American Journal of

Experimental and Clinical Research

Am J Exp Clin Res 2016;3(3):170-174

Original Article
HELLP Syndrome suatu bentuk preeklampsia yang berat:
Sebuah studi perbandingan parameter klinis dan laboratorial

Campos A, Goncalves A, Massa A, Amaral P, Silva P, Aguilar S

1
Obstetric Department, Maternal Fetal Unit, Nova Doctoral Medical School, Lisbon, Portugal

Abstrak. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan hasil klinis,
laboratorium, maternal dan perinatal antara HELLP Syndrome dan Preeclampsia
berat. Sebuah penelitian observasional membandingkan wanita dengan HELLP
Syndrome (n = 71) dan wanita dengan preeklampsia berat (n = 253). Para penulis
menganalisis perjalanan awal dari patologi dan hasil pada kedua kelompok.
Sindrom HELLP terjadi pada 28% dari semua kasus dan lebih sering pada usia
kehamilan sebelum 32 minggu (n = 39 - 55%) dari pada preeklamsia berat (n =
108 - 42%), dengan lebih banyak bayi yang baru lahir berbobot < 1500 gr (27 -
38,6% vs 65 - 25,6%; p = 0,036). Trombositopenia < 100 000/μL (aOR, 2.14;
95% CI, 1.49 - 3.06) dan LDH > 1 000 UI/L (AOR: 5.17; 95% CI 2.19 - 12.16)
merupakan faktor risiko untuk HELLP. Morbiditas ibu (eklampsia, dan gagal
ginjal akut) serupa pada kedua kelompok; delapan bayi lahir mati (6 pada
preeklampsia berat dan 2 pada sindrom HELLP). Tidak ada kematian ibu. Sebagai
kesimpulan, dalam penelitian ini penulis menegaskan bahwa sindrom HELLP
adalah bentuk preeklamsia berat dengan presentasi sebelumnya pada kehamilan,
temuan laboratorial yang paling buruk dan lebih banyak tingkat prematuritas.

Kata kunci: Preeklampsia, trombositopenia, morbiditas ibu dan perinatal, sindrom

HELLP

1
Pengantar
Meskipun menjadi penyebab utama morbiditas dan mortalitas ibu dan
perinatal yang besar, bahkan di negara-negara maju, preeklamsia hanya terjadi
[1]
pada 2 hingga 8% dari semua kehamilan . prevalensi yang lebih tinggi pada
nulipara dan dan merupakan masalah untuk ibu, ditandai dengan hipertensi arteri
dengan proteinuria, dan sindrom janin, dengan hambatan pertumbuhan janin dan
pengurangan cairan ketuban. Ini mungkin memiliki beberapa manifestasi sistemik,
derajat keparahan dan onset dini yang baik dengan morbiditas ibu dan janin, atau
awitan lambat, jangka pendek, dengan sedikit keparahan dan mengurangi
gangguan janin.
Preeklamsia ditandai oleh hipertensi (tekanan darah sistolik dan diastolik ≥
140 dan 90 mmHg, dalam dua kali pengukuran, dengan jarak pengukuran 4 jam)
dan proteinuria (ekskresi protein ≥ 300 mg dalam urin 24 jam, atau dipstick ≥ 1+),
yang timbul setelah 20 minggu kehamilan pada wanita yang sebelumnya
normotensi [1].
Analisis proses fisio-patologis menunjukkan bahwa asal-usulnya terkait
dengan proses imunologi yang terkait dengan plasenta yang rusak dan tidak cukup
[1,2]
. Meskipun asal-usul masalah plasenta sebagian besar diterima, faktor
predisposisi ibu atau janin juga dipertimbangkan ketika terdapat onset awal atau
tingkat keparahan yang tinggi. [3].
Sindrom HELLP ditandai dengan hemolisis mikroangipati, peningkatan
enzim hati dan trombositopenia pada individual pada tahun 1982 oleh Weinstein
dan dianggap sebagai bentuk preeklamsia berat, yang terjadi pada 0,5% - 0,9%
dari semua kehamilan dengan komplikasi 10% - 20% dari kasus preeklampsia
berat [4-6]. Beberapa masalah dan aspek klinis mungkin mirip dengan preeklamsia,
pada sindrom HELLP tekanan darah bisa normal, proteinuria tidak selalu ada dan
terdapat tanda inflamasi [6-8].
Karakteristik tambahan sindrom HELLP termasuk aktivasi trombosit dan
koagulasi yang lebih tinggi, trombositopenia, gangguan koagulasi, dan adanya
[8]
koagulasi intravaskular diseminata (DIC) . Klasifikasi Tennessee
2
mendefinisikan sindrom HELLP sebagai penyakit dengan karakteristik adanya
hemolisis, dengan total dehidrogenase laktat serum lebih > 600 IU/L, serum
[6]
aminotransferase > 70 IU/L dan trombosit < 100 000/μL . Klasifikasi
Mississippi mengusulkan adanya kategori sesuai dengan jumlah trombosit :
derajat 1 : trombosit < 50 000/μL, derajat 2 : trombosit < 100 000/μL dan derajat 3
trombosit > 150 000/μL [9].
Hemolisis adalah temuan utama dari sindrom HELLP dan dapat dinyatakan
dengan peningkatan serum dehidrogenase laktat (LDH), anemia dengan adanya
schistocytes (sel darah merah yang telah terfragmentasi oleh bagian melalui
pembuluh kecil yang rusak) dalam apusan perifer dan konsentrasi haptoglobin
yang rendah. Peningkatan kedua aspartat aminotrans-ferase (AST) dan alanine
aminotransferase (ALT) terutama karena lesi pada hati. Jumlah trombosit yang
rendah (trombositopenia) disebabkan oleh adanya konsumsi platelet yang lebih
tinggi dimana platelet melekat pada sel-sel endotel dengan masa hidup yang
rendah [9,10].
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang
dapat membedakan preeklampsia dengan sindrom HELLP. Kita menganalisis
awal atau akhir dari penyakit, berdasarkan gambaran klinis dan temuan
laboratorium dan morbiditas ibu dan janin.

Bahan dan metode

Kami meninjau rekam medis wanita yang didiagnosis dengan preeklamsia
berat atau sindrom HELLP antara 1 Januari 2008 sampai 31 Desember 2013 di
pusat perawatan perinatal di Lisbon, Portugal.
Data sosio-demografi, klinis dan laboratoriaum kemudian dianalisis.
Klasifikasi kriteria untuk diagnosis preeklampsia didefinisikan sesuai dengan
pedoman International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy
(ISSHP) [11] dan dari American College of Obstetrics dan Ginekologi (ACOG) [12].
Berdasarkan kriteria ACOG (2013) kami mengklasifikasi preeklamsia berat
sebagai tekanan sistolik arteri (SAP) > 160 mmHg dan tekanan diastolik arteri
(DAP) > 110 mmHg dengan jarak pengukuran 4 jam dengan penemuan: gangguan
3
fungsi hati yang ditunjukkan oleh peningkatan konsentrasi enzim hati yang tidak
normal, proteinuria yang signifikan (≥300 mg/dL) dalam 24 jam, nyeri
epigastrium, sakit kepala atau gangguan penglihatan, nilai konsentrasi kreatinin
serum > 1.1 mg/dL atau edema paru. Kompensasi janin disebabkan insufisiensi
plasenta ibu ditampilkan sebagai pembatasan pertumbuhan janin, oligo-
hidramnion, gangguan Doppler velocimetry dengan aliran diastolik akhir yang
tidak ada atau aliran balik arteri umbilikalis atau pembuluh janin lainnya yang
ditemukan sebelum usia kehamilan 34 minggu, preeklampsia diklasifikasikan
sebagai onset dini dan pada akhir serangan setelah 34 minggu. Bersadarkan
kriteria ACOG kami mendefinisikan keterlambatan pertumbuhn janin sebagai
perkiraan pertumbuhan janin berdasarkan USG < 10 th persentil atau lingkar perut
[12]
< 10 persentil untuk usia kehamilan tertentu . Kami mendefinisikan bayi berat
lahir rendah sebagai berat badan bayi yang baru lahir lebih rendah dari 2.500 gr
dan berat lahir sangat rendah sebagai berat badan bayi yang baru lahir < 1,500 gr.
Manajemen selama kehamilan terdiri dari pengobatan simtomatik,
stabilisasi kondisi ibu, dan akhirnya terminasi kehamilan ketika risiko kelanjutan
kehamilan melebihi manfaatnya untuk ibu atau janin.
[10,13,14]
Kriteria Mississippi digunakan untuk klasifikasi sindrom HELLP ,
dengan pembagian kategori 'sesuai dengan jumlah trombosit, gangguan fungsi hati
(AST atau ALT) dan dehidrogenase laktat (LDH) selalu < 600 IU/L. Dengan usia
kehamilan sebelum atau setelah 34 minggu.
Untuk evaluasi lengkap, parameter klinis dan laboratorium dikaitkan dengan
penilaian ultra-sonografi dari pertumbuhan janin dan Doppler velocimetry uterine,
umbilical dan middle arteri cerebral dan duktus venosus untuk menilai adaptasi
janin terhadap perfusi plasenta yang tidak memadai.
Kami menggunakan terapi anti-hipertensi untuk menstabilkan hipertensi ibu
dan untuk mencegah serebrovaskular ketika tekanan arteri > dari 160/100 mmHg
atau dengan nilai lebih rendah yang disertai dengan gejala sakit kepala atau nyeri
epigastrium. Magnesium Sulfat digunakan untuk profilaksis kejang. Ketika usia
kehamilan kurang dari 34 minggu 6 hari, digunakan terapi kortikosteroid antenatal
untuk pematangan paru-paru janin.
4
 Ketika jumlah trombosit ibu < 80.000/μL kami memulai terapi
kortikosteroid, sesuai dengan protokol Missi-ssippi [10].
Data tersebut dimasukan dalam informasi database. Untuk membandingkan
variabel kategori antara kelompok studi, digunakan ekstensi atau tes Qui-square
untuk uji Fisher; untuk menganalisis variabel kontinu digunakan tes non-
parametrik dari Mann-Whitney. Analisis univariat digunakan untuk menilai
perbedaan dalam demografi dasar dan karakteristik kehamilan dan hasil antara 2
kelompok. Odds ratio tidak disesuaikan (OR) dengan 95% confidence intervals
(CIs) dihitung untuk mengukur risiko preeklampsia berat dan sindrom HELLP.
Regresi logistik multivariat digunakan untuk menghitung adjusted odds ratios
(aORs) dan interval kepercayaan 95% (95% CI) untuk hasil sindrom HELLP.
Semua analisis statistik dilakukan dengan Statistical Package for Social Sciences
(SPSS) versi 20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). Tes dengan nilai probabilitas α <0,05
dianggap signifikan.

Hasil
Pada periode penelitian, total 33620 pengiriman sampel, terjadi 324 kasus
preeklamsia berat, dengan prevalensi 0,9%. Menurut diagnosis klinis dan
parameter laboratorium terdapat 253 kasus preeclampsia berat sementara sindrom
HELLP pada 71 kasus, dengan prevalensi 28% di antara semua kasus preeklamsia
berat dan 0,2% di antara semua pengiriman.
Rata-rata usia ibu sama pada kedua kelompok (30,5 tahun pada
preeklampsia berat dan 31,3 tahun di Sindrom HELLP) (p = 0,65); sekitar 30,9%
dari wanita lebih tua (35 tahun) pada preeklamsia berat dan 33,3% wanita tua
pada Sindrom HELLP (p = 0,69). Sebagian besar wanita nulipara (68,6% pada
preeklampsia dan 68,3% pada HELLP sindrom), tanpa perbedaan antara kedua
kelompok (hal = 0,60). Riwayat hipertensi lebih sering terjadi pada kelompok
preeklamsia (aOR, 1.12; CI, 1.01-1.25); tidak ada perbedaan dalam etnis dan
indeks massa tubuh (BMI) (Tabel 1). Usia kehamilan saat diagnosis sama pada
5
kedua kelompok (33 minggu); tidak ditemukan perbedaan aliran doppler
velocimetry (p = 0,34) atau hambatan pertumbuhan janin (p = 0,29) (Tabel 1).
Klasifikasi klinis dan perbedaan preeklamsia berat dan sindrom HELLP
didasarkan pada hasil tes laboratorium : peningkatan aspartat aminotransferase
(AST) (p < 0,001), peningkatan alanin aminotransferase (ALT) (p < 0,001),
dehidrogenase laktat (LDH) > 1 000 UI/L (p < 0,001) dan jumlah trombosit < 100
000/μL (hal < 001). Sindrom HELLP grade 1 atau 2 menurut kriteria Mississippi
ketika jumlah trombosit < 100 000/μL (41% kasus HELLP) atau < 50 000/μL
(24% dari Kasus HELLP) (Tabel 2). Tidak ada perbedaan hasil laboratorium
lainnya, seperti hemoglobin (p = 0,4), hematokrit (p = 0,57), asam urat (p = 0,37)
atau proteinuria (p = 0,84), tetapi haptoglobin <20 g/L secara signifikan lebih
banyak sering dalam sindrom HELLP (p = 0,04) (Tabel 2).
Onset dini penyakit (< 34 minggu) lebih banyak dalam kasus sindrom
HELLP (55% vs 42%). Dibandingkan dengan kasus onset lambat, tekanan arteri
lebih tinggi ketika penyakit timbul sebelum usia kehamilan 34 minggu, dengan
kebutuhan yang lebih tinggi untuk obat anti hipertensi (p = 0,002). Pembatasan
pertumbuhan janin lebih sering (p < 0,001) serta indeks doppler pulsasi tinggi (IP)
velocimetry (p <.001) (Tabel 3).
Berat rata-rata yang baru lahir sama antara preeklamsia dan HELLP (2027
gr vs 1861 gr) (p = 0,104), meskipun kelompok sindrom HELLP memiliki lebih
banyak bayi baru lahir di bawah 1500 gr (OR 1,82; CI, 1,10-3,18) (p = 0,036)
(Tabel 4).
Glukokortikoid antenatal untuk pematangan paru janin digunakan dalam
94% preeklampsia dan 92% kasus sindrom HELLP (Tabel 1). Kortikosteroid
diberikan untuk ibu dengan trombositopenia pada 50% kasus sindrom HELLP dan
5,2% kasus preeklamsia (p > 0,001) (Tabel 1). Tidak ditemukan perbedaan hasil
kehamilan atau morbiditas bayi baru lahir pada kasus preeklamsia berat maupun
sindrom HELLP grade 3 (Tabel 3). Ada 6 bayi lahir mati (2,5%) pada
preeklampsia dan 2 (3,3%) pada sindrom HELLP. Tiga terjadi antara 31 dan 35
minggu setelah solusio plasenta; lima terjadi antara 24 dan 26 minggu dengan
pembatasan pertumbuhan dan berat janin (tabel 4). Setelah menggunakan regresi
6
logistik multivariat kami mengidentifikasi trombositopenia < 100 000/μL (aOR:
2.14; p <.01) dan ALT > 1000 UI/L (aOR: 5.17; p <.001) sebagai faktor
mempengaruhi diagnosis sindrom HELLP (tabel 5).

Diskusi
Dalam studi perbandingan ini, kami mencoba mengidentifikasi karakteristik
sindrom HELLP. Di masa belajar, dalam total 33 620 pengiriman, 324 kasus
hipertensi diverifikasi, dengan prevalensi 0,9%. Prevalensi sindrom HELLP
adalah 0,2% dan 27% kasus preeklamsia berat, hasil serupa dengan penelitian lain
[10,12,13]
. Kami tidak menemukan adanya perbedaan dalam aspek sosio-demografi
atau dalam paritas, berbeda dengan penelitian lain, di mana multipara dan usia ibu
[6]
lanjut usia lebih sering terjadi pada HELLP sindrom . Hasil ini mungkin terkait
dengan prevalensi nulliparity yang lebih besar pada wanita dengan usia lanjut dan
dengan pengurangan representasi wanita multipara, yang mungkin merupakan
ekspresi penundaan usia subur. Riwayat penyakit hipertensi lebih sering pada
kasus preeklamsia berat dari pada di sindrom HELLP. Nilai tekanan arteri lebih
besar, dengan kebutuhan obat anti hipertensi yang lebih tinggi kasus
preeklampsia, yang juga ada dalam penelitian lain [6,8,14,15].
Onset penyakit, dan kelahiran berat badan sangat rendah yang lebih sering
pada sindrom HELLP mendukung gambaran klinis yang lebih parah dalam kasus
[8,15]
ini, yang mirip dengan laporan lain . Kehamilan sebelum 34 minggu lebih
sering terjadi pada preeklampsia berat dari pada dalam sindrom HELLP. Namun
dalam 92% kasus sindrom HELLP, kortikosteroid antenatal digunakan untuk
pematangan paru-paru janin.
Dexamethasone digunakan pada trombositopenia sedang dan berat, menurut
[14]
protokol Mississippi untuk pemulihan ibu yang lebih cepat . Terjadi
peningkatan jumlah trombosit, sehingga tidak hanya mengurangi anestesi
epidural, tetapi juga pengurangan kebutuhan transfusi.
Klasifikasi Mississippi mengusulkan pembagian derajat menurut jumlah
trombosit. Derajat 3 dengan hitung trombosit < 150 000/μL sangat mirip dengan
kasus preeklampsia berat, jika dibandingkan dengan klinis dan hasil laboratorium.
7
 Onset dini dan mendadak, peningkatan enzim hati dan trombositopenia
adalah karakteristik keparahan sindrom HELLP.
Dalam penelitian ini, trombositopenia < 100 000/μL, dan peningkatan tes
fungsi hati adalah identifikasi faktor dari sindrom HELLP. Ketika analisis
multivariat dilakukan, trombositopenia < 100 000/μL dan dehidrogenase laktat >
1000 UI/L, adalah faktor risiko signifikan untuk sindrom HELLP.

8
 REFERENCES

1. Sibai B, Dekker G, Kupferminc M. Pre-eclampsia. Lancet 365: 785-99, 2005.

2. Redman CW, Sacks GP, Sargent IL. Preeclampsia: an excessive maternal
inflammatory response to pregnancy. Am J Obstet. Gynecol 180: 499-506,
1999.
3. Savvidou MD, Hingorani AD, Tsikas D, Frolich JC, Vallance P, Nicolaides
KH. Endothelial dysfunction and raised plasma concentrations of asymmetric
dimethyl-arginine in pregnant women who subsequently develop pre-
eclampsia. Lancet 361: 1511-1517, 2003.
4. Weinstein L. Syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low
platelet count: a severe consequence of hypertension in pregnancy. Am J
Obstet. Gynecol 142: 159-167, 1982.
5. Sibai BM, Taslimi MM, el-Nazer A, Amon E, Mabie BC, Ryan GM.
Maternal-perinatal outcome associated with the syndrome of hemolysis,
elevated liver enzymes, and low platelets in severe preeclampsia-eclampsia.
Am J Obstet. Gynecol 155: 501-509, 1986.
6. Barton JR, Sibai BM: Diagnosis and management of hemolysis, elevated liver
enzymes, and low platelets syndrome. Clin. Perinatol 31: 807-833, 2004.
7. Dadelszen P, Payne B, Li J, Ansermino JM, et al.
Prediction of adverse maternal outcomes in pre-eclampsia: development and
validation of the fullPIERS model. Lancet 377: 219-227, 2011.
8. Haram K, Svendsen E, Abildgaard U. The HELLP syndrome: clinical issues
and management. A Review. BMC Pregnancy Childbirth 9: 8, 2009.
9. Martin JN. Milestones in the quest for best management of patients with
HELLP syndrome (microangiopathic hemolytic anemia, hepatic dysfunction,
thrombocytopenia). Int J Gynecol Obstet 121: 202-207, 2013
10. Abildgaard U, Heimdal K. Pathogenesis of the syndrome of hemolysis,
elevated liver enzymes, and low platelet count (HELLP): a review. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol 166: 117-123, 2013

9
11. Report of the National High Blood Pressure Education Program.Working
group report on high blood pressure in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 183:
S1-22, 2000
12. American College of Obstetricians and Gynecologists.Taskforce on
Hypertension in Pregnancy. Hypertension in Pregnancy/Developed by the
Task Force on Hypertension in Pregnancy (2013) ACOG.
13. Sibai BM. Diagnosis, controversies, and management of the syndrome of
hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count. Obstet Gynecol
103: 981-991, 2004.
14. Sibai BM, Ramadan MK, Usta I, Salama M, Mercer BM, Friedman SA.
Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis,
elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP syndrome). Am J Obstet
Gynecol 169(4): 1000-1006, 1993.
15. Sep S, Verbeek J, Koek G, et al. Clinical differences between early-onset
HELLP syndrome and early-onset preeclampsia during pregnancy and at least
6 months postpartum. Am J Obstet Gynecol 202: 271.e1-5, 2010.
16. Fitzpatrick K E., Hinshaw K, Kurinczuk J J., Knight M. Risk Factors,
Management, and Outcomes of Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, and
Low Platelets Syndrome and Elevated Liver Enzymes, Low Platelets
Syndrome. Obstet Gynecol 123: 618-127, 2014.
17. Haram K, Svendsen E, Abildgaard U. The HELLP syndrome: Clinical issues
and management.A Review. BMC Pregnancy Childbirth 9: 8, 2009.
18. Wallace K, Martin JN Jr, Tam K, et al. Seeking the mechanism(s) of action
for corticosteroids in HELLP syndrome: SMASH study. Am J Obstet
Gynecol 208: 380.e1-8, 2013.
19. Sep S, Verbeek J, Koek G, et al. Clinical differences between early-onset
HELLP syndrome and early-onset preeclampsia during pregnancy and at least
6 months postpartum. Am J Obstet Gynecol 202: 271.e1-5, 2010.

10