PENUNJANG
IV TUGAS
PERAWAT b Anggota

. Profesi Perawat
b Anggota aktif

b Anggota


. lainnya
c Magister (S2)
d Doktor (S3)
1 Sebagai Ketua
G
.
3 Sebagai Anggota
lahan praktik

I

JUMLAH TOTAL

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
MA
DATA PERORANGAN
: 19920722 201502 2 003
: PEREMPUAN
: D III KEPERAWATAN
: PENGATUR / IIc
: PERAWAT TERAMPIL
:
:
BUTIR KEGIATAN
loma III (D.III) Keperawatan
manya lebih dari 960 jam
manya antara 641 - 960 jam
manya kurang dari 30 jam
dikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
JUMLAH PENDIDIKAN
akukan pengkajian keperawatan dasar pada :
dividu
eluarga
elompok
plementasi keperawatan
elakukan upaya promotif, pada:
Individu
Kelompok

elakukan upaya preventif, pada:
Individu:

Kelompok:

elakukan intervensi keperawatan (ac u t e & c h r o n i c c ar e ) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
anusia:
Oksigenasi kompleks


pasien
Memandikan pasien


(2) Perawatan luka

Pre-operasi
Post-operasi
Pre-operasi
Post-operasi
elakukan upaya rehabilitatif, pada individu:

elakukan perawatan paliatif:
akukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:

engkajian keperawatan
iagnosis keperawatan
erampilan tindakan keperawatan
ukan perencanaan pelayanan keperawatan
nyusun rencana kegiatan individu perawat
aksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
elaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
elaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
elakukan supervisi lapangan

mbuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi
idang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
alam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
alam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

mbuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey, dan evaluasi
idang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:
alam bentuk buku
alam bentuk makalah

mbuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
asan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
asan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:
alam bentuk buku
alam bentuk makalah
mbuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa.
nyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang
ayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah
agai ketua peneliti
agai anggota peneliti

nerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
erawatan yang dipublikasikan dalam bentuk:
uku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
alam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang

erawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
uku
akalah
mbuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
mbuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
mbuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan
mbuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
embangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
ajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
ngikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
emasaran
embahas/moderator/narasumber
eserta
ngikuti delegasi ilmiah sebagai:
etua
nggota
di anggota Organisasi Profesi, sebagai
gurus aktif
gota aktif
di anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai:
ua/Wakil Ketua
gota
eroleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:
tiga puluh) tahun
dua puluh) tahun
sepuluh) tahun
eroleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
loma III (D.III)
jana (S1)
gister (S2)
ktor (S3)
agai Ketua
agai Wakil Ketua
agai Anggota
imbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
njadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
njalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementerian terkait

JUMLAH TOTAL
MASA PENILAIAN : 1 JANUARI 2016 S.D 3O JUNI 2016
ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL TIM PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
8 9 10 11 12 13
60 0 60
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1.5 1.5
61.5 0 61.5 0 0 0
0 0
0.54 0.18 0.72
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0.15 0.15
0.5 0.5
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
2.25 2.25
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0.3 0.1 0.4
0 0
0 0
0 0
0.05 0.05 0.1
0 0
0 0
0 0 0
0 0
0 0
0.25 0.25 0.5
0 0
4.04 0.58 4.62 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1
1 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1
0 0
0 0
0 0
2 0 4 0 0 0
67.54 0.58 70.12 0 0 0
Blitar,

NIP. 19840825 201101 1 008
Blitar,
Ketua Tim Penilai
Blitar,
NIP.
MASA PENILAIAN : 01 JANUARI 2015 S.D 31 DESEMBER 2015
NO
1 NAMA
4 JENIS KELAMIN
BARU
9 UNIT KERJA
NO UNSUR SUB UNSUR
1 2 3
. ijazah

B
.

prajabatan
JUMLAH PENDIDIKAN
a Individu
1
b Keluarga
c Kelompok
Individu
a)
PELAYANAN
KEPERAWATAN 1) b
)
2
a
c)
Kelompok
a)
2)
b
)
Individu:
a)
b
)
1)
c)
b
d
)
e)
Kelompok:
2)
a)
manusia:
a)
1) b
)
c)
a)
b
2) )
c)
d
)
a)
c
b
3) )
3)
c)
d
)
a)
b
)
c)
4)
d
)
e)
f)
a)
5)
b
)
a)
b
6) )
c)
d
)
a)
7) b
)
c)
a)
8) b
)
c)
a)
9)
9)
b
)
c)
d
)
e)
1 a)
0)
b
)
1
1) a)
1
2) a)

1 a)
4)
b
)
1 a)
5)
b
)
d
d

e

3
c

-

.

1

2
a Dalam bentuk buku

A
. 3
4
a Dalam bentuk buku

6

. keperawatan
1

C 2
.
b Makalah

Pembuatan buku
keperawatan

E
.
keperawatan
a Pemasaran
Keikutsertaan dalam
B
.
PENUNJANG a Ketua
IV TUGAS
PERAWAT
PENUNJANG
IV TUGAS
PERAWAT b Anggota

. Profesi Perawat
b Anggota aktif

b Anggota


. lainnya
c Magister (S2)
d Doktor (S3)
1 Sebagai Ketua
G
.
3 Sebagai Anggota
lahan praktik

I

JUMLAH TOTAL

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

JABATAN TENAGA PERAWAT
DATA PERORANGAN
: 19920722 201502 2 003
: PEREMPUAN
: D III KEPERAWATAN
: PENGATUR / IIc
: PERAWAT TERAMPIL
:
:
BUTIR KEGIATAN
JUMLAH PENDIDIKAN
dividu
eluarga
elompok
Individu
Kelompok

Individu:

Kelompok:

anusia:
Oksigenasi kompleks


pasien
Memandikan pasien


(2) Perawatan luka

Pre-operasi
Post-operasi
Pre-operasi
Post-operasi




alam bentuk buku
alam bentuk makalah

alam bentuk buku
alam bentuk makalah
agai ketua peneliti


uku
akalah
emasaran
eserta
etua
nggota
gurus aktif
gota aktif
ua/Wakil Ketua
gota
tiga puluh) tahun
dua puluh) tahun
sepuluh) tahun
loma III (D.III)
jana (S1)
gister (S2)
ktor (S3)
agai Ketua
agai Wakil Ketua
agai Anggota

JUMLAH TOTAL
ANGK JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)
SATUAN A PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL TIM PENGUSUL
HASIL KREDI KEGIATAN
T LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
5 6 7 8 9 10 11 12 13
Ijazah 60 Semua jenjang
Sertifikat 15 Semua jenjang
Sertifikat 0.5 Semua jenjang
0 0 0 0 0 0
Laporan 0.18 Terampil

Laporan 0.12 Mahir
Laporan 0.28 Mahir
Pertindakan 0.15 Terampil
Pertindakan 0.24 Penyelia
Pertindakan 0.10 Mahir

Pertindakan 0.50 0
0.01 Terampil
0.05 Penyelia
0.05 Terampil
0.11 Penyelia
0.05 Terampil
Pertindakan
0.12 Mahir
0.24 Penyelia

0.10 Terampil
Pertindakan
0.24 Mahir
0.07 Penyelia
Per pasien 0.24 Penyelia
Per pasien 0.11 Mahir

0.10 Terampil
0.12 Penyelia
Per 0.05 Terampil

dokumen 0.12 Mahir
harian 0.24 Penyelia
Per kali 0.5 Semua jenjang
0 0 0 0 0 0
Buku 12.5 Semua jenjang
Naskah 6 Semua jenjang
Buku 8 Semua jenjang

Makalah 3.5 Semua jenjang
Naskah 2.5 Semua jenjang
Setiap
12.5 Semua jenjang
Penelitian
Setiap
6 Semua jenjang
Penelitian
Majalah 3.5 Semua jenjang
Pedoman 2 Semua jenjang
Juklak 2 Semua jenjang
Juknis 2 Semua jenjang
Produk
5 Semua jenjang
teknologi
0 0 0 0 0 0
jpl 0.50 Semua jenjang
Kali 3 Semua jenjang
Kali 1.5 Semua jenjang

Tahun 1 Semua jenjang
Tahun 0.75 Semua jenjang
Piagam 3 Semua jenjang
Per
0.15 Semua jenjang
orang/jam
Per kegiatan 0.25 Semua jenjang
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
Blitar,

NIP. 19840825 201101 1 008
Blitar,
Ketua Tim Penilai
Blitar,
NIP.
MASA PENILAIAN : 01 JANUARI 2016 S.D 31 DESEMBER 2016
NO
1 NAMA
4 JENIS KELAMIN
BARU
9 UNIT KERJA
NO UNSUR SUB UNSUR
1 2 3
. ijazah

B
.

prajabatan
JUMLAH PENDIDIKAN
a Individu
1
b Keluarga
c Kelompok
Individu
a)
PELAYANAN
KEPERAWATAN 1) b
)
2
a
c)
Kelompok
a)
2)
b
)
Individu:
a)
b
)
1)
c)
b
d
)
e)
Kelompok:
2)
a)
manusia:
a)
1) b
)
c)
a)
b
2) )
c)
d
)
a)
c
b
3) )
3)
c)
d
)
a)
b
)
c)
4)
d
)
e)
f)
a)
5)
b
)
a)
b
6) )
c)
d
)
a)
7) b
)
c)
a)
8) b
)
c)
a)
9)
9)
b
)
c)
d
)
e)
1 a)
0)
b
)
1
1) a)
1
2) a)

1 a)
4)
b
)
1 a)
5)
b
)
d
d

e

3
c

-

.

1

2
a Dalam bentuk buku

A
. 3
4
a Dalam bentuk buku

6

. keperawatan
1

C 2
.
b Makalah

Pembuatan buku
keperawatan

E
.
keperawatan
a Pemasaran
Keikutsertaan dalam
B
.
PENUNJANG a Ketua
IV TUGAS
PERAWAT
PENUNJANG
IV TUGAS
PERAWAT b Anggota

. Profesi Perawat
b Anggota aktif

b Anggota


. lainnya
c Magister (S2)
d Doktor (S3)
1 Sebagai Ketua
G
.
3 Sebagai Anggota
lahan praktik

I

JUMLAH TOTAL

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

JABATAN TENAGA PERAWAT
DATA PERORANGAN
: 19920722 201502 2 003
: PEREMPUAN
: D III KEPERAWATAN
: PENGATUR / IIc
: PERAWAT TERAMPIL
:
:
BUTIR KEGIATAN
JUMLAH PENDIDIKAN
dividu
eluarga
elompok
Individu
Kelompok

Individu:

Kelompok:

anusia:
Oksigenasi kompleks


pasien
Memandikan pasien


(2) Perawatan luka

Pre-operasi
Post-operasi
Pre-operasi
Post-operasi




alam bentuk buku
alam bentuk makalah

alam bentuk buku
alam bentuk makalah
agai ketua peneliti


uku
akalah
emasaran
eserta
etua
nggota
gurus aktif
gota aktif
ua/Wakil Ketua
gota
tiga puluh) tahun
dua puluh) tahun
sepuluh) tahun
loma III (D.III)
jana (S1)
gister (S2)
ktor (S3)
agai Ketua
agai Wakil Ketua
agai Anggota

JUMLAH TOTAL
ANGK JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)
SATUAN A PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL TIM PENGUSUL
HASIL KREDI KEGIATAN
T LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
5 6 7 8 9 10 11 12 13
0 0 0 0 0 0
Laporan 0.18 Terampil

Laporan 0.12 Mahir
Laporan 0.28 Mahir

Pertindakan 0.50 0
0.01 Terampil
0.05 Penyelia
0.05 Terampil
0.11 Penyelia
0.05 Terampil
Pertindakan
0.12 Mahir
0.24 Penyelia

0.10 Terampil
Pertindakan
0.24 Mahir
0.07 Penyelia

0.10 Terampil
0.12 Penyelia
Per 0.05 Terampil

dokumen 0.12 Mahir
harian 0.24 Penyelia
0 0 0 0 0 0
Buku 12.5 Semua jenjang

Makalah 3.5 Semua jenjang
Setiap
12.5 Semua jenjang
Penelitian
Setiap
6 Semua jenjang
Penelitian
Majalah 3.5 Semua jenjang
Pedoman 2 Semua jenjang
Juklak 2 Semua jenjang
Juknis 2 Semua jenjang
Produk
5 Semua jenjang
teknologi
0 0 0 0 0 0
jpl 0.50 Semua jenjang

Per
0.15 Semua jenjang
orang/jam
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
Blitar,

NIP. 19840825 201101 1 008
Blitar,
Ketua Tim Penilai
Blitar,
NIP.
TELAAH TIM
I. Keterangan Perorangan
1 . Nama : CANDRA PRATIWI, AMd. Kep.
2 . NIP / Karpeg : 19841012 201502 2 001 /
3 . Tempat , Tgl Lahir : BLITAR, 22 JULI 1992
4 . Pangkat / Gol, TMT : PENGATUR / IIc / 01 FEBRUARI 2015
5 . Jabatan : PERAWAT PELAKSANA
6 . Tempat Bekerja : UPT PUSKESMAS BAKUNG
II. Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit

1 . Jangka Waktu Penilaian :25 MARET 2015 S.D 30 JUNI 2016
2 . Angka Kredit
UNSUR LAMA BARU JUMLAH
Unsur Utama
a. Pendidikan
1. Pendidikan Sekolah dan memperoleh Gelar / Ijazah 60.000 60.000
2. Pendidikan dan Latihan Kedinasan serta 1.500 1.500
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan ( STTPL )
b. Kegiatan Pelaksanaan Keperawatan 4.620 4.620
c. Kegiatan Pengembangan Profesi - -
JUMLAH UNSUR UTAMA - 66.120 66.120

Unsur Penunjang
Kegiatan yang menunjang pelaksanaan tugas 4.000 4.000
Keperawatan
JUMLAH UNSUR PENUNJANG - 4.000 4.000

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG - 70.120 70.120
3 . Angka Kredit minimal untuk kenaikan pangkat berikutnya 80 AK

4 . Prosentase Unsur :
Utama : 94.3
Unsur Penunjang : 5.7
5 . Dapat / Tidak Disetujui kenaikan pangkat dalam Jabatan III b
TIM PENILAI
NO NAMA TANDA TANGAN KETERANGAN
1 NURHIDAYAT, S.Kep. Ns
2 IN SUHARDI, S.Kep, Ns
3 SUDARSONO, S.Kep, Ns
TIM AKREDITASI
Blitar, 30 Juni 2016

KETUA TIM Sekretaris
NURHIDAYAT, S.Kep. Ners IN SUHARDI, S.Kep, Ns

NIP. NIP.

Dupak Candra New

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak Candra New

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CANDRA PRATIWI, AMd. Kep.

19920722 201502 2003 NIP. 19920722 201502 2 003

UPT PUSKESMAS BAKUNG

dr. AGUS ANDREAS SANTOSO

SATUAN & ANGKA

RINCIAN KEGIATAN PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 / laporan

Pejabat yang bersangkutan

CANDRA PRATIWI, AMd. Kep.

SATUAN & ANGKA

RINCIAN KEGIATAN PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 / laporan

Pejabat yang bersangkutan

CANDRA PRATIWI, AMd. Kep.

SATUAN & ANGKA

RINCIAN KEGIATAN PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 / laporan

drg. DIAN PUSPITA SARI

Pejabat yang bersangkutan

NITA NURMAWATI, Amd. Kep

SATUAN & ANGKA

RINCIAN KEGIATAN PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 / laporan

drg. DIAN PUSPITA SARI

Pejabat yang bersangkutan

NITA NURMAWATI, Amd. Kep

SATUAN & ANGKA

RINCIAN KEGIATAN PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 / laporan

drg. DIAN PUSPITA SARI

Pejabat yang bersangkutan

NITA NURMAWATI, Amd. Kep

SATUAN & ANGKA

RINCIAN KEGIATAN PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 / laporan

drg. DIAN PUSPITA SARI

Pejabat yang bersangkutan

NITA NURMAWATI, Amd. Kep

SATUAN & ANGKA

RINCIAN KEGIATAN PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 / laporan

drg. DIAN PUSPITA SARI

Pejabat yang bersangkutan

NITA NURMAWATI, Amd. Kep

SATUAN & ANGKA

RINCIAN KEGIATAN PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 / laporan

drg. DIAN PUSPITA SARI

Pejabat yang bersangkutan

NITA NURMAWATI, Amd. Kep

SATUAN & ANGKA

RINCIAN KEGIATAN PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 / laporan

drg. DIAN PUSPITA SARI

Pejabat yang bersangkutan

NITA NURMAWATI, Amd. Kep

SATUAN & ANGKA

RINCIAN KEGIATAN PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 / laporan

drg. DIAN PUSPITA SARI

Pejabat yang bersangkutan

NITA NURMAWATI, Amd. Kep

SATUAN & ANGKA