Pengantar

Standar Nasional Akreditasi

Rumah Sakit (SNARS)
dr. Sugianto Parulian Simanjuntak, Sp.An

dr. Sugianto PS SpAn 1

 VISI
Terwujudnya Rumah Sakit yang Unggul dan Menjadi
Pilihan Utama Masyarakat Murung Raya dan sekitarnya

MISI

1. Memberikan pelayanan prima pada masyarakat

2. Meningkatkan profesionalisme SDM
3. Melaksanakan peningkatan mutu secara berkelanjutan
4. Meningkatkan jalinan kerjasama antara institusi terkait
5. Melengkapi sarana dan prasarana secara bertahap

dr. Sugianto PS SpAn 5

 MOTTO

Melayani dengan SENYUMAN

S : SIMPATI
E : EMPATI
NY : NYAMAN
U : UNGGUL
M : MANUSIAWI
AN : AMAN

dr. Sugianto PS SpAn 6

 SEJARAH SINGKAT RSUD PURUK CAHU

• Tahun 1950, gedung lama Rumah Sakit Umum Puruk Tjahu dibangun di Jalan Ahmad Yani
(lokasi Puskesmas Puruk Cahu sekarang) dipimpin oleh seorang tenaga perawat bernama
Ruben Rampai
• Oktober 1983, di bawah kepemimpinan dr. Tjandra Kristanto, RS direlokasi ke lokasi saat ini di
Jalan Ahmad Yani No.497
• Tahun 1993, bertambah ruangan poliklinik, kamar kebidanan, ruang radiologi, dan unit gawat
darurat
• Pada tahun 2000, terjadi penambahan ruangan yaitu ruang laboratorium, ruang bedah
• Tanggal 1 Agustus 2002, Rumah Sakit menjadi Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Murung Raya.

dr. Sugianto PS SpAn 7

 STRUKTUR ORGANISASI RSUD PURUK CAHU
Direktur RSUD Puruk
Cahu

SPI

Komite-Komite Unit/Instalasi

Ka. Bag Tata

Ka. Bidang Ka. Bidang
Ka. Bidang
Usaha
Keuangan dan Pelayanan Medik Penunjang Medik
Program & Keperawatan

Ka. Si. Penyusunan Anggaran Ka. Si. Diklat dan Sub. Bag. Umum Sub. Bag. Tata
Ka. Si. Keperawatan Sub. Bag. Rekam
dan Program Penyuluhan Usaha
Medik

Ka. Si. Perbendaharaan, Ka. Si. Pelayanan Ka. Si. Pemeliharaan

Verifikasi dan Akuntasi Medik Sarana dan Prasarana

5
dr. Sugianto PS SpAn
 NAMA INSTALASI/UNIT KERJA DI RSUD PURUK CAHU

• Instalasi Rawat Inap: • Instalasi Radiologi

• Ranap Paru (Mawar)
• Ranap Penyakit Dalam (Anggrek)
• Ranap Anak (Cempaka)
• Ranap Perinatologi (Aster)
• Ranap Bedah (Dahlia)
• Ranap Kebidanan (Melati)
• Ranap VIP (Tulip)
• Instalasi Rawat Jalan
• Instalasi Gawat Darurat (IGD)
• PONEK IGD
• Instalasi ICU
• Instalasi Laboratorium
• Instalasi Bedah Sentral (IBS)
• Instalasi Farmasi (IFRS)
• Instalasi Rekam Medik
• Instalasi Pengelola Data Elektronik (PDE)
• Instalasi Pemulasaran Jenazah
• Instalasi Pemeliharaan RS (IPSRS)
• Instalasi Gizi
• Laundry
• Central Sterilization (CSSD)

dr. Sugianto PS SpAn 6

 NAMA KOMITE DI RSUD PURUK CAHU
1. Komite Medis 11. Komite Promosi Kesehatan Rumah Sakit/PKRS
2. Komite Keperawatan 12. Tim Penanganan AIDS/HIV
3. Komite Profesional Pemberi Asuhan 13. Tim DOTS TBC
Lainnya/KPPA 14. Tim Geriatri
4. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan 15. Tim PONEK
Rumah Sakit/PMKP
16. Tim Asesor Internal Akreditasi Rumah Sakit
5. Komite Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Rumah Sakit/K3RS 17. Tim Penelaah Rekam Medis (Tim Reviewer)
6. Komite Etik dan Hukum Rumah Sakit/KEH 18. Tim Code Blue dan EWS
7. Komite Farmasi dan Terapi/KFT 19. Tim Reaksi Cepat
8. Komite Rekam Medis Rumah Sakit/KRM 20. Tim Keselamatan Rumah Sakit
9. Komite Pencegahan dan Pengendalian 21. Tim Audit Medis
Infeksi/PPI 22. Tim Kendali Dokumen dan Regulasi
10. Komite Pengendalian Resistensi 23. Tim Asesmen Teknologi Kesehatan
Antibiotika/PPRA
24. Tim Humas
dr. Sugianto PS SpAn 7
dr. Sugianto PS SpAn 8
 Yang menilai akreditasi RS: KARS (Komisi Akreditasi RS)
Standar yg dipakai: SNARS (Standar Nasional Akreditasi RS)
1. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
2. Akses ke Rumah Sakit & Kontinuitas pelayanan (ARK)
3. Hak Pasien & Keluarga (HPK)
4. Asesmen Pasien (AP)
5. Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)
6. Pelayanan Anestesi & Bedah (PAB)
7. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)
8. Manajemen Komunikasi & Edukasi (MKE)
9. Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien (PMKP)
10. Pencegahan & Pengendalian Infeksi (PPI)
11. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
12. Manajemen Fasilitas & Keselamatan (MFK)
13. Kompetensi & Kewenangan (KKS)
14. Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)
15. Program Nasional
16. Integrasi Pendidikan Kesehatan Dalam Pelayanan (IPKP)

dr. Sugianto PS SpAn 9

 SNARS: 16 Bab à 338 Standar à 1353 Elemen Penilaian
Jml Jml
No Bab
Std EP
1 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) 10 36
2 Akses ke Rumah Sakit & Kontinuitas Pelayanan (ARK) 23 100
3 Hak Pasien & Keluarga (HPK) 27 100
4 Asesmen Pasien (AP) 39 163
5 Pelayanan & Asuhan Pasien (PAP) 21 81
6 Pelayanan Anestesi & Bedah (PAB) 20 71
7 Pelayanan Kefarmasian & Penggunaan Obat (PKPO) 21 80
8 Manajemen Komunikasi & Edukasi (MKE) 13 49
9 Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien (PMKP) 19 80
10 Pencegahan & Pengendalian Infeksi (PPI) 28 107
11 Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) 28 127
12 Manajemen Fasilitas & Keselamatan (MFK) 24 105
13 Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS) 26 96
14 Manajemen Informasi & Rekam Medis (MIRM) 21 77
15 Program Nasional 12 58
16 Integrasi Pendidikan Kes dlm Pelayanan RS (IPKP) 6 23
TOTAL JUMLAH STANDAR & ELEMEN PENILAIAN
dr. Sugianto PS SpAn 338 1353
10
 Bab 1. Sasaran Keselamatan Pasien

1. Sasaran 1 : Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar

2. Sasaran 2 : Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif

3. Sasaran 3 : Meningkatkan Keamanan Obat-obat Yang

Harus Diwaspadai (High Alert Medications)
4. Sasaran 4 : Memastikan Lokasi Pembedahan Yang
Benar, Prosedur Yang Benar, Pembedahan Pada Pasien
Yang Benar
5. Sasaran 5 : Mengurangi Risiko Infeksi Terkait
Pelayanan Kesehatan
6. Sasaran 6 : Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat
Terjatuh

dr. Sugianto PS SpAn 11

 STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
1. Bab 2. Akses Ke Rumah Sakit Dan Kontinuitas Pelayanan
(ARK)
2. Bab 3. Hak Pasien Dan Keluarga (HPK)
3. Bab 4. Asesmen Pasien (AP)
4. Bab 5. Pelayanan Dan Asuhan Pasien (PAP)
5. Bab 6. Pelayanan Anestesi Dan Bedah (PAB)
6. Bab 7. Pelayanan Kefarmasian Dan Penggunaan Obat
(PKPO)
7. Bab 8. Manajemen Komunikasi Dan Edukasi (MKE)

dr. Sugianto PS SpAn 12

 STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT

1. Bab 9. Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien (PMKP)

2. Bab 10. Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi (PPPI)
3. Bab 11. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
4. Bab 12. Manajemen Fasilitas Dan Keselamatan (MFK)
5. Bab 13. Kompetensi Dan Kewenangan Staf (KKS)
6. Bab 14. Manajemen Informasi Dan Rekam Medis (MIRM)

dr. Sugianto PS SpAn 13

 Bab 15. Program Nasional

1. Sasaran I Penurunan Angka Kematian Ibu Dan Bayi Dan

Peningkatan Kesehatan Ibu Dan Bayi
2. Sasaran II Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
3. Sasaran III Penurunan Angka Kesakitan Tuberkulosis
4. Sasaran IV Pengendalian Resistensi Antimikroba
5. Sasaran V Pelayanan Geriatri

dr. Sugianto PS SpAn 14

 Yang dinilai: Re-D-O-W-S
1. (R) =Regulasi à dokumen pengaturan yang disusun oleh rumah
sakit yang dapat berupa Peraturan Direktur, SK Direktur, SPO,
pedoman/ panduan, dan atau program.
2. (D) = Dokumen à bukti proses kegiatan atau pelayanan yang
dapat berbentuk berkas rekam medis, UMAN (undangan, absensi,
notulensi) rapat, ijazah dan bukti dokumen pelaksanaan kegiatan
lainnya.
3. (O) =Observasi àbukti kegiatan yang didapatkan berdasarkan
hasil penglihatan/observasi yang dilakukan oleh surveior.
4. (W) =Wawancara à tanya jawab yang dilakukan oleh surveior
yang ditujukan kepada pemilik/representasi pemilik, direktur
rumah sakit, pimpinan rumah sakit, profesional pemberi asuhan
(PPA), staf klinis, staf non klinis, pasien, keluarga, tenaga kontrak
dan lain-lain
5. (S) =Simulasi à peragaaan kegiatan/pembuktian SOP yang
dilakukan oleh staf rumah sakit yang diminta oleh surveior.
dr. Sugianto PS SpAn 15
 contoh
BAB PRONAS, E.P Standar 4
1. Ada regulasi dan program tentang pengendalian resistensi antimikroba
di rumah sakit sesuai peraturan perundang-undangan. (R)
2. Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam menyusun program.
(D,W)
3. Ada bukti dukungan anggaran operasional, kesekretariatan, sarana
prasarana untuk menunjang kegiatan fungsi, dan tugas organisasi PPRA.
(D,O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan pengendalian penggunaan antibiotik terapi dan
profilaksis pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien. (D,O,W)
5. Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara berkala kepada KPRA. (D,W)

dr. Sugianto PS SpAn 16

Simulasi/Peragaan yang wajib untuk semua:
1.Peragaan Hand Hygiene (cuci tangan 6 langkah
2.Peragaan Bantuan Hidup Dasar : untuk medis dan non medis
3.Peragaan penggunaan APAR
4.Peragaan Pelaporan SBAR
5.Peragaan pelaksanaan code blue, code red dan code black
6.Peragaan cara perkenalan diri

dr. Sugianto PS SpAn 17

 Simulasi/Peragaan unit kerja:
1. Peragaan Hand Hygiene (cuci tangan 6 langkah 12.Peragaan cara menjelaskan Hak pasien dan Keluarga
2. Peragaan BHD : untuk medis dan non medis 13.Peragaan penggunaan APD
3. Peragaan penggunaan APAR 14.Peragaan pencampuran obat suntik, pemberikan
suntikan dan terapi cairan
4. Peragaan Pelaporan SBAR
15.Peragaan pemberian edukasi
5. Peragaan aktivasi code blue
16.Peragaan pengisian skor EWS (untuk rawat inap)
6. Peragaan pelaksanaan code blue, code red dan code
black 17.Peragaan pemberian dan penjelasan obat ke pasien
(khusus instalasi Farmasi)
7. Peragaan cara perkenalan diri
18.Peragaan double check obat
8. Peragaan Pelaporan hasil laboratorium dan diagnostik
kritis 19.Peragaan proses time out (khusus kamar operasi dan
poli yang ada tindakan)
9. Peragaan penjelasan fungsi gelang dan cara identifikasi
pasien. 20.Peragaan proses pengolahan data (khusus staf PDE)
10.Peragaan dalam menanggapi permintaan pelayanan
kerohanian
11.Peragaan penjelasan kepada pasien dan keluarga kalau
mereka memiliki Hak “Second Opinion”

dr. Sugianto PS SpAn 18

Riwayat Survei Akreditasi RSUD Puruk Cahu
• Tahun 2016: Akreditasi Perdana
(Bintang 1), dilakukan survei
program khusus terhadap 4 Bab:
PPI, KKS, SKP dan HPK
• Tahun 2017: Survei Verifikasi 1
• Tahun 2018: Survei Verifikasi 2
• Tahun 2019: Survei lengkap 15 bab
• Sertifikat akreditasi RSUD PC
berakhir pada tanggal 4 Oktober
2019.

dr. Sugianto PS SpAn 19

 Setiap Elemen Penilaian (EP) diberikan skor berikut:

1. 10 bila TERCAPAI LENGKAP (TL)

2. 5 bila TERCAPAI SEBAGIAN (TS)
3. 0 bila TIDAK TERCAPAI (TT)
4. Atau tidak diberikan nilai bila TIDAK DAPAT DITERAPKAN (TDD)

dr. Sugianto PS SpAn 20

 Skor “Tercapai Penuh” (TP)
NILAI 10
• Sebuah standar dinilai “tercapai penuh” apabila jawabannya “ya” atau
“selalu” dari persyaratan yang diminta di Elemen Penilaian.
• Dengan ketentuan sbb:
• Temuan tunggal negatif tidak menghalangi nilai “tercapai penuh” dari
minimal 4 telusur pasien
• Jika 90% atau lebih dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara,
observasi dan dokumen (misalnya, 9 dari 10) dipenuhi
• Catatan balik (track record) “tercapai penuh” adalah sebagai berikut :
• Untuk survei awal :selama 4 bulan ke belakang
• Survei lanjutan: Selama 12 bulan kebelakang

dr. Sugianto PS SpAn 21

 Skor “Tercapai Sebagian” (TS)
Nilai 5
• Sebuah standar dinilai “tercapai sebagian” apabila jawabannya “tidak selalu ” atau “kadang-kadang”
dari persyaratan yang diminta di EP.
• Dengan ketentuan sebagai berikut :
• Jika 50% sampai 89 % (misalnya , 5 sampai 8 dari 10) dari temuan atau yang dicatat dalam
wawancara, observasi dan dokumen
• Bukti dipenuhinya persyaratan hanya dapat ditemukan di sebagian daerah/unit kerja dimana
persyaratan harus ada
• Kebijakan/proses ditetapkan dan dilaksanakan tetapi tidak memuat catatan yang dibutuhkan
untuk persyaratan “tercapai penuh”
• kebijakan/proses ditetapkan dan dilaksanakan akan tetapi tidak dapat dipertahankan
• Catatan balik (track record) “tercapai sebagian” adalah sbb ;
• 1 sampai 3 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari survei awal
• 5 sampai 11 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari survei lanjutan

dr. Sugianto PS SpAn 22

 Skor “Tidak Tercapai” (TT)
Nilai 0

• Sebuah EP dinilai “tidak tercapai” jika jawabannya adalah “jarang” atau “tidak pernah”
dari persyaratan dari EP.
• Dengan ketentuan sebagai berikut :

• Dengan ketentuan sebagai berikut :

• Jika < = 49% dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara, observasi dan dokumen
• Bukti dipenuhinya persyaratan tidak dapat ditemukan di daerah/unit kerja dimana persyaratan harus
ada
• Kebijakan/proses ditetapkan tetapi tidak dilaksanakan
• Catatan balik (track record) “tercapai sebagian” adalah sbb ;
• Kurang atau= 1 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari survei awal
• Kurang dari 5 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari 3 tahun survei lanjutan

dr. Sugianto PS SpAn 23

 Skor “Tidak Dapat Diterapkan” (TDD)

• Sebuah EP dinilai “tidak dapat diterapkan” jika persyaratan dari EP

tidak ada di RS (contohnya, RS tidak melakukan riset, tidak ada
donasi organ, tak melakukan pelayanan HIV/AID)

dr. Sugianto PS SpAn 24

 Kriteria untuk memenuhi Lulus :

q Akreditasi Tingkat Dasar **:

4 (empat) bab masing2 dgn nilai > 80%
11 (sebelas) bab lainnya masing2 minimal nilainya
diatas 20%

q Akreditasi Tingkat Madya *** :

8 (delapan) bab dgn nilai > 80%
7 (tujuh) bab lainnya minimal diatas 20%

dr. Sugianto PS SpAn 25

 Kriteria untuk memenuhi Lulus :

q Akreditasi Tingkat Utama ****

12 (dua belas) bab dgn nilai > 80%
3 (tiga) bab lainnya minimal diatas 20%

q Akreditasi Tingkat Paripurna *****

Seluruh bab dgn nilai > 80 %
q Remedial :
*RS dapat melakukan remedial (re-survei) 3 – 6 bulan
lagi bila Bab lainnya/sisa, nilainya diatas 60 %
*Bila RS keberatan dilakukan remedial, maka status
akreditasinya dapat ditetapkan.
dr. Sugianto PS SpAn 26
dr. Sugianto PS SpAn 27
DAFTAR RS TERAKREDITASI DI KALTENG

dr. Sugianto PS SpAn 28

MEMPERSIAPKAN DOKUMEN AKREDITASI

dr. Sugianto PS SpAn 29

 Dokumentasi Akreditasi
No documentation, You do nothing

1. KEBIJAKAN/SK DIREKTUR
2.
3.
PROGRAM KERJA
PEDOMAN ORGANISASI
R
4. PEDOMAN PELAYANAN
5. SPO
6. PEDOMAN/PANDUAN LAIN
7. FORM REKAM MEDIS
8. BUKTI RAPAT
9.
10.
BUKTI SUPERVISI
BUKTI PELAKSANAAN
D
11. BERKAS KREDENSIAL

dr. Sugianto PS SpAn 30

dr. Sugianto PS SpAn 31
• Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal
pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan
kegiatan.
• Panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan.
• Pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya meliputi 1
(satu) kegiatan.
• Contoh: Pedoman Pelayanan Berfokus Pasien. Panduan Penatalaksanaan
Nyeri. Panduan Pelayanan Rujukan, dll

dr. Sugianto PS SpAn 32

 Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

BAB I Pendahuluan BAB VIII Pola Ketenagaan dan

BAB II Gambaran Umum RS Kualifikasi Personil
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai BAB IX Kegiatan Orientasi
dan Tujuan RS BAB X Pertemuan/rapat
BAB IV Struktur Organisasi RS BAB XI Pelaporan
BAB V Struktur Organisasi Unit »Laporan Harian
Kerja »Laporan Bulanan
BAB VI Uraian Jabatan »Laporan Tahunan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
dr. Sugianto PS SpAn 33
 Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

• BAB I PENDAHULUAN – Denah Ruang

– Latar Belakang – Standar Fasilitas
– Tujuan Pedoman
– Ruang Lingkup Pelayanan • BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
– Batasan Operasional • BAB V LOGISTIK
– Landasan Hukum
• BAB VI KESELAMATAN PASIEN
• BAB II STANDAR KETENAGAAN
• BAB VII KESELAMATAN KERJA
– Kualifikasi Sumber Daya Manusia
– Distribusi Ketenagaan
• BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
– Pengaturan Jaga • BAB IX PENUTUP
• BAB III STANDAR FASILITAS

dr. Sugianto PS SpAn 34

 Format Panduan
• BAB I DEFINISI
• BAB II RUANG LINGKUP
• BAB III TATA LAKSANA
• BAB IV DOKUMENTASI

dr. Sugianto PS SpAn 35

 Format Program
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan legiatan
6. Sasaran
7. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan
pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi
kegiatan

dr. Sugianto PS SpAn 36

Standar Prosedur Operasional (SPO)
• Suatu perangkat instruksi/
langkah-langkah yang dibakukan
untuk menyelesaikan proses
kerja rutin tertentu
• Agar kebijakan/
pedoman/panduan dapat
dimplementasikan dengan baik
dan benar, diperlukan
pengaturan melalui SPO

dr. Sugianto PS SpAn 37

 Di setiap ruangan pelayanan harus ada:
1. Pedoman Organisasi Unit • Sismadak
Kerja • Pedoman/Panduan tt
2. Pedoman Pelayanan Unit Akreditasi
Kerja • Kumpulan SPO terkait
3. Program Kerja Tahun 2019 akreditasi
4. Kumpulan SPO unit kerja • Dokumen supervisi
5. Kredensial staf • Dokumen implementasi lain

dr. Sugianto PS SpAn 38

 Dokumen Regulasi
• Setiap dokumen regulasi harus bisa dibuktikan:
– Surat undangan rapat (1-3 bulan sebelum implementasi)
– Notula (Hasil Rapat)
– Daftar Hadir peserta rapat
– SK Direktur pemberlakuan regulasi tersebut
– Sosialisasi regulasi tsb
– Bukti implementasi
• Setiap dokumen harus ditandatangani direktur, harus discan dan
disimpan sbg pdf, diupload di aplikasi Sismadak
dr. Sugianto PS SpAn 39
PERSIAPAN TEKNIS SURVEI AKREDITASI
RUMAH SAKIT

dr. Sugianto PS SpAn 40

 Apa yang perlu dipersiapkan?

1. Persyaratan Akreditasi Rumah Sakit (PARS)

2. Kebijakan Pra Survei
3. Tata Cara Pengajuan Survei
4. Pelaksanaan Survei

dr. Sugianto PS SpAn 41

 Kebijakan Pra Survei
1. Berlokasi di wilayah Indonesia
2. Rumah sakit umum maupun rumah sakit khusus untuk semua kelas rumah sakit
3. Izin operasional RS masih berlaku
4. Bila izin RS sudah berakhir, RS melampirkan persyaratan dari Dinkes ke KARS
5. Direktur RS adalah tenaga medis (dokter atau dokter gigi)
6. RS beroperasi penuh 24 jam
7. RS mempunyai izin instalasi pengelolaan limbah cair yang masih berlaku
8. RS mempunyai izin pengelolaan limbah bahan berbahaya dan beracun yang
masih berlaku atau kerjasama dengan pihak ketiga
9. Semua staf medis pemberi asuhan di RS telah mempunyai STR dan SIP
10. RS melaksanakan atau bersedia melaksanakan kewajiban dalam meningkatkan
mutu asuhan dan keselamatan pasien

dr. Sugianto PS SpAn 42

 Tata Cara Pengajuan Survei Akreditasi
1. RS mengajukan permohonan survei akreditasi melalui email ke
survei@kars.or.id atau secara online melalui website :
www.kars.or.id paling lambat 1 (satu) bulan sebelum tanggal
pelaksanaan yang diajukan oleh rumah sakit.
2. Surat permohonan survei dilampiri dengan kelengkapan sbb:
a) Aplikasi survei yang sudah diisi dan ditandatangani oleh
Direktur/Kepala rumah sakit.
b) Hasil self asessment terakhir, dengan skor minimal 80 %
c) Izin operasional yang masih berlaku
d) Ijazah dokter atau dokter gigi dari Direktur/Kepala rumah sakit.
dr. Sugianto PS SpAn 43
 sambungan TATA CARA PENGAJUAN …
2. …sambungan Surat permohonan survei…………
…e) Surat pernyataan Direktur/Kepala rumah sakit yang berisi:
• Tidak keberatan memberikan akses rekam medis kepada surveior
• Tidak meninggalkan rumah sakit selama kegiatan survei berlangsung
• Semua tenaga medis sudah mempunyai STR dan SIP
• Surat izin pengelolaan air limbah (IPLC) yang masih berlaku
• Surat izin pengelolaan limbah B-3 yang masih berlaku atau perjanjian kerjasama dengan pihak
ke 3 yang mempunyai izin pengolah limbah B-3 dan tranporter yang masih berlaku.
3. Daftar Staf medis yang dilengkapi dengan nomor STR dan SIP dan masa berlakunya.
4. KARS akan melakukan evaluasi permohonan
5. KARS memberitahu jadwal kedatangan surveyor
6. Selama proses pengajuan survei, RS dapat melakukan komunikasi dengan secretariat KARS, melalui
nomor telepon 0212991553 atau email survei@kars.or.id atau info@kars.or.id

dr. Sugianto PS SpAn 44

 SURVEI H-1
TEMPAT: HOTEL SURVEIOR MENGINAP

WAKTU MANAJEMEN MEDIS PERAWAT

19.00 - Pertemuan Tim Survei dengan Direktur RS dan Staf
20.00 • Peserta dari RS : Direktur RS, para
pimpinan dan staf terkait.
• Peserta Tim Survei : seluruh surveior

20.00-22.00 Pertemuan antar anggota Tim Survei

dr. Sugianto PS SpAn 45

 MATERI PERTEMUAN H -1
• Pembacaan Etika Surveior Oleh Ka Tim Surveior
• Surat Pernyataan Surveior Akan Menjaga Rahasia RS
• Surat Pernyataan Direktur/Kepala Rumah Sakit Yang Berisi:
• Tidak Keberatan Memberikan Akses Rekam Medis Kepada
Surveior
• Tidak Meninggalkan Rumah Sakit Selama Kegiatan Survei
Berlangsung
• Semua Staf Medis Sudah Mempunyai STR Dan SIP
dr. Sugianto PS SpAn 46
 HARI PERTAMA

dr. Sugianto PS SpAn 47

08.00 - 09.00 Klarifikasi dan Masukan
HARI KEDUA
09.00 - 10.00 Wawancara Pimpinan mengenai Mutu dan Keselamatan
10.00 - 10.15 REHAT KOPI
MANAJEMEN MEDIS PERAWAT
10.00 - 10.30 Wawancara Program Mutu Wawancara Program Nasional Wawancara Program PPI
(PONEK,HIV, TB, PRA, dan
10.30 -11.00 Wawancara manajemen rantai Geriatri) Telusursistem PPI, SKP,MIRM,
pasokan dan pembelian berdasarkan MKE,HPK
bukti.

11.00 - 12.00 Telusursistem PKPO, MFK dan PMKP Telusur pasien Telusursistem PPI, SKP,MIRM,
MKE,HPK
12.00 - 13.00 ISHOMA
13.00 - 14.00 Telusursistem PKPO, MFK dan PMKP Wawancara Komite Medis dan Wawancara Komite
Pimpinan Medis Keperawatan dan Pimpinan
Keperawatan

14.00 - 16.30 Telusursistem PKPO, MFK dan PMKP Telusur pasien Telusursistem PPI, SKP,MIRM,
MKE,HPK

16.30 - 17.00 PertemuandengankoordinatorTim AkreditasiRS/Koordinatorsurvei

dr. Sugianto PS SpAn 48
19.00 - 21.00 PertemuanTim survei
08.00 - 09.00 HARI KETIGA
Klarifikasi dan masukan
09.00 - 10.00 Telaah KKS Telaah KKS untuk Telaah KKS untuk
untuk Staf klinis Staf medis staf keperawatan
lainnya
10.00 - 10.15 REHAT KOPI
10.15 - 12.00 Telusur sistem Telusur pasien Telusur sistem
PKPO, MFK dan PPI, SKP,
PMKP MIRM, MKE,HPK
12.00 - 13.00 ISHOMA
13.00 - 15.00 Penyusunan bahan exit conference
15.00 - 16.00 Exit conference
16.00 - 16.30 Penutupan
19.00 - 21.00 Pertemuan Tim survei untuk penyelarasan skoring
laporan
dr. Sugianto PS SpAn 49
 Overview
Standar Nasional Akreditasi RS
(SNARS)

dr. Sugianto PS SpAn 50

 Standar Uraian
HPK 1 Hak dan kewajiban pasien
HPK 1.1. Nilai dan kepercayaan, bimbingan
kerohanian
HPK 1.2 Kerahasiaan dan Privasi
HPK 1.3 Harta benda
HPK 1.4 Kekerasan fisik

dr. Sugianto PS SpAn 51

 Standar Uraian
HPK 2 Berpartisipasi dalam asuhan
HPK 2.1. Kondisi kesehatan, diagnosis, dan rencana
asuhan & pengobatan, informed consent
HPK 2.2 Pemberian informasi a s/d j
HPK 2.3 Penolakan dan penghentian pengobatan
HPK 2.4 Tidak dilakukan resusitasi/DNR
HPK 2.5 Rasa nyeri
HPK 2.6 Pasien terminal

dr. Sugianto PS SpAn 52

 Standar Uraian

HPK 3 Konflik/komplain à Pengaduan

HPK 4 Hak dan kewajiban pasien

HPK 5 General consent for treatment

HPK 5.1 Pelaksanaan informed consent

HPK 5.2 Pelaksanaan informed consen

HPK 5.3 Pelaksanaan informed consent

dr. Sugianto PS SpAn 53

 Standar Uraian
KOMUNIKASI DENGAN KOMUNITAS MASYARAKAT
MKE 1 Pedoman komunikasi efektif
MKE 1.1 Demografi populasi
Komunikasi dengan pasien dan keluarga
MKE 2 Brosus tentang asuhan
MKE 3 Materi KIE menggunakan format yg praktis dan mudah dipahami
KOMUNIKASI ANTAR PPA DI DALAM/LUAR RS
MKE 4 Komunikasi efektif untuk menyampaikan informasi (urgent)
MKE 5 Tata cara berkomunikasi antar PPA
EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA
MKE 6 PKRS
MKE 7 PPA terampil melakukan komunikasi efektif

dr. Sugianto PS SpAn 54

 Standar Uraian
MKE 8 Pencatatan asesmen kemampuan dan kemauan belajar
MKE 9 Bukti bahwa pasien telah dijelaskan
MKE 10 Materi dan proses edukasi
MKE 11 PPA menyediakan waktu untuk edukasi
MKE 12 Upaya promosi kesehatan yang berkelanjutan

dr. Sugianto PS SpAn 55

 Standar Uraian

MIRM 1 Penyelenggaraan SIMRS

MIRM 1.1 Pengelolaan data dan informasi

MIRM 2 Perancangan manajemen informasi

MIRM 3 PPA berpartisipasi dalam penyelenggaraan manajemen informasi

MIRM 4 SIMRS menyiapkan kumpulan data yg rutin dikumpulkan

MIRM 5 Analisis data menjadi informasi

MIRM 6 Penyampaian data dan informasi kepada pengguna

MIRM 7 Informasi update

dr. Sugianto PS SpAn 56

 Standar Uraian
MIRM 8 Instalasi rekam medis
MIRM 9 Hak akses rekam medis
MIRM 10 Retensi rekam medis
MIRM 11 RM dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dan
penggunaan yang tidak berhak
MIRM 12 Standar kode
MIRM 13 RM tersedia untuk setiap pasien
MIRM 13.1 Isi spesifik berkas rekam medis
MIRM 13.1.1 RM pasien gawat darurat
MIRM 13.2 Individu yang berwenang mengisi RM dan koreksi
MIRIM 13.3 Pengisian rekam medis oleh PPA
MIRM 13.4 Review rekam medis
MIRM 14 Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga
MIRM 15 Discharge summary untuk semua pasien Rawat Inap
dr. Sugianto PS SpAn 57
 Standar Uraian
SKP 1 Identifikasi pasien
SKP 2 Komunikasi Efektif PPA
SKP 2.1 Pelaporan hasil pemeriksaan diagnostik kritis
SKP 2.2 Serah Terima” (hand over).
SKP 3 Keamanan obat HA
SKP 3.1 Pengelolaan penggunaan elektrolit konsentrat
SKP 4 Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, dan Tepat-Pasien
SKP 4.1 Proses Time Out
SKP 5 evidence- based hand hygiene guidelines
SKP 6 Pengurangan risiko cedera akibat pasien jatuh.

dr. Sugianto PS SpAn 58

 Standar Uraian
PPI 1 Organisasi PPI
PPI 1.1 Laporan triwulan PPI
PPI 2 PPI/IPCN
PPI 3 PPI/IPCLN
PPI 4 Anggaran PPI
PPI 5 Program PPI
PPI 6 Surveilans
PPI 6.1 Analisis risiko infeksi diintegrasikan dengan program PMKP
PPI 6.2 Asesmen risiko infeksi
PPI 7 Penetapan risiko infeksi pada prosedur dan asuhan
PPI 7.1 Penetapan risiko infeksi pada kegiatan penunjang pelayanan
PPI 7.2 Pembersihan dan sterilisasi peralatan
PPI 7.2.1 Kerjasama sterilisasi dengan pihak luar
PPI 7.2.2 Pengelolaan perbekalan farmasi habis pakai kadaluarsa
dr. Sugianto PS SpAn 59
 Standar Uraian
PPI 7.3 Pengelolaan linen/londri
PPI 7.3.1 Pengelolaan linen/londri dilaksanakan sesuai prinsip PPI
PPI 7.4 pengelolaan limbah infeksius
PPI 7.4.1 Pengelolaan kamar mayat dan kamar bedah mayat
PPI 7.5 Pengelolaan limbah benda tajam dan jarum
PPI 7.6 Penyelenggaraan pelayanan makanan
PPI 7.7 Risiko kontruksi 9ICRA)
PPI 8 Transmisi infeksi pasien immunocompromised
PPI 8.1 Transmisi infeksi pasien airbone disease
PPI 8.2 Penempatan pasien infeksi airbone dalam waktu singkat
PPI 8.3 Penanganan lonjakan mendadak (outbreak) penyait infeksi airborne

dr. Sugianto PS SpAn 60

 Standar Uraian
PPI 9 Hand hygiene
PPI 9.1 Penggunaan APD
PPI 10 Sistem manajemen data terintegrasi (surveilans-indikator mutu)
PPI 11 Pelatihan PPI

dr. Sugianto PS SpAn 61

 Standar Uraian
SKRINNING
ARK 1 Skrinning pasien masuk RS (RJ/RI)
ARK 1.1 Proses triase berbasis bukti, pasien mendesak diprioritaskan
ARK 1.2 Skrining pasien masuk rawat inap
ARK 1.3 penundaan dan kelambatan pelaksanaan tindakan/pengobatan dan
atau pemeriksaan penunjang diagnostik.
PENDAFTARAN
ARK 2 PENDAFTARAN PASIEN
ARK 2.1 PENJELASAN TTG Rencana asuhan, hasil yang diharapkan dari
asuhan, dan perkiraan biayanya.
ARK 2.2 Proses untuk mengatur alur pasien di rumah sakit
pengaturan alur pasien untuk menghindari penumpukan
ARK 2.3 Kriteria masuk intensif/pelayanan spesialistik
dr. Sugianto PS SpAn 62
 Standar Uraian
KESINAMBUNGAN PELAYANAN
ARK 3 Perencanaan pemulangan pasien
ARK 3.1 proses kesinambungan pelayanan di rumah sakit (PPA-MPP)
ARK 3.2 DPJP
ARK 3.3 Transfer pasien
PEMULANGAN DARI RS (DISCHARGE) DAN TINDAK LANJUT
ARK 4 Discharge planning
ARK 4.1 Tindak lanjut pemulangan dg raktisi kesehatan di luar RS
ARK 4.2 Ringkasan pasien pulang (discharge summary)u/ pasien RI
ARK 4.2.1 Ringkasan pasien pulang dibuat sebelum pasien keluar RS o/ DPJP
ARK 4.3 Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ)
ARK 4.4 mengelola pasien RJ-RI yang menolak rencana asuhan medis
termasuk keluar rumah sakit atas permintaan sendiri dan pasien
yang menghendaki penghentian pengobatan
ARK 4.4.1 menolak rencana asuhan medis yang melarikan diri.
dr. Sugianto PS SpAn 63
 Standar Uraian
RUJUKAN PASIEN
ARK 5 rujukan
ARK 5.1 proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan aman.
ARK 5.2 proses rujukan dan dicatat di rekam medis pasien.
TRANSPORTASI
ARK 6 Transportasi pasien.

dr. Sugianto PS SpAn 64

 Standar Uraian
AP 1 Isi asesmen awal
AP 1.1 Pelaksanaan assesmen awal RI
AP 1.2 Pelaksanaan asesmen awal RJ
AP 1.3 Pelaksanaan asesmen awal IGD
AP 1.4 Skrining risiko nutrisional
AP 1.4.1 Skrining risiko jatuh
AP 1.5 Skrining nyeri
AP 1.6 asesmen tambahan untuk populasi pasien tertentu.
AP 2 Asesmen ulang medis
AP 2.1 Urutan penyimpanan lembar RM
AP 3 PPA yg kompeten & diberi kewenangan melakukan asesmen awal & ulang.
AP 4 Asuhan pasien terintegrasi

dr. Sugianto PS SpAn 65

 Standar Uraian
AP 5 Pelayanan laboratorium
AP 5.1 PJ laboratorium
AP 5.2 Pola ketenagaan staf laboratorium
AP 5.3 Manajemen risiko di laboratorium
AP 5.3.1 Pengurangan risiko infeksi akibat paparan b3 dan limbah
AP 5.3.2 Pelaporan hasil laboratorium kritis
AP 5.4 Kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium.
AP 5.5 kallibrasi
AP 5.6 Evaluasi reagensia essensial
AP 5.7 Pelaksanaan spesimen
AP 5.8 Renatang nilai normal lab
AP 5.9 Program mutu lab
AP 5.9.1 PME
AP 5.10 Laboratorium rujukan
dr. Sugianto PS SpAn 66
 Standar Uraian
AP 5.11 Pelayanan darah
AP 5.11.1 Penanggungjawab pelayanan darah
AP 5.11.2 Program mutu pelayanan darah
AP 6 Pelayanan radiologi (radiodiagnostik, imajing, RIR)
AP 6.1 Penanggungjawab pelayanan radiologi
AP 6.2 Pola ketenagaan radiologi
AP 6.3 Program manajemen risiko radiologi
AP 6.3.1 Pemberian informasi tindakan dan persetujuan pasien
AP 6.4 Pelaksanaan pemeriksaan radiologi
AP 6.5 Uji berkala alat radiologi
AP 6.6 Pengelolaan logistik radiologi
AP 6.7 Program mutu radiologi
AP 6.8 Rujukan radiologi

dr. Sugianto PS SpAn 67

 Standar Uraian
PAP 1 Pemberian asuhan yang seragam
PAP 2 Penulisan di CPPT terintegrasi
PAP 2.1 Perencanaan asuhan pasien
PAP 2.2 Pemberian instruksi oleh yg kompeten dan berwenang
PAP 2.3 Tindakan klinik dan diagnostik tercatat di RM
PAP 2.4 Pemberian informasi hasil asuhan dan pengobatan
PAP 3 Pelayanan pasien risiko tinggi
PAP 3.1 EWS: Early Warning System
PAP 3.2 BHD: Bantuan Hidup Dasar
PAP 3.3 TRANSFUSI
PAP 3.4 VENTILATOR
PAP 3.5 Pelayanan pasien penyakit menular dan daya tahan (immuno-suppressed)
Pap 3.6 Pasien dialisis

dr. Sugianto PS SpAn 68

 Standar Uraian
PAP 3.7 Pelayanan pasien restrain
PAP 3.8 Pelayanan pasien populasi khusus
PAP 3.9 Pelayanan pasien kemoterapi dan terapi lain yang berisiko tinggi
PAP 4 GIZI
PAP 5 Terapi gizi terintegrasi
PAP 6 NYERI
PAP 7 Pelayanan tahap terminal
PAP 7.1 Pelayanan pasien tahap terminal

dr. Sugianto PS SpAn 69

 Standar Uraian
PAB 1 Pelayanan anestesi
PAB 2 Penanggungjawab pelayanan anestesi
PAB 2.1 Program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan anestesi
PAB 3 pelayanan sedasi yang seragam
PAB 3.1 PPA yang bertanggung jawab memberikan sedasi
PAB 3.2 Peaksanaan sedasi
PAB 3.3 Edukasi tindakan sedasi
PAB 4 Asesmen pra anestesi
PAB 4.1 Asesmen pra induksi
PAB 5 Pencatatan pelayanan anestesi di RM
PAB 5.1 Edukasi tindakan anestesi
PAB 6 Pemantauan pelaksanaan anestesi
PAB 6.1 Monitoring pemulihandr. Sugianto PS SpAn 70
 Standar Uraian
PAB 7 Pencatatan pelaksanaan tindakan bedah di RM
PAB 7.1 Edukasi terkait rencana operasi dan penggunaan darah
PAB 7.2 Laporan operasi tercatat di RM
PAB 7.3 Rencana suhan pascaoperasi tercatat di RM
PAB 7.4 Penggunaan implan
PAB 8 Ruang operasi
PAB 8.1 Program mutu dan keselamatan pasien bedah

dr. Sugianto PS SpAn 71

 Standar Uraian
Sasaran I PONEK 24 jam
Standar 1 Program PONEK 24 jam
Standar 1.1 Sumber daya penyelenggaraan PONEK
Standar 1.2 Pelayanan PONEK
Sasaran II HIV/AIDS
Standar 2 Pelaksanaan penanggulangan HIV/AIDS
Sasaran III TB
Standar 3 Program penanggulangan TB
Standar 3.1 Sumber daya penyelenggaraan TB
Standar 3.2 Sarana dan prasarana pelayanan TB
Standar 3.3 Pelayanan TB

dr. Sugianto PS SpAn 72

 Standar Uraian

Sasaran IV PPRA

Standar 4 Program PPRA

Standar 4.1 Tim/ Komite PPRA

Sasaran V GERIATRI

Standar 5 Pelayanan geriatri

Standar 5.1 Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut Usia di Masyarakat Berbasis RS

dr. Sugianto PS SpAn 73

 Standar Uraian
PMKP 1 Pembentukan komite/tim PMKP
PMKP 2 Pedoman PMKP
PMKP 2.1 Sistem manajemen data program PMKP
PMKP 3 Pelatihan PMKP
PMKP 4 Pemilihan indikator mutu
PMKP 5 Penetapan prioritas pengukuran mutu
PMKP 5.1 Evaluasi PPK/ CP
PMKP 6 Penetapan indikator mutu unit
PMKP 7 Regulasi manajemen data
PMKP 7.1 Analisis data
PMKP 7.2 Tindak lanjut analisis data
PMKP 8 Validasi data

dr. Sugianto PS SpAn 74

 Standar Uraian
PMKP 9 Sistem pelaporan IKP
PMKP 9.1 Penetapan kejadian sentinel
PMKP 9.2 Penetapan KTD
PMKP 9.3 Penetapan KNC dan KTC
PMKP 10 Pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien
PMKP 11 Pencapaian dan mempertahankan perbaikan
PMKP 12 Manajemen risiko

dr. Sugianto PS SpAn 75

 Standar Uraian
KKS 1 Perencanaan kebutuhan staf RS
KKS 2 Pola ketenagaan dan kebutuhan jumlah staf
KKS 2.1 Evaluasi berkala pola ketenagaan
KKS 2.2 Jumlah staf sesuai dengan misi RS
KKS 2.3 Uraian jabatan
KKS 2.4 Penempatan kembali dari satu unit ke unit lain
KKS 3 rekrutmen
KKS 4 Proses seleksi seragam
KKS 5 Pelaksanaan seleksi
KKS 6 File kepegawaian
KKS 7 Orientasi umum dan khusus
KKS 8 Pelaksanaan pelatihan
KKS 8.1 Pelatihan teknik resusitasi jantung paru tingkat dasar
KKS 8.2 Pelayanan kesehatan dan keselamatan staf
dr. Sugianto PS SpAn 76
 Standar Uraian
KKS 9 Kredensial staf medis
KKS 9.1 Verifikasi staf medis
KKS 9.2 Penerimaan staf medis seragam dan transparan
KKS 10 RKK staf medis
KKS 11 Review kinerja staf medis (OPPE)
KKS 12 Penetapan ulang staf medis dan pembaharuan kewenangan klinis
KKS 13 Verifikasi dan kredensial staf keperawatan
KKS 14 RKK staf keperawatan
KKS 15 Review kinerja staf keperawatan
KKS 16 Verifikasi dan kredensial Profesional Pemberi Asuhan Lainnya
KKS 17 RKK PPA
KKS 18 Review kinerja PPA

dr. Sugianto PS SpAn 77

 Standar Uraian
TKRS 1 1. Tata Kelola RSUD Puruk Cahu
2. SOTK
3. SK Dir RS
TKRS 1.2 1. Rapat review berkala, dan publikasi ke masyarakat tentang misi RS
2. Rapat renstra, rencana kerja, dan anggaran RS
TKRS 1.3 1. Program PMKP
2. Dewas menerima Laporan PMKP
3. Dewas menindaklanjuti Laporan
TKRS 2 1. SOTK
2. SK Dir RS
TKRS 3 Regulasi tt kualifikasi dan rapat koordinasi antar kabid/seksi
TKRS 3.1 1. Pedoman Pelayanan dan Asuhan Pasien RS
2. Corporate & Stakeholder Gathering
TKRS 3.2 1. Panduan Rapat
2. Panduan Komunikasi Efektif antar PPA
3. Rakor
TKRS 3.3 1. Panduan Rekruitmen
2. Panduan Retensi Karyawan
3. Panduan Pendidikan berkelanjutan
dr. Sugianto PS SpAn 78
 Standar Uraian
TKRS 4 Pedoman PMKP
TKRS 4.1 Pemantauan Program PMKP
TKRS 5 Program PMKP
TKRS 6 Kontrak limbah, lab, radiologi
TKRS 6.1 Monitoring mutu kontrak
TKRS 6.2 Dokter Praktik Mandiri
TKRS 7 Manajemen Sumber Daya Teknologi Medik dan Obat
TKRS 7.1 Pedoman Pelayanan IFRS
TKRS 8 SOTK, Struktur Organisasi dan Tata Kelola
TKRS 9 1. Pedoman Pengorganisasian Unit
2. Program Kerja Unit
3. Bukti orientasi karyawan baru
TKRS 10 1. Pedoman Pelayanan Unit
2. Program Kerja
3. Panduan Penanganan Pengaduan
dr. Sugianto PS SpAn 79
 Standar Uraian
TKRS 11 1. Pedoman Pelayanan Unit
2. Laporan Bulanan Unit
TKRS 11.1 OPPE, On Going Professional Practice Evaluation
TKRS 11.2 10 Panduan Praktik Klinis
TKRS 12 Pedoman Etika dan Etiket
TKRS 12.1 Kerangka Kerja Manajemen Etis RS (pemasaran, admisi, transfer,dll pasien)
TRKS 12.2 Dilema Etis
TKRS 13 Budaya keselamatan

dr. Sugianto PS SpAn 80

 Standar Uraian
PKPO 1 Organisasi IFRS
PKPO 2 Formularium RS
PKPO 2.1 Pengadaan
PKPO 2.1.1 Pengadaan bila tidak ada dalam stok/ tidak tersedia
PKPO 3 penyimpanan
PKPO 3.1 Tata kelola bahan berbahaya
PKPO 3.2 Penyimpanan elektrolit konsentrat
PKPO 3.3 Penyimpanan dan pengawasan penggunaan obat tertentu
PKPO 3.4 Penyimpanan obat emergency
PKPO 3.5 Penarikan kembali (recall) dan pemusnahan
PKPO 4 Peresepan obat
PPO 4.1 Syarat kelengkapan resep/pemesanan
PKPO 4.2 Daftar staf medis penulis resep (yg kompeten dan berwenang)
PKPO 4.3 Peresepan obat tercatat di RM
dr. Sugianto PS SpAn 81
 Standar Uraian
PKPO 5 Persiapan obat
PKPO 5.1 Pengkajian dan telaah resep
PKPO 6 staf klinis yang kompeten dan berwenang untuk memberikan obat
termasuk pembatasannya.
PKPO 6.1 Verifikasi obat
PKPO 6.2 Pengobatan oleh pasien sendiri
PKPO 7 Pemantauan efek obat dan ESO
PKPO 7.1 Medication safety

dr. Sugianto PS SpAn 82

 Standar Uraian
MFK 1 Kepemimpinan dan perencanaan manajemem fasilitas RS
MFK 2 Program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
MFK 3 Individu yang kompeten (EP MFK 3 sama dengan MFK 2)
MFK 4 Program pengelolaan keselamatan dan keamanan
MFK 4.1 PCRA
MFK 4.2 Anggaran program
MFK 5 Bahan berbahaya
MFK 5.1 Penyimpanan dan pengelolaan limbah B3
MFK 6 Program manajemen disaster
MFK 6.1 Simulasi penanganan kedaruratan, wabah, bencana
MFK 7 Program pencegahan penanggulangan bahaya kebakaran
MFK 7.1 Uji berkala rencana proteksi kebakaran dan asap
MFK 7.2 Kawasan tanpa asap rokok

dr. Sugianto PS SpAn 83

 Standar Uraian
MFK 8 Program pemeriksaan uji coba peralatan medis
MFK 8.1 Sistem pemantauan dan bertindak terhadap pemberitahuan peralatan medis
yang berbahaya
MFK 9 Pemantauan Sistem utilitas
MFK 9.1 Pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas
MFK 9.2 Sistem utilitas (air- dan listrik)
MFK 9.2.1 Uji coba sumber air bersih dan listrik alternatif
MFK 9.3 Pemeriksaan air bersih dan air limbah
MFK 10 Program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
MFK 11 Pendidikan staf menyediakan fasilitas yang aman dan efektif
MFK 11.1 Pelatihan kebakaran
MFK 11.2 Pemeliharaan peralatan medis dan sistem utilitas

dr. Sugianto PS SpAn 84

dr. Sugianto PS SpAn 85