SIGN IN, TIME OUT DAN SIGN OUT

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

RS LANCANG KUNING
001/03/RSLK/VIII/2018 00 1/6

Ditetapkan :
Tanggal Terbit RS Lancang Kuning
Direktur
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL Agustus 2018 dr. Teguh Agus Santoso, MKKK

PENGERTIAN Langkah-langkah yang dilakukan tim pembedahan untuk

menyamakan presepsi tentang tindakan yang akan dilakukan
dengan memberlakukan metode verifikasi sebelum dan setelah
pasien dilakukan tindakan operasi/ pemeriksaan diagnostik
invasif non invasif, verifikasi dilakukan dengan mengisi
checklist keselamatan pasien operasi (Sign In, Time Out, Sign
Out)
TUJUAN 1. Membantu tim agar konsisten mengikuti beberapa langkah
keselamatan pasien
2. Memandu interaksi verbal antar tim
3. Menurunkan angka kejadian tidak diharapkan (salah lokasi,
salah prosedur, salah pasien operasi) di kamar operasi
KEBIJAKAN 1. Peraturan Direktur RS Lancang Kuning 003/PER-
DIR/RSLK/I/2018 Tentang Penandaan Lokasi Operasi
PROSEDUR 1. Sign In:
a. Waktu pelaksanaan: sesaat sebelum pasien dibawa
keruang operasi (sebelum dilakukan induksi)
b. Persiapan alat: checklist keselamatan pasien operasi, alat
tulis
c. Tim yang harus hadir: perawat sirkular/ instrumen,
dokter anastesi, dokter operator atau perawat asisten
d. Perawat sirkular/ instrumen memperkenalkan diri pada
pasien
e. Perawat sirkular/ instrumen memperkenalkan dokter
 SIGN IN, TIME OUT DAN SIGN OUT

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

RS LANCANG KUNING
001/03/RSLK/VIII/2018 00 1/6

Ditetapkan :
Tanggal Terbit RS Lancang Kuning
Direktur
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL Agustus 2018 dr. Teguh Agus Santoso, MKKK

anastesi
f. Perawat sirkular/ instrumen menjelaskan tujuan sign in
g. Perawat sirkular/ instrumen mengkonfirmasi ulang
identitas pasien
h. Perawat sirkular/ instrumen mencocokan apa yang
deisebut pasien dengan gelang pasien dan rekam medis
pasien
i. Perawat sirkular/ instrumen memastikan pasien
mengetahui tindakan operasi apa yang akan dilakukan
pada pasien
j. Perawat sirkular/ instrumen menanyakan pada pasien
lokais operasi sambil melakukan pengecekan, apakah
sudah diberikan tanda lokasi daerah operasi atau belum
k. Perawat sirkular/ instrumen menanyakan apakah tanda
tangan pasien yang ada dalam informed consent formulir
adalah tanda tangan pasien, kecuali pasien tidak sadar
l. Perawat sirkular/ instrumen menanyakan apakah pasien
mempunyai riwayat alergi
m. Perawat sirkular/ instrumen mencocokan dengan gelang
identitas pasien dan dipasangkan gelang merah jika
pasien alergi obat
n. Perawat sirkular/ instrumen menanyakan pada dokter
anastesi, apakah alat dan mesin anastesi sudah siap
digunakan
 SIGN IN, TIME OUT DAN SIGN OUT

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

RS LANCANG KUNING
001/03/RSLK/VIII/2018 00 1/6

Ditetapkan :
Tanggal Terbit RS Lancang Kuning
Direktur
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL Agustus 2018 dr. Teguh Agus Santoso, MKKK

o. Perawat sirkular/ instrumen menanyakan pada dokter

anastesi apakah ada masalah dalam pernapasan pasien.
p. Perawat sirkular/ instrumen menanyakan pada dokter
anastesi apakah pasien memiliki risiko pendarahan
q. Perawat sirkular/ instrumen menanyakan pada dokter
anastesi apakah perlu akses IV line lebih dari satu
r. Setelah checklist terisi semua, perawat sirkular/
instrumen, penata anastesi, dokter spesialis (operator)
dan dokter anatesi segera membubuhkan nama terang
dan tanda tangan dibagian bawah checklist

2. Time Out:
a. Waktu pelaksanaan: sesaat sebelum dilakukan incisi
b. Persiapan: checklist keselamatan pasien operasi dan alat
tulis
c. Pemberi kode untuk dimulainya time out adalah perawat
instrumen/ perawat anastesi
d. Yang membacakan: perawat sirkular/ instrumen
e. Perawat sirkular/ onloop membacakan urutan sesuai
yang tertera pada checklist, sambil melakukan pengisian
checklist
f. Tanggal, bulan, tahun, jam dilakukan time out
g. Setiap anggota tim memperkenalkan diri sesuai
perannya masing-masing
 SIGN IN, TIME OUT DAN SIGN OUT

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

RS LANCANG KUNING
001/03/RSLK/VIII/2018 00 1/6

Ditetapkan :
Tanggal Terbit RS Lancang Kuning
Direktur
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL Agustus 2018 dr. Teguh Agus Santoso, MKKK

h. Operator menyebutkan nama pasien, usia, tindakan dan

lokasi operasi
i. Dokter anastesi/ dokter operator memastikan apakah
antibiotik profilaksis sudah diberikan
j. Perawat sirkular/ onloop menanyakan kepada operator
dan dokter anastesi langkah apa saja yang perlu
dilakukan jika terjadi kondisi kritis atau kejadian yang
tidak diharapkan
k. Perawat sirkular/ onloop: menanyakan kepada operator
apakah ada hal khusus yang perlu diantisipasi.
l. Perawat sirkular/ onloop: menanyakan kepada operator
apakah perlu dipasang hasil X ray pasien, perawat
sirkular/ onloop memberi informasi tentang kelengkapan
tim operasi dan mempersilahkan untuk berdoa sebelum
memulai operasi
m. Setelah checklist terisi semua perawat sirkular/ onloop
membubuhkan nama terang dan tanda tangan dibagian
bawah checklist dan ditanda tangani oleh operator
setelah operasi selesai

3. Sign Out:
a. Waktu pelaksanaan: sebelum area operasi ditutup
b. Persiapan: checklist keselamatan pasien operasi dan alat
tulis
 SIGN IN, TIME OUT DAN SIGN OUT

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

RS LANCANG KUNING
001/03/RSLK/VIII/2018 00 1/6

Ditetapkan :
Tanggal Terbit RS Lancang Kuning
Direktur
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL Agustus 2018 dr. Teguh Agus Santoso, MKKK

c. Perawat instrumen memeberi kode dimulainya sign out.

d. Perawat sirkular: mencatat dan melakukan pengisian
ceklist keselamatan pasien
e. Operator, menyebutkan operasi yang telah dilakukan
f. Perawat sirkular melaporkan jumlah dan kelengkapan
alat, instrumen, kasa dan jarum yang dipakai
g. Perawat sirkular mencatat dan memastikan jumlah dan
kelengkapan alat, instrumen, kasa dan jarum yang
dipakai
h. Perawat sirkular mencatat dan memastikan apakah ada
spesimen yang akan diperiksa, jika ada beri label sesuai
identitas pasien
i. Perawat sirkular menanyakan pada operator dan anastesi
apakah ada hal khusus yang perlu diperhatikan pada
pasien setelah operasi
j. Perawat sirkular menanyakan ke perawat instrumen,
apakah ada yang bermasalah selama operasi berlangsung
k. Perawat Sirkular memastikan kembali checklist
keselamatan operasi sudah dilengkapi
l. Jika sudah lengkap semua maka area operasi boleh
ditutup
m. Setelah ceklist terisi semua perawat asisten, penata
anastesi, perawat sirkular/ instrumen/ onloop, dokter
(operator), dokter anastesi segera membubuhkan nama
 SIGN IN, TIME OUT DAN SIGN OUT

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

RS LANCANG KUNING
001/03/RSLK/VIII/2018 00 1/6

Ditetapkan :
Tanggal Terbit RS Lancang Kuning
Direktur
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL Agustus 2018 dr. Teguh Agus Santoso, MKKK

terang dan tanda tangan dibagian bawah ceklist sebelum

keluar kamar operasi
UNIT TERKAIT 1. Ruang OK
2. Ruang IGD
3. Rawat Jalan