BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian

Ulkus diabetes adalah salah satu bentuk komplikasi kronik diabetes

melitus berupa luka terbuka pada permukaan kulit yang dapat disertai adanya

kematian jaringan setempat. Ulkus diabetes merupakan luka terbuka pada

permukaan kulit karena adanya komplikasi makroangiopati sehingga terjadi

vaskuler insusifiensi dan neuropati, yang lebih lanjut terdapat luka pada

penderita yang sering tidak dirasakan, dan dapat berkembang menjadi infeksi

disebabkan oleh bakteri anaerob (Windharto, 2007).

Klafikasi Ulkus diabetika pada penderita diabetes melitus menurut

Wagner dikutip oleh Waspadji S, terdiri dari 6 tingkatan:

a. Tidak ada luka terbuka, kulit utuh.

b. Ulkus Superfisialis, terbatas pada kulit.

c. Ulkus lebih dalam sering dikaitkan dengan inflamasi jaringan.

d. Ulkus dalam yang melibatkan tulang, sendi dan formasi abses.

e. Ulkus dengan kematian jaringan tubuh terlokalisir seperti pada ibu jari

kaki, bagian depan kaki atau tumit.

f. Ulkus dengan kematian jaringan tubuh pada seluruh kaki.

3
 4

B. Etiologi

Apakah pada seorang penderita kencing manis kadar glukosa

darahnya tinggi dalam jangka waktu yang lama, maka akan timbul

komplikasi menahun (kronis yang mengenai mata menyebabkan gangguan

penglihatan bila mengenai system syaraf akan menyebabkan gangguan rasa

dan bila mengenai ginjal akan menyebabkan gangguan fungsi ginjal). Adapun

gambaran luka pada penderita kencing manis dapat berupa: demopati

(kelainan kulit berupa bercak-bercak hitam di daerah tulang gering), selulitis

(peradangan dan infeksi kulit), nekrobiosisi lipiodika diabetik (berupa luka

oval, kronik, tepi keputihan), osteomyelitis (infeksi pada tulang) dan gangren

(jika kehitaman dan berbau busuk). Ada beberapa hal yang mempengaruhi

terjadinya ulkus diabetes yaitu:

a. Neuropati diabetik.

Adalah kelainan urat syaraf akibat DM karena tinggi kadar dalam darah

yang bisa merusak urat syaraf penderita dan menyebabkan hilang atau

menurungnya rasa nyeri pada kaki, sehingga apabila penderita

mengalami trauma kadang-kadang tidak terasa. Gejala-gejala neuropati:

kesemutan, rasa panas (wedangan: Bahasa jawa), rasa tebal ditelapak

kaki, kram, badan sakit semua trauma malam hari.

b. Angiopati diabetik (penyempitan pembuluh darah)

Perubahan darah besar atau kecil pada penderita DM mudah menyempit

dan tersumbat oleh gumpalan darah. Apabila sumbatan terjadi

dipembuluh darah sedang/besar pada tungkai maka tungkai akan mudah

 5

mengalami gangrene diabetik yaitu luka pada kaki yang merah kehitaman

dan berbau busuk. Adapun angiopati menyebabkan asupan nutrisi,

oksigen serta antibiotik terganggu sehingga menyebabkan kulit sulit

sembuh.

c. Infeksi.

Infeksi merupakan komplikasi yang sering akibat berkurangnya aliran

listrik (neuropati) (soeparman, 2000).

C. Patofisiologi

Salah satu akibat komplikasi kronik atau jangka panjang Diabetes

melitus adalah ulkus diabetes disebabkan adanya tiga faktor yang sering

disebut trias yaitu : Iskemik, Neuropati, dan Infeksi.

Pada penderita DM apabila kadar glukosa darah tidak terkendali akan

terjadi komplikasi kronik yaitu neuropati, menimbulkan perubahan jaringan

syaraf karena adanya penimbunan sorbitol dan fruktosa sehingga

mengakibatkan akson menghilang, penurunan kecepatan induksi, parastesia,

menurunya reflek otot, atrofi otot, keringat berlebihan, kulit kering dan hilang

rasa, apabila diatasi tidak hati-hati dapat terjadi trauma yang akan menjadi

ulkus diabetika.

Isemik merupakan suatu keadaan yang disebabkan oleh karena

kekurangan darah dalam jaringan, sehingga jaringan kekurangan oksigen. Hal

ini disebabkan adanya proses makroangiopati pada pembuluh darah sehingga

sirkulasi jaringan menurun yang ditandai oleh hilang atau berkurangnya

 6

denyut nadi pada arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea, kaki menjadi

atrofi, dingin dan kuku menebal. Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis

jaringan sehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau

tungkai (price, 2007).

Aterosklerosis merupakan sebuah kondisi dimana arteri menebal dan

menyempit karena penumpukan lemak pada bagian dalam pembuluh darah.

Menebalnya arteri dikaki dapat mempengaruhi otot otot kaki karena

berkurangnya suplai darah,sehingga mengakibatkan kesemutan, rasa tidak

nyaman, dan dalam jangka waktu lama dapat mengakibatkan kematian

jaringan yang akan berkembang menjadi ulkus diabetika.

Proses angiopati pada penderita diabetes mellitus berupa penyempitan

dan penyumbatan pembuluh darah perifer, sering terjadi pada tungkai bawah

terutama kaki, akibat perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi

berkurang kemudian timbul ulkus diabetika. Pada penderita DM yang tidak

terkendali akan menyebabkan penebalan tunika intima (hiperplasia membram

basalis arteri) pada pembuluh darah besar dan pembuluh kapiler bahkan dapat

terjadi kebocoran albumin keluar kapiler sehingga mengganggu distribusi

darah ke jaringan dan timbul nekrosis jaringan yang mengakibatkan ulkus

diabetika.

Eritrosit pada penderita DM yang tidak terkendali akan meningkatkan

HBA1C yang memyebabkan deformabilitas eritrosit dan pelepasan oksigen di

jaringan oleh eritrosit terganggu, sehingga terjadi penyumbatan yang

menganggu sirkulasi jaringan dan kekurangan oksigen mengakibatkan

 7

kematian jaringan yang selanjutnya timbul timbul ulkus

diabetika.(Windharto, 2007).

Peningkatan kadar fibrinogen dan bertambahnya reaktivitas trombosit

menyebabkan tingginya agregasi sel darah merah sehingga sirkulasi darah

pembuluh darah yang akan mengganggu sirkulasi darah.

Penderita Diabetes melitus biasanya kadar kalesterol total, LDL,

trigliserida plasma tinggi. Buruknya sirkulasi ke sebagian besar jaringan akan

menyebabkan hipoksia dan cedera jaringan, merangsang reaksi peradangan

yang akan merangsang terjadinya aterosklerosis (Barbara, 2001).

Perubahan/inflamasi pada dinding pembuluh darah, akan terjadi

penumpukan lemak pada lumen pembuluh darah, konsetrasi HDL

(highdensity-lipoprotein) sebagai pembersih plak biasanya rendah. Adanya

faktor risiko lain yaitu hipertensi akan meningkatkan kerentanan terhadap

aterosklerosis. Konsekuensi adanaya aterosklerosis yaitu sirkulasi jaringan

menurun sehingga kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal. Kelainan

selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga timbul ulkus yang biasanya

dimulai dari ujung kaki atau tungkai. aerobic Staphylokokus atau

Streptokokokus serta kuman anaerob yaitu Clostridium perfringens,

Clostridium novy, dan clostridium septikum pathogenesis ulkus diabetika

pada penderita (soeparman,2000).

 8

D. Tanda dan gejala

Ulkus kaki baru menunjukkan gejala apabila sudah melebar dan

semakin dalam. Pada tahap ini, tendon dan tulang dapat terlihat. Selain itu,

luka pasien juga dapat mengeluarkan nanah.

Sementara gejala lainnya adalah :

a. Kesulitan berjalan

b. Perubahan warna kaki

c. Kulit kemerahan

d. Pembengkakan

e. Demam

f. Keluarnya cairan berbau busuk

g. Nyeri

h. Bisul

E. Manifestasi klinis

Ulkus diabetikum akibat mikriangiopatik disebut juga ulkus panas

walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh

mikroangiopati menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara

akut emboli memberikan gejala klinid 5p yaitu :

a. Pain (nyeri)

b. Paleness (kepucatan)

c. Paresthesia (kesemutan)

d. Pulselessness (denyut nadi hilang)

 9

e. Paralysis (lumpuh)

Bial terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinik menurut

pola dari fontaine :

a. Stadium I : asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan).

b. Stadium II : terjadi klaudikasio intermiten.

c. Stadium III : timbul nyeri saat istirahat.

d. Stadium IV : terjadinya kerusakan jaringan karena anoksis (ulkus)

(Brunner & Suddart, 2002).

F. Komplikasi

Komplikasi diabetes melitus adalah sebagi berikut (Mansjoer, 1999) :

a. Komplikasi akut

1) Kronik hipoglikemia

2) Ketoasidosis untuk DM tipe I

3) Koma hyperosmolar nonketotik untuk DM Tipe II

b. Komplikasi kronik

1) Makrogionpati mengenai pembuluh darah besar, pembuluh darah

jantung, pembuluh darah tepi, dan pembuluh darah otak.

2) Mikroangiopati mengenai pembuluh darah kecil retinopati diabetik

dan nefropati diabetik.

3) Neuropati diabetik

4) Rentan infeksi seperti tuberculosis paru dan infeksi saluran kemih.

5) Ulkus diabetikum (Price, 2007).

 10

G. Pencegahan

Sangat penting bagi pasien dengan diabetes untuk mencegah ulkus

kaki berkembang, karena akan sulit diobati. Selain itu, komplikasinya juga

sangat serius. Oleh karena itu pasien perlu meminimalisir resiko dengan:

a. Hindari memakai kaus kaki/stocking ketat karena dapat mencegah darah

mengalir dengan normal ke kaki.

b. Pastikan kaki bersih setiap saat. Kaki harus dicuci setiap hari dan juga

harus tetap kering sepanjang waktu.

c. Berolahraga setidaknya satu jam per hari, lima hari seminggu. Ini

membantu memperbaiki sirkulasi darah.

d. Biasakan memeriksa kaki setiap hari untuk memriksa adanya luka.

e. Melembabkan kaki setiap hari. Kulit kering lebih rentan terhadap bisul.

f. Jangan sekali-kali memakai sepatu yang tidak pas.

g. Meminta kaki diperiksa oleh dokter setidaknya setahun sekali.

H. Pengobatan

Jika sirkulasi darah ke kaki dalam kualitas baik dan infeksi belum

menyebar ke tulang atau tendon, pengobatan akan melibatkan pengangkatan

kulit mati dan jaringan (debridemen). Untuk prosedur ini, pertama-tama luka

akan dibersihkan dan didesinfeksi. Kemudian, dokter akan memeriksa ada

atau tidaknya benda atau objek asing, sebelum jaringan dipotong. Kulit

kapalan yang ada di dekat luka juga akan dilepas. Jika ulkusnya sangat besar,
 11

dokter bisa menggunakan cangkok kulit hingga luka bisa ditutup. Setelah

selesai, luka akan dibalut dengan perban.

Terkadang pembedahan diperlukan untuk merawa kondisi ini. Salah

satunya jika pasokan darah ke kaki yang terinfeksi, tidak mencukupi. Dokter

mungkin melakukan prosedur untuk menghilangkan penyumbatan

(angioplasti) untuk mengembalikan aliran darah normal. Jika penyumbatan

lebih dan tidak bisa diobati dengan angioplasti, aliran darah yang akan

disalurkan ulang melalui operasi bypass.

Setelah pengobatan selesai, dokter akan:

a. Mengajarkan pasien tentang perawatan luka yang tepat untuk mencegah

infeksi.

b. Meresepkan antibiotik yang mungkin diperlukan oleh pasien hingga

enam minggu.

c. Menganjurkan pasien untuk tidak memberikan tekanan konstan pada

ulkus saat penyembuhan. Dalam beberapa kasus, pasien disarankan untuk

menggunakan kursi roda sampai luka mereka benar-benar sembuh.

d. Menganjurkan pasien untuk membantu dan mengendalikan kadar glukosa

darah dengan benar.

e. Menganjurkan pasien untuk berhenti merokok.

 12

I. Penatalaksanaan

a. Strategi pencegahan

Fokus pada gangguan ulkus diabetikum adalah pencegahan

terjadinya luka. Strategi yang dapat dilakukan meliputi edukasi kepada

pasien, perawatan kulit, kuku dan kaki serta penggunaan alas kaki yang

dapat melindungi. Pada penderita dengan resiko rendah boleh

menggunakan sepatu hanya saja sepatu yang digunakan jangan sempit

atau sesak. Perawatan kuku yang dianjurkan pada penderita resiko tinggi

adalah kuku harus dipotong secara tranversal untuk mencegah kuku yang

tumbuh ke dalam dan merusak jaringan sekitar.

b. Penanganan ulkus diabetikum

Penanganan ulkus diabetikum dapat dilakukan dalam berbagai

tingkatan :

a. Tingkat 0

Penanganan pada tingkat ini meliputi edukasi kepada pasien tentang

bahaya dari ulkus dan cara pencegahanya.

b. Tingkat I

Memerlukan dedrimen jaringan nekrotik atau jaringan yang infeksius

c. Tingkat II

Memerlukan debrimen antibiotic yang sesuai dengan hasil kultur,

perawatan luka dan pengurangan beban yang lebih berarti.

d. Tingkat III
 13

Memrlukan debrimen yang sudah menjadi gangrene, amputasi

sebagian, imobilisasi yang lebih ketan dan pemberian antibiotik

parentral yang sesuai dengan kultur.

e. Tingkat IV

Pada tahap ini biasanya memerlukan tindakan amputasi sebagian

atau seluruh kaki (Windhart, 2007).

J. Rencana asuhan keperawatan

Menurut NANDA (2012) diagnose keperawatan yang muncul untuk

penderita ulkus diabetes adalah :

a. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan adanya gangrene pada

ekstrimitas.

b. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologi.

c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan ketidakmampuan tubuh mengabsorbsi zat-zat gizi berhubungan

dengan faktor biologis.

d. Resiko infeksi berhubungan dengan tingginya kadar gula di dalam darah.

e. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme

pengaturan.

f. Resiko cidera berhubungan dengan retinopati.

g. Kelelahan berhubungan dengan status penyakit.