lampiran 7 KMA No.

477 Tahun 2004

Pasal 5 Ayat (1)
Model N1
KANTOR DESA / KELURAHAN : TANJUNG PONDOK TAPAN
KECAMATAN ; BASA AMPEK BALAI TAPAN
KABUPATEN / KOTA : PESISIR SELATAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : S-23/1/ 11.2009./2019
Yang bertanda tangan di bawah ini Wali Nagari Tanjung Pondok Tapan, Kecamatan
BASA AMPEK BALAI TAPAN, Kabupaten Pesisir Selatan, Provinsi Sumatera Barat
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : Mulyadi

2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Tempat dan tanggal lahir : KUMBUNG / KUMBUNG
4. Warganegara : WNI
5. Agama : ISLAM
6. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
7. Tempat tinggal : Talang Medan Desa Tanjung Pondok Tapan,
Kecamatan BASA AMPEK BALAI TAPAN,
Kabupaten Pesisir Selatan
8. Bin / Binti : SUKUR
9. Status perkawinan :
a. Jika pria, terangkan jejaka, :
duda atau beristri dan
berapa isterinya :
b. Jika wanita, terangkan : -
perawan atau janda
10. Nama isteri / suami terdahulu :

Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.
Tanjung Pondok Tapan, 19 Desember 2019
Wali Nagari Tanjung Pondok Tapan

INDERA
Dicetak menggunakan Aplikasi Sistem Informasi Desa (OpenSID)
 lampiran 7 KMA No.477 Tahun 2004
Pasal 7 Ayat (2) huruf b-
Model N2
KANTOR DESA / KELURAHAN : TANJUNG PONDOK TAPAN
KECAMATAN ; BASA AMPEK BALAI TAPAN
KABUPATEN / KOTA : PESISIR SELATAN

SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor : S-23/1/ 11.2009./2019
Yang bertanda tangan di bawah ini Wali Nagari Tanjung Pondok Tapan,
Kecamatan BASA AMPEK BALAI TAPAN, Kabupaten Pesisir Selatan, Provinsi
Sumatera Barat menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : Mulyadi
2. Tempat dan tanggal lahir : KUMBUNG / KUMBUNG
3. Warganegara : WNI
4. Agama : ISLAM
5. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
6. Tempat tinggal : Talang Medan Desa Tanjung Pondok Tapan,
Kecamatan BASA AMPEK BALAI TAPAN,
Kabupaten Pesisir Selatan
adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
II. 1. Nama lengkap dan alias : SUKUR
2. Tempat dan tanggal lahir : KUMBUNG, 01 Juli 1960
3. Warganegara : WNI
4. Agama : ISLAM
5. Pekerjaan : PETANI/PERKEBUNAN
6. Tempat tinggal : Talang Medan
dengan seorang wanita :
III. 1. Nama lengkap dan alias : TERAP
2. Tempat dan tanggal lahir : KUMBUNG, 01 Juli 1968
3. Warganegara : WNI
4. Agama :
5. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
6. Tempat tinggal : Talang Medan
Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk digunakan seperlunya.
Tanjung Pondok Tapan, 19 Desember 2019
Wali Nagari Tanjung Pondok Tapan

INDERA
Dicetak menggunakan Aplikasi Sistem Informasi Desa (OpenSID)
 lampiran 10 KMA No.477 Tahun 2004
Pasal 7 Ayat (2) huruf d-
Model N4
KANTOR DESA / KELURAHAN : TANJUNG PONDOK TAPAN
KECAMATAN ; BASA AMPEK BALAI TAPAN
KABUPATEN / KOTA : PESISIR SELATAN

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : S-23/1/ 11.2009./2019
Yang bertanda tangan di bawah ini Wali Nagari Tanjung Pondok Tapan, Kecamatan
BASA AMPEK BALAI TAPAN, Kabupaten Pesisir Selatan, Provinsi Sumatera Barat
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : SUKUR
2. Tempat dan tanggal lahir : KUMBUNG, 01 Juli 1960
3. Warganegara : WNI
4. Agama : ISLAM
5. Pekerjaan : PETANI/PERKEBUNAN
6. Tempat tinggal : Talang Medan

II. 1. Nama lengkap dan alias : TERAP

2. Tempat dan tanggal lahir : KUMBUNG, 01 Juli 1968
3. Warganegara : WNI
4. Agama :
5. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
6. Tempat tinggal : Talang Medan
adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
III. 1. Nama lengkap dan alias : Mulyadi
2. Tempat dan tanggal lahir : KUMBUNG / KUMBUNG
3. Warganegara WNI :
4. Agama ISLAM :
5. Pekerjaan KARYAWAN SWASTA :
6. Tempat tinggal :
Talang Medan Desa Tanjung Pondok Tapan,
Kecamatan BASA AMPEK BALAI TAPAN,
Kabupaten Pesisir Selatan
Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.
Tanjung Pondok Tapan, 19 Desember 2019
Wali Nagari Tanjung Pondok Tapan

INDERA
Dicetak menggunakan Aplikasi Sistem Informasi Desa (OpenSID)
 lampiran 10 KMA No.477 Tahun 2004
Pasal 8 Ayat (1) huruf e-
Model N5
KANTOR DESA / KELURAHAN : TANJUNG PONDOK TAPAN
KECAMATAN ; BASA AMPEK BALAI TAPAN
KABUPATEN / KOTA : PESISIR SELATAN

SURAT IZIN ORANG TUA

Nomor : S-23/1/ 11.2009./2019
Yang bertanda tangan di bawah ini :
I. 1. Nama lengkap dan alias : SUKUR
2. Tempat dan tanggal lahir : KUMBUNG, 01 Juli 1960
3. Warganegara : WNI
4. Agama : ISLAM
5. Pekerjaan : PETANI/PERKEBUNAN
6. Tempat tinggal : Talang Medan
II. 1. Nama lengkap dan alias : TERAP
2. Tempat dan tanggal lahir : KUMBUNG, 01 Juli 1968
3. Warganegara : WNI
4. Agama :
5. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
6. Tempat tinggal : Talang Medan
adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
III. 1. Nama lengkap dan alias : Mulyadi
2. Tempat dan tanggal lahir : KUMBUNG / KUMBUNG
3. Warganegara : WNI
4. Agama : ISLAM
5. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
6. Tempat tinggal : Talang Medan Desa Tanjung Pondok Tapan, Kecamatan
BASA AMPEK BALAI TAPAN, Kabupaten Pesisir
Selatan
memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :
IV. 1. Nama lengkap dan alias : ULLY ARTHA
2. Tempat dan tanggal lahir : Tapan, 06 Februari 1995
3. Warganegara : WNI
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Karyawan Honorer
6. Tempat tinggal : Talang Bungo RT 0 / RW 0 Kampung Talang Bungo
Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.
Tanjung Pondok Tapan, 19 Desember 2019
Ayah Kandung Ibu Kandung

SUKUR TERAP
Dicetak menggunakan Aplikasi Sistem Informasi Desa (OpenSID)
 lampiran 7 KMA No.477 Tahun 2004
Pasal 5 Ayat (1)
Model N6
KANTOR DESA / KELURAHAN : TANJUNG PONDOK TAPAN
KECAMATAN : BASA AMPEK BALAI TAPAN
KABUPATEN / KOTA : PESISIR SELATAN

SURAT KETERANGAN KEMATIAN ISTRI

Nomor : S-23/1/ 11.2009./2019

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama lengkap dan alias :

2. Binti :
3. Tempat dan tanggal lahir : , 01 Januari 1970
4. Warganegara :
5.Agama :
6. Pekerjaan :
7. Tempat tinggal :

telah meninggal dunia pada tanggal :

II. 1. Nama lengkap dan alias : Mulyadi

2. Binti : SUKUR
3. Tempat dan tanggal lahir : KUMBUNG / KUMBUNG
4. Warganegara WNI :
5.Agama ISLAM :
6. Pekerjaan KARYAWAN SWASTA :
7. Tempat tinggal :
Talang Medan Desa Tanjung Pondok Tapan,
Kecamatan BASA AMPEK BALAI TAPAN,
Kabupaten Pesisir Selatan
Adalah suami orang yang telah meninggal tersebut di atas.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.
Tanjung Pondok Tapan, 19 Desember 2019
Wali Nagari Tanjung Pondok Tapan

INDERA
Dicetak menggunakan Aplikasi Sistem Informasi Desa (OpenSID)
 lampiran 7 KMA No.477 Tahun 2004
Pasal 5 Ayat (1)
Model N1
KANTOR DESA / KELURAHAN : TANJUNG PONDOK TAPAN
KECAMATAN ; BASA AMPEK BALAI TAPAN
KABUPATEN / KOTA : PESISIR SELATAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : S-23/1/ 11.2009./2019
Yang bertanda tangan di bawah ini Wali Nagari Tanjung Pondok Tapan, Kecamatan
BASA AMPEK BALAI TAPAN, Kabupaten Pesisir Selatan, Provinsi Sumatera Barat
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : ULLY ARTHA

2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Tempat dan tanggal lahir : Tapan / 06 Februari 1995
4. Warganegara : WNI
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Karyawan Honorer
7. Tempat tinggal : Talang Bungo RT 0 / RW 0 Kampung Talang
Bungo Desa Tanjung Pondok Tapan, Kecamatan
BASA AMPEK BALAI TAPAN, Kabupaten Pesisir
Selatan
8. Bin / Binti : SYAHRIL
9. Status perkawinan :
a. Jika pria, : -
terangkan jejaka, duda atau
beristri dan
berapa isterinya :
b. Jika wanita, terangkan : Perawan
perawan atau janda

10. Nama isteri / suami terdahulu :

Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.
Tanjung Pondok Tapan, 19 Desember 2019
Wali Nagari Tanjung Pondok Tapan

INDERA
Dicetak menggunakan Aplikasi Sistem Informasi Desa (OpenSID)
 lampiran 7 KMA No.477 Tahun 2004
Pasal 7 Ayat (2) huruf b-
Model N2
KANTOR DESA / KELURAHAN : TANJUNG PONDOK TAPAN
KECAMATAN ; BASA AMPEK BALAI TAPAN
KABUPATEN / KOTA : PESISIR SELATAN

SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor : S-23/1/ 11.2009./2019
Yang bertanda tangan di bawah ini Wali Nagari Tanjung Pondok Tapan, Kecamatan
BASA AMPEK BALAI TAPAN, Kabupaten Pesisir Selatan, Provinsi Sumatera Barat
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : ULLY ARTHA
2. Tempat dan tanggal lahir : Tapan / 06 Februari 1995
3. Warganegara : WNI
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Karyawan Honorer
6. Tempat tinggal : Talang Bungo RT 0 / RW 0 Kampung Talang Bungo
Desa Tanjung Pondok Tapan, Kecamatan BASA
AMPEK BALAI TAPAN, Kabupaten Pesisir Selatan
adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
II. 1. Nama lengkap dan alias : SYAHRIL
2. Tempat dan tanggal lahir : Tapan, 10 Oktober 1969
3. Warganegara : WNI
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Petani/perkebunan
6. Tempat tinggal : RT 0 / RW 0 Nagari Tanjung Pondok Tapan,
Kecamatan BASA AMPEK BALAI TAPAN,
Kabupaten Pesisir Selatan
dengan seorang wanita :
III 1. Nama lengkap dan alias : IMURNI
.
2. Tempat dan tanggal lahir : Tapan, 05 Februari 1971
3. Warganegara : WNI
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Guru
6. Tempat tinggal : RT 0 / RW 0 Talang Bungo Nagari Tanjung Pondok
Tapan, Kecamatan BASA AMPEK BALAI TAPAN,
Kabupaten Pesisir Selatan
Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.
Tanjung Pondok Tapan, 19 Desember 2019
Wali Nagari Tanjung Pondok Tapan

INDERA
Dicetak menggunakan Aplikasi Sistem Informasi Desa (OpenSID)
 lampiran 10 KMA No.477 Tahun 2004
Pasal 7 Ayat (2) huruf d-
Model N4
KANTOR DESA / KELURAHAN : TANJUNG PONDOK TAPAN
KECAMATAN ; BASA AMPEK BALAI TAPAN
KABUPATEN / KOTA : PESISIR SELATAN

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : S-23/1/ 11.2009./2019
Yang bertanda tangan di bawah ini Wali Nagari Tanjung Pondok Tapan, Kecamatan
BASA AMPEK BALAI TAPAN, Kabupaten Pesisir Selatan, Provinsi Sumatera Barat
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : SYAHRIL
2. Tempat dan tanggal lahir : Tapan, 10 Oktober 1969
3. Warganegara : WNI
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Petani/perkebunan
6. Tempat tinggal : RT 0 / RW 0 Nagari Tanjung Pondok Tapan, Kecamatan
BASA AMPEK BALAI TAPAN, Kabupaten Pesisir
Selatan

II. 1. Nama lengkap dan alias : IMURNI

2. Tempat dan tanggal lahir : Tapan, 05 Februari 1971
3. Warganegara : WNI
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Guru
6. Tempat tinggal : RT 0 / RW 0 Talang Bungo Nagari Tanjung Pondok
Tapan, Kecamatan BASA AMPEK BALAI TAPAN,
Kabupaten Pesisir Selatan
adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
III. 1. Nama lengkap dan alias : ULLY ARTHA
2. Tempat dan tanggal lahir : form_tempatlahir_wanita] / 06 Februari 1995
3. Warganegara WNI :
4. Agama Islam :
5. Pekerjaan :
Karyawan Honorer
6. Tempat tinggal :
Talang Bungo RT 0 / RW 0 Kampung Talang Bungo
Desa Tanjung Pondok Tapan, Kecamatan BASA
AMPEK BALAI TAPAN, Kabupaten Pesisir Selatan
Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.
Tanjung Pondok Tapan, 19 Desember 2019
Wali Nagari Tanjung Pondok Tapan

INDERA
Print by Aplikasi Sistem Informasi Desa (SID-CRI)
 lampiran 10 KMA No.477 Tahun 2004
Pasal 8 Ayat (1) huruf e-
Model N5
KANTOR DESA / : TANJUNG PONDOK TAPAN
KELURAHAN
KECAMATAN ; BASA AMPEK BALAI TAPAN
KABUPATEN / KOTA : PESISIR SELATAN

SURAT IZIN ORANG TUA

Nomor : S-23/1/ 11.2009./2019
Yang bertanda tangan di bawah ini :
I. 1. Nama lengkap dan alias SYAHRIL :
2. Tempat dan tanggal lahir :
Tapan, 10 Oktober 1969
3. Warganegara WNI :
4. Agama Islam :
5. Pekerjaan Petani/perkebunan:
6. Tempat tinggal :
RT 0 / RW 0 Nagari Tanjung Pondok Tapan, Kecamatan
BASA AMPEK BALAI TAPAN, Kabupaten Pesisir Selatan
II. 1. Nama lengkap dan alias : IMURNI
2. Tempat dan tanggal lahir : Tapan, 05 Februari 1971
3. Warganegara : WNI
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Guru
6. Tempat tinggal : RT 0 / RW 0 Talang Bungo Nagari Tanjung Pondok Tapan,
Kecamatan BASA AMPEK BALAI TAPAN, Kabupaten
Pesisir Selatan
adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
III 1. Nama lengkap dan alias : ULLY ARTHA
2. Tempat dan tanggal lahir : Tapan / 06 Februari 1995
3. Warganegara : WNI
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Karyawan Honorer
6. Tempat tinggal : Talang Bungo RT 0 / RW 0 Kampung Talang Bungo Desa
Tanjung Pondok Tapan, Kecamatan BASA AMPEK BALAI
TAPAN, Kabupaten Pesisir Selatan
memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :
IV 1. Nama lengkap dan alias : Mulyadi
2. Tempat dan tanggal lahir : KUMBUNG / KUMBUNG
3. Warganegara : WNI
4. Agama : ISLAM
5. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
6. Tempat tinggal : Talang Medan
Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.
Tanjung Pondok Tapan, 19 Desember 2019
Ayah Kandung Ibu Kandung

SYAHRIL IMURNI
Dicetak menggunakan Aplikasi Sistem Informasi Desa (OpenSID)
 lampiran 7 KMA No.477 Tahun 2004
Pasal 5 Ayat (1)
Model N6

: TANJUNG PONDOK TAPAN

KANTOR DESA / KELURAHAN
: BASA AMPEK BALAI TAPAN
KECAMATAN
: PESISIR SELATAN
KABUPATEN / KOTA

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI

Nomor : S-23/1/ 11.2009./2019

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

:
I. 1. Nama lengkap dan alias [form_nama_suami_dulu]
:
2. Binti [form_bin_suami_dulu]
: [form_tempatlahir_suami_dulu],
3. Tempat dan tanggal lahir [form_tanggallahir_suami_dulu]
:
4. Warganegara [form_wn_suami_dulu]
:
5. Agama [form_agama_suami_dulu]
6. Pekerjaan : [form_pek_suami_dulu]
7. Tempat tinggal : [form_alamat_suami_dulu]

telah meninggal dunia pada tanggal [form_ket_suami_dulu]

II :
. 1. Nama lengkap dan alias ULLY ARTHA
2. Binti : SYAHRIL
:
3. Tempat dan tanggal lahir Tapan / 06 Februari 1995
:
4. Warganegara WNI
:
5. Agama Islam
:
6. Pekerjaan Karyawan Honorer
7. Tempat tinggal :
Talang Bungo RT 0 / RW 0 Kampung Talang Bungo
Desa Tanjung Pondok Tapan, Kecamatan BASA
AMPEK BALAI TAPAN, Kabupaten Pesisir Selatan
Adalah istri orang yang telah meninggal tersebut di atas.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.
Tanjung Pondok Tapan, 19 Desember 2019
Wali Nagari Tanjung Pondok Tapan

INDERA
Dicetak menggunakan Aplikasi Sistem Informasi Desa (OpenSID)
KANTOR DESA / KELURAHAN : TANJUNG PONDOK TAPAN
KECAMATAN : BASA AMPEK BALAI TAPAN
KABUPATEN / KOTA : PESISIR SELATAN

SURAT KETERANGAN WALI

Nomor : S-23/1/ 11.2009./2019

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : SYAHRIL

2. Bin : Rusin
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Tapan, 10 Oktober 1969
5. Warganegara : WNI
6. Agama :
7. Pekerjaan : PETANI/PERKEBUNAN
8. Tempat tinggal : Talang Bungo RT 0 / RW 0 Kampung Talang Bungo

Adalah wali untuk pernikahan : ULLY ARTHA

yang akan menikah dengan : Mulyadi

Adapun hubungan Wali dengan Pengantin perempuan adalah: Ayah

Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

Tanjung Pondok Tapan, 19 Desember 2019

Wali Nagari Tanjung Pondok Tapan

INDERA

Dicetak menggunakan Aplikasi Sistem Informasi Desa (OpenSID)

 lampiran 9 KMA No.477 Tahun 2004
Pasal 7 Ayat (2) huruf c-
Model N3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Calon Suami :
1. Nama lengkap dan alias : Mulyadi
2. Bin : SUKUR
3. Tempat dan tanggal lahir : KUMBUNG / KUMBUNG
4. Warganegara : WNI
5.Agama : ISLAM
6. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
7. Tempat tinggal : Talang Medan

II. Calon Istri :

1. Nama lengkap dan alias : ULLY ARTHA
2. Binti : SYAHRIL
3. Tempat dan tanggal lahir : Tapan / 06 Februari 1995
4. Warganegara : WNI
5.Agama : Islam
6. Pekerjaan : Karyawan Honorer
7. Tempat tinggal : Talang Bungo RT 0 / RW 0 Kampung Talang Bungo
Desa Tanjung Pondok Tapan, Kecamatan BASA
AMPEK BALAI TAPAN, Kabupaten Pesisir
Selatan

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

demikian, surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Tanjung Pondok Tapan, 19 Desember 2019

I. Calon Suami II. Calon Isteri

Mulyadi ULLY ARTHA

Dicetak menggunakan Aplikasi Sistem Informasi Desa (OpenSID)

 lampiran 13 KMA No.477
Tahun 2004
Pasal 5 Ayat (1) -
Model N7
Lampiran : Lembar Tanjung Pondok Tapan
Perihal : Pemberitahuan Kehendak Nikah Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan BASA AMPEK
BALAI TAPAN
Di
Tempat

Assalamu'alaikum Wr. Wb
Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan
pernikahan antara : Mulyadi dengan ULLY ARTHA pada hari - tanggal 01 Januari 1970 Jam -
WIB dengan mas kawin - dibayar tunai bertempat di -.

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut :

1. Surat Keterangan Untuk Nikah :

2. Surat Keterangan Asal Usul :
3, Surat Persetujuan Mempelai :
4. Surat Keterangan Tentang Orang Tua :
5. Surat Izin Orang Tua :
6. Photo ukuran 2 x 3 (10 Lembar) :
7. Kartu Kesehatan (1 Lembar) :
8. …………………………………………. :
9. …………………………………………… :

Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.

Diterima
tanggal

Yang Menerima Wasalam

PPN/Pembantu PPN *) Yang memberitahukan
Calon mempelai/wali/wakil wali*)

…………………...
…………….………………….**) ……………….**)
*) coret yang tidak perlu
**) nama lengkap

Dicetak menggunakan Aplikasi Sistem Informasi Desa (OpenSID)

 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN
KECAMATAN BASA AMPEK BALAI TAPAN
DESA TANJUNG PONDOK TAPAN
Jalan Raya Tapan - Bengkulu Km 2 Tapan Email: tanjungpondoktapan@gmail.com Kode Pos: 25673

SURAT PENGANTAR NUMPANG NIKAH

Nomor : S-23/1/ 11.2009./2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Wali Nagari Tanjung Pondok Tapan, Kecamatan BASA AMPEK
BALAI TAPAN, Kabupaten Pesisir Selatan, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : Mulyadi
2. Tempat/tanggal lahir : KUMBUNG /
KUMBUNG, umur [usia_pria]
3. Jenis Kelamin : [sex_pria]
4. Surat bukti diri
KTP : [no_ktp_pria]
KK : [no_kk_pria]

5. Warga negara : WNI

6. Agama : ISLAM
7. Status Perkawinan : [status_pria]
8. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
9. Tempat tinggal : Talang Medan Desa Tanjung
Pondok Tapan, Kecamatan BASA AMPEK BALAI TAPAN,
Kabupaten Pesisir Selatan
Nama tersebut di atas betul bermaksud akan menumpang Nikah / Kawin di :
Talang Bungo RT 0 / RW 0 Kampung Talang Bungo
Kepada seorang perempuan yang bernama :
ULLY ARTHA Binti SYAHRIL
Demikian Surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Pondok Tapan, 19 Desember 2019

Wali Nagari Tanjung Pondok Tapan
Pemegang Surat

Mulyadi INDERA
[nip_pamong]