2a, EN
IDENTIFIKASI RESIKO
Unit/Area TevJam
Manager/supervisor —: Nama Surveyor
Notes : C: Memenuhi,, P : Sebagian , N : Tidak Memenuhi , N/A : Tidak Sesuai untuk area ini
_Hasil Temuan_| Penjelasan/detail
CIPIN[NA hasil temuar
PROGRAM ASSESSMENT ITEM
‘Apakah Tandasan / ground bersih
dan bebas dari bahaya?
Apakah lantai bersih, kering,
2. | dalam kondisi baik, bebas dari
halangan?
“Apakah meKanisme untuk akses
3 | (ramps, handrail, mekanisme
bukaan pinta, dll) berfungsi
dengan baik? Z
‘Apakah pada area parkir
4 | terdapat lubang atau bahaya
Jain?
5 | Apakah pintu berfungsi dan
dapat dikunci dengan baik?
Safety “Apakah furniture dalam keadaan
Management | 6 | jaik dan aman?
“Apakah staff / Kontraktor 7
7 | outsource menggunakan alat
pelindung diri dengan memadai?
‘Apakah kabel-kabel listrik rapi
dan tidak membahayakan?
9) | Apakah semua panel listrik di
cok?
‘Apakah stop kontak dan alat
10 | fistrik lain aman dari jangkauan
anak-anak?
‘Apakah pintu kamar mandi
11_| pasion dapat segera dibuka dari
tuar?
12
1B
pabrik?
ee ‘Apakah ada sistem / mekanisme
Manage untuk dapat cepat
14 | memberitahukan pejabat atau
staf lainnya jika ada masalah
terkait keamanan?
“Apakah semua staff Kontraktor
15. | / oustsource menggunakan tandaPROGRAM
ASSESSMENT ITEM
Penjelasan/detal
hhasil temuan
Security
‘Management
16
“Apakah pintu masuk untuk area
‘yang beresiko keamanan di
awasi dan di monitor?
0
Apakah di kainar bayi
pediatrik staf dapat menjelaskan |
‘apa yang harus dilakukan untuk
‘mencegah terjadinya penculi
‘anak / anak hilang?
jikan
‘Apakah staf dapat menjelaskan
respon terhadap kode pink?
Hazardous
Materials and
Waste
Management
9
‘Apakah mekanisme komunikasi
bahaya dan dokumen
pengendalian paparan tersedia?
20
‘Apakah seluruh bahaya biologi
ddan bahen - bahan beracun yang
ada telah teridentifikasi?
a
“Apakah MSDS dengan segera
dapat tersedia untuk seluruh
Dahan beracun yang
teridentifikasi?
‘Apakah selurub limbah yang
tercemar darah atau cairan tubuh
dianggap dan ditangani sebagai
borsifat infeksius?
23
‘Apakah staf dapat menjelaskan
‘bagaimana menangani bahan
kimia berbahaya, darah, cairan
‘tubub atau tumpahan bahan
kimia berbehaya, darah, cairan
‘tubuh?
‘Apakah seluruh sharp container
‘tahan tethadap tusukan dan
memenuhi persyaratan standar
keselamatan?
25
‘Apakah staf dapat menjelaskan
‘apa yang harus dilakcukan jika
terpapar darah atau cairan
tubuh?
26
“Apakah benda tajam dan jaram
suntik ditempatkan di sharp
container yang disetujui?
27
“Apakah semua pengendalian
teknik (engineering), alat
pelindung diri, pengendatian
tempat kerja berlaku?
28
‘Apakah terdapat eyewash di
tempat-tempat yang diperlukan?
29
“Apakah tempat eyewash
diperiksa secara teratur dan
berfungsi dengan baik?
‘Apakah semua botol / kontainer
bahan kimia mempunyai label
ang sesuai?
Apakali terdapat makanan 7
minuman di dekat bahar
darah, atau cairan tubuh?PROGRAM
Hasil Temuan
ASSESSMENT ITEM.
‘Penjelasan/detail
basil temuan
Hazardous
Materials and
Waste
Management
“Apakah semua tabung gas
disimpan dengan benar :
‘mempunyai pengaman,
dipisahkan antara yang kosong
dengan yang terisi?
33
‘Apakah kulkas penyimpanan
darah / cairan tubuh diberi tanda
biohazard?
34
‘Apakah seluruh Kontainer darah
1 cairan tubuh / patologi diberi
label sesuai ketentuan?
35
“Apakah alat medis/ bedah habis
pokei dipisabken dan dikemas
dengan benar?
‘Apakah bahan kimia berbahaya
dan beracun berada di tempat
37
yang terkunci?
“Apakah dosimeter badge dipakai
dengan benar?
Disaster
Management
38
‘Apakah terdapat Disaster plan
yg masih berlaku di tempat
kerja?
39
‘Apakah disaster drill selain
kebakaran pemnah dilakukan
dalam waktu 1 tahun terakhir?
“Apakah staf mengetahui
setidaknya tiga jenis potensi
bencana selain kebakaran dan
peran mereka dalam
menghilangkan atau mengurangi
risiko untuk pasien, staf, dan
properti?
41
‘Apakah staff mengetahui pinta
keluar pertama dan kedua dari
ung / faslitas?
Life Safety
Management
42
‘Apakah rencana evakuast
dipasang dan staf dapat
mendemonstrasikan
pengetahuannya terhadap
rencana tersebut?
43
‘Apaka staf dapat
mendemonstrasikan apa yang
hharus dilakokannya jika terjadi
kebakaran?
‘Apakah staf dapat mengetahui
lokasi APAR?,
45
‘Apakah staf mengetahui dan
dapat mendemonstrasikan cara
penggunaan APAR?
46
| berlaku?
‘Apakah lokasi APAR sudah
sesuai dengan peraturan yang
ar
Apakah APAR di inspeksi setiap |
bulan dan dokum:
berada di dekatny
tasinya‘PROGRAM
ASSESSMENT ITEM
Hasil Temuan
CI PINT NA
Life Safety
48
49
‘Apakah koridor
‘Apakah smoke / fire alarm
system berfungsi, diuji, dan
jipelihara secara berkala sesuai
Tlorong keluar
‘menuju pintu darurat
berpenerangan baik dan bebas
rintangan / halangan?
‘Apakah pencahayaan pada pintu
cdarurat berfungsi dan dites
sesuai dengan standar yang
berlaku?
SL
“Apakah pintu fire / smoke
berfungsi dengan baik?
52
“Apakah kebijakan dilarang
‘merokok berlaku dan tanda
dilarang merokok dipasang,
dengan memadai?
53
Batas pada tempat penyimpanan
adalah 45 cm dari langit-langit
dan tidak boleh menutupi
sprinkler
54
‘Apakah rute evakuasi ditandai
dengan jelas?
55
‘Apakah tanda pintu keluar
terlihat dengan jelas?
56
‘Apakah Fire Safety sudah
dilaksanakan di area konstruksi /
renovasi?
37
‘Apakah bahan yang mudah
terbakar diletakkan jauh dari
sumber api?
Medical
Equipment
Management
58
‘Apakah ada inventory yang
untuk seluruh alat
medik?
59
‘Apakah alat medik dievaluast
dan diprioritaskan sbim dipakai?
Apakah alat medis telah di uji/
dipelihara sesuai spesifikasi
pabrik?
61
‘Apakah catatan pemeliharaan
dilengkapi, dapat dipakai untuk
menelusuri riwayat
pemeliharaan suatu alat, apakah
catatan tersebut juga meliputi
masalah keselamatan listrik dan
kalibrasi, jika diperlukan?
62
‘Apakah ada mekanisme / sistim
yang memadai untuk mengatasi
Kegagalan fungsi alat medis?
63
‘Apakah ada stiker / cards untuk
PM alat medis?“PROGRAM
‘ASSESSMENT ITEM
‘Hasil Temuan
Penjelasan/detail
hasil temuan
Utility
Management
‘Apakah lampu, lampu darurat,
stop kontak berfungsi dengan
bik?
Ayal
valve?
“Apakah sistim air/ pembuangan
air imbah berfungsi dengan
bak, dan mutu air pemah
diperiksa dalam waktu satu
tahun terakhir?
7
‘Apakah telepon berfungsi?
68
‘Apakah sistim HVAC di
inspeksi sesuai spesifikasi
pabrik dan filter diperiksa setiap
tiga bulan?
apakah sistem sprinkler
iperiksa paling sedikit satu
tahun sekali atau sesuai
1)
“Apakab penghenti untuk utility