Regulasi by Hospital by Laws

PERATURAN INTERNALRUMAH SAKIT
( HOSPITAL BY LAWS )
RSU KELIAT
Jln. Sutan Arab No : 35 Dusun 2 Desa Klumpang Kampung

Kecamatan Hamparan Perak Deli Serdang
Telp. 08126368799
E-mail : rsu.keliat@yahoo.com
Terakreditasi Nomor : KARS-SERT/328/XII/2016
TAHUN 2019
0
RUMAH SAKIT UMUM KELIAT
Jl. Sutan Arab No: 35 Dusun 2 Klumpang Kampung Hamparan Perak – Deli Serdang
Telp: 0812 636 8799 – 0813 6248 9719 Email : rsu.keliat@yahoo.com
KEPUTUSAN DIREKTUR RSU KELIAT

NOMOR : 5001/RSUK/SK/DIR/VIII/2019
TENTANG
PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT (HOSPITAL BYLAWS)

RSU KELIAT TAHUN 2014
DIREKTUR UTAMA RSU KELIAT
Menimbang : a. bahwa dalam rangka penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit, baik
yang berhubungan dengan kebijakan teknis operasional maupun pengaturan Staf
Medik, perlu adanya suatu Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws);
b.berdasarkan butir a maka dipandang perlu untuk menyusun Peraturan Internal
Rumah Sakit (Hospital Bylaws) RSU KELIAT tahun 2014 dan ditetapkan dengan
Keputusan Direktur Utama .
Mengingat :1. Undang-Undang Republik IndonesiaNomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. PeraturanMenteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1045/
Menkes/PER/XI/2006 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan
Departemen Kesehatan;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129 / Menkes / SK / VI
/ 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
5. Keputusan Ketua Yayasan Rumah Sakit Umum Keliat
Nomor: 009/ YRSU.K/SK/XII/2017
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSU KELIAT TENTANGPERATURAN
INTERNAL RUMAH SAKIT (HOSPITAL BYLAWS) RSUKELIAT TAHUN
2014.
Kedua : Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) RSU Keliat Tahun 2014 seperti
terlampir.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Deli Serdang

Pada Tanggal Agustus 2019
Direktur RSU Keliat
dr. Nucky Vera Arna

DAFTAR ISI
1
Pendahuluan
Latar belakang ....................................................................................................................... 1
Tujuan dan Manfaat Hospital ByLaws ................................................................................. 1
BUKU I. Peraturan Internal Korporasi ( Corporate ByLaws )

BAB I. Ketentuan Umum
Pasal 1Pengertian ................................................................................................................... 2
BAB II. IDENTITAS

Bagian Pertama
Kedudukan Rumah Sakit
Pasal 2Nama dan alamat ........................................................................................................ 6
Pasal 3Kepemilikan ............................................................................................................... 6
Bagian Kedua
Identitas
Pasal 4Kelas ........................................................................................................................... 6
Pasal 5Lambang ..................................................................................................................... 6
Bagian Ketiga
Visi, Misi, Falsafah, danTujuan
Pasal 6 Visi, Misi .................................................................................................................. 7
Pasal 7 Falsafah Rumah Sakit ................................................................................................ 7
Pasal 8Tujuan Rumah Sakit ................................................................................................... 7
Bagian Keempat
Nilai-nilai, Motto dan Peran
Pasal 9 Nilai-nilai, Motto dan Peran ...................................................................................... 8
BAB III. RAPAT UMUM PEMEGANG SAHAM

Pasal 10 .................................................................................................................................. 10
Pasal 11 Rapat ........................................................................................................................ 10
Pasal 12 .................................................................................................................................. 10
BAB IV. DIREKTUR UTAMA RSU KELIAT

Pasal 13 Tanggung Jawab ...................................................................................................... 10
Pasal 14 Wewenang ............................................................................................................... 10
Pasal 15Uraian Tugas ............................................................................................................ 10
BAB V. DIREKTUR RSU KELIAT

Pasal 16 Wewenang ............................................................................................................... 10
Pasal 17 Uraian Tugas ........................................................................................................... 10
BAB VI. KOMISARIS RSU KELIAT

Pasal 18 Wewenang ............................................................................................................... 12
Pasal 19 Uraian Tugas ........................................................................................................... 12
BAB VII. DEWAN PENGAWAS

Bagian Pertama
Kedudukan dan Keanggotaan
Pasal 20 Kedudukan ............................................................................................................... 12
Pasal 21 Keanggotaan ............................................................................................................ 12
Pasal 22 Pengangkatan Dewan Pengawas ............................................................................. 13
Pasal 23 Persyaratan Dewan Pengawas ................................................................................ 13
Pasal 24 Pemberhentian Dewan Pengawas ............................................................................ 13
Bagian kedua
2
Tugas, Kewajiban dan Wewenang
Pasal 25 Tugas Dewan Pengawas .......................................................................................... 14
Pasal 26 Kewajiban Dewan Pengawas .................................................................................. 14
Pasal 27 Wewenang Dewan Pengawas .................................................................................. 15
Pasal 28 Biaya ........................................................................................................................ 15
Bagian ketiga
Rapat
Pasal 29 Rapat Dewan Pengawas .......................................................................................... 16
Pasal 30 Rapat Rutin .............................................................................................................. 16
Pasal 31 Rapat Khusus ........................................................................................................... 16
Pasal 32Rapat Tahunan .......................................................................................................... 17
Pasal 33Undangan Rapat ....................................................................................................... 17
Pasal 34Peserta Rapat ............................................................................................................ 17
Pasal 35 Pejabat Ketua ........................................................................................................... 17
Pasal 36 Kuorum .................................................................................................................... 18
Pasal 37Risalah Rapat ............................................................................................................ 18
Pasal 38Pemungutan Suara .................................................................................................... 18
Pasal 39Pembatalan Putusan Rapat ....................................................................................... 18
Bab VIII DIREKTUR DAN KEPALA BIDANG RUMAH SAKIT

Bagian Pertama
Pengangkatan, Masa Kerja, Pemberhentian dan Persyaratan
Pasal 40 .................................................................................................................................. 19
Pasal 41 Pengangkatan, Masa Kerja, Pemberhentian Direktur Rumah Sakit dan
Kepala Bidang ........................................................................................................................ 20
Pasal 42 Persyaratan Menjadi Direktur Rumah Sakit ............................................................ 21
Pasal 43 Persyaratan Menjadi Kepala Bidang ....................................................................... 21
Pasal 44Tugas Pokok dan Fungsi Direktur Rumah Sakit ...................................................... 21
Pasal 45Tugas Pokok dan Fungsi Kepala Bidang Keperawatan .......................................... 22
Pasal 46 Tugas Pokok dan Fungsi Kepala Bidang Pelayanan Medik .................................... 22
Pasal 47 Tugas Pokok dan Fungsi Kepala Bidang Penunjang Medik ................................... 22
Pasal 48 Tugas Pokok dan Fungsi Kepala Bidang Umum dan Keuangan ............................ 23
Pasal 49Koordinasi antar Direktur Rumah Sakit dan Kepala Bidang ................................... 24
Bagian kedua
Rapat
Pasal 50 Rapat Direktur Rumah Sakit ................................................................................... 25
Pasal 51 Rapat Direktur Rumah Sakit ─ Dewan Pengawas .................................................. 25
Pasal 52Rapat Direktur Rumah Sakit ─ Komite ─ Satuan Pemeriksa Internal ..................... 25
Pasal 53Rapat Rutin ............................................................................................................... 25
Pasal 54Rapat Tahunan .......................................................................................................... 25
Pasal 55 Rapat Khusus ........................................................................................................... 25
BABIX KOMITE DAN PANITIA

Bagian Pertama
Umum
Pasal 56 ................................................................................................................................. 26
Pasal 57 ................................................................................................................................. 26
Bagian Kedua
Panitia Etik dan Disiplin Rumah Sakit
Pasal 58 Pengangkatan, Masa Kerja dan Pemberhentian Panitia Etik dan Disiplin
Rumah Sakit .......................................................................................................................... 26
Pasal 59 ................................................................................................................................. 27
Bagian Ketiga
3
Komite Medik
Pasal 60 Pengangkatan, Masa Kerja dan Pemberhentian Komite Medik ............................. 28
Pasal 61 ................................................................................................................................. 29
Pasal 62 Pengangkatan, Masa Kerja dan Pemberhentian Komite Keperawatan .................. 30
Pasal 63 ................................................................................................................................. 30
Bagian Kelima
Satuan Pemeriksa Internal (SPI)
Pasal 64 Pengangkatan, Masa Kerja dan PemberhentianSatuan Pemeriksa Internal ............ 31
Pasal 65 ................................................................................................................................. 32
BAB X. TATA CARA REVIEW DAN PERBAIKAN PERATURAN INTERNAL

KORPORASI
Pasal 66 ................................................................................................................................. 32
BAB XI. KETENTUAN PENUTUP

Pasal 67 ................................................................................................................................. 33
BUKU II. PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS (MEDICAL STAFF BY LAWS)

BAB XII. PENGORGANISASIAN STAF MEDIS FUNGSIONAL
Bagian Kesatu
Kelompok Staf Medis
Pasal 68 ................................................................................................................................. 34
Pasal 69 .................................................................................................................................. 34
Pasal 70 .................................................................................................................................. 34
Pasal 71 .................................................................................................................................. 36
Pasal 72 .................................................................................................................................. 36
Pasal 73 .................................................................................................................................. 36
Pasal 74 ................................................................................................................................. 38
Bagian Kedua
Staf Medis
Pasal 75 ................................................................................................................................. 38
Pasal 76 ................................................................................................................................. 38
Pasal 77 .................................................................................................................................. 38
Pasal 78 .................................................................................................................................. 41
BAB XIII. MITRA BESTARI (PEER GROUP)

Pasal 79 .................................................................................................................................. 41
BAB XIV. KEWENANGAN KLINIS

Pasal 80 .................................................................................................................................. 42
Pasal 81 .................................................................................................................................. 42
Pasal 82 .................................................................................................................................. 42
Pasal 83 .................................................................................................................................. 43
BAB XV. DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN PASIEN (DPJP)

Pasal 84 .................................................................................................................................. 43
BAB XVI. PENUGASAN KLINIS

Pasal 85 .................................................................................................................................. 44
Pasal 86 .................................................................................................................................. 44
BAB XVII. KOMITE MEDIK

Pasal 87 Umum ...................................................................................................................... 46
Pasal 88 .................................................................................................................................. 46
Pasal 89 Susunan Organisasi ................................................................................................. 46
Pasal 90Keanggotaan ............................................................................................................. 46
4
Pasal 91Tugas dan Fungsi ...................................................................................................... 47
Pasal 92 .................................................................................................................................. 48
Pasal 93Kewenangan Khusus ................................................................................................ 48
Pasal 94Masa Jabatan ............................................................................................................ 49
Pasal 95 .................................................................................................................................. 49
Pasal 96 ................................................................................................................................ 49
Pasal 97Tugas Sekretaris Komite Medik ............................................................................... 49
Pasal 98Tugas Tenaga Administrasi Komite Medik ............................................................. 50
BAB XVIII RAPAT

Pasal 99 .................................................................................................................................. 50
Pasal 100Rapat Rutin ............................................................................................................. 51
Pasal 101Rapat Khusus .......................................................................................................... 51
Pasal 102Rapat Tahunan ........................................................................................................ 52
Pasal 103 Kuorum .................................................................................................................. 52
Pasal 104Risalah Rapat .......................................................................................................... 52
BAB XIX. SUB KOMITE KREDENSIAL

Pasal 105 ................................................................................................................................ 52
Pasal 106 Mekanisme ............................................................................................................ 53
Pasal 107Rekomendasi Penugasan ........................................................................................ 53
Pasal 108Pemulihan Kewenangan Klinis .............................................................................. 53
Pasal 109 Pertimbangan Rekomendasi .................................................................................. 54
Pasal 110Akhir Kewenangan Klinis ...................................................................................... 54
Pasal 111Keanggotaan ........................................................................................................... 54
Pasal 112 Pengorganisasian ................................................................................................... 55
BAB XX. SUB KOMITE PROFESI

Pasal 113 ................................................................................................................................ 55
Pasal 114 Audit Medis ........................................................................................................... 55
Pasal 115 ............................................................................................................................... 56
Pasal 116 Proses Pendampingan ............................................................................................ 56
Pasal 117 Keanggotaan .......................................................................................................... 57
Pasal 118 Pengorganisasian ................................................................................................... 57
BAB XXI SUB KOMITE DAN DISIPLIN PROFESI

Pasal 119 ................................................................................................................................ 57
Pasal 120 Keanggotaan .......................................................................................................... 58
Pasal 121Pengorganisasian .................................................................................................... 59
BAB XXIII TATA CARA REVIEW DAN PERBAIKAN PERATURAN INTERNAL STAF
MEDIS
Pasal 125 ................................................................................................................................ 60
BAB XXIV KETENTUAN PENUTUP

Pasal 126 ................................................................................................................................ 60
BUKU III. PERATURAN INTERNAL STAF KEPERAWATAN (NURSING STAFF BY

LAWS)
BAB XXV. TUJUAN PERATURAN INTERNAL STAF KEPERAWATAN/NURSING STAFF
BY LAWS RSU KELIAT
Pasal 127 ................................................................................................................................ 61
BAB XXVI.L KEWENANGAN KLINIS

Pasal 128 ................................................................................................................................ 61
5
BAB XXVII. PENUGASAN KLINIS
Pasal 129 ................................................................................................................................ 62
BAB XXVIII. DELEGASI TINDAKAN MEDIK

Pasal 130 ................................................................................................................................ 62
BAB XXIX. KOMITE KEPERAWATAN

Bagian Kesatu
Hubungan dengan Pengelola RSU Keliat
Pasal 131 ................................................................................................................................ 63
Pasal 132Hubungan dengan Bidang Keperawatan RSU Keliat ............................................ 64
Pasal 133 Hubungan dengan Panitia Ad Hoc ........................................................................ 64
Pasal 134 ................................................................................................................................ 64
Pasal 135 Keanggotaan Komite Keperawatan RSU Keliat ................................................... 65
Pasal 136 Ketua Komite Keperawatan RSU Keliat ............................................................... 65
Pasal 137 Sekretaris Komite Keperawatan RSU Keliat ........................................................ 65
Pasal 138 KetuaSub Komite Keperawatan RSU Keliat ......................................................... 66
Bagian Ketiga
Fungsi, Tugas dan Kewenangan Komite Keperawatan RSU Keliat
Pasal 139 ............................................................................................................................... 66
BAB XXX. RAPAT

Pasal 140 ............................................................................................................................... 67
BAB XXXI. SUB KOMITE KREDENSIAL

Pasal 141 ............................................................................................................................... 68
BAB XXXII. SUB KOMITE MUTU PROFESI

Pasal 142 ................................................................................................................................ 69
BAB XXXIII. SUB KOMITE DAN DISIPLIN PROFESI

Pasal 143 ............................................................................................................................... 70
BAB XXXIV. PERATURAN PELAKSANAAN TATA CARA KELOLA KLINIS

Pasal 144 ............................................................................................................................... 71
BAB XXXV. TATA CARA REVIEW DAN PERBAIKAN PERATURAN INTERNAL STAF
KEPERAWATAN
Pasal 145 ............................................................................................................................... 72
BAB XXXVI. KETENTUAN PENUTUP

Pasal 146 ............................................................................................................................... 72
Pasal 147 ............................................................................................................................... 72
BAB XXXVII. TATA CARA REVIEW DAN PERBAIKAN PERATURAN INTERNAL

RUMAH SAKIT
Pasal 148 ............................................................................................................................... 73
BAB XXXVIII. KETENTUAN PENUTUP

Pasal 149 ............................................................................................................................... 73
6
PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT
(HOSPITAL BYLAWS)
RSU KELIAT
PENDAHULUAN
1. LATAR BELAKANG
Guna mewujudkan good corporate governance dan good clinicalgovernance diperlukan
berbagai peraturan yang menunjang hal tersebut.Berbagai macam peraturan tersebut harus
bersumber dari peraturan dasar yang lebih dikenal dengan sebutan ”Peraturan Internal Rumah
Sakit atau Hospital Bylaws”, yang didalamnya berisi Peraturan Internal Korporasi (Corporate
Bylaws), Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws)dan Peraturan Internal Staf
Keperawatan (Nursing Staf Bylaws).Jika Peraturan Internal Korporasi menyediakan peta jalan
(roadmap) bagioperasionalisasi rumah sakit agar tercipta pola tata-kelola yang baik
sebagaisebuah institusi maka Peraturan Internal Staf Medisdan Peraturan Internal Staf
Keperawatan (Nursing Staf Bylaws) menyediakan kerangka kerja(framework) agar tercipta
pola tata-kelola klinik yang baik dimana seluruh stafmedis dan staf keperawatan yang
bergabung dengan rumah sakit dapat melaksanakan fungsi profesionalnya dengan senantiasa
berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien (patient safety). Oleh sebab itu peraturan
internal tersebut harus bersifat transparan, akuntabel, efektif dan efisien.
2. TUJUAN
Hospital Bylaws ini bertujuan untuk mengatur batas kewenangan, hak, kewajiban dan
tanggung jawab Pemilik melalui perwakilannya (Dewan Pengawas), Direksi selaku pengelola
dan Komite, Satuan, Kelompok Staf Medis serta Kelompok Staf Keperawatan yang terdapat
di rumah sakit sehingga tidak terjadi tumpang tindih tugas dan fungsi.
3. MANFAAT
Adapun manfaat dari Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws), adalah:
1. Sebagai acuan Pemilik dalam melakukan pengawasan.
2. Sebagai acuan bagi Direksi selaku pengelola dalam mengelola dan menyusunkebijakan
teknis operasional.
3. Sebagai sarana menjamin efektivitas, efisiensi dan mutu.
4. Sebagai sarana dalam perlindungan hukum.
5. Sebagai acuan penyelesaian konflik.
1
PERATURAN INTERNAL KORPORATE
( CORPORATE BYLAWS )
RSU KELIAT
Jln. Sutan Arab No : 35 Dusun 2 Desa Klumpang Kampung

Kecamatan Hamparan Perak Deli Serdang
Telp. 08126368799
E-mail : rsu.keliat@yahoo.com
Terakreditasi Nomor : KARS-SERT/328/XII/2016
TAHUN 2019
2
BUKU KESATU
PERATURAN INTERNAL KORPORASI
(CORPORATE BYLAWS)
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) ini yang dimaksud dengan :
1. Peraturan perundang-undangan adalah segala ketentuan yang berkaitan dengan
pelayanan kesehatan yang berlaku di Indonesia;
2. Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) adalah aturan dasar yang mengatur
tata cara penyelenggaraan rumah sakit meliputi peraturan internal korporasi, peraturan
internal staf medis dan peraturan internal staf keperawatan;
3. Peraturan Internal Korporasi (Corporate Bylaws) adalah aturan yang mengatur agar
tata kelola korporasi rumah sakit (corporate governance) terselenggara dengan baik
melalui pengaturan hubungan antara pemilik, pengelola, komite medik, dan komite
keperwatawan di rumah sakit;
4. Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) adalah aturan yang mengatur tata
kelola klinis (clinical governance) untuk menjaga profesionalisme staf medis di rumah
sakit;
5. Peraturan internal staf keperawatan (Nursing Staff Bylaws) adalah aturan yang
mengatur tata kelola klinis untuk menjaga profesionalisme tenaga keperawatan di rumah
sakit;
6. Perseroan Terbatas, yang selanjutnya disebut Perseroan, adalah badan hukum yang
merupakan persekutuan modal, didirikan berdasarkan perjanjian, melakukan kegiatan
usaha dengan modal dasar yang seluruhnya terbagi dalam saham dan memenuhi
persyaratan yang ditetapkan dalam Undang-Undang ini serta peraturan pelaksanaannya.
7. Organ Perseroan adalah Rapat Umum Pemegang Saham, Direksi, dan Dewan Komisaris;
8. Rapat Umum Pemegang Saham, yang selanjutnya disebut RUPS, adalah Organ
Perseroan yang mempunyai wewenang yang tidak diberikan kepada Direksi atau Dewan
Komisaris dalam batas yang ditentukan dalam Undang-Undang ini dan/atau anggaran
dasar;
9. Direksi adalah Organ Perseroan yang berwenang dan bertanggung jawab penuh atas
pengurusan Perseroan untuk kepentingan Perseroan, sesuai dengan maksud dan tujuan
Perseroan serta mewakili Perseroan, baik di dalam maupun di luar pengadilan sesuai
dengan ketentuan anggaran dasar;
2
10. Dewan Komisaris adalah Organ Perseroan yang bertugas melakukan pengawasan secara
umum dan/atau khusus sesuai dengan anggaran dasar serta memberi nasihat kepada
Direksi;
11. Perseroan Terbuka adalah Perseroan Publik atau Perseroan yang melakukan penawaran
umum saham, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang pasar
modal;
12. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat
jalan dan gawat darurat;
13. RSU Keliat adalah Rumah Sakit Umum Kelas “D” yang organisasinya diatur dalam
Keputusan Direktur RSU Keliat Nomor 5002/RSUK/SK/DIR/VIII/2019 tentang Struktur
Organisasi RSU Keliat
14. Pemilik adalah pemilik RSU Keliat adalah Ketus Yayasan.;
15. Dewan Pengawas Rumah Sakit, yang selanjutnya disebut Dewan Pengawas,adalah organ
rumah sakit yang bertugas melakukan pengawasan terhadap penyelenggaraan rumah sakit,
yang merupakan suatu unit non struktural yang bersifat independen dan
keanggotaannyaterdiri dari unsur pemilik rumah sakit, organisasi profesi,
asosiasiperumahsakitan, dan tokoh masyarakat yang bertanggung jawab kepadapemilik
Rumah Sakit;
16. Pengelola adalah pengelola Rumah Sakit (Direktur Rumah Sakit), dalam hal ini adalah
pimpinan/manajemen puncak rumah sakit yang menjalankan fungsi manajemen
danbertanggung jawab terhadap kinerja operasional rumah sakit;
17. Direktur Utama adalah seseorang yang diangkat oleh pemilik untuk menjadi pimpinan
dan bertanggung jawab atas Pengelolaan Perseroan Terbatas yang dipimpinnya;
18. Direktur adalah seseorang yang diangkat oleh pemilik untukmenjadi pimpinan dan
bertanggung jawab atas pengelolaan rumah sakityang dipimpinnya;
19. Kepala Bidangadalah pejabat yang diangkat oleh Direktur dan ditetapkan oleh Direktur
Utama PTuntuk membantuDirektur Rumah Sakit dalam mengelola rumah sakit sesuai
dengan bidangtugasnya;
20. Komite Medik adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tatakelolaklinis (clinical
governance) agar staf medis dirumah sakit terjagaprofesionalismenya melalui mekanisme
kredensial, penjagaan mutu profesimedis, dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi
medis;
21. Komite Keperawatan adalah Komite wadah non struktural rumah sakit yang mempunyai
fungsi utama mempertahankan dan meningkatkan profesionalisme tenaga keperawatan
melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi, dan pemeliharaan etika dan
disiplin profesi;
3
22. Panitia Etik dan Disiplin adalah Panitia Etik dan DisiplinRumah Sakit,merupakan wadah
nonstruktural yang bertugas menangani masalah etik dalam bidang lain di rumah sakit
dengan keanggotaannya terdiri dari tenaga ahli atau profesidan keanggotaannya dipilih
serta diangkat oleh DirekturRumah Sakit;
23. Satuan Pemeriksaan Internal (SPI) adalah Satuan Kerja Fungsional yangbertugas
melaksanakan Pemeriksaan Internal di lingkungan RSU Keliat.
24. Dokter dan Dokter Gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi dandokter gigi
spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigibaik di dalam maupun di luar
negeri yang diakui oleh Pemerintah Republik Indonesia sesuaidengan peraturan
perundang-undangan, memiliki Surat Tanda Registrasi(STR) dan Surat Ijin Praktik (SIP)
yang sah, serta telah mendapatkanpenempatan atau terikat perjanjian dengan Rumah Sakit
dan olehkarenanya diberi kewenangan untuk melakukan pelayanan dan/atautindakan
medis di Rumah Sakit;
25. Staf Medis adalah dokter, doktergigi, dokter spesialis, dan dokter gigi spesialis di rumah
sakit;
26. Kelompok Staf Medis (KSM) adalah satuan kerja fungsional di Rumah Sakityang terdiri
dari kelompok dokter spesialis, dokter gigi spesialis, dokter dandokter gigi, yang
dikelompokkan berdasarkan spesialisasi/keahlian/kompetensi yang sama, atau dengan cara
lain berdasarkan pertimbangankhusus;
27. Unit Kerja / Instalasi adalahUnit Kerja / Instalasi non-struktural yangmenyediakan
fasilitas dan menyelenggarakan kegiatan pelayanan dan/atau tindakan medis kepada pasien
di Rumah Sakit, antara lain rawat jalan,rawat darurat, rawat inap, rawat intensif, kamar
operasi, dan penunjangmedis;
28. Pelayanan Medis adalah upaya pelayanan per-orangan pelayanan promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif yang diberikan kepada pasien oleh tenaga medis sesuai dengan
standar pelayanan medis dengan memanfaatkan sumber daya dengan fasilitas secara
optimal;
29. Tindakan Medis adalah suatu tindakan kedokteran atau kedokteran gigiyang dilakukan
terhadap pasien, baik untuk tujuan preventif, diagnostik,terapeutik ataupun rehabilitatif;
30. Kewenangan Klinis (clinical privilege) Tenaga Medis adalah hak khusus seorang
stafmedis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu dalamlingkungan rumah
sakit untuk suatu periode tertentu yang dilaksanakanberdasarkan penugasan klinis (clinical
appointment);
31. Penugasan klinis (clinical appointment) Tenaga Medisadalah penugasan kepala /
Direktur Rumah Sakit kepada seorangstaf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan
medis dirumah sakittersebut berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan
baginya;
4
32. Kewenangan Klinis Tenaga Keperawatan adalah uraian intervensi keperawatan dan
kebidanan yang dilakukan oleh tenaga keperawatan berdasarkan area praktiknya;
33. Penugasan Klinis Tenaga Keperawatan adalah penugasan kepala / Direktur rumah sakit
kepada tenaga keperawatan untuk melakukan asuhan keperawatan atau asuhan kebidanan
di rumah sakit tersebut berdasarkan daftar kewenangan klinis;
34. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medis dan tenaga keperawatan untuk
menentukankelayakan pemberian kewenangan klinis (clinical privilege);
35. Rekredensial adalah proses re-evaluasi terhadap staf medisdan tenaga keperawatan yang
telahmemiliki kewenangan klinis (clinical privilege) untuk menentukankelayakan
pemberian kewenangan klinis tersebut;
36. Audit Medis adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan medis
yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakan
oleh profesi medis;
37. Audit Keperawatan adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan
keperawatan yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang
dilaksanakan oleh profesi perawat dan bidan;
38. Mitra Bestari (peer group) Tenaga Medisadalah sekelompok staf medis dengan reputasi
dan kompetensi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan profesi medis;
39. Mitra Bestari Tenaga Keperawatanadalah sekelompok tenaga keperawatan dengan
reputasi dan kompetensi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan tenaga
keperawatan;
40. Buku Putih adalah dokumen yang berisi syarat-syarat yang harus dipenuhi oleh tenaga
medis dan tenaga keperawatan yang digunakan untuk menentukan kewenangan klinis;
41. Telaah Keprofesian (clinical appraisal) adalah telaah yang ditinjau dari segipengetahuan
(knowledge), ketrampilan (skiil) dan perilaku (attitude)yangbersangkutan dibidang
keahlian profesinya;
42. Dokter/Tenaga Kesehatan Purna Waktu adalah dokter/tenaga kesehatanpurna waktu
yang memberikan pelayanan medis secara purna waktu di RS Xsesuai jam kerja yang
ditentukan oleh Direksi;
43. Dokter/Tenaga Kesehatan Paruh Waktu adalah dokter/tenaga kesehatanyang
memberikan pelayanan medis pada waktu tertentu yang disepakatibersama oleh dokter/
tenaga kesehatan dan Direksi;
44. Dokter/Tenaga Kesehatan Tamu adalah dokter/tenaga kesehatan yangmemberikan
pelayanan medis di RS Xyang kehadirannya tidakterikat jadwal;
45. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) adalah Dokter PenanggungJawab Pasien
Rumah Sakit merupakan dokter yang bertugas mengelolarangkaian tata kelola medis
seorang pasien;
5
46. Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban suatu manajemen rumah sakit dalam
mempertanggung-jawabkan keberhasilan pelaksanaan misi organisasi dalam mencapai
tujuan- tujuan dan sasaran-sasaran yang telah ditetapkan melalui alat pertangggungjawaban
secara periodik.
BAB II
IDENTITAS
Bagian Pertama
Kedudukan Rumah Sakit
Pasal 2
Nama dan Alamat
(1) Rumah sakit ini bernama RSU Keliat

(2) Alamat RSU Keliat adalah di Jl Sutan Arab No 35 Dusun 2 Klumpang Kampung Hamparan
Perak Deli Serdang.
(3) RSU Keliat merupakan pusat rujukan wilayah kerja Rumah Sakit Umum kelas D di Deli
Serdang dan sekitarnya
Pasal 3
Kepemilikan
RSU Keliat adalah Rumah Sakit Umum kelas D yang berada dibawah dan bertanggung jawab
kepada Pemilik Rumah Sakit Umum Keliat melalui Direktur RSU Keliat.
Bagian Kedua
Identitas
Pasal 4
Kelas
RS Keliat merupakan Rumah Sakit Umum Kelas D yang memberikan pelayanan kesehatan pada
semua bidang dan jenis penyakit, serta digunakan untuk pelayanan, pendidikan dan penelitian
secara terpadu dalam bidang pendidikan profesi kedokteran dan pendidikan kedokteran
berkelanjutan.
6
Pasal 5
Lambang
(1) Logo RS adalah sebagai berikut:
(2) Makna logo sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatas ialah:
a. Huruf K melambangkan Kata Depan dari Keliat selaku Pemilik Yayasan RS Keliat.
b. Lingkaran Hijau melambangkan RS Keliat senantiasa memberikan pelayanan yang
tulus.
c. Simbol Bintang melambangkan jumlah bintang dalam Akreditasi.
Bagian Ketiga
Visi, Misi, Falsafah, danTujuan
Pasal 6
Visi dan Misi Rumah Sakit
1. Visi RS Keliat adalah menjadi Rumah Sakit Yang Memberikan Pelayanan Kesehatan Prima Di
Deli Serdang.
2. Misi RS Keliat adalah :
 Melaksanakan Pelayanan Kesehatan yang berdedikasi tinggi, tulus dan menjunjung
tinggi etika dalam bekerja.
 Memberikan pelayanan kesehatan terpadu sesuai dengan kebutuhan konsumen.
 Mengupayakan peningkatan pelayanan kesehatan yang berkesinambungan sesuai
dengan kebutuhan konsumen.
 Melaksanakan pelayanan kesehatan profesional yang berstandar DEPKES.
Pasal 7
Falsafah Rumah Sakit
7
1. Falsafah RS Keliat adalah:
Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu, terkontrol, akuntabel dan profesional dilakukan
secara kontinue.
Pasal 8
Tujuan Rumah Sakit
2. Tujuan RS Keliat adalah:
 Menjadikan Rumah Sakit Keliat Rujukan Utama di Wilayah Deli Serdang.
 Menjadi Rumah Sakit yang tidak hanya memberikan pelayanan untuk pengobatan tetapi juga
untuk pendidikan, penelitian dan pencegahan.
Bagian Keempat
Pasal 9
(1) Nilai – nilai yang dimiliki RS Keliat adalah:
(2) Motto RS X adalah:
(3) PeranRS X adalah:
Bagian Kelima
Pasal 10
Persetujuan Visi, Misi, Falsafah, Nilai, Tujuan, Mottodan Peran
1. Visi, Misi, Falsafah, Nilai, Tujuan, Mottodan PeranRS X disetujui oleh Direktur Utama PT X,
Direktur PT X, Komisaris PT X, Direktur RS X, Unsur Pembantu Pimpinan, dan Unsur
Pelayanan RS X.
2. Kebijakan tentang Visi, Misi, Falsafah, Nilai, Tujuan, Mottodan PeranRS X ditandatangani oleh
Direktur Utama PT X.
Pasal 10
Review berkala Visi, Misi, Falsafah, Nilai, Tujuan, Mottodan Peran
8
1. Review berkalaVisi, Misi, Falsafah, Nilai, Tujuan, Mottodan PeranRS X dilakukan oleh
Direktur Utama PT X, Direktur PT X, Komisaris PT X, Direktur RS X, Unsur Pembantu
Pimpinan, dan Unsur Pelayanan RS Xsekurang-kurangnya 3 (tiga) tahun sekali.
2. Visi, Misi, Falsafah, Nilai, Tujuan, Mottodan PeranRS X akan dilakukan revisi bila ada
tambahan atau perubahan.
3. Visi, Misi, Falsafah, Nilai, Tujuan, Motto, dan Peran RS X agar diketahui oleh masyarakat, RS
X mengumumkan/mempublikasikan di dalam website, brosur, leaflet, dan banner rumah sakit.
BAB II
RENCANA STRATEGIK
Bagian Pertama
Renstra
Pasal 2
(1) Direktur Utama PT X memiliki tanggung jawab dan kewenangan menyetujui rencana
strategik rumah sakit,
(2) Direktur Utama PT X memiliki tanggung jawab dan mengawasi dan membina pelaksanaan
rencana strategik rumah sakit tersebutserta kebijakan dan prosedur operasinal rencana
strategik rumah sakit.
(3) Direktur Utama PT memiliki tanggung jawab dan kewenangan menyetujui
diselenggarakannya pendidikan para profesional kesehatan serta penelitian dan mengawasi
kualitas program-program tersebut. (bila ada)
(4) Direktur Utama PT memiliki tanggung jawab dan kewenangan menyetujui program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta menindaklanjuti laporan peningkatan mutu
dan keselamatan yang diterima.
(5) komisaris menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan
untuk menjalankan rumah sakit dalam memenuhi visi dan misi serta rencana strategis rumah
sakit;
(6) Direktur Utama PT menunjuk atau menetapkan direksi rumah sakit, dan melakukan evaluasi
tahunan terhadap kinerja tiap-tiap individu direksi dengan menggunakan proses dan kriteria
yang sudah baku;
(7) Komisaris menunjuk atau menetapkan representasi pemilik, tanggung jawab dan wewenang,
serta melakukan penilaian kinerja representasi pemilik secara berkala minimal setahun
sekali;
(8) Direktur Utama PT menetapkan struktur organisasi rumah sakit;
(9) Direktur Utama PT menetapkan regulasi pengelolaan keuangan rumah sakit dan pengelolaan
sumber daya manusia rumah sakit;
9
(10) komisarisbertanggung jawab dan berwewenang memberikan arahan kebijakan rumah sakit;
(11) Direktur Utama PT bertanggung jawab dan berwewenang menetapkan visi serta misi rumah
sakit, memastikan bahwa masyarakat mengetahui visi dan misi rumah sakit, serta me-review
secara berkala misi rumah sakit;
(12) komisaris bertanggung jawab dan berwewenang menilai dan menyetujui rencana anggaran;
(13) Komisaris bertanggung jawab dan berwewenang mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan
kendali biaya;
(14) Direktur Utama PT bertanggung jawab dan berwewenang mengawasi dan menjaga hak dan
kewajiban pasien dilaksanakan rumah sakit;
(15) Komisaris bertanggung jawab dan kewenangan mengawasi serta menjaga hak dan kewajiban
rumah sakit dilaksanakan oleh rumah sakit;
(16) Direktur Utama PT mengawasi kepatuhan penerapan etika rumah sakit, etika profesi, dan
peraturan perundang-undangan.
BAB III
RAPAT UMUM PEMEGANG SAHAM
Pasal 10
(1) RUPS mempunyai wewenang yang tidak diberikan kepada Direksi atau Dewan
Komisaris,dalam batas yang ditentukan dalam Undang-Undang ini dan/atau anggaran dasar.
(2) Dalam forum RUPS, pemegang saham berhak memperoleh keterangan yang berkaitandengan
Perseroan dari Direksi dan/atau Dewan Komisaris, sepanjang berhubungan denganmata acara
rapat dan tidak bertentangan dengan kepentingan Perseroan.
(3) RUPS dalam mata acara lain-lain tidak berhak mengambil keputusan, kecuali
semuapemegang saham hadir dan/atau diwakili dalam RUPS dan menyetujui penambahan
mataacara rapat.
(4) Keputusan atas mata acara rapat yang ditambahkan harus disetujui dengan suara bulat.
Pasal 11
Rapat
(1) Direksi melakukan pemanggilan kepada pemegang saham sebelum menyelenggarakanRUPS.
(2) Dalam hal tertentu, pemanggilan RUPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapatdilakukan
oleh Dewan Komisaris atau pemegang saham berdasarkan penetapan ketuapengadilan negeri.
10
Pasal 12
(1) Pemanggilan RUPS dilakukan dalam jangka waktu paling lambat 14 (empat belas)
harisebelum tanggal RUPS diadakan, dengan tidak memperhitungkan tanggal pemanggilan
dantanggal RUPS.
(2) Pemanggilan RUPS dilakukan dengan Surat Tercatat dan/atau dengan iklan dalam
SuratKabar.
(3) Dalam panggilan RUPS dicantumkan tanggal, waktu, tempat, dan mata acara rapat
disertaipemberitahuan bahwa bahan yang akan dibicarakan dalam RUPS tersedia di
kantorPerseroan sejak tanggal dilakukan pemanggilan RUPS sampai dengan tanggal
RUPSdiadakan.
(4) Perseroan wajib memberikan salinan bahan sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
kepadapemegang saham secara cuma-cuma jika diminta.
(5) Dalam hal pemanggilan tidak sesuai dengan ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat(1)
dan ayat (2), dan panggilan tidak sesuai dengan ketentuan ayat (3), keputusan RUPStetap sah
jika semua pemegang saham dengan hak suara hadir atau diwakili dalam RUPSdan keputusan
tersebut disetujui dengan suara bulat.
BAB IV
DIREKTUR UTAMA PT X
Pasal13
Tanggung Jawab
(1) Memegang buku daftar surat-surat saham setiap waktu.
(2) Mengawasi operasional rumah sakit.
(3) Menyediakan pelayanan kesehatan yang bermutu dan aman.
(4) Menetapkan visi dan misi rumah sakit dan memastikan bahwa masyarakat mengetahui visi
dan misi rumah sakit serta mereview secara berkala misi rumah sakit.
(5) Menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan untuk
menjalankan rumah sakit dalam memenuhi visi dan misi serta rencana strategis rumah sakit.
(6) Menunjuk atau menetapkan direktur rumah sakit, dan melakukan evaluasi tahunan terhadap
kinerja masing-masing individu direksi dengan menggunakan proses dan kriteria yang sudah
baku.
(7) Memberikan arahan kebijakan rumah sakit.
(8) Menilai dan menyetujui rencana anggaran.
(9) Menyetujui rencana strategi rumah sakit.
11
(10) Menyetujui program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta menindaklanjuti laporan
peningkatan mutu dan keselamatan yang diterima.
(11) Mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya.
Pasal 14
Wewenang
(1) Melihat buku daftar surat-surat saham pada waktu kantor perseroan dibuka.
(2) Mengangkat seorang pemegang kuasa atau lebih dengan kekuasaan dan syarat-syarat yang
akan ditentukan dalam Surat Kuasa Khusus berdasarkan persetujuan rapat umum para
pemegang saham.
(3) Mengadakan rapat para pemegang saham jika diminta oleh seorang pemegang saham atau
lebih yang bersama-sama memiliki sedikit-sedikit nya 30% (tiga puluh persen) dari modal
yang telah dimasukkan dalam perseroan.
(4) Menetapkan organisasi rumah sakit, nama jabatan dan pengangkatan pejabat direksi rumah
sakit.
(5) Memberi persetujuan, dan pengawasan agar rumah sakit mempunyai kepemimpinan yang
jelas, dijalankan secara efisien, dan memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan
aman.
(6) Mengawasi dan membina pelaksanaan rencana strategis rumah sakit.
(7) Menyetujui diselenggarakan pendidikan professional kesehatan dan dalam penelitian serta
mengawasi kualitas program-program tersebut.
Pasal 15
Uraian Tugas
(1) Memberi segala keterangan yang perlu untuk pemeriksaan dan yang diminta oleh Komisaris.
(2) Memanggil rapat umum luar biasa pemegang saham atas permintaan dengan surat dari salah
seorang Komisaris atau dari seorang atau lebih dari pada pemegang saham yang mempunyai
sedikitnya 25% (dua puluh lima persen) dari modal yang telah ditempatkan dalam perseroan
dan didalam surat permintaan itu harus disebutkan soal-soal yang akan dibicarakan.
(3) Menyimpan uang cadangan di dalam Bank atau mencarikan laba dengan cara yang dipandang
baik olehnya.
(4) Menetapkan struktur organisasi rumah sakit.
(5) Menunjuk atau menetapkan direktur rumah sakit.
(6) Melakukan evaluasi tahunan terhadap kinerja masing-masing individu direksi dengan
menggunakan proses dan kriteria yang sudah baku.
(7) Menetapkan regulasi pengelolaan keuangan rumah sakit dan pengelolaan sumber daya
manusia rumah sakit.
12
BAB V
DIREKTUR PT X
Pasal 16
Tanggung Jawab
(1) Mengawasi operasional rumah sakit
(2) Menyediakan pelayanan kesehatan yang bermutu dan aman.
(3) Menetapkan visi dan misi rumah sakit dan memastikan bahwa masyarakat mengetahui visi
dan misi rumah sakit serta mereview secara berkala misi rumah sakit.
(5) Memberikan arahan kebijakan rumah sakit.
(6) Mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya.
Pasal 16
Wewenang
(2) Meminjam atau meminjamkan uang berdasarkan persetujuan rapat umum para pemegang
saham.
(3) Memperoleh, memberati atau mengasingkan harta tetap berdasarkan persetujuan rapat umum
para pemegang saham.
(4) Mengikat perseroan sebagai penjamin (borge atau avaliste) berdasarkan persetujuan rapat
umum para pemegang saham.
(5) Mengadakan rapat para pemegang saham jika diminta oleh seorang pemegang saham atau
lebih yang bersama-sama memiliki sedikit-sedikit nya 30% (tiga puluh persen) dari modal
yang telah dimasukkan dalam perseroan.
Pasal 17
Uraian Tugas
(1) Memberi segala keterangan yang perlu untuk pemeriksaan dan yang diminta oleh Komisaris.
(2) Memanggil rapat umum luar biasa pemegang saham atas permintaan dengan surat dari salah
seorang Komisaris atau dari seorang atau lebih dari pada pemegang saham yang mempunyai
sedikitnya 25% (dua puluh lima persen) dari modal yang telah ditempatkan dalam perseroan
dan didalan surat permintaan itu harus disebutkan soal-soal yang akan dibicarakan.
(3) Menyimpan uang cadangan didalam Bank atau mencarikan laba dengan cara yang dipandang
baik olehnya.
13
BAB VI
KOMISARIS PT X
Pasal 16
Tanggung Jawab
(1) Mengawasi operasional perseroan terbatas
Pasal 18
Wewenang
(2) Memeriksa segala buku dan surat (pembukuan dan surat menyurat) dan memeriksa harta
benda dan mencocokkan barang-barang persediaan serta keadaan uang kas.
(3) Meminta bantuan kepada orang atau orang-orang ahli buku dan lain-lainnya atas perongkosan
perseroan.
(4) Memberhentikan anggota Direksi atau salah seorangnya untuk sementara waktu, karena
sebab-sebab yang dibayangkan dalam pasal 1603-0 dari Kitab Undang-Undang Hukum
Perdata, tetapi dengan kewajiban memberitahukan pemberhentian sementara itu kepada rapat
umum para pemegang saham dalam tempo tiga minggu setelah pemberhentian sementara itu
dilakukan.
Pasal 19
Uraian Tugas:
(1) Mengawasi pekerjaan dan pengurusan Direktur Utama dan Direktur PT X.
(2) Memberitahukan pemberhentian sementara anggota Direksi kepada rapat umum para
pemegang saham.
(3) Mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien dilaksanakan rumah sakit.
(4) Mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban rumah sakit dilaksanakan rumah sakit.
BAB VII
14
DEWAN PENGAWAS
Bagian Pertama
Kedudukan dan Keanggotaan
Pasal 20
Kedudukan
(1) Dewan Pengawas Rumah Sakit dibentuk oleh Pemilik Rumah Sakit.
(2) Dewan Pengawas Rumah Sakit adalah suatu unit non struktural yang bersifat independen dan
bertanggung jawab kepada pemilik Rumah Sakit.
Pasal 21
Keanggotaan
(1) Keanggotaan Dewan Pengawas Rumah Sakit berjumlah maksimal 5 (lima) terdiri dari 1 (satu)
orang ketua merangkap anggota dan 4 (empat) orang anggota.
(2) Keanggotaan Dewan pengawas Rumah Sakit dapat terdiri dari unsur-unsur :
a. Wakil Pemilik Rumah Sakit;
b. Tenaga ahli/ tokoh masyarakat yang sesuai dengan kegiatan Rumah Sakit;
c. Wakil dari Asosiasi perumahsakitan; dan
d. Wakil dari Organisasi profesi.
(3) Anggota Dewan Pengawas yang ditunjuk sebagai Ketua bertugas:
a. Memimpin semua pertemuan Dewan Pengawas;
b. Memutuskan berbagai hal yang berkaitan dengan prosedur dan tatacara yang tidak diatur
dalam Peraturan Internal Rumah Sakit melalui Rapat Dewan Pengawas;
c. Bekerja sama dengan Pengelola untuk menangani berbagai hal mendesak yang seharusnya
diputuskan dalam rapat Dewan Pengawas. Bilamana rapat Dewan Pengawas belum dapat
diselenggarakan, maka ketua dapat memberikan wewenang pada Direktur Utama untuk
mengambil segala tindakan yang perlu sesuai dengan situasi saat itu;
d. Melaporkan pada rapat rutin berikutnya perihal tindakan yang diambil sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) huruf c di atas, disertai dengan penjelasan yang terkait dengan
situasi saat tindakan tersebut diambil.
(4) Untuk mendukung kelancaran pelaksanaan tugas Dewan Pengawas, Direktur Rumah Sakit
dapat mengangkat seorang Sekretaris Dewan Pengawas dengan persetujuan Dewan
Pengawas.
(5)Sekretaris Dewan Pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (4) bertugas menyelenggarakan
kegiatan administrasi dalam rangka membantu kegiatan Dewan Pengawas.
15
(6) Sekretaris Dewan Pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (4) bukan merupakan anggota
Dewan Pengawas dan tidak dapat bertindak sebagai Dewan Pengawas.
Pasal 22
Pengangkatan Dewan Pengawas
(1) Dewan Pengawas diangkat dan diberhentikan oleh Direktur Utama PT Xdengan surat
keputusan setelah mendapat persetujuanPemilik RS X.
(2) Masa jabatan Dewan Pengawas ditetapkan selama 5 (lima) tahun dan dapat diangkat kembali
untuk 1 (satu) kali masa jabatan berikutnya.
Pasal 23
Persyaratan menjadi Dewan Pengawas
a. Berkewarganegaraan Indonesia.
b. Memiliki dedikasi, memahami masalah-masalah yang berkaitan dengan Rumah Sakit dan
dapat menyediakan waktu yang cukup untuk melaksanakan tugasnya;
c. Mampu melaksanakan perbuatan hukum dan tidak pernah dinyatakan pailit atau tidak pernah
menjadi anggota Pengelola, Komisaris atau Dewan Pengawas yang dinyatakan bersalah
sehingga menyebabkan suatu rumah sakit dinyatakan pailit, atau orang yang tidak pernah
dihukum karena melakukan tindak pidana yang merugikan negara.
Pasal 24
Pemberhentian Dewan Pengawas
(1) Dewan Pengawas diberhentikan oleh Direktur Utama PT Xsesuai kewenangannya, setelah
masa jabatannya berakhir.
(2) Dewan Pengawas dapat diberhentikan sebelum habis masa jabatannya oleh Direktur Utama PT
Xatas persetujuan Pemilik RS X apabila berdasarkan kenyataan pejabat tersebut terbukti:
a. Tidak melaksanakan tugasnya dengan baik;
b. Tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan dan peraturan/ kebijakan
tentang pendirian Rumah Sakit;
c. Terlibat dalam tindakan yang merugikan Rumah Sakit;
d. Dipidana penjara karena dipersalahkan melakukan perbuatan pidana kejahatan dan/ atau
kesalahan yang berkaitan dengan tugasnya melaksanakan pengawasan Rumah Sakit; atau
e. Berhalangan tetap.
(3) Dalam hal terjadi kekosongan jabatan ketua dan anggota ditengah suatumasa kepengurusan
Dewan Pengawas, maka dapat diangkat seorang ketua/ sekretaris/ anggota pengganti oleh
Direktur Utama PT. Xuntuk sisa masa jabatan hingga saat penetapan susunan Dewan
Pengawas berikutnya.
16
Bagian Kedua
Tugas, Kewajiban dan Wewenang
Pasal 25
Tugas Dewan Pengawas
(1) Dewan Pengawas mempunyai tugas sebagai berikut:

a. Melakukan pengawasan terhadap pengurusan Rumah Sakit yang meliputi pelaksanaan
RBA, Rencana Strategis dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
b. Memantau kualitas pelayanan Rumah Sakit;
c. Mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya.
(2) Dewan Pengawas secara berkala, paling sedikit 1 (satu) kali dalam satu semester dan/atau
sewaktu-waktu melaporkan pelaksanaan tugasnya kepada Direktur Utama PT Xdan Direktur
RS X.
Pasal 26
Kewajiban Dewan Pengawas
Dewan Pengawas dalam melakukan tugasnya berkewajiban:

a. Memberikan pendapat dan saran kepada Direktur Utama PT X dan Direktur RS Xmengenai
RBA yang diusulkan oleh Kepala Bidang RS X;
b. Mengikuti perkembangan kegiatan Rumah Sakit, memberikan pendapat dan saran kepada
Direktur Utama PT X dan Direktur RS Xmengenai setiap masalah yangdianggap penting bagi
pengurusan Rumah Sakit;
c. Memberikan nasehat kepada Pengelola (Direktur RS X)dalam melaksanakan pengurusan
Rumah Sakit;
d. Meminta keterangan kepada Pengelola (Direktur RS X)terhadap hasil pemeriksaan atau hasil
pelaksanaan tugas Satuan Pemeriksaan Internal Rumah Sakit;
e. Melaporkan dengan segera kepada Direktur Utama PT X dan Direktur RS X apabila terjadi
gejala menurunnya kinerja Rumah Sakit;
f. Melakukan hal-hal lain yang dianggap perlu sebagaimana diatur dalam Peraturan Perundang-
undangan dan Peraturan Pendirian Rumah Sakit.
Pasal 27
Wewenang Dewan Pengawas
Dalam melaksanakan tugas dan kewajibannya, Dewan Pengawas mempunyai wewenang sebagai
berikut:
17
a. Melihat buku-buku, surat-surat dan dokumen-dokumen lainnya, serta memeriksa kas untuk
keperluan verifikasi dan memeriksa kekayaan Rumah Sakit;
b. Meminta penjelasan dari Pengelola dan/ atau pejabat lainnya dengan sepengetahuan Direktur
UtamaPT X mengenai segala persoalan yang menyangkut pengurusan dan pengelolaan Rumah
Sakit;
c. Meminta Pengelola dan/ atau pejabat lainnya dengan sepengetahuan Direktur UtamaPT X
untuk menghadiri rapat Dewan Pengawas;
d. Menghadiri rapat Direktur dan memberikan pandangan-pandangan terhadap hal-hal yang
dibicarakan;
Pasal 28
Biaya
Segala biaya yang diperlukan dalam rangka pelaksanaan tugas Dewan Pengawas dibebankan
kepada Rumah Sakit, dan dimuat dalam Rencana Bisnis Anggaran (RBA) Rumah Sakit.
Bagian Ketiga
Rapat
Pasal 29
Rapat Dewan Pengawas
(1) Rapat Dewan Pengawas adalah rapat yang diselenggarakan oleh Dewan Pengawas untuk
membahas hal-hal yang dianggap perlu dalam melakukan kegiatan pengawasan dan
memberikan nasehat kepada Pengelola.
(2) Rapat Dewan Pengawas terdiri dari :
a. Rapat Rutin
b. Rapat Khusus
c. Rapat Tahunan
Pasal 30
Rapat Rutin
(1) Rapat rutin adalah setiap rapat terjadwal yang diselenggarakan Dewan Pengawas yang bukan
termasuk rapat tahunan dan rapat khusus.
(2) Rapat rutin merupakan rapat koordinasi yang dianggap perlu untuk mendiskusikan, mencari
klarifikasi atau alternatif solusi berbagai masalah di Rumah Sakit.
(3) Rapat rutin dilaksanakan paling sedikit sepuluh kali dalam setahun dengan interval tetap pada
waktu dan tempat yang ditetapkan oleh Dewan Pengawas.
18
(4) Undangan rapat rutin disampaikan oleh Sekretaris Dewan Pengawas kepada peserta rapat
paling lambat 3 ( tiga ) hari sebelum rapat rutin dilaksanakan.
(5) Setiap undangan rapat yang disampaikan oleh Sekretaris Dewan Pengawas sebagaimana
diatur dalam ayat (4) harus melampirkan :
a. 1 (satu) salinan agenda;
b. 1 (satu) salinan risalah rapat rutin yang lalu;
c. 1 (satu) salinan risalah rapat khusus yang lalu ( bila ada ).
Pasal 31
Rapat Khusus
(1) Rapat khusus adalah rapat yang diselenggarakan oleh Dewan Pengawas untuk menetapkan
kebijakan atau hal-hal khusus yang tidak termasuk dalam rapat rutin maupun rapat tahunan.
(2) Dewan Pengawas mengundang untuk rapat khusus dalam hal :
a. Ada permasalahan penting yang harus segera diputuskan; atau
b. Ada permintaan yang ditandatangani oleh paling sedikit tiga orang anggota Dewan
Pengawas.
(3) Undangan rapat khusus disampaikan oleh Sekretaris Dewan Pengawas kepada peserta rapat
paling lambat 24 (dua puluh empat) jam sebelum rapat khusus diselenggarakan.
(4) Undangan rapat khusus harus mencantumkan tujuan pertemuan secara spesifik.
(5) Rapat khusus yang diminta oleh anggota Dewan Pengawas sebagaimana diatur dalam ayat (2)
butir b di atas, harus diselenggarakan paling lambat 7 (tujuh) hari setelah diterimanya surat
permintaan tersebut.
Pasal 32
Rapat Tahunan
(1) Rapat Tahunan adalah rapat yang diselenggarakan oleh Dewan Pengawas setiap tahun, dengan
tujuan untuk menetapkan kebijakan tahunan operasional Rumah Sakit.
(2) Rapat Tahunan diselenggarakan sekali dalam satu tahun.
(3) Dewan Pengawas menyiapkan dan menyajikan laporan umum keadaanRumah Sakit, termasuk
laporan keuangan yang telah diaudit.
(4) Undangan rapat tahunan disampaikan oleh Sekretaris Dewan Pengawas kepada peserta rapat
paling lambat 14 (empat belas) hari sebelum rapat tahunan diselenggarakan.
Pasal 33
Undangan Rapat
19
Setiap rapat dinyatakan sah hanya bila undangan telah disampaikan sesuai aturan, kecuali seluruh
anggota Dewan Pengawas yang berhak memberikan suara menolak undangan tersebut.
Pasal 34
Peserta Rapat
Setiap rapat, selain dihadiri oleh Ketua, Sekretaris dan Anggota Dewan Pengawas serta Direktur
Utama, juga dihadiri oleh Direktur Rumah Sakit dan Kepala Bidang lainnya dan apabila diperlukan
sesuai dengan agenda rapat, Komite Medik, Komite Keperawatan, dan pihak lain yang ada di
lingkungan Rumah Sakit atau dari luar lingkungan Rumah Sakit.
Pasal 35
Pejabat Ketua
(1) Dalam hal Ketua Dewan Pengawas berhalangan hadir dalam suatu rapat, maka bila kuorum
telah tercapai, Anggota Dewan Pengawas dapat memilih Pejabat Ketua untuk memimpin
rapat.
(2) Pejabat Ketua sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) berkewajiban melaporkan hasil
keputusan rapat kepada Ketua Dewan Pengawas pada rapat berikutnya.
Pasal 36
Kuorum
(1) Rapat Dewan Pengawas hanya dapat dilaksanakan bila kuorum tercapai.
(2) Kuorum memenuhi syarat apabila dihadiri oleh 3 (tiga) orang dari seluruh anggota Dewan
Pengawas.
(3) Bila kuorum tidak tercapai dalam waktu setengah jam dari waktu rapat yang telah ditentukan,
maka rapat ditangguhkan untuk dilanjutkan pada suatu tempat, hari dan jam yang sama
minggu berikutnya.
(4) Bila kuorum tidak juga tercapai dalam waktu setengah jam dari waktu rapat yang telah
ditentukan pada minggu berikutnya, maka rapat segera dilanjutnya dan segala keputusan yang
terdapat dalam risalah rapat disahkan dalam rapat Dewan Pengawas berikutnya.
Pasal 37
Risalah Rapat
(1) Penyelenggaraan setiap risalah Rapat Dewan Pengawas menjadi tanggung jawab Sekretaris
Dewan Pengawas.
(2) Risalah Rapat Dewan Pengawas harus disahkan dalam waktu maksimal tujuh hari setelah rapat
diselenggarakan, dan segala putusan dalam risalah rapat tersebut tidak boleh dilaksanakan
sebelum disahkan oleh seluruh Anggota Dewan Pengawas yang hadir.
20
Pasal 38
Pemungutan Suara
(1) Setiap masalah yang diputuskan melalui pemungutan suara dalam Rapat Dewan Pengawas
ditentukan dengan mengangkat tangan; atau bila dikehendaki oleh para Anggota Dewan
Pengawas, pemungutan suara dapat dilakukan dengan amplop tertutup.
(2) Putusan Rapat Dewan Pengawas didasarkan pada suara terbanyak setelah dilakukan
pemungutan suara.
(3) Dalam hal jumlah suara yang diperoleh adalah sama, maka ketua berwenang untuk
menyelenggarakan pemungutan suara yang kedua kalinya.
(4) Suara yang diperhitungkan hanyalah suara anggota Dewan Pengawas yang hadir pada rapat
tersebut.
Pasal 39
Pembatalan Putusan Rapat
(1) Dewan Pengawas dapat merubah atau membatalkan setiap putusan yang diambil pada Rapat
Rutin atau Rapat Khusus sebelumnya, dengan syarat bahwa usul perubahan atau pembatalan
tersebut dicantumkan dalam pemberitahuan atau undangan rapat sebagaimana ditentukan
dalam Peraturan Internal Rumah Sakit ini.
(2) Dalam hal usul perubahan atau pembatalan putusan Dewan Pengawas tidak diterima dalam
rapat tersebut, maka usulan ini tidak dapat diajukan lagi dalam kurun waktu 3 (tiga) bulan
terhitung sejak saat ditolaknya usulan.
BAB VIII
DIREKTUR DAN KEPALA BIDANG RUMAH SAKIT
Bagian Pertama
Pengangkatan, Masa Kerja, Pemberhentian dan Persyaratan
Pasal 40
(1) Pengelolaan, pengurusan dan pelaksanaan kegiatan Rumah Sakit secara keseluruhan
dilakukan oleh 1 (satu) orang Direktur dan dan 4 (empat) orang Kepala Bidang.
21
(2) Kepala Bidang sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), terdiri dari 1 (satu) orang Bidang
Keperawatan, 1 (satu) orangBidang Pelayanan Medik, 1 (satu) orang Bidang Penunjang
Medikdan 1 (satu) orang Bidang Umum dan Keuangan.
(3) Direktur dan Kepala Bidang bertanggung jawab kepada Pemilik RS XyaituDirektur Utama
PT X dalam hal pengelolaan dan pengawasan rumah sakit beserta fasilitasnya, sumber daya
manusia dan sumber daya terkait.
(4) Direktur Rumah Sakit dan Kepala Bidang bertugas untuk melaksanakan kebijakan
pengelolaan Rumah Sakit setelah ditetapkan oleh Pemilik sesuai dengan ketentuan dalam
peraturan perundangan-undangan dan peraturan kebijakan serta segala ketentuan umum yang
berlaku, dan berbagai aturan dalam Peraturan Internal Rumah Sakit ini, serta memperhatikan
hasilpelaksanaan tindakan/ audit yang dilaksanakan oleh Komite Medik, Komite Keperawatan
dan Satuan Pemeriksaan Internal di Rumah Sakit.
(5) Tugas pokok, fungsi, wewenang dan tanggung jawab DirekturRumah Sakitdan Kepala Bidang
ditentukan oleh Direktur Utama PT Xdan diperinci dalam suatu uraian tugas secara tertulis
dalam Organisasi dan Tata Laksana Rumah Sakit.
(6) DirekturRumah Sakitdan Kepala Bidang mempunyai tugas dan wewenang untuk :
a. Memimpin dan mengelola Rumah Sakit sesuai dengan tujuan Rumah Sakit dengan
senantiasa berusaha meningkatkan daya guna dan hasil guna.
b. Memelihara dan mengelola kekayaan Rumah Sakit.
c. Mewakili dan bertindak untuk kepentingan dan atas nama Rumah Sakit, baik di dalam
maupun di luar Pengadilan setelah berkoordinasi dengan Direktur Utama PT X.
d. Melaksanakan kebijakan pengembangan usaha dalam mengelola Rumah Sakit
sebagaimana yang telah digariskan oleh Pemilik.
e. Menetapkan kebijakan manajerial/ operasional Rumah Sakit.
f. Menyiapkan Rencana Strategis Bisnis Jangka Panjang dan Rencana Bisnis dan Anggaran
Rumah Sakit.
g. Mengadakan dan memelihara pembukuan serta administrasi Rumah Sakit sesuai dengan
kelaziman yang berlaku bagi rumah sakit.
h. Mengusulkan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit lengkap dengansusunan jabatan,
uraian jabatan dan rincian tugasnya.
i. Mengangkat dan memberhentikan tenaga Kesehatan, tenaga Non Kesehatan, dan tenaga
Kesehatan Lainnya sesuai denganketentuan peraturan perundang–undangan yang berlaku.
j. Menetapkan hal-hal yang berkaitan dengan hak dan kewajiban tenagaKesehatan, tenaga
Non Kesehatan, dan tenaga Kesehatan Lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang–undangan yangberlaku.
k. Menyiapkan laporan tahunan dan laporan berkala.
22
Pasal 41
Pengangkatan, Masa Kerja dan Pemberhentian Direktur Rumah Sakitdan Kepala Bidang
(1) Direktur Rumah Sakit dan Kepala Bidang diangkat dan diberhentikan oleh Direktur Utama PT
Xselaku Pemilik.
(2) Lamanya masa jabatan dimaksud pada ayat (1) merupakan kewenangan sepenuhnya dari
pemilik rumah sakit.
(3) DirekturRumah Sakit dan Kepala Bidang dapat diberhentikan sebelum habis masa jabatannya
apabila berdasarkan kenyataan yang bersangkutan :
a. Tidak melaksanakan tugas dengan baik;
b. Tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d. Dipidana penjara karena dipersalahkan melakukan perbuatan pidana, kejahatan dan/atau
kesalahan yang bersangkutan dengan pengurusan Rumah Sakit.
(4) Pemberhentian dengan alasan sebagaimana dimaksud pada ayat (3), diberitahukan secara
tertulis oleh Direktur Utama PT Xkepada yang bersangkutan.
(5) Pemberhentian karena alasan sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) huruf d, merupakan
pemberhentian tidak dengan hormat.
(6) Kedudukan sebagai DirekturRumah Sakit atau Kepala Bidang berakhir dengan dikeluarkannya
keputusan pemberhentian oleh Direktur Utama PT X.
Pasal 42
Persyaratan Menjadi DirekturRumah Sakit
Yang dapat diangkat menjadi Direktur Rumah Sakit adalah orang-perorangan yang :
a. Direktur Rumah Sakit harus seorang tenaga Medis yang mempunyai kemampuan dan keahlian
di bidang perumahsakitan;
b. Berkewarganegaraan Indonesia;
c. Berkelakuan baik serta memiliki dedikasi untuk mengembangkan kinerja guna kemajuan
Rumah Sakit;
d. Mampu melaksanakan perbuatan hukum dan tidak pernah dinyatakan pailit atau menjadi
anggota Pengelola atau Komisaris atau Dewan Pengawas yang dinyatakan bersalah
menyebabkan suatu rumah sakit dinyatakan pailit;
e. Tidak berstatus Pegawai Negeri Sipil.
Pasal 43
Persyaratan menjadi Kepala Bidang
Syarat untuk dapat diangkat menjadi Kepala Bidang adalah :
23
a. Seorang dokter atau dokter gigi atau sarjana pada bidang lain yang memenuhi kriteria keahlian,
integritas, kepemimpinan, pengalaman dan pengetahuan dalam bidang perumah-sakitan;
b. Berkelakuan baik dan memiliki dedikasi untuk mengembangkan pelayanan yang profesional;
c. Tidak berstatus Pegawai Negeri Sipil;
Pasal 44
Tugas Pokok dan Fungsi DirekturRumah Sakit
(1) Direktur Rumah Sakit mempunyai tugas pokok untuk memimpin pelaksanaan tugas
pengelolaan rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(2) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), Direktur Rumah Sakit
mempunyai fungsi merumuskan kebijakan manajerial/ operasional, perencanaan,
pengorganisasian, penggerakan pelaksanaan, pemantauan/ monitoring dan evaluasi
pelaksanaan di bidang pelayanan medis, pelayanan penunjang medis dan non medis,
pelayanan dan asuhan keperawatan, pengelolaan sumber daya manusia rumah sakit, pelayanan
rujukan, pendidikan dan pelatihan di bidang kesehatan, penelitian dan pengembangan,
administrasi umum dan keuangan, serta pelayanan umum.
(3) Dalam melaksanakan fungsi sebagaimana dimaksud pada ayat (2), Direktur Rumah Sakit
dibantu oleh Kepala Bidang.
Pasal 45
Tugas Pokok dan Fungsi Kepala Bidang Keperawatan
(1) Kepala Bidang Keperawatan memimpin Keperawatan, berada dibawah dan bertanggung
jawab kepada Direktur Rumah Sakit.
(2) Kepala Bidang Keperawatan mempunyai tugas melaksanakan pengelolaan pelayanan
keperawatan dan fasilitas keperawatan.
(3) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam ayat (2), Kepala Bidang
Keperawatan menyelenggarakan fungsi:
a. Penyusunan rencana penatalaksanaan pelayanan keperawatan danfasilitas keperawatan
Rumah Sakit;
b. Koordinasi dan pelaksanaan pelayanan keperawatan, dan fasilitas keperawatan Rumah
Sakit;
c. Pengendalian, pengawasan dan evaluasi mutu pelayanan keperawatan dan fasilitas
keperawatan Rumah Sakit.
d. Perencanaan, koordinasi, monitoring dan evaluasi pengelolaan instalasi–instalasi dibawah
Kepala Bidang Keperawatan.
24
Pasal 46
Tugas Pokok dan Fungsi Kepala Bidang Pelayanan Medik
(1) Kepala Bidang Pelayanan Medik memimpin pelayanan medisberada dibawah dan
bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit.
(2) Kepala Bidang Pelayanan Medik mempunyai tugas melaksanakan pengelolaan pelayanan
medis dan fasilitas medis.
(3) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam ayat (2), Kepala Bidang Pelayanan
Medik menyelenggarakan fungsi:
a. Penyusunan rencana penatalaksanaan pelayanan medis dan fasilitas medis Rumah Sakit;
b. Koordinasi dan pelaksanaan pelayanan medis dan fasilitas medis Rumah Sakit;
c. Pengendalian, pengawasan dan evaluasi mutu pelayanan medis, dan fasilitas medis Rumah
Sakit.
Kepala Bidang Pelayanan Medik.
Pasal 47
Tugas Pokok dan Fungsi Kepala Bidang Penunjang Medik
(1) Kepala Bidang Penunjang Medik memimpin pelayanan penunjang medik, berada dibawah
dan bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit;
(2) Kepala Bidang Penunjang Medik mempunyai tugas melaksanakanpengelolaan pelayanan
penunjang medik dan fasilitas Penunjang Medik;
(3) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam ayat (2), Kepala Bidang Penunjang
Medik menyelenggarakan fungsi;
a. Penyusunan rencana penatalaksanaan pelayanan penunjang medik dan fasilitas Penunjang
medik Rumah Sakit;
b. Koordinasi dan pelaksanaan pelayanan penunjang medik dan fasilitas penunjang medik
Rumah Sakit;
c. Pengendalian, pengawasan dan evaluasi mutu pelayanan penunjang medik, dan fasilitas
penunjang medik Rumah Sakit.
Kepala Bidang Penunjang Medik.
Pasal 48
Tugas Pokok dan Fungsi Kepala Bidang Umum dan Keuangan
25
(1) Kepala Bidang Umum dan Keuangan memimpin Sub Bidang Personalia dan Diklat, Sub
Bidang URT/Logistik dan Sub Bidang Keuangan dan Akuntansi, berada dibawah dan
bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit.
(2) Kepala Bidang Umum dan Keuangan mempunyai tugas melakukanpengelolaan kegiatan
pelayanan umum, sumber daya manusia, pelayanan pendidikan dan pelatihan serta penelitian
dan pengembangan dan pengelolaan keuangan rumah sakit yang meliputi penyusunan
perencanaan dan evaluasi anggaran, perbendaharaan dan mobilisasi dana serta akuntansi.
(3) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam ayat (2), Kepala Bidang Umum dan
Keuangan menyelenggarakan fungsi:
a. Penyusunan rencana kebutuhan dan penyediaan tenaga kesehatan dan tenaga non kesehatan
Rumah Sakit;
b. Koordinasi dan penatalaksanaan pelayanan umum, pengelolaan sumber daya manusia,
pelayanan pendidikan dan pelatihan serta penelitian dan pengembangan;
c. Pemantauan dan evaluasi pelaksanaan kegiatan pelayanan umum, pengelolaan sumber
daya manusia, pelayanan pendidikan dan pelatihan serta penelitian dan pengembangan;
d. Penyusunan rencana anggaran, perbendaharaan, mobilisasi dana, serta akuntansi;
e. Koordinasi dan pelaksanaan kegiatan perencanaan anggaran, perbendaharaan, mobilisasi
dana, serta akuntansi;
f. Pengendalian, pengawasan dan evaluasi pelaksanaan kegiatan perencanaan anggaran,
perbendaharaan, mobilisasi dana, serta akuntansi;
g. Perencanaan, koordinasi, monitoring dan evaluasi pengelolaan instalasi– instalasi di bawah
Kepala Bidang Umum dan Keuangan.
Pasal 49
Koordinasi antar DirekturRumah Sakitdan Kepala Bidang
(1) Dalam menjalankan tugas-tugasnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38ayat (2) maka
DirekturRumah Sakit dapat bertindak atas nama rumah sakit berdasarkan persetujuan Kepala
Bidang lainnya.
(2) Dalam menjalankan tugas dan kewenangan sebagaimana dimaksud pada Pasal 38 ayat (2),
Direktur Rumah Sakit dapat melaksanakan sendiri atau menyerahkan kekuasaan kepada :
a. Seorang atau beberapa Kepala Bidang;
b. Seorang atau beberapa orang pejabat rumah sakit, baik secara sendiri maupun bersama-
sama; atau
c. Orang atau badan lain, yang khusus ditunjuk untuk hal tersebut.
(3) Apabila salah satu atau beberapa Kepala Bidang berhalangan tetap menjalankan pekerjaannya
atau apabila jabatan itu terluang dan penggantinya belum memangku jabatan, maka
kekosongan jabatan tersebut dipangku oleh Kepala Bidanglainnya yang ditunjuk sementara
oleh Direktur Utama PT X.
26
(4) Apabila semua Kepala Bidang berhalangan tetap melakukan pekerjaannya atau jabatan
Direktur terluang seluruhnya dan belum diangkat penggantinya,maka pengelolaan Rumah
Sakit untuk sementara dijalankan oleh DewanPengawas.
Bagian Kedua
Rapat
Pasal 50
Rapat DirekturRumah Sakit
(1) Rapat Direktur Rumah Sakit adalah rapat yang diselenggarakan antara Direktur Rumah Sakit
dan para Kepala Bidanguntuk membahas hal-hal yang dianggap perlu dalam pelaksanaan
tugas pengelolaan Rumah Sakit.
(2) Rapat Direktur Rumah Sakit diselenggarakan sekurang–kurangnya 1 (satu) bulan sekali.
(3) Dalam rapat sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), dibicarakan hal–hal yang berhubungan
dengan kegiatan Rumah Sakit sesuai dengan tugas, kewenangan dan kewajiban masing-
masing.
(4) Keputusan Rapat DirekturRumah Sakit diambil atas dasar musyawarah untuk mufakat.
(5) Dalam hal tidak tercapai kata sepakat, maka keputusan diambil berdasarkan suara terbanyak.
(6) Untuk setiap rapat dibuat daftar hadir dan risalah rapat oleh salah seorang Kepala Bidang
peserta rapat selaku notulis.
Pasal 51
Rapat DirekturRumah Sakit – Dewan Pengawas
(1) Rapat Direktur Rumah Sakit – Dewan Pengawas adalah rapat yang diselenggarakan antara
Direktur Rumah Sakit dan Dewan Pengawas untuk membahas masalah yang perlu diambil
keputusan oleh Direktur UtamaPT X.
(2) Undangan dari Direktur UtamaPT X disampaikan secara tertulis dalam waktu 48 jam
sebelumnya.
Pasal 52
Rapat Direktur Rumah Sakit – Komite − Satuan Pemeriksaan Internal
Rapat DirekturRumah Sakit – Komite adalah rapat yang diselenggarakan oleh Direktur Rumah
Sakituntuk pertemuan dengan Komite – Komite dan Satuan Pemeriksaan Internal, guna membahas
segala urusan terkait, termasuk keprofesian medis dalam hubungannya dengan Rumah Sakit.
Pasal 53
27
Rapat Rutin
Rapat Rutin adalah setiap rapat terjadwal yang diselenggarakan antara Direktur Rumah Sakitdan
Kepala Bidang dengan pejabat di lingkungan Bidang terkait untuk membahas masalah pelaksanaan
kegiatan pelayanan kesehatan dan monitoring–evaluasi.
Pasal 54
Rapat Tahunan
Rapat Tahunan adalah rapat yang diselenggarakan oleh DirekturRumah Sakit setiap tahun sekali.
Pasal 55
Rapat Khusus
Rapat Khusus adalah rapat yang diselenggarakan oleh DirekturRumah Sakit diluar jadwal rapat
rutin untuk mengambil putusan terhadap hal-hal yang dianggap khusus.
BAB IX
KOMITE DAN PANITIA
Bagian Pertama
Umum
Pasal 56
(1) Komite adalah wadah non struktural yang terdiri dari tenaga ahli atau profesi dibentuk untuk
memberikan pertimbangan strategis kepada pimpinan rumah sakit dalam rangka peningkatan
dan pengembangan pelayanan rumah sakit.
(2) Pembentukan komite di rumah sakit disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit yang terdiri
dari Komite Medik,Komite Keperawatan, dan Panitia lainnya yang dibutuhkan oleh rumah
sakit.
(3) Komite berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit.
(4) Komite dipimpin oleh seorang ketua yang diangkat dan diberhentikan oleh Direktur Rumah
Sakit.
(5) Pembentukan dan perubahan jumlah dan jenis komite ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit
setelah mendapat persetujuan dari Direktur Utama PT X.
Pasal 57
28
(1) Tiap-tiap Komite yang terdapat di rumah sakit mempunyai fungsi yang berbeda sesuai dengan
fungsi dan kewenangan yang ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit.
(2) Setiap Komite akan dijabarkan dalam Bagian tersendiri sesuai dengan fungsi dan
kewenangannya pada Buku Kesatu Peraturan Internal Korporasi.
(3) Pengaturan mengenai Komite Medik akan diatur secara khusus dalam bab tersendiri pada
Buku Kedua Peraturan Internal Staf Medis.
(4) Pengaturan mengenai Komite Keperawatan akan diatur secara khusus dalam bab tersendiri
pada Buku Ketiga Peraturan Internal StafKeperawatan.
Bagian Kedua
Panitia Etik dan Disiplin Rumah Sakit
Pasal 58
Pengangkatan, Masa Kerja dan Pemberhentian Panitia Etik dan Disiplin Rumah Sakit
(1) Anggota Panitia Etik dan Disiplin Rumah Sakitdiangkat dan diberhentikan oleh Direktur RS
X untuk masa jabatan tertentu.
(2) Lamanya masa jabatan Anggota Panitia Etik dan Disiplin Rumah Sakitialah selama 3(tiga)
tahun.
(3) Anggota Panitia Etik dan Disiplin Rumah Sakitdapat diberhentikan pada masajabatannya
apabila berdasarkan kenyataan anggota Panitia Etik dan Disiplin Rumah Sakit:
d. Dipidana penjara karena dipersalahkan melakukan perbuatan pidana, kejahatan dan atau
kesalahan yang bersangkutan dengan kegiatan Rumah Sakit;
e. Adanya kebijakan dari Pemilik Rumah Sakit;
tertulis oleh Direktur Rumah Sakitkepada anggota Panitia Etik dan Disiplin Rumah Sakit yang
bersangkutan;
Pasal 59
(1) Panitia Etik dan Disiplin Rumah Sakitbertanggung jawab kepada Direktur RS X
(2) Tugas secara terperinci dari Panitia Etik dan Disiplin Rumah Sakitadalah:
29
a. Memberikan pertimbangan dan saran kepada Direktur Rumah Sakitdalam hal menyusun
dan merumuskan kebijakan dalam aspek hukum dan etika pelayanan di RS Xserta etika
penyelenggaraan organisasi RS X;
b. Membantu Direktur Rumah Sakitdalam penyelesaian masalah yang terkait dalam aspek
hukum dan etika pelayanan di RS Xserta etika penyelenggaraan organisasi RS X;
c. Membantu Direksi melakukan pembinaan dan pemeliharaan dalam aspek hukum dan etika
pelayanan di RS Xserta etika penyelenggaraan organisasi Rumah Sakit Umum Xdalam
penyelenggaraan fungsi rumah sakit, yang terkait dengan hospital bylaws RS X;
d. Apabila diperlukan, menyiapkan gugus bantuan hukum dalam penanganan masalah hukum
di RS X.
(3) Dalam melaksanakan tugasnya sebagaimana dimaksud dalam ayat (2), Panitia Etik dan Disiplin
Rumah Sakitberfungsi:
a. Menyelenggarakan dan meningkatkan komunikasi dalam aspek hukum dan etika
pelayanan di RS Xserta etika penyelenggaraan organisasi RS X, baik internal maupun
eksternal RS X;
b. Menyelenggarakan dan meningkatkan pengetahuan tentang aspek hukum dan etika
pelayanan di RS Xserta etika penyelenggaraan organisasi RS Xbagi petugas di RS X;
c. Menyelenggarakan dan meningkatkan pengetahuan terkait dalam aspek hukum dan etika
pelayanan di RS Xserta etikapenyelenggaraan organisasi Rumah Sakit Umum Xterhadap
masalah-masalah etika dan hukum di RS X;
(4) Hasil pelaksanaan tugas dan fungsi sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) dan (3)
disampaikan secara tertulis kepada Direktur Rumah Sakit dalam bentuk laporan dan
rekomendasi;
(5) Bahan pertimbangan berupa rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (4) adalah
berdasarkan penugasan dari Direktur Rumah Sakit.
(6) Ketentuan lebih lanjut mengenai pelaksanaan tugas Panitia Etik dan Disiplin Rumah
Sakitditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit.
Rumah sakit dalam menjalankan kegiatannya secara etika harus a. mengungkapkan kepemilikan
dan konflik kepentingan;
a. menjelaskan pelayanannya pada pasien secara jujur;
b. melindungi kerahasiaan informasi pasien;
c. menyediakan kebijakan yang jelas mengenai pendaftaran pasien, transfer, dan
pemulangan pasien;
d. menagih biaya untuk pelayanan yang diberikan secara akurat dan memastikan bahwa insentif
finansial dan pengaturan pembayaran tidak mengganggu pelayanan pasien;
e. mendukung transparansi dalam melaporkan pengukuran kinerja klinis dan kinerja
organisasi;
30
f. menetapkan sebuah mekanisme agar tenaga kesehatan dan staf lainnya dapat melaporkan
kesalahan klinis atau mengajukan kekhawatiran etis dengan bebas dari hukuman, termasuk
melaporkan perilaku staf yang merugikan terkait dengan masalah klinis ataupun operasional;
g. mendukung lingkungan yang memperkenankan diskusi secara bebas mengenai masalah/isu
etis tanpa ada ketakutan atas sanksi;
h. menyediakan resolusi yang efektif dan tepatwaktu untuk masalah etis yang ada;
i. memastikan praktik nondiskriminasi dalam hubungan kerja dan ketentuan atas asuhan
pasien dengan mengingat norma hukum serta budaya negara Indonesia;
j. mengurangi kesenjangan dalam akses untuk pelayanan kesehatan dan hasil klinis
RS menjalankan pelaksanaan asuhan pasien yang tidak melanggar norma bisnis, norma
keuangan, etik dan hukum seperti :
a. Memastikan tidak ada tagihan yang tidak sesuai dengan asuhan yang diberikan
b. Tidak ada uang muka untuk pasien gawat darurat
c. Tidak ada Iklan RS yang menyebutkan RS terbaik atau termurah yang mengarah kepada
persaingan tidak sehat
d. Pasien tidak diminta membeli obat dahulu sebelum dilayani
Bagian Ketiga
Komite Medik
Pasal 60
Pengangkatan, Masa Kerja dan Pemberhentian Komite Medik
(1) Anggota Komite Medik diangkat dan diberhentikan oleh Direktur RS X untuk masa jabatan
tertentu.
(2) Lamanya masa jabatan Anggota Komite Medik ialah selama 3 (tiga) tahun;
(3) Anggota Komite Medik dapat diberhentikan pada masa jabatannya apabila berdasarkan
kenyataan anggota Komite Medik:
a. Kondisi fisik dan mental staf medis yang bersangkutan tidak mampu lagi secara tetap
melakukan tindakan medis, berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh
Tim Kesehatan yang berwenang ;
b. Melakukan pelanggaran hukum yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap;
c. Melakukan pelanggaran disiplin dan etika yang telah diputuskan oleh MKEK/MKDKI
dengan sanksi tidak dapat menjalankan profesi secara tetap/selamanya; atau
d. Berakhir masa perjanjian kerja dan tidak diperpanjang atau tidak disetujui untuk diangkat
kembali sebagai anggota Kelompok Staf Medis (KSM).
tertulis oleh Direktur Rumah Sakit kepada anggota Komite Medik yang bersangkutan;
31
Pasal 61
(1) Komite Medik bertanggung jawab kepada Direktur RS X.
(2) Tugas secara terperinci dari Komite Medik adalah meningkatkan profesionalisme staf medis
yang bekerja di rumah sakit dengan cara:
a. Melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukanpelayanan medis di
rumah sakit;
b. Memelihara mutu profesi staf medis; dan
c. Menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis.
(3) Dalam melaksanakan tugas kredensial komite medik memiliki fungsi sebagai berikut:
a. Penyusunan dan pengkompilasian daftar kewenangan klinis sesuai dengan masukan dari
kelompok staf medis berdasarkan norma keprofesian yang berlaku;
b. Penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian:
1. Kompetensi;
2. Kesehatan fisik dan mental;
3. Perilaku;
4. Ptika profesi.
c. Evaluasi data pendidikan profesional kedokteran/kedokteran gigi berkelanjutan;
d. Wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis;
e. Penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang adekuat;
f. Pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi kewenangan klinis
kepada komite medik;
g. Melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan
klinis dan adanya permintaan dari komite medik; dan
h. Rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan klinis;
(4) Dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi staf medis komite medik memiliki
fungsi sebagai berikut:
a. Pelaksanaan audit medis;
b. Rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi staf
medis;
c. Rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi staf medis
rumah sakit tersebut; dan
d. Rekomendasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf medis yang membutuhkan;
(5) Dalam melaksanakan tugas menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis komite
medik memiliki fungsi sebagai berikut:
a. Pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran;
b. Pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran disiplin;
32
c. Rekomendasi pendisiplinan pelaku profesional di rumah sakit; dan
d. Pemberian nasehat/pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis pada asuhan medis
pasien;
(6) Hasil pelaksanaan tugas dan fungsi sebagaimana dimaksud dalam ayat (2), (3), (4),dan (5)
disampaikan secara tertulis kepada Direktur RS X dalam bentuk laporan dan rekomendasi;
(7) Bahan pertimbangan berupa rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat(6) adalah
berdasarkan penugasan dari Direktur RS X.
(8) Ketentuan lebih lanjut mengenai pelaksanaan tugas Komite Keperawatan ditetapkan oleh
Direktur RS X
Bagian Keempat
Komite Keperawatan
Pasal 62
Pengangkatan, Masa Kerja dan Pemberhentian Komite Keperawatan
(1) Anggota Komite Keperawatan diangkat dan diberhentikan oleh Direktur RS X untuk masa
jabatan tertentu.
(2) Lamanya masa jabatan Anggota Komite Keperawatan ialah selama 3(tiga) tahun;
(3) Anggota Komite Keperawatan dapat diberhentikan pada masa jabatannya apabila berdasarkan
kenyataan anggota Komite Keperawatan:
tertulis oleh Direktur Rumah Sakit kepada anggota Komite Keperawatan yang bersangkutan;
Pasal 63
(1) Komite Keperawatan bertanggung jawab kepada Direktur RS X.
(2) Tugas secara terperinci dari Komite Keperawatan adalah menyusun standar keperawatan
(standar tenaga, fasilitas, dan standar pelayanan keperawatan).
33
a. memberikan pertimbangan kepada Direktur Rumah Sakit dalam pembinaan, pengawasan
dan penilaian mutu pelayanan keperawatan.
b. Menyusun program pengembangan dan penelitian keperawatan.
c. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan mutu asuhan keperawatan secara profesional
sesuai setandar yang ditetapkan.
d. Memberikan pertimbangan kepada Direktur RS Xtentang penerimaan tenaga keperawatan
untuk berkerja di rumah sakit.
e. Bertanggung jawab tentang pelaksanaan etika profesi.
(3) Dalam melaksanakan tugasnya sebagaimana dimaksud dalam ayat (2), Komite Komite
Keperawatan berfungsi:
a. Memberikan pertimbangan kepada Direktur Rumah Sakit dalam pembinaan, pengawasan
dan penilaian mutu pelayanan keperawatan.
b. Menyusun program pengembangan dan penelitian keperawatan.
c. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan mutu asuhan keperawatan secara profesional
sesuai setandar yang ditetapkan.
d. Memberikan pertimbangan kepada Direktur RS Xtentang penerimaan tenaga keperawatan
untuk berkerja di rumah sakit.
e. Bertanggung jawab tentang pelaksanaan etika profesi.
(4) Hasil pelaksanaan tugas dan fungsi sebagaimana dimaksud dalam ayat (2)dan (3) disampaikan
secara tertulis kepada DirekturRS X dalam bentuk laporan dan rekomendasi;
(5) Bahan pertimbangan berupa rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat(4) adalah
berdasarkan penugasan dari Direktur RS X.
(6) Ketentuan lebih lanjut mengenai pelaksanaan tugas Komite Keperawatan ditetapkan oleh
Direktur RS X.
Bagian Kelima
Satuan Pemeriksa Internal (SPI)
Pasal 64
Pengangkatan, Masa Kerja dan Pemberhentian Satuan Pemeriksa Internal
(1) Anggota Satuan Pemeriksa Internaldiangkat dan diberhentikan oleh Direktur RS Xuntuk masa
jabatan tertentu.
(2) Lamanya masa jabatan Anggota Satuan Pemeriksa Internal ialah selama 3 (tiga) tahun;
(3) Anggota Satuan Pemeriksa Internal dapat diberhentikan pada masa jabatannya apabila
berdasarkan kenyataan anggota Satuan Pemeriksa Internal:
34
tertulis oleh Direktur Rumah Sakit kepada yang bersangkutan;
Pasal 65
(1) Satuan Pemeriksaan Internal bertanggungjawab kepada Direktur RS X;
(2) Tugas pokok Satuan Pemeriksan Internaladalah melaksanakan pemeriksaan dan penilaian
terhadap pelaksanaan kegiatan semua unsur di Rumah Sakit agar dapat berjalan sesuai dengan
rencana dan ketentuan yang berlaku;
(3) Dalam melaksanakan tugasnya sebagaimana dimaksud dalam ayat (2), Satuan Pemeriksaan
Internal berfungsi:
a. Melaksanakan pemeriksaan/audit keuangan dan audit manajemen operasional;
b. Melakukan identifikasi risiko sebagai upaya membantu Direksi mencegah terjadinya
penyimpangan;
c. Memberikan konsultasi dan pembinaan tentang manajemen risiko terkait dengan
pengendalian internal;
d. Melakukan koordinasi dengan Eksternal Auditor;
(4) Hasil pelaksanaan tugas dan fungsi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan (3) disampaikan
dalam bentuk laporan dan rekomendasi kepada Direktur Rumah Sakit.
(5) Pelaksanaan tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (3), adalah berdasarkan penugasan dari
Direktur Rumah Sakit.
(6) Ketentuan lebih lanjut mengenai pelaksanaan tugas Satuan Pemeriksan Internal ditetapkan
oleh Direktur Rumah Sakit.
BAB X
TATA CARA REVIEWDAN PERBAIKAN PERATURAN INTERNAL
KORPORASI
35
Pasal 66
(1) Peraturan Internal Korporasi ini dapat dirubah/disempurnakan oleh RS Xdengan mekanisme
yang disepakati oleh Direksi, KomiteMedik, Komite Keperawatan dan pihak lain yang ada
dilingkungan RS X.
(2) Wewenang untuk melakukan perubahan adalah menjadi kewenangan Direktur Utama PT X
dan Direksi dan RS Xsesuai kebutuhannya.
(3) Mekanisme perubahan / penyempurnaan dilakukan melalui pemberitahuan dari Direktur
Rumah Sakit dan dibahas bersama oleh Direksi, Komite, Panitia dan pihak lain yang terkait
dilingkungan RS Xkepada Direktur Utama PT X.
BAB XI
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 67
(1) Peraturan Internal Korporasi ini berlaku pada tanggal ditetapkan.

(2) Dengan ditetapkannya Peraturan Internal Korporasiini maka kebijakan teknis operasional
rumah sakit tidak boleh bertenangan dengan Peraturan Internal Korporasi.
(3) Semua Peraturan Internal Korporasi yang berlaku sebelumnya tetap berlaku sepanjang
materinya sama dengan Peraturan Internal Korporasi yang disusun saat ini.
36
PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS
( MEDICAL STAFF BYLAWS )
RS X
LOGO
RS X
Jl.
2014
37
BUKU KEDUA
PERATURAN INTERNAL STAFMEDIS
( MEDICAL STAFF BYLAWS )
BAB XII
PENGORGANISASIAN STAF MEDIS FUNGSIONAL
Bagian Kesatu
Kelompok Staf Medis
Pasal 68
Tujuan dan pengorganisasian Kelompok Staf Medis (KSM) adalah agar Staf Medis di Rumah sakit
dapat Iebih menata diri dengan fokus terhadap kebutuhan pasien, sehingga menghasilkan
pelayanan medis yang berkualitas, efisien dan bertanggung jawab.
Pasal 69
Secara administratif manajerial, Kelompok Staf Medis (KSM) berada dibawah dan bertanggung
jawab kepada Kepala Bidang Pelayanan Medik.
Pasal 70
(1) Kelompok Staf Medis (KSM) merupakan organisasi Staf Medis yang terdiri dari Dokter
Umum, Dokter Spesialis, Dokter Gigi, Dokter Gigi Spesialis yang memberikan Pelayanan
Medis di RS X.
(2) Kelompok Staf Medis (KSM) dibentuk dan ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit yang
dikelompokkan berdasarkan keahlian dan/atau spesialisasi yang ada di Rumah sakit.
(3) Untuk Kelompok Dokter Umum dan Kelompok Dokter Gigi masuk dalam Kelompok Staf
Medis (KSM) Umum.
(4) Untuk Kelompok Dokter Spesialis, masuk dalam Kelompok Staf Medis (KSM) sesuai dengan
bidang spesialisasinya dan jumlah staf medisnya perdisiplin ilmu.
(5) Pengorganisasian Staf Medis bertujuan untuk selff governing dalam melakukan self control
dan self discipline agar menghasilkan pelayanan medis yang berkualitas, efisien dan
bertanggung jawab .
(6) Kelompok Staf Medis (KSM) bukan merupakan organisasi otonom dalam menentukan
kebijakan.
34
(7) KSM RS Xterdiri dari :
a. KSM Bedah;
- Bedah Umum
- Bedah Plastik
- Bedah Ginjal, Saluran Kemih & Kelamin
- Bedah Digestif
- Bedah Anak
- Bedah Tumor
- Penyakit Mata & Bedah Mata
- Telinga, Hidung & Tenggorokan ( THT )
b. KSM Ilmu Penyakit Dalam;
c. KSM Ilmu Kesehatan Anak;
d. KSM Kebidanan dan Penyakit Kandungan;
e. KSM Jiwa;
f. KSM Anesthesiologi dan Terapi Intensif;
g. KSM Kardiologi & Kedokteran vaskuler;
h. KSM Orthopaedi;
i. KSM Bedah Saraf;
j. KSM Bedah Thorax dan Kardiovaskular
k. KSM Bedah Mulut
l. KSM Gabungan ;
- Saraf
- Radiologi
- Patologi Klinik
- Patologi Anatomi
- Penyakit Paru dan Asma
m. KSM Umum;
- Dokter Umum
- Dokter Gigi dan Mulut
(8) Perubahan nama, penambahan dan pengurangan Kelompok Staf Medis (KSM)dapat
dilakukan sesuai peraturan yang berlaku dan lebih lanjut diatur dalam kebijakan Direktur
Rumah Sakit.
(9) Ketua Kelompok Staf Medis adalah Staf Medis yang dipilih dan diangkat untuk
mengkoordinir Anggota Kelompok Staf Medis (KSM) .
(10) Ketua Kelompok Staf Medis (KSM) diangkat oleh Direktur Rumah Sakit.
35
Pasal 71
(1) Seluruh Staf Medis baik bekerja purna waktu atau paruh waktu wajib menjadi Anggota
Kelompok Staf Medis (KSM).
(2) Anggota tetap Kelompok Staf Medis (KSM), yaitu dokter dan dokter spesialis serta dokter
gigi dan dokter gigi spesialis yang bekerja purna waktu di Rumah sakit.
(3) Anggota tidak tetap Kelompok Staf Medis (KSM), yaitu dokter dan dokter spesialis serta
dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang berstatus sebagai dokter paruh waktu, dokter tamu.
(4) Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) beranggotakan minimal 2 (dua) orang staf medis, apabila
kurang dari 2 (dua) orang, maka staf medis yang besangkutan dapat bergabung dengan
Kelompok Staf Medis (KSM) lainnya.
(5) Penempatan staf medis kedalam Kelompok Staf Medis (KSM) ditetapkan dengan surat
keputusanDirektur Rumah Sakit atas usulan Komite Medik dan Kelompok Staf Medis (KSM)
Terkait.
(6) Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) dipimpin oleh seorang ketua yang dijabat oleh Staf Medis
.
(7) Ketua Kelompok Staf Medis (KSM) ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit dengan masa bakti
3 (tiga) tahun.
(8) Dalam keadaan tertentu Direktur Rumah Sakit dapat memberhentikan Ketua Kelompok Staf
Medis (KSM) sebelum berakhirnya masa bakti.
(9) Penetapan sebagai Ketua Kelompok Staf Medis (KSM) disahkan dengan surat keputusan
Direktur RS X.
Pasal 72
(1) Ketua Kelompok Staf Medis (KSM) mempunyai tugas :
a. Menyusun uraian tugas dan wewenang masing–masing Anggota Kelompok Staf Medis
(KSM)serta tata kerja kelompoknya.
b. Mengkoordinir semua kegiatan anggota Kelompok Staf Medis (KSM)dalam hal :
1) Menyusun Standar dan Prosedur Pelayanan yang berhubungan dengan bidang
administrasi antara lain meliputi pengaturan tugas rawat jalan, rawat inap, tugas jaga,
tugas rawat intensif, tugas kamar operasi, kamar bersalin, visite/ronde, pertemuan klinis,
presentasi kasus, prosedur konsultasi dan lain-lain sesuai ketentuan yang berlaku,
dibawah koordinasi Kepala Bidang Pelayanan Medik.
2) Menyusun Standar Pelayanan Kedokteran dan Panduan Praktik Klinik yang
berhubungan dengan bidang keilmuan/keprofesian, dibawah koordinasi Komite Medik
dan Bidang Pelayanan Medik.
3) Melakukan perbaikan Standar Pelayanan Kedokteran dan dokumen terkait yang perlu
disempurnakan agar sesuai dengan situasi dan kondisi yang berkembang.
36
4) Membuat usulan program untuk meningkatkan keilmuan dan ketrampilan sub
sepsialistis seluas-luasnya bagi semua anggota Kelompok Staf Medis (KSM).
c. Membina anggota Kelompok Staf Medis (KSM) :
1) Melakukan pemantauan penampilan kinerja praktik anggota Kelompok Staf Medis
(KSM)berdasarkan data yang komprehensif;
2) Memberikan laporan secara teratur 6 (enam) bulan sekali kepada Direktur Rumah Sakit
melalui Kepala Bidang Pelayanan Mediksetelah melalui pembahasan bersama anggota
Kelompok Staf Medis (KSM) antara lain mengenai pemantauan indikator mutu klinis,
hasil evaluasi kinerja praktik klinis, pelaksanaan program pengembangan pelayanan dan
pengembangan anggota Kelompok Staf Medis (KSM).
(2) Ketua Kelompok Staf Medis (KSM) berwenang :
a. Memberikan masukan kepada Ketua Komite Medik mengenai hal-hal yang terkait dengan
perkembangan ilmu, teknologi kedokteran, temuan terapi baru yang berhubungan dengan
praktik kedokteran.
b. Mengatur dan mengarahkan anggota Kelompok Staf Medis (KSM) agar pelayanan medis
berjalan secara optimal dan sesuai ketentuan yang berlaku.
c. Memberikan usulan kepada Kepala Bidang Pelayanan Medikmelalui Ketua Komite
Medik mengenai penerimaan Staf Medis baru, pengangkatan anggota Kelompok Staf
Medis (KSM) dan pengangkatan kembali Anggota Kelompok Staf Medis (KSM).
(3) Dalam melaksanakan tugas keprofesian Ketua Kelompok Staf Medis (KSM) dapat dibantu
oleh anggota Kelompok Staf Medis (KSM) sebagai koordinator.
(4) Dalam melaksanakan tugas administrasi Ketua Kelompok Staf Medis (KSM) dapat dibantu
oleh Sekretariat.
Pasal 73
(1) Pengangkatan dan pemberhentian Anggota Kelompok Staf Medis (KSM) merupakan
kewenangan Direksi, ditetapkan dengan keputusan Direktur Rumah Sakit atas rekomendasi
Komite Medik dan Kelompok Staf Medis (KSM) terkait.
(2) Pemberhentian staf medis dapat berupa pemberhentian tetap atau pemberhentian sementara.
(3) Pemberhentian tetap apabila :
a. Kondisi fisik dan mental staf medis yang bersangkutan tidak mampu lagi secara tetap
melakukan tindakan medis, berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh
Tim Kesehatan yang berwenang;
b. Melakukan pelanggaran hukum yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap;
c. Melakukan pelanggaran disiplin dan etika yang telah diputuskan oleh MKEK/MKDKI
dengan sanksi tidak dapat menjalankan profesi secara tetap/selamanya; atau
d. Berakhir masa perjanjian kerja dan tidak diperpanjang atau tidak disetujui untuk diangkat
kembali sebagai anggota Kelompok Staf Medis (KSM);
37
(4) Pemberhentian sementara apabila :
a. Kondisi fisik dan mental staf medis yang bersangkutan tidak mampu melakukan tindakan
medis lebih dari 6 (enam) bulan sampai dengan 1 (satu) tahun;
b. Melakukan pelanggaran disiplin dan etika yang telah diputuskan oleh MKEK/MKDKI
dengan sanksi tidak dapat menjalankan profesi sementara;
c. Berulang-ulang melakukan pelanggaran disiplin profesi kedokteran dan atau peraturan lain
yang terkait;
d. Dicabut penugasan klinisnya;
e. Ijin praktek di RS X sudah tidak berlaku sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang ada;
f. Tidak memenuhi standar kompetensi sesuai dengan profesinya;
g. Staf medis purna waktu memasuki masa pensiun;
h. Berakhir masa perjanjian kerja dan belum diperpanjang; atau
i. Cuti tanpa pemberitahuan batas waktu.
(5) Tata cara pengangkatan dan pemberhentian Anggota Kelompok Staf Medis (KSM) diatur
dengan kebijakan Direktur Rumah Sakit.
Pasal74
(1) Pengangkatan kembali Anggota Kelompok Staf Medis (KSM) diberlakukan bagi staf medis
yang selesai menjalani pemberhentian sementara.
(2) Calon Anggota Kelompok Staf Medis (KSM)sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus
menyampaikan:
a. Surat permohonan dari yang bersangkutan atau rekomendasi tertulis dari Ketua Kelompok
Staf Medis (KSM) terkait;
b. Foto copy Surat Tanda Registrasi dari Konsil Kedokteran Indonesia;
c. Foto copy Surat Ijin Praktek;
d. Surat Keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP;
e. Surat Pernyataan sanggup mematuhi dan melaksanakan etika profesi;dan
f. Surat pernyataan sanggup mematuhi segala peraturan yang berlaku dilingkungan RS X
(3) Bila diperlukan pengangkatan kembali Anggota Kelompok Staf Medis (KSM) dilakukan
kajian oleh Komite Medik dan Kelompok Staf Medis (KSM) Terkait.
(4) Komite Medik menyampaikan rekomendasi kepada Direktur Rumah Sakit untuk
pengangkatan kembali Anggota Kelompok Staf Medis (KSM).
(5) Direktur Rumah Sakit dengan waktu singkat harus mengeluarkan keputusan persetujuan atau
penolakan.
(6) Calon Anggota Kelompok Staf Medis (KSM) yang ditolak, diberikan surat pemberitahuan
oleh Direktur Rumah Sakit.
38
(7) Calon Anggota Kelompok Staf Medis (KSM) yang disetujui untuk diangkat kembali
diterbitkan surat keputusan pengangkatan sebagai Anggota Kelompok Staf Medis (KSM) oleh
Bagian Kedua
Staf Medis
Pasal 75
(1) Staf Medis dalam menjalankan tugas profesi /praktik kedokteran dilingkungan RS
Xbertanggung jawab profesi secara mandiri dan bertanggung jawab gugat secara proporsional.
(2) Hak dan kewajiban staf medis sebagai pegawai RS Xsesuai ketentuan yang berlaku dan status
kepegawaiannya.
(3) Hak dan kewajiban staf medis sebagai tenaga profesi di RS Xsesuai ketentuan yang berlaku
dan kewenangan klinis yang diberikan.
Pasal 76
Syarat untuk menjadi Staf Medik RS X
a. Mempunyai Ijazah dan Fakultas Kedokteran/Kedokteran Gigi Pemerintah/ Swasta yang
diakui Pemerintah dan memilki Surat Penugasan dan/atau Surat Tanda Registrasi (STR)
yang masih berlaku dari Pejabat Yang Berwenang.
b. Memiliki Surat Ijin Praktek (SIP) di Rumah sakit.
c. Memiliki Surat Penugasan Klinis (Clinical appointment) sebagai anggota Kelompok Staf
Medis (KSM), berupa Kewenangan Klinik (Clinical Privilege) dari Direktur Rumah sakit.
d. Mengikuti ketentuan disiplin yang berlaku di Rumah sakit.
Pasal 77
(1) Tugas Staf Medis :
a. Melaksanakan kegiatan profesi yang meliputi prosedur diagnosis, pengobatan, pencegahan
dan pemulihan penyakit yang diderita pasien.
b. Meningkatkan kemampuan profesinya, melalui program pendidikan/pelatihan
berkelanjutan.
c. Menjaga agar kualitas pelayanan sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan
kedokteran, panduan praktik klinik, serta etika dan disiplin kedokteran yang sudah
ditetapkan.
d. Menyusun, mengumpulkan, menganalisis dan membuat laporan pemantauan indikator
mutu klinis.
(2) Fungsi Staf Medis adalah sebagai pelaksana pelayanan medis, pendidikan dan pelatihan serta
penelitian dan pengembangan dibidang medis.
39
(3) Kewajiban Staf Medis adalah:
a. Mematuhi ketentuan pelaksanaan praktik kedokteran;
b. Mematuhi kebijakan rumah sakit tentang obat dan formularium rumah sakit;
c. Memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan, dan
standar prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien;
d. Merujuk pasien ke dokter , dokter spesialis , dokter gigi atau dokter gigi spesialis lain yang
mempunyai keahlian atau kemampuan yang lebih baik , apabila tidak mampu melakukan
suatu pemeriksaan atau pengobatan;
e. Merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien , bahkan juga setelah pasien
itu meninggal dunia;
f. Melakukan pertolongan darurat atas dasar perikemanusiaan , kecuali bila ia yakin ada
orang lain yang bertugas dan mampu melakukannya;
g. Menambah ilmu pengetahuan dan mengikuti perkembangan ilmu kedokteran atau
kedokteran gigi;
h. Menunjuk Staf Medik lain dalam keahlian yang sama sebagai pengganti apabila
berhalangan , jika tidak harus diinformasikan kepada pasien yang bersangkutan;
i. Memberikan penjelasan secara lengkap kepada pasien sebelum persetujuan tindakan
disetujui pasien ( informed consent );
j. Membuat rekam medis dan mematuhi petunjuk pelaksanaannya;
k. Menyelenggarakan kendali mutu dan kendali biaya;
(4) Kewenangan Staf Medis
Memiliki kebebasan atau kemandirian profesi tanpa pengaruh atau tekanan pihak lain dalam
memutuskan tindakan medis maupun pemberian obat-obatan kepada pasien namun tetap
terikat dengan kode etik, standar profesi, standar kompetensi dan standar pelayanan medis
sehingga pelayanan yang diberikan professional, evidence based dan sesuai dengan
kompetensi.
(5) Hak Staf Medis
a. Menggunakan kewenangan klinis yang dimiliki untuk melaksanankan pelayanan medis
sesuai dengan profesi dan keahliannya di RS X;
b. Mendapatkan imbalan jasa pelayanan sesuai dengan kebijakan teknis operasional RS Xdan
kesepakatan bersama yang telah dirundingkan antara dokter dengan pasien;
c. Memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas profesinya sesuai dengan
peraturan dan perundangan-undangan yang berlaku;
d. Jika sakit yang bersangkutan berhak mendapatkan perawatan rawat inap dan untuk
pembelian obat mendapatkan potongan harga sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan
oleh Direktur RS X;
40
Pasal 78
(1) Pemberhentian staf medis di RS Xmerupakan kewenangan Direksi ditetapkan dengan
keputusan Direktur Rumah Sakit.
(2) Pemberhentian Staf Medis Purna Waktu RS Xapabila:
a. Telah memasuki masa pensiun sesuai peraturan yang berlaku;
b. Atas permintaan sendiri; atau
c. Melakukan pelanggaran terhadap hukum, etika atau peraturan lain yang berlaku setelah
melalui kajian Komite Medik, Panitia Etik dan Disiplin Rumah Sakit dan Direksi;
(3) Pemberhentian Staf Medis Paruh Waktu RS X adalah secara otomatis manakala telah habis
masa kontrak atau penugasannya sesuai perjanjian kerja.
BAB XIII
MITRA BESTARI (PEER GROUP)
Pasal 79
(1) Mitra Bestari merupakan sekelompok staf medis dengan reputasi dan kompetensi profesi yang
baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan profesi medis termasuk evaluasi
kewenangan klinis.
(2) Staf medis dalam mitra bestari pada ayat (1) tidak terbatas dari staf medis yang ada di rumah
sakit, tetapi dapat juga berasal dari luar rumah sakit yaitu perhimpunan dokter spesialis
(kolegium) atau Fakultas Kedokteran.
(3) Direktur Rumah Sakit bersama Komite Medik dapat membentuk panitia ad hocyang terdiri
dari mitra bestari sebagaimana dimaksud pada ayat (2) untuk menjalankan fungsi kredensial,
penjagaan mutu profesi, maupun penegakkan disiplin dan etika profesi di rumah sakit.
41
BAB XIV
KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
Pasal 80
(1) Semua pelayanan medis hanya boleh dilakukan oleh staf medis yang telah diberi kewenangan
klinis melalui proses kredensial.
(2) Kewenangan klinis adalah hak yang dimiliki oleh Staf Medis untuk melaksanakan pelayanan
medis sesuai dengan profesi dan keahliannya.
(3) Kewenangan Klinis diberikan oleh Direktur RS X melalui Surat Penugasan Klinis (Clinical
Appointment) atas Rekomendasi Komite Medik, sesuai dengan prosedur kredensial dan
rekredensial.
Pasal 81
(1) Jenis kewenangan klinis yang berlaku di RS Xmeliputi :
a. Kewenangan klinis sementara (temporary clinical privilege);
b. Kewenangan klinis dalam keadaan darurat (emergency clinical privilege); dan
c. Kewenangan klinis bersyarat (provisional clinical privilege);
(2) Lingkup kewenangan klinis (clinical privilege) untuk pelayanan medis tertentu diberikan
dengan berpedoman pada buku putih (white paper) yang disusun oleh mitra bestari (peer
group) profesi bersangkutan.
(3) Kewenangan Klinis diberikan oleh Direktur Rumah Sakit atas Rekomendasi Komite Medik
melalui SubKomite Kredensial, setelah melalui Proses Kredensial yang dilakukan oleh
SubKomite Kredensial.
(4) Pemberian kewenangan klinis seorang staf medis tidak hanya didasarkan pada kredensial
terhadap kompetensi keilmuan dan keterampilan saja, akan tetapi juga mempertimbangkan
kesehatan fisik, kesehatan mental dan prilaku (behavior) staf medis tersebut.
(5) Dalam kondisi tertentu kewenangan klinis dapat didelegasikan kepada dokter spesialis/dokter
gigi spesialis, dokter/dokter gigi, perawat atau bidan sesuai dengan kompetensinya.
(6) Pendelegasian sebagaimana dimaksud pada ayat (6) dilakukan atas usulan Komite Medik.
Pasal 82
(1) Untuk mewujudkan tata kelola klinis (clinical govermence) yang baik,Komite Medik dapat
memberi rekomendasi kepada DirekturRS Xuntuk melakukan Pencabutan, Pencabutan
Sementara atauPembatasan Kewenangan Klinis Staf Medis.
(2) Pencabutan, Pencabutan Sementara atau Pembatasan Kewenangan Klinis ini dapat dilakukan
bila Staf Medis tersebut dalam pelaksanaan tugasnya diRS Xdianggap tidak sesuai dengan
42
standar pelayanan medis yang berlaku dan atau tidak sesuai bila dipandang dari sudut kinerja
klinis, sudut etik profesi dan sudut hukum.
(3) Untuk menjaga mutu pelayanan rumah sakit, Direktur Rumah Sakit dapat melakukan
Pencabutan, Pencabutan Sementara atau Pembatasan Kewenangan Klinis seorang staf medis
tanpa adanya rekomendasi Komite Medik.
Pasal 83
Pemberian kembali kewenangan klinik dilaksanakan oleh Direktur RS X dr. Lie King Fuan, M.Kes
atas rekomendasi Komite Medik setelah Staf Medis yang dicabut, dicabut sementara atau dibatasi
kewenangan klinisnya menjalankan seluruh ketentuan yang ditetapkan kepadanya.
BABXV
DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN PASIEN (DPJP)
Pasal 84
(1) Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) merupakan staf medis yang diberikan tugas
khusus sebagai penanggung jawab dalam pelayanan kepada pasien di Rumah sakit.
(2) Staf medis yang dapat menjadi DPJP adalah staf medis dengan kriteria yang ditetapkan oleh
(3) DPJP ditentukan berdasarkan diagnosa utama terhadap pasien paling lambat 12 jam sesudah
pasien masuk rawat inap.
(4) DPJP wajib membuat rencana asuhan pelayanan terhadap pasien paling lambat 24 jam
sesudah pasien masuk rawat inap, dengan memperhatikan kendali biaya dan kendali mutu
(5) DPJP melaksanakan tugas:
a. Melakukan pemeriksaan riwayat kesehatan pasien, pemeriksaan fisik, diagnose penyakit
dan pemberian terapi dan melakukan evaluasi keberhasilan terapi;
b. Memberikan informasi dan masukan tentang perkembangan kondisi pasien kepada pasien,
keluarga pasien dan tim pelayanan;
c. Memberikan edukasi kepada pasien/keluarga;
d. Melakukan presentasi kasus medis dihadapan Komite Medik;
e. Membantu dan memberikan bimbingan kepada tenaga kesehatan (perawat, bidan) dan
tenaga kesehatan keperawatan dalam pendidikan klinis di Rumah Sakit;
(6) Dalam hal kondisi pasien memerlukan penanganan lebih lanjut di luar kompetensi DPJP, maka
Komite Medik dapat merekomendasikan kepada Direktur Rumah Sakituntuk mengalihkan
DPJP.
43
(7) Ketentuan teknis pelaksanaan DPJP ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit.
BAB XVI
PENUGASAN KLINIS
Pasal 85
(1) Untuk mewujudkan tata kelola klinis (clinical governance) yang baik maka semua pelayanan
medis yang dilakukan oleh setiap staf medis di RS Xharus senantiasa didukung dengan
mekanisme kredensial,peningkatan mutu profesi dan penegakan disiplin profesi.
(2) Untuk melaksanakan pelayanan medis di rumah sakit, staf medis harus memiliki penugasan
klinis dari Direktur RS X
(3) Penugasan klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) berupa pemberian kewenangan klinis
(clinical previlege) oleh Direktur RS Xmelalui penerbitan surat penugasan klinis (clinical
appointment)kepada staf medis yang bersangkutan.
(4) Surat penugasan klinis (clinical appointment) sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diterbitkan
oleh Direktur RS X setelah mendapat rekomendasi dari Komite Medik.
(5) Rekomendasi Komite Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (4) diberikan setelah dilakukan
kredensial.
(6) Dalam keadaan darurat Direktur RS X dapat memberikan surat penugasan klinis (clinical
appointment) tanpa rekomendasi Komite Medik.
(7) Penugasan klinis seperti pada ayat (6) harus ditinjau kembali melalui mekanisme kredensial
setelah keadaan darurat teratasi/terlewati.
Pasal 86
Kriteria dan syarat penugasan klinis
(1) Direktur RS Xmenetapkan kriteria dan syarat-syarat penugasan setiap staf medis untuk suatu
tugas atau jabatan klinis tertentu dan akan menyampaikan hal tersebut kepada setiap tenaga
medis yang menghendaki penugasan klinis di rumah sakit.
(2) Kriteria dan syarat-syarat penugasan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) ditetapkan oleh
Direktur RS X setelah disepakati oleh Komite Medik.
(3) Surat penugasan klinis anggota tetap Kelompok Staf Medis (KSM) diberikan untuk jangka
waktu adalah 3 (tiga) tahun.
(4) Surat penugasan klinis anggota tidak tetap Kelompok Staf Medis (KSM) diberikan untuk
jangka waktu adalah 1 (satu) tahun.
44
(5) Direktur RS Xdapat merubah atau mencabut surat penugasan klinis sebelum berakhirnya
jangka waktu yang telah ditentukan, dengan memperhatikan:
a. Ijin praktek yang bersangkutan sudah tidak berlaku sesuai dengan peraturan perundang
undangan yang ada;
b. Kondisi fisik atau mental tenaga medis yang bersangkutan tidak mampu lagi melakukan
tindakan medis secara tetap;
c. Tenaga medis telah mencapai usia pensiun dan tidak melakukan kerja sama dengan RS X;
d. Tidak memenuhi ketentuan dan syarat-syarat yang ditetapkan dalam kerja sama;
e. Melakukan tindakan yang tidak profesional, kelalaian, atau perilaku meyimpang lainnya
yang telah diklarifikasi oleh Komite Medik;
f. Diberhentikan oleh Direktur Utama RS X karena yang bersangkutan mengakhiri kerja
sama dengan rumah sakit setelah mengajukan pemberitahuan 1 (satu) bulan sebelumnya;
(6) Surat penugasan klinis diberikan kepada tenaga medis bila tenaga medis tersebut telah
memenuhi syarat sebagai tenaga medis berdasarkan peraturan perundang-undangan kesehatan
yang berlaku dan ketentuan lain sebagaimana ditetapkan dalam medical staff bylaws ini.
(7) Selain memperhatikan syarat seperti pada ayat (6), syarat lain yang dipertimbangkan pada
penugasan klinis lanjutan (rekredensial) adalah:
a. Mengelola pasien dalam batas-batas sebagaimana ditetapkan oleh Direktur RS X setelah
mempertimbangkan daya dukung fasilitas rumah sakit;
b. Membuat asuhan medis pasien untuk menjamin agar rekam medis tiap pasien yang
ditanganinya di rumah sakit terpelihara dengan baik dan rekam medis pasien harus
dilengkapi dalam waktu maksimal 3 x 24 jam setelah dilakukan pelayanan kesehatan;
c. Memperhatikan segala permintaan rumah sakit yang dianggap wajar sehubungan dengan
tindakan di rumah sakit dengan mengacu pada ketentuan pelayanan yang berlaku di rumah
sakit;
d. Mematuhi etika kedokteran yang berlaku di Indonesia, baik yang berkaitan dengan
kewajiban terhadap pasien, teman sejawat dan diri sendiri;
e. Memenuhi persyaratan umum praktek klinis yang berlaku di rumah sakit;
BAB XVII
KOMITE MEDIK
45
Pasal 87
Umum
(1) Komite Medik dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata kelola klinis ( clinical
governance ) yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien lebih terjamin
dan terlindungi.
(2) Jumlah keanggotaan Komite Medik RS X8 (delapan) orang.
Pasal 88
(1) Komite Medik merupakan organisasi non struktural yang dibentuk dirumah sakit oleh
Direktur RS X.
(2) Komite Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bukan merupakan wadah perwakilan dari
staf medis.
Pasal 89
Susunan Organisasi
Susunan organisasi Komite Medik sekurang-kurangnya terdiri dari :
a. Ketua.
b. Sekretaris.
c. 3 Subkomite.
Pasal 90
Keanggotaan
(1) Anggota komite medik terbagi kedalam subkomite
(2) Subkomite sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari:
a. Subkomite kredensial yang bertugas menapis profesionalisme staf medis
b. Subkomite mutu profesi, yang bertugas mempertahankan kompetensi dan profesionalisme
staf medis
c. Subkomite etika dan disiplin profesi yang bertugas menjaga disiplin etika dan perilaku
profesi staf medis
Pasal 91
Tugas dan Fungsi
46
(1) Komite medik mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme staf medis yang bekeja di RS
Xdengan cara :
a. Melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan pelayanan medis di
RS X;
b. Memelihara mutu profesi staf medis;
c. Menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi staf medis;
(2)Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite Medik dapat dibantu oleh panitia adhoc
(3)Panitia adhoc sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan oleh Direktur RS Xberdasarkan
usulan Ketua Komite Medik.
(4)Panitia adhoc sebagaimana dimaksud pada ayat (3) berasal dari staf medis yang tergolong
sebagai mitra bestari.
(5) Staf medis yang tergolong sebagai mitra bestari sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dapat
berasal dari rumah sakit lain, perhimpunan dokter spesialis/ dokter gigi spesialis, kolegium
dokter/dokter gigi, kolegium dokterspesialis/ dokter gigi spesialis, dan/ atau institusi
pendidikankedokteran/kedokteran gigi.
(6) Dalam melaksanakan tugas kredensial komite medik memiliki fungsi sebagai berikut:
a. Penyusunan dan pengkompilasian daftar kewenangan klinis sesuai dengan masukan dari
kelompok staf medis berdasarkan norma keprofesian yang berlaku;
b. Penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian:
1. Kompetensi;
2. Kesehatan fisik dan mental;
3. Perilaku;
4. Etika profesi;
c. Evaluasi data pendidikan profesional kedokteran/kedokteran gigi berkelanjutan;
d. Wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis;
e. Penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang adekuat;
f. Pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi kewenangan klinis
kepada Komite Medik;
g. Melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan klinis
dan adanya permintaan dari Komite Medik;
h. Rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan klinis;
(7) Dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi staf medis, komite medik memiliki fungsi
sebagai berikut:
a. Pelaksanaan audit medis;
b. Rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi staf
medis rumah sakit;
c. Rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikanberkelanjutan bagi staf medis
rumah sakit;
47
d. Rekomendasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf medis yang membutuhkan;
(8) Dalam melaksanakan tugas menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi staf medis, komite
medik memiliki fungsi sebagai berikut:
a. Pembinaan etika dan displin profesi kedokteran;
b. Pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran displin;
c. Rekomendasi pendisiplinan pelaku profesional di rumah sakit;
d. Pemberian nasehat/pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis pada asuhan medis
pasien;
Pasal 92
Dalam melaksanakan tugas dan fungsi komite medik berwenang:
a. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis (Xneation of clinical privilege);
b. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical appointment);
c. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis (clinical privilege) tertentu;
d. Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis (Xneation of
clinical privilege);
e. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis;
f. Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan;
g. Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring);
h. Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin;
Pasal 93
Kewenangan khusus
(1). Untuk mendapatkan informasi langsung tentang keprofesionalan pelayanan medik yang
diberikan staf medis terhadap pasien, Komite Medik memiliki kewenangan khusus untuk
secara proaktif:
a. Memantau langsung pelayanan medik oleh seorang staf medis;
b. Menghadiri konferensi klinik, konferensi kematian, joint conference atau sejenisnya; dan
c. Meneliti rekam medis;
(2). Kewenangan khusus seperti dimaksud pada ayat (1) dikeluarkan oleh Direktur RS X.
Pasal 94
Masa jabatan
(1) Masa bakti kepengurusan Komite Medik adalah 3 tahun.
48
(2) Pengurus komite medik dapat diberhentikan oleh Direktur RS Xsebelum masa jabatan berakhir
atas dasar pertimbangantertentu dari Direktur Rumah Sakitatau bila hak klinisnya dicabut.
Pasal 95
(1). Keanggotaan Komite Medik ditetapkan dan diberhentikan oleh Direktur RS X dengan
mempertimbangkan sikap profesional, reputasi dan perilaku.
(2). Jumlah keanggotaan Komite Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah 8 (delapan)
orang yaitu 1 (satu) orang Ketua, 1 (satu) orang Sekretaris, 2 (dua) orang Subkomite
Kredensial, 2 (dua) orang Subkomite Mutu Profesi dan 2 (dua) orang Subkomite Etika dan
Disiplin Profesi.
Pasal 96
(1) Ketua Komite Medik ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit dengan memperhatikan masukan
dari staf medis yang bekerja di RS X.
(2) Sekretaris Komte Medik dan ketua dan anggotasubkomite ditetapkan oleh Direktur Rumah
Sakitberdasarkan rekomendasi dari Ketua Komite Medik dengan memperhatikan masukan
dari staf medis yang bekerja di RS X.
(3) Penetapan pengganti pengurus yang diberhentikan seperti dimaksud pasal 80 ayat 2 mengacu
kepada pasal 82 ayat 1 dan 2.
Pasal 97
Tugas Sekretaris Komite Medik.
(1) Sekretaris Komite Medik dipilih oleh Ketua Komite Medik, berkualifikasi medik atau medik
spesialis.
(2) Surat perintah penugasan sebagai Sekretaris Komite Medik dikeluarkan oleh Direktur Rumah
Sakit .
(3) Dalam menjalankan tugasnya, Sekretaris Komite Medik dibantu oleh tenaga administrasi yang
tergabung dalam Sekretariat Komite Medik.
Pasal 98
Tugas Tenaga Administrasi Komite Medik
(1) Kegiatan administrasi Komite Medik adalah segala usaha pekerjaan dan kegiatan yang
berkaitan dengan tata cara tulis menulis dan membuat rencana kegiatan, menghimpun dan
49
mengolah serta menyajikan data Komite Medik. Kegiatan administrasi Komite Medik
dilaksanakan oleh sekretariat Komite Medik.
(2) Kegiatan administrasi meliputi :
a. Melakukan pencatatan, mengagendakan surat masuk maupun surat keluar;
b. Menghimpun dan menyeleksi permasalahan yang akan dibahas / dirapatkan dengan
persetujuan Ketua Komite Medik;
c. Membuat jadwal rapat / pertemuan tim sesuai petunjuk / arahan Ketua Komite Medik;
d. Mengkoordinasikan permasalahan dengan petugas / tim yang terkait;
e. Membuat undangan rapat dan mendistribusikan undangan;
f. Mempersiapkan ruangan rapat, bahan rapat dan perlengkapan keperluan rapat;
g. Mengingatkan untuk kehadiran peserta rapat;
h. Mencatat, mengetik notulen, berita acara rapat dan mendistribusikan;
i. Mengekspedisikan surat-surat;
j. Mengarsipkan / memelihara data;
(3) Dalam melaksanakan tugasnya sekretariat merupakan pembantu utama dalam bidang :
a. Kelancaran penyelenggaraan administrasi Komite Medik;
b. Kelancaran penyelenggaraan kegiatan rapat-rapat Komite Medik;
c. Kelancaran tugas kepengurusan Komite Medik;
(4) Buku administrasi yang dibina Sekretariat Komite Medik.
a. Buku agenda surat masuk dan surat keluar;
b. Buku agenda peminjaman buku-buku Komite Medik;
c. Buku agenda pemberian wewenang medik dokter dan dokter gigi di rumah sakit;
d. Buku agenda rapat Komite Medik;
e. Buku agenda berita acara rapat;
f. Buku agenda surat STR dokter;
g. Buku agenda SIP dokter;
BAB XVIII
RAPAT
50
Pasal 99
(1) Rapat anggota Komite Medik diselenggarakan sekurang – kurangnya 1 (satu) bulan sekali.
(2) Anggota Komite Medik berkewajiban ikut mengadiri Rapat/pertemuan Komite Medik.
(3) Keputusan rapat dianggap sah dan mengikat apabila dihadiri oleh lebih separuh dari jumlah
anggota.
(4) Keputusan rapat/pertemuan anggota Komite Medik diambil atas dasar musyawarah dan
mufakat.
(5) Dalam hal tidak tercapai kata sepakat, maka keputusan diambil berdasarkan suara terbanyak.
(6) Untuk setiap rapat dibuat risalah/notulen rapat sebagai bahan pertimbangan manajemen untuk
membuat suatu kebijakan.
Pasal 100
Rapat Rutin
(1) Rapat rutin adalah setiap rapat terjadual yang diselenggarakan Komite Medik.
(2) Rapat rutin merupakan rapat koordinasi antara Komite Medik dan atau SubKomite untuk
mendiskusikan, mencari klarifikasi, atau alternatif solusi berbagai masalah rumah sakit
khususnya pelayanan kesehatan.
(3) Rapat rutin dilaksanakan paling sedikit dua belas kali dalam setahun dengan interval tetap pada
waktu dan tempat yang ditetapkan. Sekretaris Komite Medik menyampaikan undangan
kepada setiap anggota Direksi RS Xdan pihak lain yang terkait.
(4) Setiap undangan rapat yang disampaikan oleh Sekretaris Komite Medik sebagaimana diatur
dalam ayat (2) harus melampirkan :
a. Satu salinan agenda;
b. Satu salinan risalah rapat yang lalu;
Pasal 101
Rapat khusus
(1) Rapat khusus adalah rapat yang diselenggarakan oleh Komite Medik dengan Ketua Kelompok
Staf Medis (KSM) dan atau para Direksi dan pihak lain terkait untuk menetapkan kebijakan
hal-hal khusus yang tidak termasuk dalam rapat rutin.
(2) Sekretaris Komite Medik mengundang untuk rapat khusus dalam hal:
a. Ada permasalahan kredensial, mutu profesi dan etika dan disiplin profesi yang harus segera
diputuskan; atau
b. Ada permintaan;
(3) Undangan rapat khusus disampaikan oleh Sekretaris Komite Medik kepada peserta rapat paling
lambat dua puluh empat jam sebelum rapat tersebut diselenggarakan.
(4) Undangan rapat khusus harus mencantumkan tujuan pertemuan secara spesifik.
51
(5) Rapat khusus yang diminta oleh anggota Komite Medik sebagaimana diatur dalam ayat (2)
butir b diatas harus diselenggarakan paling lambat 7 (tujuh) hari setelah diterimanya surat
permintaan tersebut.
(6) Kepala Bidang Pelayanan Medik berhak meminta klarifikasi terhadap permasalahan yang
timbul khususnya konflik internal dan eksternal.
Pasal102
Rapat Tahunan
(1) Rapat Tahunan adalah rapat yang diselenggarakan oleh Komite Medik setiap tahun, dengan
tujuan untuk menetapkan kebijakan tahunan operasional tata kelola klinis rumah sakit.
(2) Rapat Tahunan diselenggarakan sekali dalam satu tahun kalender diantara tanggal 1 Juli dan
31 Desember.
(3) Ketua Komite Medik menyiapkan dan menyajikan laporan umum tata kelola klinis rumah sakit
termasuk laporan keuangan.
(4) Sekretaris Komite Medik menyampaikan undangan tertulis kepada para anggota Komite Media
dan Kelompok Staf Medis (KSM) serta undangan lain paling lambat 14 (empat belas) hari
sebelum rapat diselenggarakan.
Pasal 103
Kuorum
(1) Rapat Komite Medik hanya dapat dilaksanakan bila kuorum tercapai.
(2) Kuorum memenuhi syarat apabila dihadiri lebih dari separuh anggota.
(3) Bila kuorum tidak tercapai dalam waktu setengah jam dari waktu rapat yang telah ditentukan,
maka rapat dilanjutkan dan semua keputusan dianggap sah.
(4) Segala keputusan yang terdapat dalam risalah rapat disahkan dalam rapat Komite Medik.
Pasal 104
Risalah Rapat
Penyelenggaraan setiap risalah rapat Komite Medik menjadi tanggung jawab Sekretaris Komite
Medik.
BAB XIX
SUB KOMITE KREDENSIAL
52
Pasal 105
Dalam melaksanakan tugas kredensial Komite Medik memiliki fungsi sebagai berikut:
(1) Penyusunan dan pengkompilasian daftar kewenangan klinis sesuai dengan masukan dari
kelompok staf medis berdasarkan norma keprofesian yang berlaku.
(2) Penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian:
a. Kompetensi;
b. Kesehatan fisik dan mental;
c. Perilaku etis (ethical standing);
(3) Evaluasi data pendidikan profesional kedokteran/kedokteran gigi berkelanjutan.
(4) Wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis.
(5) Penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang adekuat.
(6) Pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi kewenangan klinis
kepada Komite Medik.
(7). Melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan klinis dan
adanya permintaan dari Komite Medik.
(8). Rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan klinis.
Pasal 106
Mekanisme
(1) Komite Medik menyelenggarakan kredensial dan rekredensial.
(2) Kredensial dilaksanakan secara keterbukaan, adil, objektif.
(3) Kredensial dan rekredensial dilaksanakan sesuai prosedur yang telah ditetapkan.
(4) Kredensial dan rekredensial dilakukan pada seluruh dokter yang bekerja di RS Xyang habis
masa berlaku penugasannya.
Pasal 107
Rekomendasi penugasan
Rekomendasi penugasan klinis dokter adalah:
(1) Dilanjutkan;
(2) Ditambah;
(3) Dikurangi;
(4) Dibekukan untuk waktu tertentu;
(5) Diubah/dimodifikasi;
(6) Diakhiri;
Pasal 108
Pemulihan Kewenangan klinis
53
(1) Bagi staf medis yang ingin memulihkan kewenangan klinis yang dikurangi atau
menambahkan kewenangan yang dimiliki dapat mengajukan permohonan kepada Komite
Medik melalui Direktur RS X.
(2) Komite Medik menyelenggarakan pembinaan profesi antara lain melalui
mekanismependampingan (proctoring) terhadap permohonan pemulihan kewenangan klinis
baik yang dikurangi ataupun yang ditambah.
Pasal 109
Pertimbangan rekomendasi
Kriteria yang harus dipertimbangkan dalam memberikan rekomendasi adalah:
1) Pendidikan
a. Lulus dari sekolah kedokteran yang terakreditasi, atau dari sekolah kedokteran luar negeri
dan sudah diregistrasi;
b. Menyelesaikan program pendidikan konsultan;
2) Perizinan
a. Memiliki STR;
b. Memiliki izin praktek;
3) Kegiatan penjagaan mutu profesi
b. Menjadi anggota profesi;
c. Berpartisipasi aktif dalam proses evaluasi mutu klinis;
4) Kualifikasi personal
a. Riwayat disiplin dan etik profesi, termasuk kepatuhan menjalankan peran sebagai DPJP
dan penegakan layanan medik berorientasi keselamatan pasien (patient safety);
b. Keanggotaan dalam perhimpunan profesi yang diakui;
c. Keadaan sehat jasmani dan mental, termasuk tidak terlibat dalam penggunaan obat
terlarang dan alkohol;
d. Riwayat keterlibatan dalam tindak kekerasan;
e. Memiliki asuransi proteksi profesi (profesional indemnity insurance);
5) Pengalaman dibidang keprofesian
a. Riwayat tempat pelaksanaan praktik profesi;
b. Riwayat tuntutan medis atau klaim oleh pasien selama menjalankan profesi;
Pasal 110
Akhir kewenangan klinis
(1) Kewenangan klinis habis masa berlakunya bila penugasan klinis (clinical appointment) dan
atau surat tanda registrasi habis masa berlakunya.
(2) Masa berlaku surat kewenagan klinis adalah 3 tahun, kecuali bila ada rekomendasi pencabutan
dan atau pembekuan dari subkomite etika dan disiplin profesi.
54
(3) Staf Medis wajib meminta rekredensial 2 (dua) bulan sebelum akhirpenugasan klinis.
Pasal 111
Keanggotaan
(1) Anggota SubkomiteKredensial terdiri sekurang-kurangnya 3 orang staf medis.
(2) Anggota SubkomiteKredensial memiliki surat penugasan klinis di RS X.
(3) Anggota SubkomiteKredensial mempunyai disiplin ilmu yang berbeda.
Pasal 112
Pengorganisasian
(1) Pengorganisasian subkomite Kredensial sekurang-kurangnya terdiri dari :
a. Ketua;
b. Sekretaris;
c. Anggota;
(2) Ketua, sekretaris dan anggota subkomite kredensial ditetapkan dan bertanggung jawab kepada
Komite Medik.
(3) Subkomite kredensialRS X hanya terdiri dari 1 (satu) orang ketua, dan 1 (satu) orang sekretaris
merangkap anggota.
BAB XX
SUB KOMITE MUTU PROFESI
Pasal 113
Dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi staf medis, komite medik memiliki fungsi
sebagai berikut:
1) Pelaksanaan audit medis.
2) Rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi staf medis
rumah sakit.
3) Rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi staf medis rumah
sakit.
4) Rekomendasi proses pendampingan bagi staf medis yang membutuhkan.
Pasal 114
Audit Medis
(1). Pelaksanaan audit medis harus memenuhi 4 (empat) peran penting sebagai:
55
a. Sarana melakukan penilaian terhadap kompetensi staf medis pemberi pelayanan di rumah
sakit;
b. Dasar untuk pemberian kewenangan klinis (clinical privilege) sesuai kompetensi;
c. Dasar bagi Komite Medik dalam merekomendasikan pencabutan atau penangguhan
kewenangan klinis (clinical privilege);
d. Dasar bagi Komite Medik dalam merekomendasikan perubahan/modifikasi rincian
kewenangan klinis staf medis;
(2). Pelaksanaan audit medis dilaksanakan sebagai berikut:
a. Pemilihan topik yang akan dilakukan audit;
b. Penetapan standar dan kriteria;
c. Penetapan jumlah kasus/sampel yang akan diaudit;
d. Membandingkan standar/kriteria dengan pelaksanaan pelayanan;
e. Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai dengan standar dan kriteria;
f. Menerapkan perbaikan;
g. Rencana re-audit;
Pasal 115
Merekomendasikan Pendidikan berkelanjutan
(1) Subkomite Mutu Profesi menentukan pertemuan- pertemuan ilmiah yang harusdilaksanakan
oleh masing-masing kelompok Staf Medis dengan pengaturan-pengaturan waktu yang
disesuaikan.
(2) Petemuan tersebut dapat pula berupa pembahasan kasus tersebut antara lain meliputi: kasus
kematian (death case),kasus sulit, maupun kasus langka.
(3) Setiap kali pertemuan harus disertai notulensi, kesimpulan, dan daftar hadir peserta yang akan
dijadikan pertimbangan dalam penilaian disiplin profesi.
(4) Notulensi beserta daftar hadir menjadi dokumen/arsip dari Subkomite Mutu Profesi.
(5) Subkomite Mutu Profesi bersama-samadengan kelompok StafMedis menentukan kegiatan-
kegiatan ilmiah yang dibuat oleh Subkomite Mutu Profesi yang melibatkan Staf Medis rumah
sakit sebagai narasumber dan peserta aktif.
(6) Setiap Kelompok Staf Medis wajib menentukan minimal satu kegiatan ilmiah yang akan
dilaksanakan dengan Subkomite mutu profesi per tahun.
(7) Subkomite Mutu Profesi bersama dengan Bagian pendidikan dan pelatihan RS Xmemfasilitasi
kegiatan tersebut dan dengan mengusahakan satuan angka kredit dari Ikatan Profesi.
(8) Subkomite Mutu Profesi menentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yang dapat diikuti oleh
masing-masing staf medis setiap tahun dan tidak mengurangi cuti tahunannya.
(9) Subkomite Mutu Profesi memberikan persetujuan terhadap permintaan staf medis sebagai
asupan kepada DirekturRS X.
56
Pasal 116
Proses Pendampingan
(1) Subkomite Mutu Profesi menentukan nama staf medis yang akan mendampingi staf medis
yang sedang mengalami sanksi disiplin/mendapat pengurangan clinical privilege.
(2) Komite Medik berkoordinasi dengan Direktur RS Xuntuk memfasilitasi semua sumber daya
yang dibutuhkan untuk proses pendampingan (proctoring) tersebut.
Pasal 117
Keanggotaan
Subkomite Mutu Profesi di RS Xterdiri dari :
1) 2 (dua) orang staf medis;
2) Memiliki surat penugasan klinis;
3) Berasal dari disiplin ilmu yang berbeda;
Pasal 118
Pengorganisasian
(4) Pengorganisasian Subkomite Mutu Profesi sekurang-kurangnya terdiri dari :
a. Ketua;
b. Sekretaris;
c. Anggota;
(2) Ketua, sekretaris dan anggota Subkomite Mutu Profesi ditetapkan dan bertanggung jawab
kepada Komite Medik.
(3) Subkomite Mutu ProfesiRS X hanya terdiri dari 1 (satu) orang ketua, dan 1 (satu) orang
sekretaris merangkap anggota.
BAB XXI
SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI
57
Pasal 119
Dalam melaksanakan tugas menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi staf medis, komite medik
memiliki fungsi sebagai berikut:
(1) Pembinaan etika dan displin profesi kedokteran.
(2) Pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran disiplin berdasarkan laporan,
termasuk di dalamnya disiplin peran sebagai Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) dan
pelayanan medik yang berorientasi kepada keselamatan pasien (Patient Safety).
(3) Rekomendasi pendisiplinan pelaku profesional di Rumah Sakit.
(4) Pemberian nasehat/pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis pada asuhan medis
pasien.
Pasal 120
Keanggotaan
Subkomite Etika dan Disiplin Profesi di RS Xterdiri dari :
(1) 2 (dua) orang staf medis.
(2) Memiliki surat penugasan klinis.
(3) Berasal dari disiplin ilmu yang berbeda.
Pasal 121
Pengorganisasian
(4) Pengorganisasian Subkomite Etika dan Disiplin Profesisekurang-kurangnya terdiri dari :
a. Ketua;
b. Sekretaris;
c. Anggota;
(5) Ketua, sekretaris dan anggota Subkomite Etika dan Disiplin Profesiditetapkan dan
bertanggung jawab kepada Komite Medik.
(6) Subkomite Etika dan Disiplin ProfesiRS X hanya terdiri dari 1 (satu) orang ketua, dan 1 (satu)
orang sekretaris merangkap anggota.
BAB XXII
PERATURAN PELAKSANAAN TATA KELOLA KLINIS
Pasal 122
58
Aturan Profesi
(1) Untuk melaksanakan tata kelola klinis (clinical govermence) diperlukan aturan-aturan profesi
bagi staf medis (medical staff rules and regulations) secara tersendiri diluar medical staff
bylaws. Aturan profesi tersebut antara lain adalah :
a. Pemberian pelayanan medis dengan standar profesi, standar pelayanan medis dan standar
prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien;
b. Kewajiban melakukan konsultasi dan/atau merujuk pasien kepada dokter, dokter spesialis,
dokter gigi atau dokter gigi spesialis lain dengan disiplin yang sesuai;
c. Kewajiban melakukan pemeriksaan patologi anatomi terhadap semua jaringan yang
dikeluarkan dari tubuh dengan pengecualiannya;
(2) Peraturan dimaksud ayat (1) terpisah dari Peraturan Internal Staf Medis ini.
Pasal 123
Pendanaan
(1) Anggota Komite Medik berhak memperoleh insentif sesuai dengan kemampuan keuangan RS
X.
(2) Besaran insentif perbulan seperti dimaksud ayat (1) ditetapkan oleh Direktur RS X.
(3) Pelaksanaan kegiatan Komite Medik didanai dengan anggaran RS Xsesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
Pasal 124
(1) Pembinaan dan pengawasan kendali mutu, disiplin profesi, etika profesi staf medis dilakukan
oleh Komite Medik melalui Ketua Kelompok Staf Medis.
(2) Pembinaan dan pengawasan disiplin pegawai dan motivasi kerja staf medis dilakukan oleh
Direktur Rumah Sakit melalui Kepala Bidang Pelayanan Medik.
(3) Pembinaan sebagaimana ayat (1) yang merupakan tindakan korektif terkait dengan
pembatasan kewenangan klinis dilakukan dengan investigasi.
(4) Pembinaan sebagaimana ayat (3) berupa :
a. Teguran tertulis atau pembatasan kewenangan klinis selama-lamanya 3 (tiga) bulan untuk
pelanggaran ringan;
b. Pembatasan kewenangan klinis selama-lamanya 6 (enam) bulan untuk pelanggaran sedang;
atau
c. Pembatasan kewenangan klinis selama-lamanya 1 (satu) tahun untukpelanggaran berat;
(5) Pengawasan sebagaimana ayat (1) merupakan tindakan korektif terkait kendali mutu, disiplin
profesi, etika profesi dilakukan dengan audit medis.
(6) Audit Medis sebagaimana ayat (5) diarahkan untuk :
a. Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan yang diberikan oleh staf medis;
b. Meningkatkan etika dan disiplin pelayanan oleh staf medis; dan
59
c. Melindungi masyarakat atau pasien atas tindakan yang dilakukan oleh staf medis;
(7) Pembinaan, pengawasan, pemeriksaan dan penjatuhan sanksi terhadap Staf Medis terkait
disiplin pegawai dan motivasi kerja berpedoman pada peraturan perundang-undangan dan
kebijakan Direksi.
(8) Pembinaan, pengawasan, pemeriksaan dan penjatuhan sanksi terhadap Staf Medis sebagai
profesi berpedoman pada peraturan perundangundangan dan peraturan Komite Medik.
BAB XXIII
STAF MEDIS
Pasal 125
(1) Peraturan Internal Staf Medis ini dapat dirubah/disempurnakan oleh RS Xdengan mekanisme
yang disepakati oleh Direksi, KomiteMedik beserta Staf Medis RS X.
(2) Wewenang untuk melakukan perubahan adalah menjadi kewenangan Direksi dan Komite
Medik sesuai kebutuhannya.
Rumah Sakit dan dibahas bersama oleh Direksi dan Komite Medik.
BAB XXIV
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 126
(1) Peraturan Internal Staf Medis ini berlaku pada tanggal ditetapkan.
(2) Dengan ditetapkannya Peraturan Internal Staf Medis ini maka Surat Keputusan Direktur RS
X Nomor 413a A.M / DIR / SK / V / 2012 tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Staf Medis
RS X sudah tidak berlaku lagi.
(3) Semua Peraturan yang berlaku sebelumnya tetap berlaku sepanjang materinya tidak
diaturdalam Peraturan Internal Staf Medis ini.
60
PERATURAN INTERNAL STAF KEPERAWATAN
( NURSING STAFF BYLAWS )
RS X
LOGO
61
RS X
Jl.
2014
62
BUKU KETIGA
PERATURAN INTERNAL STAF KEPERAWATAN
(NURSING STAFF BYLAWS)
BAB XXV
TUJUAN PERATURAN INTERNAL STAF KEPERAWATAN / NURSING

STAFF BYLAWSRS X
Pasal 127
(1) Agar Komite Keperawatan RS X dapat menyelenggarakan tata kelola klinis yang baik (good
clinical governance) melalui mekanisme kredensial, peningkatan mutu profesi dan penegakan
disiplin profesi.
(2) Memberikan dasar hukum bagi mitra bestari (peer group) dalam pengambilan keputusan
terhadap tenaga keperawatan yang kompeten dan berperilaku profesional sajalah yang boleh
melakukan asuhan keperawatan di RS X melalui Komite Keperawatan RS X.
BAB XXVI
KEWENANGAN KLINIS
Pasal 128
(1) Kewenangan Klinis tenaga keperawatan adalah uraian intervensi keperawatan dan kebidanan
yang dilakukan oleh tenaga keperawatan berdasarkan area praktiknya dengan mendapat surat
penugasan klinis yang diterbitkan oleh Direktur RS X berdasarkan rekomendasi Komite
Keperawatan RS X.
(2) Kewenangan Klinis bersyarat adalah uraian intervensi keperawatan dan kebidanan yang
dilakukan tenaga keperawatan dan kebidanan berdasarkan pendidikan dan kompetensi yang
dimiliki sehingga layak untuk melaksanakan asuhan keperawatan berdasarkan kewenangan
klinis yang direkomendasikan oleh Komite Keperawatan RS X.
(3) Kewenangan Klinis sementara tenaga keperawatan adalah uraian intervensi keperawatan dan
kebidanan yang dilakukan oleh tenaga keperawatan berdasarkan kebutuhan yang sifatnya
hanya sementara dengan mendapat surat penugasan klinis yang diterbitkan oleh Direktur RS
X berdasarkan rekomendasi Komite Keperawatan RS X.
(4) Kewenangan Klinis darurat adalah uraian intervensi keperawatan dan kebidanan yang
dilakukan oleh tenaga keperawatan berdasarkan keadaan yang tidak diharapkan dengan
61
mendapat surat penugasan klinis yang diterbitkan oleh Direktur RS X tidak berdasarkan
rekomendasi Komite Keperawatan RS X.
BAB XXVII
PENUGASAN KLINIS
Pasal 129
(1) Tenaga keperawatan yang telah memenuhi tahapan review, verifikasi dan evaluasi terhadap
dokumen-dokumen yang berhubungan dengan kinerja tenaga keperawatan (proses kredensial
oleh Komite Keperawatan RS X akan ditetapkan penugasan klinisnya.
(2) Penugasan klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa pemberian kewenangan klinis
tenaga keperawatan oleh Direktur RS X untuk melakukan asuhan keperawatan atau asuhan
kebidanan dalam lingkungan rumah sakit untuk suatu periode tertentu melalui penerbitan surat
penugasan klinis kepada tenaga keperawatan yang bersangkutan.
(3) Surat penugasan klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diterbitkan oleh Direktur RS X
berdasarkan rekomendasi Komite Keperawatan RS X.
(4) Dalam keadaan darurat Direktur RS X dapat memberikan surat penugasan klinis secara
langsung tidak berdasarkan rekomendasi Komite Keperawatan RS X.
BAB XXVIII
DELEGASI TINDAKAN MEDIK
Pasal 130
(1) Tindakan medik dalam profesi tenaga keperawatan bersifat :

a. Tindakan medik yang bersifat mandiri;
b. Tindakan medik yang bersifat delegasi;
(2) Tindakan medik yang bersifat mandiri yang dimaksud pada ayat (1) merupakan kompetensi
utama dari profesi tenaga keperawatan yang diperoleh melalui pendidikan dan pelatihan.
(3) Tindakan medik yang bersifat mandiri yang dimaksud pada ayat (2) merupakan kewenangan
melekat dan menjadi tanggung jawab penuh dari tenaga keperawatan.
(4) Tindakan medik yang bersifat delegasi yang dimaksud pada ayat (1) memerlukan kewenangan
klinis tertentu dan perlu dikredensial dan menjadi tanggung jawab penuh dari tenaga medis
yang memberikan delegasi.
BAB XXIX
62
KOMITE KEPERAWATAN
Bagian Kesatu
Hubungan Dengan Pengelola RS X
Pasal 131
(1) Untuk mewujudkan tata kelola klinis yang baik bagi tenaga keperawatan di rumah sakit
dibentuk Komite Keperawatan RS X dan ditetapkan oleh Direktur RS X.
(2) Komite Keperawatan RS X adalah wadah non struktural Rumah Sakit yang mempunyai fungsi
utama mempertahankan dan meningkatkan profesionalisme tenaga keperawatan melalui
mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi,
sehingga pelayanan asuah keperawatan dan asuhan kebidanan kepada pasien diberikan secara
benar (ilmiah) sesuai standar yang baik (etis) sesuai kode etik profesi, serta hanya diberikan
oleh tenaga keperawatan yang kompeten dengan kewenangan yang jelas.
(3) Komite Keperawatan RS X sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bukan merupakan wadah
perwakilan dari staf keperawatan RS X tetapi merupakan kelompok profesi tenaga
keperawatan yang secara struktur fungsional berada dibawah Direktur RS X dan bertanggung
jawab langsung kepada Direktur RS X.
(4) Direktur RS X menetapkan kebijakan, prosdur dan sumber daya yang diperlukan untuk
menjalankan fungsi dan tugas Komite Keperawatan RS X.
(5) Komite Keperawatan RS X yang ditetapkan oleh Direktur RS X akan direview setiap 3 (tiga)
tahun.
(6) Pelaksanaan kegiatan Komite Keperawatan RS X didanai dengan anggaran RS X sesuai
dengan kebijakan Direktur RS X.
Hubungan Dengan Bidang Keperawatan RS X
Pasal 132
Komite Keperawatan RS X bekerjasama dan melakukan koordinasi dengan kepala bidang

keperawatan RS X serta saling memberikan masukan tentang perkembangan profesi keperawatan
dan kebidanan di RS X.
Hubungan Dengan Panitia Ad Hoc
Pasal 133
(1) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite Keperawatan RS X dapat dibantu oleh
panitia adhoc.
63
(2) Panitia adhoc sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Direktur RS X
berdasarkan usulan ketua Komite Keperawatan RS X.
(3) Panitia adhoc sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berasal dari tenaga keperawatan yang
tergolong sebagai Mitra Bestari.
(4) Tenaga Keperawatan yang tergolong sebagai Mitra Bestari sebagaimana dimaksud pada ayat
(3) dapat berasal dari Rumah Sakit lain, organisasi profesi perawat, organisasi profesi bidan,
dan atau / institusi pendidikan keperawatan dan institusi pendidikan kebidanan.
Bagian Kedua
Susunan Organisasi Komite Keperawatan RS X
Pasal 134
(1) Susunan organisasi Komite Keperawatan RS X sekurang-kurangnya terdiri dari :
a. Ketua Komite Keperawatan;
b. Sekretaris Komite Keperawatan; dan
c. Sub Komite;
(2) Dalam keadaan keterbatasan sumber daya, susunan organisasi Komite Keperawatan RS X
sekurang-kurangnya dapat terdiri dari ketua dan sekretaris merangkap sub komite.
(3) Sub komite sebagaimana dimaksud pasal 9 ayat (1) terdiri dari :
a. Sub komite kredensial;
Sub komite kredensial bertugas merekomendasikan kewenangan klinis yang adekuat sesuai
kompetensi yang dimiliki setiap tenaga keperawatan.
b. Sub komite mutu profesi;

Sub komite mutu profesi bertugas melakukan audit keperawatan dan merekomendasikan
kebutuhan pengembangan profesional berkelanjutan bagi tenaga keperawatan.
c. Sub komite etik dan disiplin profesi;
Sub komite etik dan disiplin profesi bertugas merekomendasikan pembinaan etik dan
disiplin profesi.
(4) Persyaratan personil Komite Keperawatan RS X:
a. Memiliki kompetensi yang tinggi sesuai jenis pelayanan atau area praktik.
b. Mempunyai semangat profesionalisme dan reputasi baik.
Keanggotaan Komite Keperawatan RS X
Pasal 135
(1) Keanggotaan Komite Keperawatan RS X ditetapkan oleh Direktur RS X dengan

mempertimbangkan sikap profesional, kompetensi, pengalaman kerja, reputasi dan perilaku.
64
(2) Jumlah personil keanggotaan Komite Keperawatan RS X sebagaimana dimaksud pada ayat (
1) disesuaikan dengan jumlah tenaga keperawatan di RS X.
Ketua Komite Keperawatan RS X
Pasal 136
Ketua Komite Keperawatan RS X ditetapkan oleh Direktur RS X dengan memperhatikan masukan

dari tenaga keperawatan yang bekerja di RS X.
Sekretaris Komite Keperawatan RS X
Pasal 137
Sekretaris Komite Keperawatan RS X ditetapkan oleh Direktur RS X berdasarkan rekomendasi

dari Ketua Komite Keperawatan RS X dengan memperhatikan masukan dari tenaga keperawatan
yang bekerja di RS X.
Ketua Sub Komite Keperawatan RS X
Pasal 138
Ketua Sub Komite RS X ditetapkan oleh Direktur RS X berdasarkan rekomendasi dari Ketua
Komite Keperawatan RS X dengan memperhatikan masukan dari tenaga keprawatan yang bekerja
di RS X.
Bagian Ketiga
Fungsi, Tugas dan Kewenangan Komite Keperawatan RS X
Pasal 139
(1) Komite Keperawatan RS X mempunyai fungsi meningkatkan profesionalisme tenaga

keperawatan yang bekerja di rumah sakit dengan cara:
a. Melakukan kredensial bagi seluruh tenaga keperawatan yang akan melakukan pelayanan
keperawatan dan kebidanan di rumah sakit;
b. Memelihara mutu profesi tenaga keperawatan; dan
c. Menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi perawat dan bidan;
65
(2) Dalam melaksanakan fungsi kredensial, Komite Keperawatan RS X memiliki tugas sebagai
berikut :
a. Menyusun daftar rincian kewenangan klinis dan buku putih;
b. Memiliki verifikasi persyaratan kredensial;
c. Merekomendasikan kewenangan klinis tenaga keperawatan;
d. Merekomendasikan pemulihan kewenangan klinis;
e. Melakukan kredensial ulang secara berkala sesuai waktu yang ditetapkan;
f. Melaporkan seluruh proses kredensial pada Ketua Komite Keperawatan RS X untuk
dijelaskan kepada Direktur RS X;
(3) Dalam melaksanakan fungsi memelihara mutu profesi Komite Keperawatan RS X memiliki
tugas sebagai berikut :
a. Menyusun data dasar profil tenaga keperawatan sesuai area praktik;
b. Merekomendasikan perencanaan pengembangan profesional berkelanjutan tenaga
keperawatan;
c. Melakukan audit keperawatan dan kebidanan;
d. Memfasilitasi proses pendampingan sesuai kebutuhan;
(4) Dalam melaksanakan fungsi menjaga disiplin dan etika profesi tenaga keperawatan Komite
RS X memiliki tugas sebagai berikut :
a. Melakukan sosialisasi kode etik profesi tenaga keperawatan;
b. Melakukan pembinaan etik dan disiplin profesi tenaga keperawatan;
c. Merekomendasikan penyelesaian masalah pelanggaran disiplin dan masalah etik dalam
kehidupan profesi dan pelayanan asuhan keperawatan dan kebidanan;
d. Merekomendasikan pencabutan kewenangan klinis; dan
e. Memberikan pertimbangan dalam mengambil keputusan etis dalam asuhan keperawatan
dan kebidanan;
(5) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinyaKomite RS X berwenang:
1. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis;
2. Memberikan rekomendasi perubahan rincian kewenangan klinis;
3. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis tertentu;
4. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis;
5. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit keperawatan dan kebidanan;
6. Memberikan rekomendasi pendidikan keperawatan dan kebidanan berkelanjutan;
7. Memberikan rekomendasi pendampingan dan memberikan rekomendasi pemberian
tindakan disiplin;
BAB XXX
RAPAT
66
Pasal 140
(1) Rapat Rutin

Diselenggarakan setiap 3 (tiga) bulan sekali.
Dipimpin oleh Ketua / Sekretaris Komite Keperawatan RS X dan dihadiri oleh seluruh Ketua
Subkomite beserta anggotanya masing-masing.
(2) Rapat Khusus
Diselenggarakan dalam kondisi khusus atau untuk hal-hal yang memerlukan saran dan
rekomendasi Komite Keperawatan RS X dengan segera.
Dipimpin oleh oleh Ketua / Sekretaris Komite Keperawatan RS X dan dihadiri oleh seluruh
Ketua Subkomite beserta anggotanya masing-masing dan personil lain yang terkait dengan
subtansi rapat.
Rapat dapat mengundang narasumber atau undangan lain dari luar RS X bila dianggap perlu.
(3) Rapat Komite Keperawatan dengan Kepala Bidang Keperawatan diselenggarakan setiap 6
(enam) bulan sekali.
Dipimpin oleh Ketua / Sekretaris Komite Keperawatan RS X dan dihadiri oleh seluruh Ketua
Subkomite beserta anggotanya masing-masing, Kepala Bidang Keperawatan.
(4) Jadwal pertemuan Ketua Sub Komite dengan anggotanya masing-masing ditentukan bersama
anggota dengan mempertimbangkan kegiatan pelayanan dan pertemuan lain dalam institusi
dengan persetujuan Ketua Komite Keperawatan RS X.
(5) Undangan rapat diberikan seminggu sebelum rapat. 2 (dua) hari sebelum rapat peserta
diberitahukan / diingatkan kembali.
(6) Bagi peserta rapat yang tidak dapat hadir wajib memberitahukan dan memberi surat kuasa,
apabila suara peserta rapat dibutuhkan dalam ketentuan jumlah quorum pesyaratan rapat untuk
memutuskan hal-hal yang penting.
(7) Notulen rapat dan dokumentasi dilakukan oleh sekretaris Komite Keperawatan RS X.
BAB XXXI
SUB KOMITE KREDENSIAL
Pasal 141
(1) Sub komite kredensial bertugas merekomendasikan kewenangan klinis yang adekuat sesuai
kompetensi yang dimiliki setiap tenaga keperawatan.
(2) Keperawatan dan kebidanan mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada Ketua
Komite Keperawatan RS X berdasarkan rekomendasi dari Sub Komite Kredensial.
67
(3) Berkas permohonan keperawatan dan kebidanan yang telah lengkap disampaikan oleh Komite
Keperawatan RS X kepada Direktur RS X.
(4) Kajian terhadap formulir daftar rincian kewenangan klinis yang telah diisi oleh pemohon.
(5) Dalam melakukan kajian Sub Komite Kredensial dapat membentuk Panitia Adhoc dengan
melibatkan mitra bestari dan disiplin yang sesuai dengan kewenangan klinis yang diminta
berdasarkan buku putih (white paper).
(6) Sub Komite Kredensial melakukan seleksi terhadap Panitia Adhoc dengan
mempertimbangkan reputasi, disiplin dan kompetensi yang bersangkutan.
(7) Pengkajian Sub Komite Kredensial meliputi elemen :
a. Kompetensi : area kompetensi yang sesuai dengan standar kompetensi yang disahkan oleh
lembaga pemerintah yang berwenang untuk itu;
b. Kompetensi Fisik;
c. Kompetensi Mental / Perilaku;
(8) Daftar rincian Kewenangan Klinis diperoleh dengan cara :
a. Menyusun daftar Kewenangan Klinis sesuai dengan pendidikan dan kompetensi yang
dimiliki perawat dan bidan;
b. Mengkaji Kewenangan Klinis bagi pemohon dengan menggunakan daftar rincian
Kewengan Klinis;
c. Mengkaji ulang daftar rincian Kewenangan Klinis bagi perawat dan bidan yang dilakukan
secara periodik;
(9) Sub Komite Kredensial melakukan rekredensial bagi setiap keperawatan dan kebidanan yang
mengajukan permohonan pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan klinis dengan
rekomendasi berupa:
a. Kewenangan Klinis yang bersangkutan dilanjutkan;
b. Kewenangan Klinis yang bersangkutan ditambahi;
c. Kewenangan Klinis yang bersangkutan dikurangi;
d. Kewenangan Klinis yang bersangkutan diubah / dimodifikasi;
e. Kewenangan Klinis yang bersangkutan dibekukan untuk waktu tertentu;
f. Kewenangan Klinis yang bersangkutan diakhiri;
(10) Bagi perawat dan bidan yang ingin memulihkan Kewenangan Klinis dapat mengajukan
permohonan kepada Komite Keperawatan RS X melalui rekomendasi Sub Komite
Kredensial selanjutnya Komite Keperawatan menyelenggarakan pembinaan profesi antara
lain melalui mekanisme pendampingan (proctoring).
(11) Kriteria yang harus dipertimbangakan dalam memberikan rekomendasi Kewenangan Klinis
:
a. Menyelesaikan pendidikan perawat dan bidan;
b. Memiliki surat tanda registrasi yang sesuai dengan bidang profesi;
c. Memiliki ijin praktek dari dinas kesehatan setempat yang masih berlaku;
68
d. Memiliki sertifikat kompetensi (bila ada);
BAB XXXII
SUB KOMITE MUTU PROFESI
Pasal 142
(1) Sub komite mutu profesi bertugas melakukan audit keperawatan dan merekomendasikan
kebutuhan pengembangan profesional berkelanjutan bagi tenaga keperawatan.
(2) Pelaksanaan audit keperawatan dilaksanakan sebagai implementasi fungsi manajemen klinis
dalam rangka penerapan tata kelola klinis yang baik di rumah sakit. Audit keperawatan
dilakukan dengan mengedepankan respek terhadap semua keperawatan dan kebidanan dengan
cara tidak mempersalahkan dan tidak mempermalukan. Audit keperawatan dilakukan oleh
rumah sakit adalah kegiatan evaluasi profesi secara sistemik yang melibatkan mitra bestari
(peer group) yang terdiri dari kegiatan peer-review, surveilans dan asesmen terhadap
pelayanan di rumah sakit.
(3) Secara umum pelaksanaan keperawatan membuat peranan penting seperti :
- Sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi perawat dan bidan yang
memberikan pelayanan di rumah sakit.
- Sebagai dasar untuk pemberian kewenangan klinis sesuai dengan kompetensi yang
dimiliki.
- Sebagai dasar bagi Komite Keperawatan dalam merekomendasikan pemberian
Kewenangan Klinis.
- Sebagai dasar bagi Komite Keperawatan dalam merekomendasikan perubahan / modifikasi
rincian Kewenangan Klinis perawat dan bidan.
(4) Merekomendasikan pendidikan berkelanjutan bagi perawat dan bidan dengan :
- Sub Komite Mutu Profesi menentukan pertemuan-pertemuan ilmiah yang harus
dilaksanakan oleh perawat dan bidan dengan pengaturan waktu yang disesuaikan.
- Pertemuan tersebut dapat berupa pembahasan kasus yang meliputi asuhan keperawatan.
- Setiap kali pertemuan ilmiah harus disertai notulensi,kesimpulan dan daftar hadir peserta
yang akan dijadikan dalam penilaian disiplin profesi.
- Notulensi beserta daftar hadir menjadi/arsip dari sub komite mutu profesi.
- Sub komite mutu profesi menentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yang akan dilaksanakan
dengan melibatkan semua perawat dan bidan serta narasumber yang sudah ditentukan.
- Sub komite mutu profesi bersama dengan bagian pendidikan dan diklat rumah sakit
memfasilitasi kegiatan tersebut.
69
- Sub komite mutu profesi dapat mengajukan perawat dan bidan yang ingin mengikuti
pendidikan berkelanjutan secara bertahap kepada Direktur RS X.
BAB XXXIII
SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI
Pasal 143
(1) Sub Komite Etik dan disiplin profesi bertugas merekomendasikan pembinaan etik dan
disiplin.
(2) Upaya pendisiplinan perilaku profesi keperawatan berdasarkan sumber pelaporan antara lain
dari manajemen rumah sakit, staf medis, tenaga kesehatan lain atau tenaga non kesehatan,
pasien atau keluarga pasien.
(3) Dasar dugaan pelanggaran disiplin profesi dapat menyangkut hal-hal berikut :
- Kompetensi klinis.
- Penatalaksanaan asuhan keperawatan dan kebidanan.
- Pelanggaran disiplin profesi.
- Ketidakmampuan bekerjasama dengan staf rumah sakit.
(4) Pemeriksaan
- Dilakukan oleh Komite Etik Dan Disiplin Profesi dengan melibatkan Panitia Adhoc.
- Melalui proses pembuktian.
- Dicatat oleh petugas Sekretaris Komite Keperawatan.
- Seluruh pemeriksaan yang dilakukan bersifat tertutup dan rahasia.
(5) Keputusan
- Keputusan yang dibentuk oleh Sub Komite Etika Disiplin Dan Profesi untuk menentukan
ada atau tidak pelanggaran disiplin etik profesi keperawatan dan kebidanan di rumah sakit
untuk ditindak lanjuti oleh Ketua Komite Keperawatan.
- Ketua Komite Keperawatan melaporkan kepada Direktur tentang pelanggaran disiplin
profesi keperawatan dan bidan untuk rekomendasi pencabutan Kewenangan Klinis sesuai
dengan usulan Sub Komite Etika Disiplin dan Profesi.
(6) Pembinaan etik dan disiplin profesi keperawatan dan bidan dengan membuat program
pembinaan, mencakup jadwal, materi / topik dan metode serta evaluasi.Pelaksanaan
pembinaan dapat berupa diskusi, ceramah, lokakarya, coaching, simposium, bedside teaching,
diskusi refleksi kasus dan lain-lain disesuaikan dengan lingkup pembinaan dan sumber yang
tersedia.
BAB XXXIV
70
PERATURAN PELAKSANAAN TATA CARA KELOLA KLINIS
Pasal 144
(1) Untuk melaksanakan tata kelola klinis bagi staf keperawatan di RS X, meliputi perawat dan
bidan, diperlukan aturan-aturan profesi bagi staf keperawatan selain Peraturan Internal Staf
Keperawatan (Nursing Staf Bylaws)RS X.
(2) Aturan-aturan profesi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah :
a. Pemberian pelayanan keperawatan dan kebidanan dengan standar profesi, standar
pelayanan, standar prosedur operasional dan kebutuhan dasar pasien;
b. Kewajiban staf keperawatan melakukan konsultasi dan / atau merujuk pasien kepada tenaga
keperawatan lain yang dianggap lebih mampu;
BAB XXXV
TATA CARA REVIEW DAN PERBAIKAN PERATURAN INTERNAL

STAF KEPERAWATAN
Pasal 145
(1) Peraturan Internal Staf Keperawatan (Nursing Staf Bylaws)RS X disusun oleh Komite
Keperawatan RS X dan disahkan oleh Direktur RS X.
(2) Peraturan Internal Staf Keperawatan (Nursing Staf Bylaws)RS X akan di review setiap 3 (tiga)
tahun sekali mengikuti masa jabatan Komite Keperawatan RS X.
(3) Peraturan Internal Staf Keperawatan (Nursing Staf Bylaws) RS X akan mengalami perubahan
disesuaikan dengan perubahan Peraturan Internal Korporasi RS X dan peraturan perundang-
undangan baru tentang Komite Keperawatan Rumah Sakit.
BAB XXXVI
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 146
71
Ketentuan lebih lanjut mengenai penyelenggaraan Komite Keperawatan RS X dilaksanakan
dengan berpedoman pada Peraturan Internal Staf Keperawatan (Nursing Staf Bylaws)RS X.
Pasal 147
Peraturan Internal Staf Keperawatan (Nursing Staf Bylaws) RS X ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan oleh Direktur RS X
BAB XXXVII
RUMAH SAKIT
Pasal 148
(1) Peraturan Internal Rumah Sakit ini dapat dirubah/disempurnakan oleh RS Xdengan mekanisme
yang disepakati oleh Diretktur Utama PT X, DireksiRS X, KomiteMedik, Komite
Keperawatan beserta pihak lainnya yang terkait diRS X.
(2) Wewenang untuk melakukan perubahan adalah menjadi kewenangan Diretktur Utama PT X,
DireksiRS X, dan Komite di Rumah Sakit sesuai dengan kebutuhannya.
Rumah Sakit dan dibahas bersama oleh Diretktur Utama PT X, DireksiRS X, KomiteMedik,
Komite Keperawatan beserta pihak lainnya yang terkait diRS X.
BAB XXXVIII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 149
(1) Peraturan Internal RS X ini berlaku pada tanggal ditetapkannya.

(2) Peraturan Internal RS X disusun dan ditetapkan berdasarkan :
72
a. Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit / Hospital Bylaws Tahun 2002 Departemen
Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Direktorat
Pelayanan Medik Dan Gigi Spesialistik;
b. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755 / MENKES / SK / IV /
2005 tentang Penyelenggaraan Komite Medik;
c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 49 Tahun 2013 Tertanggal 16
Juli 2013 Tentang Komite Keperawatan;
(3) Semua kebijakan teknis operasional rumah sakit tetap berlaku sepanjang materinya tidak
diaturdalam Peraturan Internal RS X.
Ditetapkan di Medan
Pada Tanggal 19 Mei 2014
Direktur Utama Direktur RS X PT X
dr. dr.
Komite Medik Komite Keperawatan
dr. , A.Mk
73

Regulasi by Hospital by Laws

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Regulasi by Hospital by Laws

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERATURAN INTERNALRUMAH SAKIT

Jln. Sutan Arab No : 35 Dusun 2 Desa Klumpang Kampung

KEPUTUSAN DIREKTUR RSU KELIAT

PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT (HOSPITAL BYLAWS)

Mengingat :1. Undang-Undang Republik IndonesiaNomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

Ditetapkan di Deli Serdang

dr. Nucky Vera Arna

BUKU I. Peraturan Internal Korporasi ( Corporate ByLaws )

BAB II. IDENTITAS

BAB III. RAPAT UMUM PEMEGANG SAHAM

BAB IV. DIREKTUR UTAMA RSU KELIAT

BAB V. DIREKTUR RSU KELIAT

BAB VI. KOMISARIS RSU KELIAT

BAB VII. DEWAN PENGAWAS

Bab VIII DIREKTUR DAN KEPALA BIDANG RUMAH SAKIT

BABIX KOMITE DAN PANITIA

BAB X. TATA CARA REVIEW DAN PERBAIKAN PERATURAN INTERNAL

BAB XI. KETENTUAN PENUTUP

BUKU II. PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS (MEDICAL STAFF BY LAWS)

BAB XIII. MITRA BESTARI (PEER GROUP)

BAB XIV. KEWENANGAN KLINIS

BAB XV. DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN PASIEN (DPJP)

BAB XVI. PENUGASAN KLINIS

BAB XVII. KOMITE MEDIK

BAB XVIII RAPAT

BAB XIX. SUB KOMITE KREDENSIAL

BAB XX. SUB KOMITE PROFESI

BAB XXI SUB KOMITE DAN DISIPLIN PROFESI

BAB XXIV KETENTUAN PENUTUP

BUKU III. PERATURAN INTERNAL STAF KEPERAWATAN (NURSING STAFF BY

BAB XXVI.L KEWENANGAN KLINIS

BAB XXVIII. DELEGASI TINDAKAN MEDIK

BAB XXIX. KOMITE KEPERAWATAN

BAB XXX. RAPAT

BAB XXXI. SUB KOMITE KREDENSIAL

BAB XXXII. SUB KOMITE MUTU PROFESI

BAB XXXIII. SUB KOMITE DAN DISIPLIN PROFESI

BAB XXXIV. PERATURAN PELAKSANAAN TATA CARA KELOLA KLINIS

BAB XXXVI. KETENTUAN PENUTUP

BAB XXXVII. TATA CARA REVIEW DAN PERBAIKAN PERATURAN INTERNAL

BAB XXXVIII. KETENTUAN PENUTUP

Jln. Sutan Arab No : 35 Dusun 2 Desa Klumpang Kampung

(1) Rumah sakit ini bernama RSU Keliat

(1) Logo RS adalah sebagai berikut:

(2) Motto RS X adalah:

(3) PeranRS X adalah:

(1) Dewan Pengawas mempunyai tugas sebagai berikut:

Dewan Pengawas dalam melakukan tugasnya berkewajiban:

Syarat untuk dapat diangkat menjadi Kepala Bidang adalah :

(1) Peraturan Internal Korporasi ini berlaku pada tanggal ditetapkan.

(1) Masa bakti kepengurusan Komite Medik adalah 3 tahun.

Tugas Sekretaris Komite Medik.

(NURSING STAFF BYLAWS)

TUJUAN PERATURAN INTERNAL STAF KEPERAWATAN / NURSING

DELEGASI TINDAKAN MEDIK

(1) Tindakan medik dalam profesi tenaga keperawatan bersifat :

Hubungan Dengan Pengelola RS X

Hubungan Dengan Bidang Keperawatan RS X

Komite Keperawatan RS X bekerjasama dan melakukan koordinasi dengan kepala bidang

Hubungan Dengan Panitia Ad Hoc

Susunan Organisasi Komite Keperawatan RS X

b. Sub komite mutu profesi;

Keanggotaan Komite Keperawatan RS X