1.

PROSEDUR PEMERIKSAAN FISIK

(Jantung )
N a m a : …………………………… No. Mhs. : …………………
PETUNJUK : Cara kerja dan semua hasil pemeriksaan dilaporkan dengan naratif
No Aspek yang dinilai Nilai
0 1 2
1. Sebelum memeriksa pasien, cuci tangan dahulu dengan alkohol sesuai prosedur.
2. Membina sambung rasa yang optimal dengan mengucapkan salam pembuka (selamat
pagi/siang/sore), memperkenalkan diri dan menanyakan Identitas.
3. Meminta ijin memeriksa, mempersilahkan pasien untuk ke tempat pemeriksaan dan
menjelaskan apa yang akan dilakukan pada pasien.
4. Meminta pasien untuk membuka baju, berusaha membuat pasien siap diperiksa
(santai) dengan mengajak berkomunikasi. (Ucapkan: Maaf, sebut Nama, terima
kasih)
5. *Pemeriksa berdiri di sisi kanan pasien

6. INSPEKSI DADA:
Meminta pasien untuk berbaring terlentang dan membuka baju daerah dada sd pusar
untuk pasien pria.(Pasien Wanita dengan perlakuan khusus/ payudara tetap tertutup
bra) Melakukan inspeksi dada pasien dari sisi kanan pasien. (bentuk dada, mencari
ictus cordis)
7. PALPASI DADA:
Letakkan ke 2 telapak tangan pada sisi kanan dan kiri dinding dada pasien untuk
membandingkan pergerakan dinding dada. Meminta pasien untuk menarik nafas
panjang. Laporkan: Simetris?
8. Meraba ictus cordis dengan ke-4 jari tangan kanan pada SIC 4 dan 5, linea
midclavicula sinistra. Setelah teraba, letakkan jari telunjuk di ictus cordis. Laporkan
teraba tidaknya, lokasi, kuat angkat, diameter, “Thrill” penjalaran, amplitudo.
9. PERKUSI JANTUNG:.
Melakukan perkusi untuk mencari batas-batas jantung (atas-kanan-kiri).
Menentukan batas kiri jantung dengan melakukan perkusi dari sisi lateral sinistra ke
medial

10. Menentukan batas kanan jantung dengan melakukan perkusi dari sisi dextra ke
medial

11. Menentukan batas atas jantung dengan melakukan perkusi dari atas (fossa
supraclavicula) ke bawah
12. Selama perkusi dapat menghasilkan perubahan suara dari sonor ke redup jantung
13. Dapat menyebutkan batas-batas jantung sesuai dengan pemeriksaan diatas.
14. AUSKULTASI JANTUNG:
Meminta pasien untuk bernafas biasa dalam suasana rileks
15. Melakukan auskultasi jantung pada SIC II parasternal dextra
16. Melakukan auskultasi jantung pada SIC II parasternal sinistra
17. Melakukan auskultasi jantung pada SIC III-IV sepanjang garis parasternal dextra
18. Melakukan auskultasi apex jantung pada SIC IV-V liniea midclavicula sinistra
19. Pusatkan perhatian pertama pada suara dasar jantung, baru perhatian pada suara
tambahan jantung
20. Perhatikan irama dan frekuensi jantung
21. Tentukan ada/tidaknya suara tambahan jantung
22. Memberitahu pasien bahwa pemeriksaan sudah selesai; dokumentasikan,
memberikan informasi resume hasil pemeriksaan dan mengucapkan terima kasih.

Keterangan :
 Purwokerto, ………………....
0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan tetapi tidak benar/ lengkap/sempurna
2 = dilakukan dengan benar, lengkap dan sempurna
Evaluator,

Jumlahscore
Nilai = x 100 =
44
 2. PEMERIKSAAN VASKULER

1. PENILAIAN TES (BRODIE) TRENDELENBURG

Nama Mahasiswa :

NIM :

Nilai
No Aspek yang dinilai
0 1 2
1 Menerangkan pada pasien tujuan dan prosedur
2 Melakukan persiapan alat dengan benar dan mencuci tangan
3 Mempersiapkan pasien dengan benar
4 Mengangkat tungkai yang diperiksa 45-90°
5 Memasang ikatan Torniquet dengan benar
6 Meminta pasien berdiri tegak
7 Mengamati pengisian vena perifer tungkai
8 Setelah pasien berdiri selama 20 detik, lepaskan ikatan tourniquet
9 Mengamati kembali pengisian vena perifer tungkai
10 Menginterpretasikan menginterpretasikan hasil tes Brodie
Skor Total

Keterangan : Purwokerto,
0 = Tidak dilakukan Penguji
1 = Dilakukan dengan perbaikan
2 = Dilakukan dengan sempurna
Penilaian : Jumlah Skor x 100% = ................... ..............................................
20
 2. PENILAIAN TES Ankle–Brachial Index

Nama Mahasiswa :

NIM :

Nilai
No Aspek yang dinilai
0 1 2
1 Menerangkan pada pasien tujuan dan prosedur
2 Melakukan persiapan alat dan pasien dengan benar dan mencuci tangan
3 Memasang ikatan sfigmomanometer di lengan atas dengan benar
4 Memberikan gel di sekitar arteri brakialis
5 Memompa sfigmomanometer hingga 20 mmHg diatas tekanan
sistolik / setelah suara hilang dengan benar
6 Menurunkan tekanan sfigmomanometer secara perlahan
7 Menentukan tekanan darah sistolik arteri brakialis
8 Melakukan pengukuran ini dua kali dan menentukan reratanya
9 Melepaskan ikatan sfigmomanometer
10 Melakukan pemeriksaan ini pada sisi kontra lateral
11 Memasang ikatan sfigmomanometer di pergelangan kaki dengan benar
12 Memberikan berikan gel di sekitar arteri dorsalis pedis dan tibialis posterior
13 Memompa sfigmomanometer hingga 20 mmHg diatas tekanan
sistolik / setelah suara hilang dengan benar
14 Menurunkan tekanan sfigmomanometer secara perlahan
15 Menentukan tekanan darah sistolik arteri dorsalis pedis
16 Melakukan pengukuran ini dua kali dan menentukan reratanya
17 Melakukan pengukuran ini pada arteri dorsalis pedis sebanyak 2 kali dan
tentukan reratanya
18 Melepaskan ikatan sfigmomanometer
19 Melakukan pemeriksaan ini pada sisi kontra lateral
20 Membereskan peralatan dan mencuci tangan
21 Menginterpretasikan hasil tes ABI
Skor Total
Keterangan : Purwokerto,
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan dengan perbaikan
2 = Dilakukan dengan sempurna Penguji
Penilaian : Jumlah Skor x 100% = ................... ..............................................
42
3.PENILAIAN TES RUMPLE LEEDE

Nama Mahasiswa :

NIM :

Nilai
No Aspek yang dinilai
0 1 2
1 Menerangkan pada pasien tujuan dan prosedur
2 Melakukan persiapan alat dan pasien dengan benar dan mencuci tangan
3 Memasang ikatan sfigmomanometer dengan benar
4 Memompa sfigmomanometer hingga tekanan pertengahan antara sistolik dan
diastolik dengan benar
5 Mempertahankan tekanan tersebut selama 5 menit
6 Melepaskan ikatan sfigmomanometer dan menunggu sampai tanda stasis
darah lenyap
7 Membereskan peralatan dan mencuci tangan
8 Menginterpretasikan hasil tes Rumple Leede
Skor Total

Keterangan : Purwokerto,
0 = Tidak dilakukan Penguji
1 = Dilakukan dengan perbaikan
2 = Dilakukan dengan sempurna
Penilaian : Jumlah Skor x 100% = ...................
16
 3. PENILAIAN TES SPIROMETRI

Nama Mahasiswa :
NIM :
Nilai
No Aspek yang dinilai
0 1 2
1 Menerangkan pada pasien tujuan dan prosedur
2 Melakukan persiapan alat dengan benar dan mencuci tangan
3 Mempersiapkan pasien dengan benar
4 Menjelaskan instruksi pasien untuk pemeriksaan SVC
5 Melakukan pemeriksaan SVC dengan benar
6 Menjelaskan instruksi pasien untuk pemeriksaan FVC
7 Melakukan pemeriksaan FVC dengan benar
8 Menjelaskan instruksi pasien untuk pemeriksaan MVV
9 Melakukan pemeriksaan MVV dengan benar
10 Mengulang pemeriksaan hingga 3x pemeriksaan
11 Menilai reproduksibilitas spirogram
12 Membereskan alat dan mencuci tangan
13 Menginterpretasikan hasil spirogram
Skor Total

Keterangan : Purwokerto,
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan dengan perbaikan
2 = Dilakukan dengan sempurna Penguji
Penilaian : Jumlah Skor x 100% = ................... ..............................................
26
 4. PENILAIAN MONITORING EKG
Nama :
Nim :

N KETERANGAN SCORE
O 0 1 2
1 Persiapan alat
2 Cek kaliberasi
3 Persiapan penderita
4 Oleskan jelly pada tempat pemasangan
elektrda
5 Pasang elektrode pada kulit extremitas
6 Pasang elektrode precordial*
7 Lakukan perekaman di semua lead
8 Menulis identitas penderita, waktu perekaman
pada elektrokardiogram
9 Memberikan tanda pemisah pada tiap lead
10 Lepaskan eletroda, rapikan peralatan.
11 Baca dan analisis hasil perekaman EKG
TOTAL

KETERANGAN

Score 0 : bila tidak dikerjakan

Score1 : bila dikerjakan, tetapi tidak sempurna
Score 2 : bila dikerjakan dengan sempurna
Nilai = skor total /22 X 100%
 5. DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN

NAMA :
NIM :

SKOR
NO ASPEK YANG DINILAI
0 1 2 3
Menyapa pasien, memperkenalkan diri dan menanyakan identitas pasien.
1 Menjelaskan prosedur dan tujuan pemeriksaan. Meminta persetujuan
pasien.
2 Menjaga privasi pasien dan mencucuci tangan sesuai posedur.
3 Berdiri disebelah kanan pasien. *critical point
4 Meminta penderita untuk membuka bajunya seperlunya agar daerah
pemeriksaan terbuka (dari bawah payudara sampai pelvis).
5 Meminta penderita untuk memberikan respons terhadap pemeriksaan (rasa
sakit).
INSPEKSI
6 Inspeksi abdomen pada saat pasien berdiri, nilai apakah ada kelainan atau
tidak.
7 Meminta pasien berbaring, inspeksi: perubahan yang terjadi dari berdiri ke
berbaring (pada ascites seperti perut katak). Dinilai apakah ada massa,
ikterus, alopesia pectoralis/aksilaris, spider navy, venektasi, caput medusa,
striae, sikatrik, umbilicus (infeksi/hernia), pulsasi aorta (di epigastrium),
darm steifung, darm contour. (Inspeksi dengan berdiri).
8 Melakukan inspeksi terhadap peristaltic dengan membungkuk atau duduk.
AUSKULTASI
9 Melakukan auskultasi sebelum perkusi dan palpasi.
10 Auskultasi periumbilikal (menilai bising usus didengarkan 15-20 detik).
11 Auskultasi Arteri (aorta, renal kanan-kiri, iliaka kanan-kiri).
PERKUSI
12 Perkusi 9 regio abdomen (sebutkan regionya).
13 Perkusi hepar: menilai batas paru-hepar, pekak relatif dan pekak absolut,
mengukur Liver span.
14 Perkusi lien: menilai Traube’s space.
PALPASI
15 Menghangatkan tangan dengan menggosok kedua telapak tangan.
16 Meminta pasien melipat kedua lutut kaki
17 Melakukan palpasi superficial secara menyeluruh 9 regio abdomen
18 Melakukan palpasi hepar: menilai batas, tepi, permukaan, konsistensi,
nyeri tekan/tidak.
19 Melakukan palpasi lien. Bila lien teraba laporkan: garis schuffner (1 – 8),
permukaan, konsistensi, pinggir, nyeri tekan dan diingat adanya incisura
lienalis.
20 Melakukan palpasi aorta abdominalis.

Keterangan :
0 : tidak dilakukan
1 : dilakukan, tetapi salah Purwokerto, ………........ 2015
2 : dilakukan dengan benar tetapi tidak sempurna
3. dilakukan dengan benar dan sempurna Penguji Nilai:
 6. DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN RECTAL TOUCHE

Nama :
NIM :
Nilai
No 0 1 2 3
Aspek Yang Dinilai
1 Menyapa pasien dengan ramah, memperkenalkan diri dan menanyakan
identitas pasien.
2 Menjelaskan dan meminta persetujuan kepada pasien tentang tindakan yang
akan dilakukan.
3 Mintalah pasien mengosongkan kandung kemih.
4 Menjaga privasi pasien (menutup jendela/pintu).
5 Membantu dan mempersilahkan pasien untuk berbaring dengan posisi yang
benar.
6 Meminta pasien untuk menurunkan pakaian dalam (celana), hingga regio
analis terlihat jelas.
7 Mencuci tangan sesuai prosedur dan menggunakan sarung tangan steril.
8 Menggunakan pelumas secukupnya pada tangan kanan.
9 Inspeksi regio analis, perineum dan perianal : menilai adanya kelainan (abses,
luka, hemoroid, sikatrik, fistula, fisura, massa, dll)
10 Meminta pasien tenang, meletakkan ujung jari telunjuk kanan pada anal
orificium dan menekan dengan lembut sampai sfingter relaksasi. Kemudian
memfleksikan ujung jari dan memasukkan jari perlahan-lahan sampai
sebagian besar jari berada di dalam canalis analis.
11 Palpasi daerah canalis analis, menilai adanya kelainan
Pada laki-laki : gunakan prostat di sebelah ventral sebagai titik acuan.
Pada wanita : gunakan serviks uteri di sebelah ventral sebagai titik acuan.
12 Menilai tonus sfingter ani (kekuatannya).
13 Menilai struktur dalam rektum:
Mukosa rektum (licin atau tidak)
14 Jika teraba massa, deskripsikan: lokasi (arah jam), massa di intra atau ekstra
lumen, diameter, konsistensi, permukaan (kasar atau halus), nyeri tekan.
15 Menilai ampula rekti kolaps atau tidak.
16 Pemeriksaan khusus
- Prostat : Menilai ketiga lobus prostate, sulcus mediana, permukaan prostate
(halus atau bernodul), konsistensi (elastis, keras, lembut, fluktuan), bentuk
(bulat, datar), nyeri tekan/tidak, polus superior teraba/tidak, ukuran
(normal, hyperplasia, atropi).
- Uterus dan adneksa : Memeriksa dan nilai kavum Douglas pada forniks
posterior vagina
17 Mengeluarkan jari telunjuk dari rectum, memperhatikan apakah pada sarung
tangan terdapat bekas feses, darah, dan lendir.
18 Membersihkan pasien dengan larutan antiseptik di sekitar regio analis.
19 Cuci tangan yang masih memakai sarung tangan dengan air mengalir
20 Melepas sarung tangan dan meletakkan pada wadah yang disediakan
21 Mencuci tangan sesuai prosedur.
22 Memberitahu pasien bahwa pemeriksaan sudah selesai dan mempersilahkan
pasien untuk duduk di tempat yang sudah disediakan.
TOTAL
Keterangan : Nilai = ( Jumlah/66)x100
0 = tidak dilakukan =………….%
1 = dilakukan tetapi salah
2 = dilakukan dengan benar tetapi tidak sempurna
3 = dilakukan dengan sempurna
 7. PEMERIKSAAN OBSTETRI

NAMA :
NIM :
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
0 1 2
1. Baca catatan medik klien
2. Cuci tangan dan siapkan alat-alat
3. Beri salam, panggil klien dengan namanya
4. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
5 Beri kesempatan bertanya
6. Sebelum melakukan tindakan, anjurkan klien untuk buang air kecil
7. Pastikan privacy klien terjaga, kemudian anjurkan klien untuk melepaskan pakaian luar dan
dalam
8. Persilahkan klien untuk berbaring ditempat tidur dengan satu bantal dibagian kepala, kemudian
tutupi dengan alat tenun bagian tubuh klien yang tidak termasuk area yang akan diperiksa.

9. Melakukan pemeriksaan 4 T ( Tinggi badan, Timbang Berat badan, Suhu, Tekanan darah )
Melakukan manuver leopold I :
10. - Posisi pemeriksa menghadap ke kepala klien

11. - Letakkan kedua belah telapak tangan di bagian fundus uteri klien

12. - Lakukan palpasi dengan menggunakan ujung jari untuk menentukan apa yang ada dibagian
fundus uteri

13. - Tentukan apa yang ada di bagian fundus uteri.

Melakukan pengukuran tinggi fundus uteri :
14 - Letakkan ujung alat ukur (meteran) di batas atas simphisis pubis.

15 - Ukur spanjang garis tengah fundus uteri hingga batas atas mengikuti kurve fundus (atau
tanpa mengikuti fundus bagian atas).

16 - Tentukan tinggi fundus uteri

17 - Hitung perkiraan usia kehamilan dengan menggunakan rumus McDonald’s.
Melakukan manuver leopold II :
18 - Posisi pemeriksa menghadap ke kepala klien
19 - Letakkan kedua belah telapak tangan di kedua sisi abdomen klien.
20 - Pertahankan letak uterus dengan menggunakan tangan yang satu
21 - Gunakan tangan yang lain untuk melakukan palpasi uterus disisi yang lain
22 - Tentukan dimana letak punggung janin
Lakukan manuver leopold III :

23 - Posisi pemeriksa menghadap ke kepala klien.

24 - Dengan menggunakan ibu jari dan 4 jari lainnya pada satu tangan, bagian terbawah
abdomen maternal dicengkeram sedikit di atas symphisis osiss pubis
25 - Anjurkan klien untuk menarik nafas dalam dan menghembuskannya.

26 - Tekan jari tangan ke bawah secara perlahan dan dalam kesekitar bagian presentasi, pada saat
klien menghembuskan nafas.
27 - Tentukan apakah bagian terbawah janin sudah masuk panggul atau belum

Lakukan manuver leopold IV :

28 - Posisi pemeriksa menghadap ke kaki klien

29 - Letakkan kedua belah telapak tangan di sisi kanan kiri abdomen

30 - Gerakkan jari tangan secara perlahan kearah pelvis sambil palpasi menyusuri bagian bawah
janin

31 - Tentukan seberapa jauh bagian bawah janin telah masuk ke dalam rongga panggul dengan
melihat sudut yang dibentuk oleh kedua tangan saat menyususri bagian bawah janin (
konvergen, sejajar atau divergen ).

Deteksi Ruftur Selaput Ketuban ( cukup disebutkan saja )

32 - Dari anamnesis

33 - In spekulo ( dilihat ada tidaknya cairan yang terkumpul di forniks posterior, ada tidaknya
cairan yang keluar dari OUE, dengan tes kertas lakmus  perubahan warna kertas lakmus
menjadi biru
Pemeriksaan Auskultasi DJJ
34 - Stetoskop Laenec diletakkan di punggung bayi sambil agak ditekan
35 - Hitung DJJ pada 5 detik 1, 3 dan 5
Pemeriksaan Kapasitas Panggul
36 - Menentukan Konjugata Diagonalis dan konjugata Vera dari promontorium
37 - Menilai Linea terminalis/inominata
38 - Menilai Kelengkungan sakrum
39 - Menilai Penonjolan Spina Ischiadica
40 - Menilai mobilitas/kelenturan os coxigis
41 Evaluasi pemeriksaan klien dan simpulkan hasil kegiatan
42 Cuci tangan dan catat hasil pemeriksaan leopold di dalam catatan medis

TOTAL SKOR

Keterangan : Nilai = ( Jumlah/66)x100

0 = tidak dilakukan =………….%
1 = dilakukan tetapi salah
2 = dilakukan dengan benar tetapi tidak sempurna
3 = dilakukan dengan sempurna
 8. CHEKLIST KETRAMPILAN KLINIK

PEMERIKSAAN MAMMAE

No Prosedur Score
0 1 2
Persiapan
1 a.Meminta persetujuan penderita dan menjelaskan pemeriksaan yang akan dilakukan.
2 b.Meminta penderita membuka pakaian sebatas pinggang.
3 c.Asepsis (cuci tangan dengan sabun/larutan detol/antiseptis) dan keringkan dengan handuk
kering.
Pemeriksaan fisik payudara
a. Inspeksi :
4 - Kedua lengan di samping badan, inspeksi payudara dan papila mamae.
5 - Kedua lengan di atas kepala, inspeksi payudara dan papila mamae.
6 - Kedua tangan di pinggang, inspeksi payudara dan papila mamae.
7 - Posisi duduk/berdiri dengan membungkukkan badan ke depan, bersandar pada punggung
kursi atau lengan pemeriksa, jika payudara penderita besar atau pendular, inspeksi
payudara dan papila mamae.
b. Palpasi
8 - Penderita berbaring, jika perlu gunakan bantal tipis di bawah punggung.
9 - Palpasi pada setiap kuadran, payudara bagian perifer, kauda aksilaris dan areola mamae,
bandingkan payudara kanan dan kiri. Adakah nodul.
10 - Palpasi papila mamae, tekan papila dan areola mamae sekitar dengan ibu jari dan
telunjuk, perhatikan adakah pengeluaran discharge.
11 - Jika dijumpai discharge, atau riwayat mengeluarkan discharge, coba cari asalnya dengan
menekan areola mamae dengan ibu jari dan telunjuk dan pada sebelah radial sekitar
papila mamae.
Pemeriksaan fisik aksila
a. Inspeksi
12 - Penderita duduk, kedua lengan rikleks di samping badan.
13 - Inspeksi kulit aksila, perhatikan adakah rash, infeksi, ulkus, benjolan.
b. Palpasi
14 - Letakkan jari-jari tangan kanan di bawah aksila kiri, rapatkan untuk mencapai sejauh
mungkin apek fossa aksilaris. Suruh lengan kiri penderita rileks, dan topang lengannya
dengan tangan/lengan kiri pemeriksa.
15 - Tekan jari-jari pemeriksa ke dinding dada, cari nnll grup aksila sentralis, nnll grup aksila
lateral, nnll grup pectoral, nnll grup subskapular, adakah pembesaran nnll, perubahan
konsistensi, bentuk dan adakah nyeri tekan..
16 - Lakukan pula untuk aksila kanan dengan menggunakan tangan kiri pemeriksa.
17 - Palpasi nnll grup supraklavikular dan infraklavikular, adakah pembesaran nnll, perubahan
konsistensi, bentuk dan adakah nyeri tekan, bandingkan kanan dan kiri.
18 Pemeriksaan selesai, penderita dipersilakan mengenakan pakaian kembali dan duduk di kursi
yang telah disediakan.
19 Asepsis (cuci tangan dengan sabun/larutan detol/antiseptis) dan keringkan dengan handuk
kering.
TOTAL SKOR

Keterangan
0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan dengan baik
2 = dilakukan dengan sempurna purwokerto,

Penilaian = jumlah skor / 38 X100 penguji

( ..............................)
 9. PEMERIKSAAN FISIK NEONATUS
Penilaian Keterampilan Pemeriksaan Fisik Neonatus

Nama :
NIM :

Nilai
No 0 1 2 3
Aspek Yang Dinilai
1. Menyapa pasien dengan ramah, memperkenalkan diri dan menanyakan identitas pada pasien
/ orang tua pasien
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur

3. Mempersilahkan pasien berbaring pada meja pemeriksaan

4. Mencuci tangan (sesuai WHO, 2005)

5. Melakukan pemeriksaan umum pasien
1. KU : kesadaran ; tangis kuat /lemah, kulit : anemis/sianosis/ikterik/kemerahan, Keadaan
Gizi : pernapasan spontan teratur/cepat dan dalam, tanda prematuritas : kulit tipis transparan,
pembuluh darah terlihat, kulit keriput, lanugo banyak, payudara belum tampak
2. Tanda vital
6. Melakukan pemeriksaan kepala :anencephal, mesochepal,ubun – ubun
cembung/cekung/datar
Melakukan Pemeriksaan muka : hipertelorisme,mongoloid,facies cholerica

7. Melakukan pemeriksaan mata: conjungtiva anemis/tidak,sklera ikterik/tidak,mata cekung

atau tidak,air mata ada/tidak,discharge,edem,palpebra normal/tidak
8. Melakukan pemeriksaan hidung : nafas cuping hidung,discharge
9. Melakukan pemeriksaan mulut : sianosis,basah/kering,mukosa bucal
10. Melakukan pemeriksaan telinga : low set ear, discharge, tulang rawan sempurna
11. Melakukan pemeriksaan leher : Melakukan pemeriksaan kelenjar getah bening leher;
12. Melakukan pemeriksaan thorak (inspeksi, perkusi, palpasi, auskultasi)
Pemeriksaan paru : (dilakukan)
1. inspeksi : ada retraksi intercostal/tidak
2. perkusi : sonor diseluruh lapang paru
3. palpasi : vocal fremitus kanan = kiri
4. auskultasi : suara dasar,tidak ada suara tambahan ronkhi/wheezing
(auskultasi dilakukan dari depan dan belakang)
pemeriksaan jantung
SJ I – II N, tidak ada suara bising/galop
Melakukan pemeriksaan kelenjar getah bening axila
13. Melakukan pemeriksaan abdomen:
1. inspeksi : datar,cembung,ada venektasi atau tidak
2. Auskultasi : Bising Usus meningkat/tidak
3. Perkusi : tympani diseluruh lapang abdomen
4. Palpasi :nyeri tekan ada/tidak

14. Melakukan pemeriksaan ekstremitas: akral dingin/hangat,capilary reffil, sianosis

15. Melakukan pemeriksaan genitalia : jenis kelamin wanita atau pria, testis +/+

16. Melakukan pemeriksaan anus : anus ada/tidak, dalam batas normal

17. Pemeriksaanrefleks primitif: R moro, R menghisap, R palmar, R plantar

18. Cuci tangan dan dokumentasikan hasil pemeriksaan

TOTAL
Keterangan :
0=tidak dilakukan
1=dilakukan tapi salah Purwokerto, …………………….
2=dilakukan tetapi kurang sempurna Penguji
3=dilakukan dengan sempurna
Nilai = ( Jumlah/57) x 100% ......................................

= ……
 10. CHECKLIST PENILAIAN

KETERAMPILAN PENGUKURAN ANTROPOMETRI ANAK

Nama :
Nim :

NO. ASPEK PENILAIAN NILAI

1 Menyampaikan salam 1 2 3
2 Memperkenalkan diri
3 Mencatat nama, kelamin dan umur (tanggal lahir) anak
4 Menjelaskan cara dan tujuan pengukuran :
 berat badan,
 panjang (tinggi badan)
 lingkar kepala

PENGUKURAN BERAT BADAN

5. Memilih dengan benar alat yag akan dipakai
6. Memastikan jarum penunjuk skala pengukuran pada angka 0
7 Memastikan anak memakai pakaian minimal dan tanpa alas kaki
8 Memposisikan anak secara benar di atas timbangan
9 Membaca dengan benar skala yang ditunjukkan oleh jarum pada
timbangan
10 Mencatat hasil pengukuran

PENGUKURAN PANJANG / TINGGI BADAN

11 Memilih dengan benar alat yang akan dipakai
12 Memastikan anak tidak memakai topi dan alas kaki
13 Memposisikan anak secara benar
 Anak berdiri tegak, kepala dalam posisi horisontal, kedua kaki
dirapatkan, lutut lurus, dan tumit, bokong, serta bahu
menempel pada dinding atau permukaan vertikal stadiometer
atau anthropometer.
 Papan di bagian kepala yang dapat bergerak (movable
headboard) diturunkan perlahan hingga menyentuh ujung
kepala.
14 Membaca skala dengan benar, tinggi badan dicatat saat anak inspirasi
maksimal dan posisi mata pemeriksa paralel dengan papan kepala.
15 Mencatat hasil pengukuran hingga milimeter terdekat

MENGHITUNG BMI/ IMT DENGAN KALKULATOR

16 Tentukan BMI dengan menggunakan kalkulator
BB (kg)
BMI (IMT) = -------------
[TB ]2 (cm2)
17 Memasukkan nilai BMI ke dalam kurva yang sesuai menurut kelamin.
PENGUKURAN LINGKARAN KEPALA BAYI / ANAK
NO 1 2 3
18 Memilih dengan benar alat yang akan dipakai
19 Meletakkan bayi / anak pada posisi yang benar
20 Meletakkan pita pengukur dengan erat melingkar di kepala
pasienmelalui bagian yang paling menonjol (protuberantia occipitalis)
dan
dahi (glabella).
21 Mencatat hasil pengukuran hingga milimeter terdekat

INTERPRETASI HASIL PENGUKURAN

22 Memasukkan semua hasil pengukuran ke dalam kurva yang sesuai
menurut kelamin dan umur untuk : berat badan, panjang / tinggi
badan, lingkar kepala .
23 Menilai hasil pengukuran berat badan, panjang / tinggi badan, lingkar
kepala berdasarkan standar dan menyebutkan hasilnya : “normal” atau
 “tidak normal”.
24 Dapat menjelaskan hasil yang tidak normal ( berdasarkan klasifikasi hasil
pemeriksaan )
25 Menyampaikan salam
TOTAL SKOR
Keterangan :
Checklist no. 1 dan 2 : Purwokerto , ……………
1 = Tidak dilakukan
2 = Dilakukan
 Checklist no. 3 – 24 :
1. = tidak dilakukan
2. = dilakukan tidak sempurna
3. = dilakukan dengan sempurna
Nilai = skor total X 100
 11. PENILAIAN KETERAMPILAN PEMERIKSAAN FISIK ANAK
Nama :
NIM :
Nilai
No 0 1 2 3
Aspek Yang Dinilai
1. Menyapa pasien dengan ramah, memperkenalkan diri dan menanyakan identitas pada pasien
/ orang tua pasien
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur
3. Mempersilahkan pasien berbaring pada meja pemeriksaan
4. Mencuci tangan (sesuai WHO, 2005)
5. Melakukan pemeriksaan umum pasien
1. KU : kesadaran, kulit : anemis/ sianosis/ ikterik/ kemerahan, keadaan gizi, pernapasan
spontan teratur / cepat dan dalam
2. Tanda vital
7. Melakukan pemeriksaan kepala : mesochepal,ubun – ubun cembung/cekung/normal
Melakukan Pemeriksaan muka : hipertelorisme,mongoloid,facies cholerica
Melakukan pemeriksaan kelenjar getah bening kepala
8. Melakukan pemeriksaan mata: conjungtiva anemis/tidak,sklera ikterik/tidak,mata cekung
atau tidak,air mata ada/tidak,discharge,edem,palpebra normal/tidak
9. Melakukan pemeriksaan hidung : nafas cuping hidung,discharge
10. Melakukan pemeriksaan mulut : sianosis,basah/kering,mukosa bucal
11. Pemeriksaan tenggorok : faring hiperemis/tidak,tonsil membesar/tidak
(menggunakan spatel tongue dan pen light)
12. Melakukan pemeriksaan telinga : low set ear, discharge
13 Melakukan pemeriksaan leher : simetris/ tidak, Melakukan pemeriksaan kelenjar getah
bening leher; JVP meningkat/tidak
. 14 Melakukan pemeriksaan thorak (inspeksi, perkusi, palpasi, auskultasi)
Pemeriksaan paru : (dilakukan)
5. inspeksi : ada retraksi intercostal/tidak
6. perkusi : sonor diseluruh lapang paru
7. palpasi : vocal fremitus kanan = kiri
8. auskultasi : suara dasar,tidak ada suara tambahan ronkhi/wheezing (auskultasi
dilakukan dari depan dan belakang)
pemeriksaan jantung
1. inspeksi : posisi ictus cordis,ictus cordis tampak atau tidak
2. palpasi : ictus cordis teraba di SIC 4/5, kuat angkat/tidak
3. perkusi : dari axilaris anterior ke arah medial
4. auskultasi : S I-II normal, suara tambahan (-)
Melakukan pemeriksaan kelenjar getah bening axila
15.. Melakukan pemeriksaan abdomen:
12. Auskultasi : Bising Usus meningkat/tidak
13. inspeksi : datar,cembung,ada venektasi atau tidak
14. Perkusi : tympani diseluruh lapang abdomen
15. Palpasi :nyeri tekan ada/tidak, perabaan hepar dan lien
Pemeriksaan hepar :
metode Blank Hart: 1.dari umbilikus ke processus xiphoidues dan dari umbilikus ke angulus
costae
Pemeriksaan limfa : schuffner: Tarik garis sias dekstra ke 1/3 medial costae terakhir sinistra
melewati umbilicus, dibagi 8 bagian.Normal tidak teraba
Melakukan pemeriksaan kelenjar getah bening inguinal
16. Melakukan pemeriksaan ekstremitas: akral dingin/hangat,capilary reffil, sianosis
17. Melakukan pemeriksaan genitalia : jenis kelamin wanita atau pria, testis
18. Melakukan pemeriksaan anus : anus ada/tidak, dalam batas normal
19. Cuci tangan dan dokumentasikan hasil pemeriksaan
TOTAL
Keterangan :
0=tidak dilakukan
1=dilakukan tapi salah Purwokerto, …………………….
2=dilakukan tetapi kurang sempurna Penguji
3=dilakukan dengan sempurna
Nilai = ( Jumlah/57) x 100% ......................................

= ……
 12. PENILAIAN KETERAMPILAN PEMERIKSAAN FISIK PARU

No Nilai
Aspek Yang Dinilai
0 1 2
1 Memperkenalkan diri dan menyapa pasien
2 Memberi penjelasan prosedur pemeriksaan yang akan dilakukan dan meminta
persetujuan pasien
3 Meminta pasien untuk membuka pakaian seperlunya dan berbaring terlentang
4 Menjaga privasi pasien
5 Melakukan cuci tangan 6 langkah WHO
6 Pemeriksa berdiri di sebelah kanan pasien
7 Memperhatikan dan menghitung frekuensi serta irama pernafasan
8 Melakukan inspeksi dari sisi anterior
9 Melakukan palpasi, untuk mengamati gerakan dinding dada
10 Membandingkan fremitus paru kanan dan kiri dengan meletakkan kedua
telapak tangan pada punggung penderita dan meminta penderita untuk
mengucapkan kata atau kalimat yang menimbulkan penjalaran getaran suara
pada dinding toraks, seperti “sembilan puluh sembilan” (atas, tengah, bawah)
11 Melakukan perkusi pada isthmus Kronig, untuk mengetahui apex pulmonum.
Perkusi dilakukan pada supraclavicula, dimulai dari sisi lateral (pundak) ke
medial sampai terdengar suara sonor (diberi tanda), kemudian dari medial
(leher) ke lateral sampai terdengar suara sonor (diberi tanda). Isthmus Kronig
adalah area yang berada di antara ke-2 tanda tersebut.
12 Melakukan perkusi secara sistematis dari atas ke bawah, membandingkan kiri
dan kanan
13 Melakukan perkusi untuk menentukan batas paru – jantung
14 Melakukan perkusi untuk menentukan batas paru – hepar
15 Melakukan perkusi untuk menentukan peranjakan paru
16 Melakukan auskultasi secara sistematis dari atas ke bawah, depan dan
belakang, membandingkan kanan dan kiri. Auskultasi dilakukan masing-
masing pada satu siklus pernafasan (inspirasi-ekspirasi).
17 Meminta pasien untuk duduk
18 Melakukan inspeksi dari sisi posterior
19 Melakukan palpasi, untuk mengamati gerakan dinding dada
20 Membandingkan fremitus paru kanan dan kiri dengan meletakkan kedua
telapak tangan pada punggung penderita dan meminta penderita untuk
mengucapkan kata atau kalimat yang menimbulkan penjalaran getaran suara
pada dinding toraks, seperti “sembilan puluh sembilan” (atas, tengah, bawah)
21 Melakukan perkusi secara sistematis dari atas ke bawah, membandingkan kiri
dan kanan. Perkusi dilakukan di paravertebra, pada sela iga yang tertutup os
scapula.
22 Melakukan perkusi untuk menentukan batas paru – hepar
23 Melakukan perkusi untuk menentukan batas paru – ginjal
24 Melakukan auskultasi secara sistematis dari atas ke bawah, depan dan
belakang, membandingkan kanan dan kiri. Auskultasi dilakukan masing-
masing pada satu siklus pernafasan (inspirasi-ekspirasi).
25 Membereskan alat dan mencuci tangan
 26 Mencatat hasil pemeriksaan dan menyampaikan hasil pemeriksaan kepada
pasien
Jumlah

Keterangan :
0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan tetapi kurang sempurna
2 = dilakukan dengan sempurna
Nilai = ( Jumlah/52) x 100%
= ……