KARTU PENDAFTARAN SSCN 2019

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kota Tasikmalaya

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 41000094006527023
No. Identitas KTP : 3207256004900001

KTP IJAZAH
Nama : NOVITA LESTARI RAHMAT NOVITA LESTARI RAHMAT

Tempat / Tanggal Lahir : CIAMIS / 20-04-1990 CIAMIS / 20-04-1990

Jenis Kelamin : Wanita

Institusi Pendidikan : SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAKTI TUNAS HUSADA TASIKMALAYA

Akreditasi :B Program Studi: B

Kualifikasi Pendidikan : D-III ANALIS KESEHATAN

No. Ijazah / Tahun Lulus : 043244.201.0339 / 2012
Formasi Jabatan : PELAKSANA/TERAMPIL - PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN (RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH Dr. SOEKARDJO) [ ]

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 12-11-2019 / 14:33:26

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

1 Pas Foto (3 x 4) terbaru dengan latar belakang merah [ ]

Scan Fotokopi Sertifikat Akreditasi Perguruan tinggi dan/atau Program Studi dari BAN-PT dan/atau Pusdiknakes/LAM-
2 [ ]
PTKes pada saat kelulusan, dan khusus bagi pelamar penyandang disabilitas yang akan melamar pada formasi umum
(yang dapat disi pelamar penyandang disabilitas) harus melampirkan Scan Asli dokumen/surat keterangan resmi yang
berlaku dari dokter rumah sakit pemerintah/puskesmas yang menyatakan jenis dan derajat kedisabilitasannya digabung
dalam 1 file PDF
Scan Ijazah Asli, disertai scan STR (Surat Tanda Registrasi) asli yang linear khusus bagi pelamar formasi jabatan tenaga
3 [ ]
kesehatan atau scan Sertifikat Pendidik asli khusus bagi pelamar formasi jabatan Tenaga guru yang telah memiliki sertifikasi
pendidik sesuai dengan jabatan guru yang dilamar (linier) yang dikeluarkan oleh KEMENDIKBUD / KEMENRISTEKDIKTI /
KEMENAG, dibuat dalam 1 (satu) file PDF
Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik Asli atau Surat Keterangan pengganti KTP elektronik Asli yang dikeluarkan
4 [ ]
oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil setempat yang masih berlaku

5 Scan Transkrip Nilai Asli, apabila lebih dari satu halaman maka dibuat dalam satu file PDF [ ]
Pemerintah Kota Tasikmalaya

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 41000094006527023
No. Identitas KTP : 3207256004900001

KTP IJAZAH
Nama : NOVITA LESTARI RAHMAT NOVITA LESTARI RAHMAT

Tempat / Tanggal Lahir : CIAMIS / 20-04-1990 CIAMIS / 20-04-1990

Jenis Kelamin : Wanita

Institusi Pendidikan : SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAKTI TUNAS HUSADA TASIKMALAYA

Akreditasi :B Program Studi: B

Kualifikasi Pendidikan : D-III ANALIS KESEHATAN

No. Ijazah / Tahun Lulus : 043244.201.0339 / 2012
Formasi Jabatan : PELAKSANA/TERAMPIL - PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN (RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH Dr. SOEKARDJO) [ ]

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 12-11-2019 / 14:33:26

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

6 Surat Lamaran ditulis tangan yang ditujukan ke Wali Kota (contoh lamaran ada di pengumuman) [ ]
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Berkas, Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCN 2019

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kota Tasikmalaya

Nomor Registrasi 41000094006527023

Nama NOVITA LESTARI RAHMAT
Jabatan PELAKSANA/TERAMPIL - PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN (RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.
SOEKARDJO) [ ]