Anda di halaman 1dari 7
2a, EN IDENTIFIKASI RESIKO Unit/Area TevJam Manager/supervisor —: Nama Surveyor Notes : C: Memenuhi,, P : Sebagian , N : Tidak Memenuhi , N/A : Tidak Sesuai untuk area ini _Hasil Temuan_| Penjelasan/detail CIPIN[NA hasil temuar PROGRAM ASSESSMENT ITEM ‘Apakah Tandasan / ground bersih dan bebas dari bahaya? Apakah lantai bersih, kering, 2. | dalam kondisi baik, bebas dari halangan? “Apakah meKanisme untuk akses 3 | (ramps, handrail, mekanisme bukaan pinta, dll) berfungsi dengan baik? Z ‘Apakah pada area parkir 4 | terdapat lubang atau bahaya Jain? 5 | Apakah pintu berfungsi dan dapat dikunci dengan baik? Safety “Apakah furniture dalam keadaan Management | 6 | jaik dan aman? “Apakah staff / Kontraktor 7 7 | outsource menggunakan alat pelindung diri dengan memadai? ‘Apakah kabel-kabel listrik rapi dan tidak membahayakan? 9) | Apakah semua panel listrik di cok? ‘Apakah stop kontak dan alat 10 | fistrik lain aman dari jangkauan anak-anak? ‘Apakah pintu kamar mandi 11_| pasion dapat segera dibuka dari tuar? 12 1B pabrik? ee ‘Apakah ada sistem / mekanisme Manage untuk dapat cepat 14 | memberitahukan pejabat atau staf lainnya jika ada masalah terkait keamanan? “Apakah semua staff Kontraktor 15. | / oustsource menggunakan tanda PROGRAM ASSESSMENT ITEM Penjelasan/detal hhasil temuan Security ‘Management 16 “Apakah pintu masuk untuk area ‘yang beresiko keamanan di awasi dan di monitor? 0 Apakah di kainar bayi pediatrik staf dapat menjelaskan | ‘apa yang harus dilakukan untuk ‘mencegah terjadinya penculi ‘anak / anak hilang? jikan ‘Apakah staf dapat menjelaskan respon terhadap kode pink? Hazardous Materials and Waste Management 9 ‘Apakah mekanisme komunikasi bahaya dan dokumen pengendalian paparan tersedia? 20 ‘Apakah seluruh bahaya biologi ddan bahen - bahan beracun yang ada telah teridentifikasi? a “Apakah MSDS dengan segera dapat tersedia untuk seluruh Dahan beracun yang teridentifikasi? ‘Apakah selurub limbah yang tercemar darah atau cairan tubuh dianggap dan ditangani sebagai borsifat infeksius? 23 ‘Apakah staf dapat menjelaskan ‘bagaimana menangani bahan kimia berbahaya, darah, cairan ‘tubub atau tumpahan bahan kimia berbehaya, darah, cairan ‘tubuh? ‘Apakah seluruh sharp container ‘tahan tethadap tusukan dan memenuhi persyaratan standar keselamatan? 25 ‘Apakah staf dapat menjelaskan ‘apa yang harus dilakcukan jika terpapar darah atau cairan tubuh? 26 “Apakah benda tajam dan jaram suntik ditempatkan di sharp container yang disetujui? 27 “Apakah semua pengendalian teknik (engineering), alat pelindung diri, pengendatian tempat kerja berlaku? 28 ‘Apakah terdapat eyewash di tempat-tempat yang diperlukan? 29 “Apakah tempat eyewash diperiksa secara teratur dan berfungsi dengan baik? ‘Apakah semua botol / kontainer bahan kimia mempunyai label ang sesuai? Apakali terdapat makanan 7 minuman di dekat bahar darah, atau cairan tubuh? PROGRAM Hasil Temuan ASSESSMENT ITEM. ‘Penjelasan/detail basil temuan Hazardous Materials and Waste Management “Apakah semua tabung gas disimpan dengan benar : ‘mempunyai pengaman, dipisahkan antara yang kosong dengan yang terisi? 33 ‘Apakah kulkas penyimpanan darah / cairan tubuh diberi tanda biohazard? 34 ‘Apakah seluruh Kontainer darah 1 cairan tubuh / patologi diberi label sesuai ketentuan? 35 “Apakah alat medis/ bedah habis pokei dipisabken dan dikemas dengan benar? ‘Apakah bahan kimia berbahaya dan beracun berada di tempat 37 yang terkunci? “Apakah dosimeter badge dipakai dengan benar? Disaster Management 38 ‘Apakah terdapat Disaster plan yg masih berlaku di tempat kerja? 39 ‘Apakah disaster drill selain kebakaran pemnah dilakukan dalam waktu 1 tahun terakhir? “Apakah staf mengetahui setidaknya tiga jenis potensi bencana selain kebakaran dan peran mereka dalam menghilangkan atau mengurangi risiko untuk pasien, staf, dan properti? 41 ‘Apakah staff mengetahui pinta keluar pertama dan kedua dari ung / faslitas? Life Safety Management 42 ‘Apakah rencana evakuast dipasang dan staf dapat mendemonstrasikan pengetahuannya terhadap rencana tersebut? 43 ‘Apaka staf dapat mendemonstrasikan apa yang hharus dilakokannya jika terjadi kebakaran? ‘Apakah staf dapat mengetahui lokasi APAR?, 45 ‘Apakah staf mengetahui dan dapat mendemonstrasikan cara penggunaan APAR? 46 | berlaku? ‘Apakah lokasi APAR sudah sesuai dengan peraturan yang ar Apakah APAR di inspeksi setiap | bulan dan dokum: berada di dekatny tasinya ‘PROGRAM ASSESSMENT ITEM Hasil Temuan CI PINT NA Life Safety 48 49 ‘Apakah koridor ‘Apakah smoke / fire alarm system berfungsi, diuji, dan jipelihara secara berkala sesuai Tlorong keluar ‘menuju pintu darurat berpenerangan baik dan bebas rintangan / halangan? ‘Apakah pencahayaan pada pintu cdarurat berfungsi dan dites sesuai dengan standar yang berlaku? SL “Apakah pintu fire / smoke berfungsi dengan baik? 52 “Apakah kebijakan dilarang ‘merokok berlaku dan tanda dilarang merokok dipasang, dengan memadai? 53 Batas pada tempat penyimpanan adalah 45 cm dari langit-langit dan tidak boleh menutupi sprinkler 54 ‘Apakah rute evakuasi ditandai dengan jelas? 55 ‘Apakah tanda pintu keluar terlihat dengan jelas? 56 ‘Apakah Fire Safety sudah dilaksanakan di area konstruksi / renovasi? 37 ‘Apakah bahan yang mudah terbakar diletakkan jauh dari sumber api? Medical Equipment Management 58 ‘Apakah ada inventory yang untuk seluruh alat medik? 59 ‘Apakah alat medik dievaluast dan diprioritaskan sbim dipakai? Apakah alat medis telah di uji/ dipelihara sesuai spesifikasi pabrik? 61 ‘Apakah catatan pemeliharaan dilengkapi, dapat dipakai untuk menelusuri riwayat pemeliharaan suatu alat, apakah catatan tersebut juga meliputi masalah keselamatan listrik dan kalibrasi, jika diperlukan? 62 ‘Apakah ada mekanisme / sistim yang memadai untuk mengatasi Kegagalan fungsi alat medis? 63 ‘Apakah ada stiker / cards untuk PM alat medis? “PROGRAM ‘ASSESSMENT ITEM ‘Hasil Temuan Penjelasan/detail hasil temuan Utility Management ‘Apakah lampu, lampu darurat, stop kontak berfungsi dengan bik? Ayal valve? “Apakah sistim air/ pembuangan air imbah berfungsi dengan bak, dan mutu air pemah diperiksa dalam waktu satu tahun terakhir? 7 ‘Apakah telepon berfungsi? 68 ‘Apakah sistim HVAC di inspeksi sesuai spesifikasi pabrik dan filter diperiksa setiap tiga bulan? apakah sistem sprinkler iperiksa paling sedikit satu tahun sekali atau sesuai 1) “Apakab penghenti untuk utility

Anda mungkin juga menyukai